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Carcinoses péritonéales traitées par chirurgie de réduction tumorale
et chimiohyperthermie intrapéritonéale
Y. Rey
1
, J. Porcheron
1*
, J.N. Talabard
2
, K. Szafnicki
3
, J.G. Balique
1
1
Service de chirurgie générale, centre hospitalier de Bellevue, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France ;
2
service de radiothérapie,
centre hospitalier de Bellevue, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France ;
3
École nationale supérieure des mines de Saint-Etienne,
42000 Saint-Étienne, France
RE
´SUME ´
But de l’étude : Cette étude prospective non randomisée
avait pour but de rapporter les résultats d’une série de car-
cinoses péritonéales d’origines diverses traitée par chimio-
hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) et chirurgie de réduc-
tion tumorale.
Patients et méthode : De janvier 1995 à mai 1999, 35
patients ont été traités par CHIP ; parmi eux, 26 patients
ont eu une chirurgie de réduction tumorale maximale. La
CHIP a été réalisée à la température intrapéritonéale de
42 °C, pendant une heure, avec adjonction de mitomycine
C à la dose de 10 mg/L ou de cisplatine à la dose de
12 mg/L. Le débit d’injection intra-abdominal a été de
0,9 L/min.
Résultats : Un décès (2,8 %) est survenu au 16
e
jour, par
insuffisance respiratoire. Trois patients (8,5 %) ont dû être
admis en réanimation dans la phase postopératoire immé-
diate. La morbidité a été importante (54 %), et a comporté
28,5 % de complications intra-abdominales qui ont conduit
à une intervention itérative chez trois patients (8,5 %).
Dans les carcinoses péritonéales de stade 1 et 2 (granu-
lations de moins de 5 mm de diamètre), la survie à 12 et
24 mois a été respectivement de 63,1 % et 31,5 %. Dans
les carcinoses de stade 3 (granulations diffuses de moins
de 2 cm de diamètre) et 4 (nodules diffus de plus de 2 cm
de diamètre), la survie à 12 et 24 mois a été respective-
ment de 31,2 % et 12 %. Six patients sur 35 ont eu une
survie de plus de 30 mois.
Conclusion : La CHIP est un traitement efficace des car-
cinoses péritonéales. L’association chirurgie de réduction
tumorale et CHIP est un traitement agressif ayant une mor-
bidité importante. Une sélection rigoureuse des patients
est nécessaire. La CHIP reste un traitement en évaluation.
Des études prospectives contrôlées avec harmonisation
des protocoles techniques sont souhaitables. © 2000 Édi-
tions scientifiques et médicales Elsevier SAS
carcinose péritonéale / chimiothérapie intrapéri-
tonéale/ chirurgie de réduction tumorale /
hyperthermie
ABSTRACT
Peritoneal carcinomatosis treated by cytoreduction
surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion.
Study aim: The aim of this prospective non-randomized
trial was to report a series of intraperitoneal carcinomato-
sis due to miscellaneous causes, treated by intraperitoneal
hyperthermic perfusion (IPHP) and cytoreductive surgery.
Patients and method: From January 1995 to May 1999,
35 patients were treated by IPHP and 26 of them under-
went maximal cytoreductive surgery. IPHP was performed
for 60 minutes at an intraperitoneal temperature of 42°C
with Mitomycin C (10 mg/L) or cisplatinum (12 mg/L) at a
flow rate of 0.9 L/min.
Results: There was one (2.8%) postoperative death due
to respiratory complications on day 16. Three patients
(8.5%) were admitted to the intensive care unit.Ahigh mor-
bidity rate (54%) was observed with intra-abdominal com-
plications in 28.5% of patients, requiring reoperation in
three patients.
In patients with stages 1 and 2 peritoneal carcinomatosis
(granulations less than 5 mm), the 12- and 24-month sur-
vival rates were 63.1% and 31.5%, respectively. In patients
with advanced stage 3 (diffuse malignant nodules less than
2 cm) and stage 4 carcinomatosis (malignant nodules
larger than 2 cm), the 12- and 24-month survival rates
Reçu le 19 octobre 1999 ; accepté le 6 juin 2000.
*Correspondance et tirés à part.
Ann Chir 2000 ; 125 : 631-42
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
S0003394400002534/FLA
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were 31.2% and 12%, respectively. Six patients survived
for more than 30 months.
