les traitements - Association Française du syndrome d`Angelman

ANGELMAN ET EPILEPSIE : DEUXIEME PARTIE LES TRAITEMENTS 5HFRXULUjTXHOVWUDLWHPHQWVSRXUSUpYHQLUVRXODJHUHWWUDLWHUOHVFULVHVG¶pSLOHSVLH" &¶HVWjFHWWHTXHVWLRQTXH1DWKDOLH'RULVRQQHXURSpGLDWUHHWQRXYHDXPHPEUHGX&06 WHQWHGHUpSRQGUHGDQVFHQXPpURG¶AFSA Liaisons. « (QYLURQ GHV HQIDQWV SRUWHXUV G·XQ
V\QGURPH G·$QJHOPDQ RQW XQH pSLOHSVLH
qui débute, habituellement, avant 3 ans.
En moyenne les crises seront stabilisées
vers 8-­9 ans et ont tendance à diminuer avec O¶kJHOHVFULVHVP\RFORQLTXHVHWOHVDEVHQFHV
atypiques restant les plus difficiles à contrôler. Environ la moitié des enfants seront équilibrés VRXV PRQRWKpUDSLH DXURQW EHVRLQ G¶XQH
polythérapie. Certains pourront arrêter leur traitement au bout de quelques années (cf article de S. Peudenier). 7UDLWHPHQWG·XQHFULVH
isolée ou prolongée
/RUVTXH O¶HQIDQW IDLW XQH FULVH FRQYXOVLYH GH
plus de 5 minutes ou se répétant sur une durée de 15 minutes, un traitement par Benzodiazépines peut être nécessaire pour VWRSSHUODFULVH6LODFULVHHVWFRXUWHLOQ¶\HQ
a pas besoin. &KH] O·HQIDQW on utilise le plus souvent le Diazepam (Valium®) par voie intrarectale, qui V¶LQMHFWH FRPPH XQ VXSSRVLWRLUH /D GRVH HVW
a d apt ée a u po i d s ( 0, 5m g/ k g ;; 1Ap=2ml=10mg ;; dose maximum 2ml). Une deuxième injection est parfois nécessaire, PDLVjIDLUHHQSUpVHQFHG¶XQPpGHFLQFDULO\
a un risque de pause respiratoire (apnée). Pour les adolescents et les adultes, on préfère parfois donner du Clonazepam 5LYRWULOŠ RX GX 'LD]HSDP 9DOLXPŠ HQ
JRXWWHVSDUODERXFKHELHQTXHO¶HIILFDFLWpVRLW
un peu moindre. Un nouveau traitement, le Midazolam %XFFRODPŠ HVW GLVSRQLEOH GHSXLV TXHOTXHV
mois ;; il se donne par voie intrabuccale et semble aussi efficace que le Valium®. La prescription est, pour le moment, réservée aux médecins hospitaliers et une demande spécifique doit être faite à la pharmacie de O¶K{SLWDO SRXU O¶REWHQLU FH TXL OLPLWH VRQ
utilisation. Il a, par ailleurs, un coût élevé. Médicaments utilisés
en traitement de fond
Un traitement de fond, à prendre tous les jours, pour éviter une récidive, est le plus souvent débuté après la première crise. Différents traitements antiépileptiques peuvent être proposés, en fonction du type GHFULVHVHWGHO¶kJHGHO¶HQIDQW Plusieurs études ont montré que certains
médicaments étaient particulièrement
efficaces chez les enfants porteurs du
V\QGURPH G·$QJHOPDQ : le Valproate de 6RGLXP'pSDNLQHŠ0LFURSDNLQHŠ«HWOHV
benzodiazépines, dont le Clonazepam 5LYRWULOŠ PDLV pJDOHPHQW OH &ORED]DP
8UEDQ\OŠ HW OH 9DOLXPŠ ,OV SHXYHQW rWUH
DVVRFLpVSRXUSOXVG¶HIILFDFLWp,OVSHUPHWWHQW
de contrôler environ 80% des crises. /D /DPRWULJLQH /DPLFWDOŠ O¶(WKRVX[LPLGH
=DURQWLQŠOD*DEDSHQWLQH1HXURQWLQŠOH
Lévétiracétam (Keppra®) sont réputés moins efficaces. Ils sont généralement utilisés en cas de résistance au premier traitement ou de mauvaise tolérance. Il a, par contre, été rapporté une aggravation, en particulier des myoclonies, sous certains traitements comme la Carbamazépine (Tégrétol®) et le Vigabatrin 6DEULOŠ Depuis quelques années, de nombreux nouveaux médicaments sont disponibles ;; OHXUHIILFDFLWpGDQVOHV\QGURPHG¶$QJHOPDQ
HQ SDUWLFXOLHU Q¶D SDV HQFRUH IDLW O¶REMHW
G¶pWXGHV VSpFLILTXHV ,OV RFFDVLRQQHQW HQ
JpQpUDO PRLQV G¶HIIHWV VHFRQGDLUHV TXH OHV
« vieux » traitements du type Phénobarbital *DUGHQDOŠ3KpQ\WRLQH'LK\GDQŠ Les traitements antiépileptiques ont
parfois des effets secondaires ;; il est
important de les signaler à votre médecin
V·LOV SHUVLVWHQW DSUqV TXHOTXHV VHPDLQHV
ou gênent la vie quotidienne. La plupart du WHPSV LOV V¶DWWpQXHQW VSRQWDQpPHQW HW QH
nécessitent pas de modification de traitement. Les modifications du comportement sont
les manifestations les plus fréquemment
rapportées : fatigue, somnolence, mais parfois aussi une excitation inhabituelle ou GHV PDQLIHVWDWLRQV G¶DQ[LpWp RX
