Le duodéno-pancréas et les voies biliaires axtra - Fichier

UE : Appareil Digestif – Anatomie
Date : 19/09/2011 Plage horaire : 11h-12h
UE : Appareil Digestif Enseignant : Pr V Casoli
Ronéistes :
Attia Flore
Bersani Marion
Le duodéno-pancréas et les voies biliaires axtra-
hépatiques
I. Le duodénum (configuration externe)
II. Le pancréas
1. Configuration externe
2. Structure
3. Vascularisation
Mr et Mme Trouducul ont un fils.
Le pauvre...
Un couple roule dans une voiture sur l'autoroute. Le mari est au volant. Tout à coup sa femme dit :
- Chéri? Je veux te quitter!
Le mari accélère de 10km/h
- Je prends les gosses avec moi et on va chez ma mère!
Le mari accélère à 150km/h
- Je prends tous les meubles, y compris la télé 16/9
Le mari accélère encore de 10km/h
- Je prends toute ta collection de timbres et de pièces étrangères!
Le mari accélère
- Je veux aussi une pension mensuelle de ta part!
La voiture roule à 190km/h et se rapproche dangereusement d'un camion
- Bon sang! Je t'ai tout pris! Qu'es-ce que tu as que je n'ai pas!
Le mari la regarde en souriant et dit :
- L'airbag
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Ce sont deux organes difficiles à décrire séparément.
Dans le méso postérieur, il y a progressivement une feuille de chêne pancréatique et le cadre duodénal qui
vont se développer ensemble. En patho on a du mal à séparer le cadre duodénal de la tête du pancréas.
Ils on une origine embryologique commune, une vascularisation commune et des fonctions associées : le
pancréas a une fonction endocrine et une fonction exocrine avec une sécrétion de sucs pancréatiques qui
se déversent dans le duodénum (qu'on dit début de l'intestin grêle).
Le cadre reçoit le suc pancréatique par deux orifices sur sa paroi latérale gauche.
I. Le duodénum (configuration externe)
Il existe différents types de cadres selon les individus : en U, en V, … (fig. 1 p150)
Projection du duodénum : le carde se situe entre L1 et L4.
Les niveaux (à connaître) :
•T12: émergence tronc cœliaque
•L1 : artère mésentérique supérieure
•L3 : artère mésentérique inférieure
Le duodénum: (fig 1. p148)
Est un tube creux, n'a pas de fonction de réservoir, mais une fonction dans la digestion et notamment dans
le recueil des sécrétions biliaires et pancréatiques.
Le premier duodénum : tube mobile dans une grande partie, fait suite au sphincter pylorique, pré-croise la
première vertèbre lombaire. En arrière se trouve l'artère gastro-duodénale qui émet des artères pour le
pylore et un cercle artériel pour le duodénum et le pancréas.
L'artère gastro-épiploïque passe en arrière du D1.
Cet élément mobile se dirige en direction du pôle inférieur du foie, vers le haut et la droite, vers l'angle
supérieur (genu supérius) qui fait la jonction entre D1 et D2.
Le genu supérius est à droite de la colonne vertébrale, en latéro-vertébral. Puis le duodénum descend
verticalement, ce qui donne le deuxième duodénum (D2) fixe.
D2 : reçoit sur sa paroi latérale gauche deux orifices:
•un petit orifice supérieur
•un orifice plus volumineux, à qlq cm en dessous du premier
D2 se continue par l'angle inférieur (genu inferius) qui se trouve à droite de la colonne vers L3-L4 suivant les
individus.
Le troisième duodénum (D3) : de nouveau, un angle aiguë (dans le poly, il dit que c'est un angle droit). Le
duodénum se projette de façon horizontale légèrement vers le haut et retraverse la colonne vertébrale.
D3 est fixe, plaqué contre la colonne vertébrale, concave sur le corps vertébrale.
Passage en avant de D3 des vx mésentériques supérieures. L'artère mésentérique supérieure chemine donc
en avant de D3.
