BILAN PROGRAMME DPC : Le suivi du patient sous AVK

Cachet de l'officine
Nom et prénom du titulaire : ........................................................................
Téléphone : ...................................................................................................
Numéro RPPS : .............................................................................................
BILAN PROGRAMME DPC : Le suivi du patient sous AVK
Date de la réalisation de la formation « L'analyse des pratiques
à l'officine » Le : …............................
Date de la réunion 1 : Mise en place du DPC à l’officine Le : ...................................
Période de mise en place des indicateurs « Fiche du suivi des
patients sous AVK » - Phase 1
Du : ...............................
Au : ...................................
Date de la réunion 2 : Analyse des pratiques et objectifs
d’amélioration Le : ................................
Date de la réalisation de la formation « La pharmacologie des
AVK » Le : ...................................
Date de la réalisation de la formation « La thrombose
veineuse profonde et les anticoagulants » Le : ...................................
Date de la réalisation de la formation « Communication conseil
avec un patient sous AVK » Le : ...................................
Date de la réalisation de la formation « L’entretien
pharmaceutique du patient sous AVK » Le : ...................................
Période de mise en place des indicateurs « Fiche du suivi des
patients sous AVK » - Phase 2
Du :................................
Au : ...................................
Date de la réunion 3 : Analyse des pratiques et objectifs
d’amélioration – Bilan DPC Le :
Le bilan de votre DPC :
Après la mise en place des indicateurs (phase 1) :
• Quels sont les objectifs d’amélioration continue que vous avez définis ?
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Atoopharm - SARL au capital de 112 750 € – 51, rue de la République, 76250 Déville-lès-Rouen. N°ODPC 1298.
RCS Rouen 503 380 594 - Numéro de TVA intracommunautaire : FR 10503380594. Déclaration d’activité
enregistrée sous le numéro 23 76 04326 76 auprès du préfet de Haute-Normandie.
• Quelles sont les pratiques que vous avez renforcées ou mises en place au
comptoir ?
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Après la mise en place des indicateurs (phase 2) :
•Avez-vous atteint les objectifs fixés ?
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•Quels sont les écarts constatés ?
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•Quels nouveaux objectifs d’amélioration fixez-vous ?
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Attestation :
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations de mon bilan DPC et je reconnais
avoir réalisé toutes les actions de formation et d’évaluation des pratiques
professionnelles du programme « suivi du patient sous AVK ». Je m'engage à conserver
tous les documents (indicateurs, feuilles de présence des réunions d'APP, compte-rendus
des réunion d'APP, certificats des formations e-learning, bilan DPC...) qui me permettront
de justifier la réalisation de mon DPC en cas de contrôle.
Fait à : Le :
Signature :
Tableau de suivi DPC réservé à ATOOPHARM
Référence de la session :
Bilan DPC reçu le :
Conformité dates des formations :
Validation du DPC auprès de l’OGDPC le :