G¶DJUHVVLYLWp 45 Nathalie Dorison Pour les médicaments les plus fréquents : Le Valproate de Sodium peut être responsable G¶XQHSULVHGHSRLGVDFFUXHRXG¶XQHSHUWHGH
FKHYHX[ HQ SDUWLFXOLHU FKH] O¶DGROHVFHQW HW
O¶DGXOWH/DSULVHGHSRLGVSHXWrWUHOLPLWpHSDU
un simple contrôle des apports alimentaires en début de traitement, celui-­ci pouvant majorer O¶DSSpWLW Les problèmes hépatiques (hépatite aiguë en particulier) sont rarissimes LO Q¶\ D SDV GH
raison de surveiller systématiquement le bilan hépatique. Le Clonazepam peut accroître le bavage et O¶HQFRPEUHPHQWSXOPRQDLUH La Carbamazépine et la Lamotrigine peuvent RFFDVLRQQHU GHV pUXSWLRQV FXWDQpHV G¶RULJLQH
allergique nécessitant de consulter un médecin en urgence. Pour les enfants et les adultes prenant des
antiépileptiques au long cours, il faut
penser à les supplémenter en vitamine D
tous les 4 à 6 mois, en raison du risque
DFFUX G·RVWpRSRURVH SDU PRGLILFDWLRQ GH
son absorption et de son utilisation au sein
GHO·RUJDQLVPH Régime cétogène
Le régime cétogène est un traitement basé
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alimentaire strict, utilisé en particulier si
les crises deviennent très fréquentes,
résistantes aux traitements usuels, ou en
FDVG·pWDWGHPDOpSLOHSWLTXH
On estime que plus de 50% des patients épileptiques qui en ont bénéficié ont une bonne réponse à ce régime avec, soit un arrêt total, soit une diminution de plus de 30% des crises. /HSULQFLSHHVWGHOLPLWHUO¶DSSRUWGHVXFUHDX
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épileptogène. Le régime permet au corps de se mettre en FpWRVH FRPPH ORUVTXH O¶RQ HVW j MHXQ
/¶RUJDQLVPH XWLOLVH DORUV O¶pQHUJLH GHV
matières grasses (les lipides) en les transformant en corps cétoniques, qui vont ensuite être transformés en énergie et utilisés par les cellules pour fonctionner normalement. On propose au patient une alimentation riche en lipides, limitée en protéines et surtout en glucides ;; une supplémentation en vitamines HW FDOFLXP \ HVW DVVRFLpH DILQ G¶pYLWHU GHV
carences alimentaires. Il faut éliminer les aliments comme le pain, les FpUpDOHV OHV SkWHV OHV VXFUHULHV OH ODLW«
sous peine de rendre le régime inefficace DWWHQWLRQDX[VLURSVDX[PpGLFDPHQWV« En cas de crises très fréquentes résistantes aux traitements médicamenteux, on peut SRVHU O¶LQGLFDWLRQ G¶XQ VWLPXODWHXU GX QHUI
vague. Un boîtier ressemblant à un pacemaker est implanté dans la paroi thoracique du patient et envoie des impulsions électriques au nerf vague, situé dans le cou, TXLWUDQVPHWO¶LQIRUPDWLRQDXFHUYHDXK Cela permet de diminuer le nombre de crises. Une intervention appelée callosotomie peut être proposée pour limiter les chutes violentes du syndrome de Lennox. Etat de mal
Les états de mal myocloniques répondent le plus souvent à un traitement par des benzodiazépines par voie orale (Rivotril®). Un traitement par voie intraveineuse peut être SURSRVpHQFDVG¶pFKHF Pour les autres types de crises WRQLFRFORQLTXHV DEVHQFHV DW\SLTXHV« XQH
hospitalisation est nécessaire. Un régime cétogène peut être instauré à cette occasion. Prescriptions particulières
Le Piracétam (Nootropyl®, Gabacet®) ne fait pas partie des antiépileptiques, mais des psychostimulants ;; il est cependant efficace sur les myoclonies corticales. Depuis le 1er PDUV LO Q¶HVW SOXV UHPERXUVp VDXI VL OH
médecin prescripteur précise sur l'ordonnance "traitement des myoclonies d'origine corticale du syndrome d'Angelman ». Les modalités de prescription du Rivotril ® ont été modifiées en mars 2012 ;; la prescription doit désormais être faite sur ordonnance sécurisée et la posologie doit figurer en toutes lettres ;; la première ordonnance doit être établie par un pédiatre ou un neurologue, reste valable 1 an, les renouvellements pouvant être faits par un autre médecin. Ce régime est normocalorique, F¶HVW-­à-­dire TX¶LO QH GRLW SDV \ DYRLU GH SHUWH RX GH SULVH
