abstract. doc

1-Abstract / Résumé
En 2013, 801 patients ont débuté l’épuration extra-rénale (196 cas par million d’habitants). Ce chiffre est,
pour la deuxième année consécutive en augmentation (+8,5% par rapport à l’année dernière ; entre
2011 et 2012, cette augmentation d’incidence était déjà de 5%). Les patients qui débutent la dialyse sont
de plus en plus âgés (la décade 80-89 ans devient majoritaire). Les néphropathies diabétiques et
vasculaires sont à l’origine de 54,4% des cas incidents d’IRCT. Les patients incidents sont très
fréquemment porteurs de comorbidités : par exemple, 45,8% des patients incidents sont porteurs d’un
diabète, 31% sont obèses, 27,2% des patients ont un antécédent de cardiopathie ischémique.
L’analyse des différentes modalités de prise en charge à J0 et J90 montrent qu’aucun patient ne débute
directement l’épuration extra-rénale en auto-dialyse ou en UDM. Nous observons, au 90ème jour du début
de la dialyse, un transfert de patients du centre lourd vers l’autodialyse ou l’UDM. En dialyse péritonéale,
l’effectif de patients reste stable entre J0 et J90, sous entendant ainsi que si la dialyse péritonéale n’est
pas débutée à J0, la probabilité d’un changement de technique vers cette modalité est virtuellement
nulle. En ce qui concerne la pratique de la dialyse péritonéale, il existe des effets centres avec des
variations importantes du pourcentage de patients pris en charge dans cette modalité.
En ce qui concerne l’abord vasculaire des patients incidents en hémodialyse, il existe de fortes
disparités: le recours au cathéter tunnelisé varie de 35% à 85%. Cette variabilité tient, au moins en
partie, au mode de recrutement des centres. Ainsi, le pourcentage de patients pour lesquels la dialyse
est débutée en urgence varie de manière très importante de 6% à 80%. Une telle variabilité doit
cependant faire discuter la standardisation du codage de cette variable. Par contre, il convient de noter
que 20,8% des patients incidents n’ont eu aucune consultation de Néphrologie dans l’année qui précède
le début de l’épuration extra-rénale. Il s’agit pour ces patients de réels tableaux de référence tardive en
néphrologie.
Au 31 décembre 2013, 3391 patients étaient pris en charge en dialyse soit +5,2% par rapport à l’année
précédente. Cette croissance importante du nombre de dialysés tient probablement au nombre
importants de patients incidents pour lesquels la dialyse a été initiée cette année. Cette année la
croissance du nombre de patient prévalent est donc supérieure à celle que nous observions usuellement
les années précédentes (+3%) La majorité des dialysés (49,8%) sont traités en centre lourd ; 30,0%
sont suivis en auto-dialyse ; 13,1% en UDM. Compte tenu du nombre de patients pris en charge, la
taille des structures d’accueil est croissante : actuellement 9/19 des centres de dialyse de la région
prennent en charge plus de 200 patients.
La population prévalente est porteuse de nombreuses comorbidités et, est globalement âgée
(âge médian : 68 ans, 21,7% des patients sont âgés de plus 80 ans). En outre, les comorbidités sont
très nombreuses dans cette population : 40,8% des patients sont diabétiques, 30,9% sont insuffisants
cardiaques.
En ce qui concerne les objectifs qualitatifs de traitement en dialyse : la fistule artério-veineuse est l’abord
vasculaire d’une large majorité de patients dialysés (80,8%) ; l’hémoglobine et l’albuminémie médiane
sont respectivement de 11,3 g/dL et 37 g/L.
A la date de point du 31 Décembre 2013, 486 patients sont inscrits sur liste de transplantation rénale
(données Cristal) et 344 étaient engagés dans une procédure en vue d’une inscription sur liste (bilan en
cours). Durant l’année 2013, 154 greffes rénales ont été réalisées pour des patients vivants en région,
dont 140 réalisées à Lille (y compris 14 greffes préemptives, 12 greffes avec donneurs vivants).
Concernant la mortalité, 552 décès sont survenus parmi les patients dialysés (âge médian : 76
ans). Les pathologies cardio-vasculaires demeurent toujours la première cause de mortalité
(29,2% des décès). On remarque que par rapport aux années précédentes ces chiffres sont
tout à fait stables.
Les facteurs de risques, associés au risque de mortalité, sont : l’âge, la présence d’une artérite
des membres inférieurs, d’un antécédent d’accident vasculaire cérébral ; d’une insuffisance
cardiaque, coronarienne ou respiratoire, ou d’un cancer. En analyse multivariée, cette
comorbidité est celle qui affecte le plus la survie
Enfin, un travail collaboratif a été engagé sur les disparités d’incidences que nous observons à
l’échelon de la région. L’ensemble des cas incidents d’IRCT recensés dans notre région entre
2005 et 2012 ont été colligés, puis géoréférencés au canton de résidence au moment du
premier traitement de suppléance. Une analyse spatiale par cartographie de ratios d’incidence
standardisés (SIR lissés, ajustés sur l’âge et le sexe) et par détection de clusters atypiques
d’évènements (SaTScan®) a été menée pour mettre en évidence des disparités d’incidence
entre les 170 cantons de la région. Une analyse de corrélations écologiques a ensuite été mise
en œuvre pour évaluer les liens avec le niveau de défaveur sociale (indice de Townsend) et
d’autres facteurs pouvant générer de telles disparités spatiales. Pour un total de 5362 cas
incidents recensés entre 2005 et 2012, le taux d’incidence annuel régional est de 166 par
million d’habitants (pmh). La région présente de fortes disparités entre les 170 cantons, avec
une incidence variant de 35 à 396 pmh. La cartographie des ratios d’incidences standardisés
met en évidence une hétérogénéité spatiale, avec des zones de sur-incidence significative et de
sous-incidence significative. Trois clusters atypiques de sur-incidence ont été détectés grâce à
la statistique de scan spatiale. Ainsi le cluster de plus significatif, concerne le Sud-Est de la
région et a pour épicentre le canton de Maubeuge. Cinq niveaux de risques y sont détectés,
allant d’un risque relatif de 1.83 pour l’épicentre à 1.26 pour la totalité du cluster. Deux autres
clusters de sur-incidence sont ensuite repérés : un premier sur l’agglomération lilloise, avec
pour épicentre Roubaix et Wattrelos. Dans ce cluster le risque relatif d’IRCT varie selon 3
niveaux, de 1.59 à 1.14. Le second cluster est sur le Dunkerquois, avec pour épicentre GrandeSynthe. Le risque relatif au sein de cette zone varie de 2.04 à 1.41.
Une corrélation significative du ratio d’incidence standardisé avec le niveau de défaveur sociale
est observée. le risque relatif d’IRCT est de 1,44 pour les cantons les plus défavorisés, (IC95% :
1,32 – 1,74). Parmi les différentes variables explicatives testées, aucune autre n’est associée à
la variabilité spatiale de l’IRCT.
D’importantes disparités spatiales d’incidence d’IRCT sont mises en évidence au sein même de la
région NPdC. Ces disparités peuvent, au moins en partie, être expliquées par le niveau de défaveur
sociale. Ces résultats seront prochainement publiés sous l’égide de Néphronor, dans la revue Plos One.