HÉPATITE B QUI NE PAS TRAITER Patrick Marcellin HEPATITE CHRONIQUE B = MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE IMMUNITAIRE MULTIPLICATION VIRALE RÉPONSE IMMUNITAIRE HÉPATITE CHRONIQUE B EVOLUTION EN 5 PHASES - Phase de tolérance immunitaire - Phase de réaction immunitaire - Phase d’élimination du virus « sauvage » - Phase de portage inactif - Phase non réplicative HCB: PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + - + HEPATITE CHRONIQUE B PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE ADN VHB > 7 log AgHBe + / Anti-HBe MULTIPLICATION VIRALE ALAT < N PBH = A1F1 RÉPONSE IMMUNITAIRE HCB: PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE HCA AgHBe-POSITIF Réplication (ADN VHB) Séroconversion HBe Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + + + - - - - + + + + + HEPATITE CHRONIQUE B PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE ADN VHB < 7 log AgHBe + / Anti-HBe - ALAT > N PBH > A1F1 MULTIPLICATION VIRALE RÉPONSE IMMUNITAIRE Elimination du VHB « sauvage » HCB: HCA AgHBe-Négatif Réplication (ADN VHB) Réactivations Activité (ALT, histologie) HC minime Ag HBe Anti-HBe Ag HBs HC active + + + - - - - - + + + + + + + ± ± + + + Prévalence de l’HCB AgHBe-Négatif 80%? 100% 65% AgHBe + 50% 0 AgHBe 35% 1993 Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 1994 2003 2013 Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 2006 HCB: PHASE DE PORTAGE INACTIF « porteur sain » Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + + + - - - - - + + + + + + + ± ± + - - - + + + + + + ADN VHB: THE « GREY ZONE » 1010 109 108 107 106 105 104 103 102 10 Hépatite chronique AgHBe + Hépatite chronique AgHBe Porteur inactif Martinot et al. J Hepatol 2002 ADN VHB: THE « GREY ZONES » 10 10 109 108 107 106 105 104 103 102 10 Hépatite chronique AgHBe - Porteur inactif 1 2 3 4 5 Années Asselah et al. J Viral Hepatitis 2005 Incidence cumulative de cirrhose CHARGE VIRALE ET CIRRHOSE n=3774 ADN VHB à l’inclusion .4 1.0 x 106 1.0-9.9x105 1.0-9.9x104 300-9.9x103 <300 .3 37% n=627 n=344 n=649 n=1210 n=944 P <0.001 23% .2 10% .1 6% 5% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Années de suivi R.E.V.E.A.L. – HBV Study Iloeje et al. Gastroenterology 2006 CHARGE VIRALE ET CHC Chen et al. JAMA 2006 ALAT ET COMPLICATIONS 3 233 patients Risque de Complications (cirrhose et CHC) (%) 30 ALAT >1 - 2 X ULN 20 ALAT >2 - 6 X ULN 10 ALAT 0.5 - 1 X ULN ALAT >6 X ULN ALAT <0.5 X ULN 0 0 30 60 90 120 150 180 Mois de suivi Yuen et al. Gut 2005 QUI NE PAS TRAITER? Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + + + - - - - - + + + + + + + ± ± + - - - + + + + + + ETUDES « TRANSVERSALES » Réplication (ADN VHB) Evaluation initiale Activité Evaluation finale (ALT, histologie) ? Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + - - + + + ETUDES LONGITUDINALES: mauvais scénario Réplication (ADN VHB) Cirrhose CHC Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + + + - - - - - + + + + + + + ± ± + - - - + + + + + + ETUDES LONGITUDINALES: bon scénario Réplication (ADN VHB) Lésions minimes Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + QUI NE PAS TRAITER= COMMENT EVALUER LE PRONOSTIC? ALAT ADN VHB PBH Indications Thérapeutiques + + J Hepatol 2009;134:1376-84. Hepatology 2009;50:1-36. ALAT et ADN VHB vs. Histologie (n=350) ALAT (N) n= (95) (141) ADN VHB (IU/mL) (118) n= P < 0.001 (76) (62) (216) P < 0.001 – – ALAT et ADN VHB vs. Histologie 78% 22% 54% 71% 46% 29% Marqueurs indirects de fibrose? ALAT ADN VHB PBH FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B 8.1 7.2 F0-F1 F2 11.0 F3 F4 Marcellin et al., Liver International 2009 FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B N = 173 F≥2 0.81 F≥3 0.93 F=4 0.93 Marcellin et al. Liver International 2009 PERFORMANCE FIBROSCAN (n=600) VHC/VHB F ≥ 2 VHB VHC ROC Curve ROC Curve 1,0 1,0 0,8 0,6 p = 0.975 0,4 Sensitivity Sensitivity 0,8 0,6 0,4 0.868±0.019 0.867±0.026 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 - Specificity Cardoso et al. GUT 2011 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Specificity Cardoso et al. Liver International 2012 COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST ≥ F2 FibroScan FibroTest FibroScan +FibroTest PBH PBH PBH 73% 80% 84% Castera et al. Gastroenterology 2005 AgHBs? ALAT ADN VHB PBH qAgHBs Porteurs Inactifs vs HCA Un an de suivi: 76 patients « Porteurs Inactifs » 89 patients Hépatite chronique Active Martinot et al. AASLD 2010 Titre AgHBs initial 6 5 p<0,001 4 Log10 IU/ml 3.671 ± 0.702* 3 3.252 ± 0.958* 2 1 0 Porteurs Inactifs *Moyenne ± ET n=76 Hépatite chronique active n=89 QUI NE PAS TRAITER? NE PAS TRAITER SI 3 CRITÈRES - Transaminases normales - ADN VHB < 5 log - Marqueur(s) indirect(s) de fibrose: F0-F1 Si discordance d’au moins un de ces 3 critères: PBH Toujours le suivi! Toujours le suivi!