de poids. Il est le plus souvent bien toléré sur le plan médical et biologique (glycémie, bilan lipidique). En général, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire pour mettre en place le régime et vérifier sa tolérance. Les apports sont strictement contrôlés par une Traitements et vie quotidienne
diététicienne, qui va également former la famille à la préparation des repas. Les traitements antiépileptiques sont des traitements qui sont prescrits le plus souvent Un lait spécifique est disponible pour les pour une durée prolongée (au moins 2 ans). nourrissons, et peut également être utilisé Quelques précautions sont nécessaires pour pour les plus grands. Des recettes variées ont éviter les surdosages, limiter les effets été élaborées par les équipes de secondaires tout en contrôlant les crises. diététiciennes. Il est important de donner le traitement De nombreux établissements ont maintenant régulièrement, en suivant scrupuleusement les O¶KDELWXGH G¶DFFXHLOOLU GHV SDWLHQWV VRXV dosages prescrits, qui correspondent au poids régime cétogène et préparent eux-­mêmes les de votre enfant. Ce dosage doit être revu repas adaptés, mais il reste contraignant au régulièrement et réajusté au poids. Peu de quotidien. médicaments nécessitent une surveillance de leur taux par prise de sang en dehors du Traitement chirurgical
Valproate de Sodium (prise de sang à faire le matin à jeun avant la prise). Il faut en Il est exceptionnel dans le syndrome particulier prévoir un contrôle si les crises sont d'Angelman.
46 plus fréquentes sans explication évidente PDODGLHLQWHUFXUUHQWHRXEOLGHWUDLWHPHQW« Dans la mesure du possible, le traitement devra être pris à heure fixe, le plus souvent matin et soir. En période de vacances avec heure de lever/coucher plus tardive, ou en cas de décalage horaire, il est conseillé de décaler progressivement les heures de prise du traitement (1h/j).. Il est possible de mélanger les médicaments j O¶DOLPHQWDWLRQ IURLGH RX WLqGH HQ YHLOODQW j
FHTXHO¶HQVHPEOHGHODGRVHVRLWSULVH3RXU
cela on conseille de les donner dans une petite quantité de nourriture ou de boisson, en début de repas. Si plusieurs médicaments doivent être pris, il est en général possible de les mélanger. Il faut éviter de les donner dans le biberon car ils risquent de rester en partie sur les parois ou dans la tétine et donc la dose nécessaire ne sera pas absorbée. (Q FDV G¶RXEOL LO QH IDXW SDV GRQQHU GRXEOH
dose à la prochaine prise, mais rester vigilant sur un risque accru de crise dans les jours à venir. 6L OH SDWLHQW YRPLW PRLQV G¶ KHXUH DSUqV
avoir pris son traitement, il faut le lui redonner intégralement. Si le vomissement survient plus tard, il ne faut lui redonner que la moitié du traitement ou ne rien lui redonner si O¶pSLVRGHVXUYLHQWWUqVjGLVWDQFH (Q FDV G¶RXEOL RX GH WURXEOH GLJHVWLI
GLDUUKpH YRPLVVHPHQWV OH WDX[ GH
médicament dans le sang sera moindre et il y a donc un risque de faire des crises. En général cet épisode ne donne pas lieu à un changement de traitement de fond, mais peut nécessiter une augmentation transitoire des benzodiazépines par exemple, ou une courte hospitalisation le temps que les choses se stabilisent. Les modifications importantes et inhabituelles de comportement (hyperexcitation ou au contraire état « stuporeux », apathique) peuvent être la conséquence de crises non visibles ;; les parents sont souvent les premiers à reconnaître ces signes et à SRXYRLU DOHUWHU OH PpGHFLQ /D WHQXH G¶XQ
« carnet de crises » peut également être très utile pour adapter le traitement. N. Dorison (16$92,53/86« Pour les adhérents et/ou professionnels qui désirent en savoir plus sur le sujet, une bibliographie détaillée peut être fournie sur demande formulée à : presidence@angelman-­afsa.org