Conclusion: IPHP appears to be an effective treatment for
peritoneal carcinomatosis. IPHP combined with cytoreduc-
tive surgery is aggressive with a high morbidity rate.
Rigorous patient selection is necessary. IPHP is still under
evaluation. Prospective randomized trials with identical
IPHP protocols are required. © 2000 Éditions scienti-
fiques et médicales Elsevier SAS
cytoreductive surgery / hyperthermia / intraperitoneal
chemotherapy / peritoneal carcinomatosis
La carcinose péritonéale se définit comme l’exten-
sion métastatique d’un cancer primitif le plus sou-
vent intra-abdominal, aux surfaces séreuses périto-
néales. Les adénocarcinomes digestifs et ovariens en
sont le plus souvent responsables, mais d’autres
tumeurs primitives comme les cancers du sein et les
sarcomes des tissus mous peuvent aussi être en cause
[1]. La carcinose péritonéale représente l’un des trois
modes de dissémination des cancers avec la diffu-
sion hématogène et lymphatique.
La survenue d’une carcinose péritonéale marque
un tournant évolutif de la maladie en raison d’un
pronostic fatal àcourt terme ; en effet, son évolution
spontanée est habituellement de quelques mois
[2-4]. Les traitements adjuvants tels que chimiothé-
rapie systémique et radiothérapie complémentaire
sont décevants, de même que la chirurgie de réduc-
tion tumorale faite isolément [1, 5, 6].
Depuis dix ans, la chimiothérapie associéeà
l’hyperthermie délivrée par voie intrapéritonéale
(CHIP) connaît un regain d’intérêt et des travaux cli-
niques rapportent des résultats encourageants [7-12].
Le but de cette étude prospective non randomisée
d’une série de 35 patients était de montrer la faisa-
bilitéde la CHIP, d’en apprécier la tolérance, de dis-
cuter certaines techniques de sa réalisation, et d’éva-
luer ses résultats.
PATIENTS ET MÉTHODE
Méthode
Les critères d’inclusion ont étéune carcinose péri-
tonéale confirmée par des examens cytologiques et
histologiques, un âge compris entre 18 et 75 ans, de
bonnes fonctions cardiovasculaires, rénales, hépati-
ques et un consentement éclairéde la part du patient.
Les critères d’exclusion ont étél’absence de consen-
tement, une altération des fonctions cardiaques,
rénales ou hépatiques, une grossesse en cours, un
statut de performance OMS inférieur ou égal à2,
l’existence de métastases hépatiques, pulmonaires
ou cérébrales, l’existence d’une maladie cérébrale
avec épilepsie. L’examen préopératoire des patients
a comportéune échographie cardiaque et abdomi-
nale, des explorations biologiques hépatiques et
rénales, une tomodensitométrie thoracique, abdomi-
nale et cérébrale.
L’intervention chirurgicale a débutépar une lapa-
rotomie médiane xiphopubienne avec exploration de
la totalitéde la cavitéabdominale. La carcinose péri-
tonéale a étéévaluée selon la classification décrite
par Gilly et al. [13] (tableau I).Larésection chirur-
gicale a comportél’exérèse des tumeurs primitives
et des organes envahis par la carcinose péritonéale.
Dans le même temps que l’exérèse, des péritonecto-
mies ont étéeffectuées selon les techniques décrites
par Sugarbaker et al. [3, 14]. Les lésions nodulaires
de taille inférieure ou équivalente à5 mm de diamè-
tre ont étédétruites par électrocoagulation. La CHIP
aétéréalisée le jour de la résection chirurgicale si la
carcinose péritonéale était connue avant l’interven-
tion. En cas de carcinose découverte au cours de
l’opération, la CHIP a étéréalisée ultérieurement
après accord du patient. Le détail des exérèses vis-
cérales et les péritonectomies sont rapportées dans
les tableaux II et III.
Une sonde thermique a étéintroduite dans la ves-
sie par l’intermédiaire d’une sonde de Foley, et un
cathéter de Swann-Ganz a étémis en place dans
l’artère pulmonaire afin de mesurer les paramètres
hémodynamiques et la température centrale. Les
Tableau I. Stade de la carcinose péritonéale au moment de la CHIP
et correspondance dans la classification par stades de Gilly et al.
[13].
