BILAN PROGRAMME DPC : Le suivi du patient sous AVK
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Cachet de l'officine Nom et prénom du titulaire : ........................................................................ Téléphone : ................................................................................................... Numéro RPPS : ............................................................................................. BILAN PROGRAMME DPC : Le suivi du patient sous AVK Date de la réalisation de la formation « L'analyse des pratiques à l'officine » Le : …............................ Date de la réunion 1 : Mise en place du DPC à l’officine Le : ................................... Période de mise en place des indicateurs « Fiche du suivi des patients sous AVK » - Phase 1 Du : ............................... Au : ................................... Date de la réunion 2 : Analyse des pratiques et objectifs d’amélioration Le : ................................ Date de la réalisation de la formation « La pharmacologie des AVK » Le : ................................... Date de la réalisation de la formation « La thrombose veineuse profonde et les anticoagulants » Le : ................................... Date de la réalisation de la formation « Communication conseil avec un patient sous AVK » Le : ................................... Date de la réalisation de la formation « L’entretien pharmaceutique du patient sous AVK » Le : ................................... Période de mise en place des indicateurs « Fiche du suivi des patients sous AVK » - Phase 2 Du :................................ Au : ................................... Date de la réunion 3 : Analyse des pratiques et objectifs d’amélioration – Bilan DPC Le : Le bilan de votre DPC : Après la mise en place des indicateurs (phase 1) : • Quels sont les objectifs d’amélioration continue que vous avez définis ? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. • Quelles sont les pratiques que vous avez renforcées ou mises en place au comptoir ? ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Après la mise en place des indicateurs (phase 2) : •Avez-vous atteint les objectifs fixés ? ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... •Quels sont les écarts constatés ? ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... •Quels nouveaux objectifs d’amélioration fixez-vous ? ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... Attestation : J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations de mon bilan DPC et je reconnais avoir réalisé toutes les actions de formation et d’évaluation des pratiques professionnelles du programme « suivi du patient sous AVK ». Je m'engage à conserver tous les documents (indicateurs, feuilles de présence des réunions d'APP, compte-rendus des réunion d'APP, certificats des formations e-learning, bilan DPC...) qui me permettront de justifier la réalisation de mon DPC en cas de contrôle. Fait à : Le : Signature : Tableau de suivi DPC réservé à ATOOPHARM Référence de la session : Bilan DPC reçu le : Conformité dates des formations : Validation du DPC auprès de l’OGDPC le : Atoopharm - SARL au capital de 112 750 € – 51, rue de la République, 76250 Déville-lès-Rouen. N°ODPC 1298. RCS Rouen 503 380 594 - Numéro de TVA intracommunautaire : FR 10503380594. Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 23 76 04326 76 auprès du préfet de Haute-Normandie.