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Puis le chemin continue, prend une direction verticale, oblique vers le haut et la gauche : quatrième
duodénum (D4).
D4 : se trouve à gauche de la colonne et remonte jusqu'à L2, fixé en arrière par un petit muscle sur le pilier
du diaphragme à gauche.
C'est la fin du duodénum qui se prolonge par les anses horizontales du grêle : le jéjunum.
Donc, un cadre duodénal relativement fixe, sauf dans sa première partie. A l'intérieur du carde, la tête du
pancréas est totalement moulée.
Indissociables par leur position définitive : on ne peut pas séparer le pancréas du duodénum. Quand on
enlève la tête du pancréas on est obligé d'enlever le cadre duodénal.
II. Le pancréas
La glande pancréatique a deux fonctions:
•sécrétion endocrine : synthèse, par les ilots de langerhans, du glucagon et de l' insuline
•sécrétion exocrine de sucs pancréatiques (=digestifs) qui attaquent le bol alimentaire, les enzymes
protéolytiques, glycolytiques, lipolytiques issues du pancréas qui se déversent dans D2
1. Configuration externe (fig1. p154)
Ce pancréas a une forme de feuille de chêne.
La première partie : la tête du pancréas, aplatie dans le sens antéro-postérieur, à droite de la colonne
vertébrale, a un axe oblique vers le haut et la gauche, au niveau de T12 ou L1.
La tête du pancréas est creusée comme une gente de roue de vélo, concave, qui reçoit le pneu duodénal. Il
y a une véritable association du duodénum sur le bord droit latéral du pancréas.
Le pancréas présente progressivement, quand on se dirige vers la gauche, une échancrure supérieure et
une échancrure inférieure qui définissent l'isthme du pancréas. Ces deux rétrécissements définissent la
jonction entre la tête et le corps du pancréas.
Au niveau de l'isthme : réunion du tronc spléno-mésaraïque et de la veine mésentérique supérieure pour
former le tronc porte.
Au niveau de l'échancrure inférieure : passage des vx mésentériques supérieures qui viennent depuis
l'arrière de la face postérieure du pancréas pour passer en avant au niveau de l'échancrure.
Le pancréas est moulé sur la colonne au niveau de l'isthme du corps du pancréas et représente une
convexité antérieure, une concavité postérieure.
Le corps: s'effile, s'aplatit (section triangulaire) pour gagner le hile splénique.
La queue : plus mobile,d'autant qu'elle est longue, en direction de l'hypocondre gauche.
Le processus uncinatus (ou le crochet du pancréas) : avec une origine embryologique différente. Il est dans
la position la plus déclive du pancréas et a une origine embryologique plus antérieure que le reste du
pancréas.
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Crochet au niveau duquel les vx mésentériques supérieurs vont passer en avant. Le crochet est moulé sur la
tête du pancréas.
2. Structure (fig 2. p 154)
A l'intérieur de ces structures il y a sécrétion des sucs pancréatiques :
Depuis la queue du pancréas jusqu'à la tête, il y a de petits acini (=petits collecteurs) qui se déversent dans
un gros collecteur (= canal pancréatique principal de wirsung) qui s'oppose au canal pancréatique
accessoire.
Ce canal excréteur principal donne une branche au niveau de l'isthme : le conduit pancréatique accessoire
(= canal de santorini) qui reçoit de petits collecteurs issues de la tête du pancréas.
Ces deux canaux s'abouchent dans la paroi latérale gauche de D2.
S'y déverse le suc pancréatique dont la fonction est de traiter le bol alimentaire dans le viscère creux.
La terminaison du conduit cholédoque, qui vient du foie et de la vésicule biliaire, passe en arrière du
tubercule duodénal et en arrière du pancréas pour venir progressivement rentrer dans le pancréas.
Coupe sagittale : (fig 2. p 154) le canal cholédoque vient s'anastomoser avec le canal principal, ce qui forme
ainsi un abouchement identique.