Stade Patients (n) Définitions
0 1 Pas de carcinose péritonéale
macroscopique
1 8 Microgranulations localisées de
moins de 5 mm de diamètre
2 10 Granulations diffuses de moins de
5 mm de diamètre
3 2 Granulations de moins de 2 cm dif-
fuses dans la cavitépéritonéale
4 14 Nodules malins de plus de 2 cm
diffus dans la cavitépéritonéale
632 Y.Reyetal.
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deux drains d’entrée intrapéritonéaux (Williams-
Harvey n°32) ont étéplacés au contact des coupoles
diaphragmatiques droite et gauche, le drain de sortie
aétépositionnédans le cul-de-sac de Douglas. Cinq
sondes thermiques (Mallinckrodt SA) ont étéplacées
dans la cavitéabdominale (au niveau de l’orifice de
chaque drain, dans la gouttière pariétocolique gau-
che et au niveau de la racine du mésentère).
Après fermeture de la laparotomie, les drains ont
étéconnectés au circuit stérile (Sofraco SA–TB 08
07) dans lequel circulait un volume de quatre àsix
litres de liquide de dialyse mûpar une pompe péris-
taltique (Cobe). Le volume de liquide utilisélors de
la CHIP a variéen fonction des caractéristiques ana-
tomiques du patient, du volume de sa cavitépérito-
néale et de l’importance de l’exérèse chirurgicale.
L’interface entre circuit stérile et non stérile a été
réalisée par un échangeur thermique tubulaire. La
chaleur a étéproduite par un générateur thermique
(ATIC R220 H). La température d’injection a étéde
45 °C (44 °Cà48 °C) afind’obtenir une tempéra-
ture intrapéritonéale de 42 °C.
Durant la CHIP, la température centrale du patient
pouvant augmenter significativement, il a éténéces-
saire de mettre en place une hypothermie protectrice
à33 °Càl’aide d’un matelas réfrigérant et de
l’application de glace sur les membres et l’extrémité
céphalique. La température intrapéritonéale a été
mesurée toutes les dix minutes en sept points diffé-
rents : deux drains d’entrée et un drain de sortie,
gouttière pariétocolique gauche, racine du mésen-
tère, vessie et artère pulmonaire.
Quand la température intrapéritonéale atteint
42 °C, le produit antimitotique est injectédans le cir-
cuit. Nous avons utiliséde la mitomycine C àla dose
de 10 mg/L pour les cancers d’origine digestive, et
du cisplatine àla dose de 12 mg/L pour les cancers
ovariens. En fin de CHIP, du thiosulfate de sodium
(Hyposulfènet)aétéinjectépar voie intraveineuse,
afin de neutraliser la fraction plasmatique du cispla-
tine et d’en limiter les effets systémiques. La durée
de la CHIP a étéde une heure, àla température de
42 °Cetàun débit de 0,9 L/min.
Patients
De janvier 1995 àmai 1999, 35 patients atteints de
carcinose péritonéale ont ététraités par une CHIP. Il
s’agissait de dix hommes et 25 femmes d’âge moyen
54 ans (extrêmes : 28–71 ans). La tumeur primitive
était ovarienne (n= 14), colique et appendiculaire
(n= 10), gastrique (n= 6), utérine (n= 1), stromale
intestinale (n= 1) et inconnue (n= 3). Le stade de la
carcinose au moment de la CHIP est rapportédans le
tableau I. Trois des six patients opérés de cancer
gastrique avaient eu une radiothérapie peropératoire.
Quatre des huit patients atteints de tumeur colique
avaient eu une chimiothérapie systémique après
l’exérèse de la tumeur primitive, deux autres patients
ont eu une chimiothérapie systémique après la CHIP.
Onze patientes atteintes de tumeur ovarienne avaient
eu une chimiothérapie systémique aprèslarésection
initiale, huit patientes ont eu une chimiothérapie sys-
témique après la CHIP, et trois patientes ont eu une
chimiothérapie intrapéritonéale après la CHIP.
Le diagnostic de carcinose péritonéale a été
affirméchez tous les patients par des biopsies ou des
examens cytologiques péritonéaux. La carcinose
était synchrone de la maladie primitive chez
17 patients et métachrone chez les 18 autres patients.
Tableau III.Péritonectomies réalisées dans le même temps que la
CHIP.
Péritonectomies Nbre
Cul-de-sac de Douglas 8
Coupoles diaphragmatiques 7
Mésentère 2
Capsule de Glisson 2
Paroi abdominale 2
Fosse iliaque droite 2
Gouttière pariétocolique et fosse iliaque gauche 3
Tableau II.Exérèses viscérales réalisées dans le même temps que
la CHIP.
Exérèses viscérales Nbre
Colectomies sub totales 3
Sigmoïdectomies 5
Colectomies droites ou segmentaires 5
Gastrectomie partielle 1
Résections segmentaires d’intestin grêle 8
Appendicectomies 4
Cholécystectomies 3
Splénectomies 2
Omentectomies 6
Ovariectomies 2
Hystérectomies 3
Résections de vessie 1
Chirurgie de réduction tumorale et chimiohyperthermie intrapéritonéale 633
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Le délai moyen entre la réalisation de l’exérèse pri-
mitive et la réalisation de la CHIP a étéde
362,5 jours (deux à1 315 jours). Après chirurgie de
réduction, des résections optimales ne laissant en
place que des résidus tumoraux de moins de 5 mm
de grand axe, ont étéréalisées chez 26 patients.
Vingt-six patients avaient eu des exérèses viscérales
multiples dans une intervention précédant la CHIP,
neuf patients ont eu des exérèses viscérales avec
anastomoses digestives dans le même temps que la
CHIP. Quatorze anastomoses digestives ont étéréa-
lisées chez ces neuf patients. Les durées opératoires
ont variéde trois à12 heures, avec une moyenne de
sept heures. Trois patients ont eu une deuxième
CHIP dans un délai respectif de 24, 25 et huit mois
après leur première CHIP. Un patient a eu une troi-
sième CHIP 15 mois après la deuxième, et 39 mois
après la première.
Le suivi postopératoire des patients a étéréalisé
tous les trois mois pendant la première année, et tous
les six mois pendant la deuxième année. Chaque
consultation a comportéun examen clinique, un
dosage des marqueurs biologiques tumoraux, une
échographie ou une TDM abdominale en alternance.
La reprise évolutive de la maladie a étéappréciée
sur l’ensemble de ces paramètres.
RÉSULTATS
Il n’y a pas eu de décèspériopératoire. Un patient
(2,8 %) est décédéàj16 d’une défaillance respira-
toire.
Trois patients (8,5 %) ont eu une fistule digestive,
ayant nécessitéun séjour en réanimation. Il s’agis-
sait dans deux cas d’une fistule anastomotique, et
dans un cas d’une fistule siégeant au niveau d’une
zone fragilisée par l’exérèse d’un nodule de carci-
nose. Un patient a eu une fistule anastomotique asso-
ciéeàune perforation de l’intestin grêle après colec-
tomie totale et anastomose iléorectale. Ces
complications ont contraint àune réintervention
pour suture de la perforation et iléostomie terminale.
Un patient, qui avait eu une CHIP sept jours après
une gastrectomie totale avec radiothérapie peropéra-
toire, a eu une fistule de l’anastomose œsojéjunale.
Cette complication a nécessitéune réintervention
pour suture et drainage. Une patiente, qui avait eu
une gastrectomie totale et une splénopancréatecto-
mie caudale avec radiothérapie peropératoire trois
mois et demi avant la CHIP, a eu une perforation du
moignon duodénal compliquéed’une médiastinite.
Le traitement de ces complications a nécessitédeux
laparotomies et trois thoracotomies.
Trois patients ont eu une hyperthermie postopéra-
toire avec une localisation septique au niveau de leur
chambre implantable pour deux d’entre eux. L’abla-
tion de la chambre implantable a éténécessaire. Sept
patients ont eu des douleurs abdominales postopéra-
toires importantes durant cinq à20 jours. Six
patients ont eu un épanchement pleural dont le drai-
nage s’est avérénécessaire chez trois d’entre eux.
Un patient a eu une aversion pour la nourriture,
spontanément résolutive en 15 jours.
Au 1
er
septembre 1999, 21 patients sur 35 étaient
décédés (60 %). La médiane de survie des patients
atteints de carcinose d’origine gastrique a étéde neuf
mois (figure 1). Trois patients sont décédés dans un
délai respectif de 7, 5 et trois mois après la CHIP, de
récidive péritonéale. Un patient est décédé18 mois
après la CHIP, d’une extension métastatique pleu-
rale bilatérale.