D2 a, à gauche, deux petits orifices que l'on appelle caroncules ( = abouchement canal). Ils sont visibles en
fibroscopie avec un optique à vue latérale.
(fig 3. p158)La grande caroncule : abouchement du canal principal, permet l'écoulement du suc biliaire et
des différentes enzymes issues du canal pancréatique principal. Donc un abouchement commun dans une
ampoule, l'ampoule hépato-pancréatique (= ampoule de vater).
Ampoule caractérisée par le grand repli transversal postérieur horizontal, qui représente le chapeau de la
caroncule formant le frein de la papille dans sa partie déclive.
Autre caractéristique : organisation d'un sphincter de ces différents canaux.
•réalisation d'un sphincter propre pour le conduit cholédoque
•un sphincter propre pour le canal pancréatique principal
•un commun pour l'ampoule hépato-pancréatique.
Intérêt clinique : dans certaines circonstances (manifestations endo-canalaires ou exo-canalaires), il y a une
obturation ou un dysfonctionnement de ces conduits.
S'il y a un calcul de cholestérol dans la vésicule biliaire (= dysfonctionnement excrétion) : inflammation puis
infection de la vésicule biliaire (qui sert de réservoir pour la bile) : c'est une angiocholite avec des douleurs
localisées sous le foie, ce qui conduit parfois à une exérèse de la vésicule biliaire.
Due à l'obturation du conduit cholédoque : patient qui devient jaune car les pigments biliaires ne sont plus
évacués dans D2. Ces pigments biliaires non évacués, vont se distribuer dans l'organisme, dans les
muqueuses qui vont se charger de pigments. Tout est jaune : téguments, blanc des yeux, muqueuses :
ictère par rétention du liquide biliaire.
Si les calculs obstruent l'ampoule hépato-pancréatique ou simplement le canal principal : difficulté
d'évacuation des sucs pancréatiques : pancréatite avec douleurs importantes.
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Avec un fibroscope il faut analyser cette région pour voir si le problème est endo ou exo-canalaire. La
sanction thérapeutique sera différente.
Tumeur bénigne ou maline de la tête pancréas : comprime de façon externe la fonction des canaux
excréteurs des pigments des sucs biliaires et pancréatiques. Les symptômes sont : ictère par rétention et
éventuellement une pancréatite.
3. La vascularisation (fig1. p177)
Vascularisation riche, ensemble, car ces deux organes sont communs.
Les artères :
Il faut opposer :
•une vascularisation riche au niveau de la tête et de l' isthme du pancréas
•une vascularisation plus pauvre de la partie gauche du corps et de la queue.
Vascularisation riche issue de deux cercles anastomotiques : un antérieur et un postérieur qui forment des
arcades duodéno-pancreatiques. Ces arcades sont alimentées par deux sources différentes :
•une artère gastro-duodénale vers le haut
•l'artère mésentérique supérieure vers le bas
Elles donnent à chaque fois une branche supérieure et une inférieure pour former deux arcades qui
irriguent le duodénum et la tête pancréas.
Associées à cette irrigation il y a des branches collatérales des artères environnantes :
•de l'artère splénique qui se distribuent vers l'isthme, le corps et la queue du pancréas.
•de l'artère mésentérique supérieure qui délivre des vx à destination du pancréas, sur son bord
inférieur
•de l'artère gastro-duodénale.
La direction de l'artère mésentérique supérieure : au niveau de L1, sur la face antérieure de l'aorte
abdominale, dans une région rétro péritonéale, en arrière de l'isthme du pancréas. L'artère fait son
apparition au niveau de l'échancrure inférieure du pancréas, en avant du processus uncinatus et en avant
de D3.
Le retour veineux : associé à l'artère.
Dans l'autre sens que le réseau artériel : depuis les différents organes (intestin grêle, duodénum, pancréas)
vers le centre.
La veine mésentérique supérieure s'écarte progressivement de l'artère mésentérique supérieure
pour gagner la veine porte où elle s'associe au tronc veineux spléno-mésaraïque.
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