La médiane de survie des patientes atteintes de
carcinose d’origine ovarienne a étéde 9,4 mois
(figure 2). Six patientes sont décédées à18, huit, six,
six, deux et un mois après la CHIP, de récidive péri-
tonéale. Une patiente est décédéeà11 mois aprèsla
CHIP avec des métastases hépatiques. La patiente
présentant un sarcome ovarien est décédée trois mois
après la CHIP d’une dissémination métastatique dif-
fuse.
Les trois patients avec adénocarcinome d’origine
indéterminée sont décédésà15, sept et six mois
après la CHIP, de récidive péritonéale. La patiente
qui avait un sarcome endométrial est décédée cinq
mois après la CHIP, avec des métastases hépatiques.
La médiane de survie des patients atteints de car-
cinose d’origine colique a étéde 29 mois (figure 3).
Trois patients sont décédésderécidive péritonéale
respectivement à53, 29 et quatre mois aprèsla
CHIP. Une patiente est décédée avec des métastases
hépatiques, sept mois après la CHIP.
Au 1
er
septembre 1999, 14 patients étaient vivants
(40 %) dont sept sans récidive. La patiente avec une
tumeur gastrique et une cytologie péritonéale posi-
tive était en vie sans récidive 11 mois après la CHIP.
Trois patientes avec carcinose péritonéale d’origine
ovarienne étaient vivantes sans récidive, à30, 14 et
huit mois après la CHIP. Trois patients avec carci-
nose d’origine colique et appendiculaire étaient
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vivants sans récidive, 45, 42 et cinq mois aprèsla
CHIP.
La survie des 35 patients a étéétudiée suivant le
stade de la carcinose. Pour les stades 1 et 2, la survie
aétéde 80 % àsix mois, 31,5 % à24 mois, et de
21 % à36 mois ; pour les stades 3 et 4, la survie a
étéde 62,5 % àsix mois et de 12 % à24 mois. La
survie tous stades confondus a étéà12 mois de
34,2 %, à24 mois de 22,8 % et à36 mois de 14,2 %.
DISCUSSION
Le terme de carcinose péritonéale réunit un ensem-
ble trèshétérogène de lésions, allant de la simple
atteinte micronodulaire péritumorale àla dissémina-
tion macronodulaire diffuse.
Les mécanismes de la genèse des carcinoses péri-
tonéales sont mieux connus [1, 15, 16]. La chirurgie
peut être responsable d’une dissémination intrapéri-
tonéale de cellules cancéreuses. Àla suite d’une exé-
rèse tumorale, l’implantation des cellules tumorales
résiduelles se fait préférentiellement dans les sites de
cicatrisation. Ces cellules proviennent d’effractions
sanguines et lymphatiques dues àla dissection chi-
rurgicale et de la manipulation des tumeurs [15]. Ces
cellules néoplasiques qui atteignent la cavitépérito-
néale même en nombre restreint, peuvent donner
naissance àune carcinose péritonéale [16, 17]. Chez
l’animal, l’inoculation intrapéritonéale de 10
7
cellu-
les cancéreuses donne naissance à1 000 implants
métastatiques sur le péritoine, alors que l’injection
par voie intraportale de 10
7
cellules cancéreuses ne
donne qu’un implant métastatique hépatique [17].
La survenue d’une carcinose péritonéale est sou-
vent synonyme d’abstention thérapeutique, en raison
d’un pronostic fatal àcourt terme. Cette abstention
est encore citée par certains auteurs comme une
alternative [1]. Pour d’autres, le traitement de réfé-
rence des carcinoses péritonéales est palliatif et
consiste en une chimiothérapie systémique [2]. Le
caractère diffus et microscopique de la carcinose
péritonéale explique l’échec de la chirurgie de
réduction tumorale lorsqu’elle est utilisée seule,
aussi était-il logique d’y associer une chimiothéra-
pie locale de contact dans le cadre d’une chimiothé-
rapie intrapéritonéale postopératoire immédiate
(CIPPI) [3].
Il existe une barrière anatomique entre le péritoine
et le plasma que toute molécule injectée dans la
cavitépéritonéale doit traverser pour rejoindre la cir-
culation sanguine. Elle est constituée par le méso-
thélium, la membrane basale, le tissu conjonctif et la
paroi des vaisseaux sanguins. Cette barrière périto-
néoplasmatique permet de séquestrer dans l’abdo-
men un produit antimitotique àhaute concentration,
avec des effets systémiques réduits. Le gradient de
Figure 1. Survie des patients atteints de carcinose péritonéale d’origine gastrique.
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