échographie de l`appareil locomoteur

actualités en
échographie
de l’appareil
locomoteur
Tome 8
sous la direction de
J.L. Brasseur, D. Zeitoun-Eiss
J. Renoux, G. Mercy, Ph. Grenier
avec la participation de
C. Barcelo, S. Bianchi, B. Bordet, J. Borne, P. Bossard, J.C. Bousquet, J.L. Brasseur, R. Campagna,
H. Chiavassa, M. Cohen, M. Court-Payen, V. Créteur, B. Daenen, J.L. Dieteman, J.L. Drapé, O. Fantino,
M. Fourati, V. Gault, P. Goffette, H. Guerini, R. Guillin, S. Guillo, F. Hammer, M. Haugegaard, G. Houben,
D. Jacob, S. Jambou, R. Kadi, D. Labarre, L. Laouisset, F. Lapegue, J.D. Laredo, F. Lecouvet, A. LhosteTrouilloud, P. Liverneaux, S. Louryan, K.V. Lu, A. Madani, D. Maiza, J. Malghem, A. Marchand, P. Mathieu,
G. Mercy, S. Merran, Ph. Meyer, M.H. Moreau-Durieux, G. Morvan, T. Moser, A. Moussaoui, M. Ohana,
P. Omoumi, G. Paris, C. Parlier-Cuau, L. Pesquer, D. Petrover, A. Ponsot, F. Préault, T. Puttemans,
J.J. R ailhac , J. R enoux , J. R ousseau , N. S ans , V. S cavee , A. S ilvestre , M. S oubeyrand , P. S térin ,
J.M. Sverzut, P. Thelen, F. Thevenin, S. Touraine, J. Tranum-Jensen, B. Vande Berg, J. Vial, V. Vuillemin,
M. Wybier, F. Zeitoun, D. Zeitoun-Eiss
11, bd Henri IV - 34000 Montpellier
e-mail : [email protected]
Brasseur 2011.indb 3
23/11/11 19:04:25
Brasseur 2011.indb 4
23/11/11 19:04:25
Sommaire
Le coude ? Connais pas…
G. Morvan, V. Vuillemin, H. Guerini, M. Wybier, P. Mathieu, F. Zeitoun, P. Bossard,
F. Thévenin, F. Préault, S. Merran, P. Stérin....................................................................................................................15
Imagerie du muscle deltoïde
V. Créteur, A. Madani, S. Louryan, R. Kadi......................................................................................................................27
Echographie et IRM dans le suivi postopératoire des sections nerveuses périphériques
M. Ohana, A. Moussaoui, T. Moser, P. Liverneaux, J.-L. Dieteman................................................................43
Muscle dentelé antérieur et nerf thoracique long : un couple discret !
A. Lhoste-Trouilloud, J.-L. Brasseur.....................................................................................................................................55
Les manœuvres de détection du conflit cervico-thoraco-brachial
T. Puttemans, V. Scavee.......................................................................................................................................................................63
Exploration ultrasonore des pathologies de l’hamulus de l’hamatum et de son
environnement
R. Guillin, D. Jacob, A. Marchand, S. Bianchi. ...............................................................................................................71
Intérêt pronostique de la classification des lésions musculaires traumatiques
J. Renoux, G. Mercy, D. Maiza, P. Thelen, D. Zeitoun-Eiss, J.L. Brasseur..............................................85
Rôle de l’échographie dans le traitement des épicondylalgies latérales
Ph. Meyer, A. Silvestre, L. Pesquer, M.H. Moreau-Durieux, G. Paris........................................................93
Echographie de l’épaule : pièges et astuces
D. Jacob, M. Cohen............................................................................................................................................................................... 113
Tendinopathie et Doppler : tout a-t-il été dit ?
B. Daenen, K.V. Lu, G. Houben. .................................................................................................................................................127
Le ligament collatéral médial de la cheville
G. Mercy, J. Renoux, D. Zeitoun-Eiss, J.-L. Brasseur.............................................................................................139
Pseudo-anévrysmes après entorse de la cheville
J. Malghem, P. Goffette, F. Hammer, J. El Mouedden, P. Omoumi, F. Lecouvet,
B. Vande Berg...........................................................................................................................................................................................155
Le faisceau latéral de l’aponévrose plantaire
M. Court-Payen, M. Haugegaard, J. Tranum-Jensen...............................................................................................167
Apport de l’échographie dans le conflit PTH-iliopsoas : l’expérience lyonnaise
O. Fantino, J. Borne, B. Bordet, J.-C. Bousquet.........................................................................................................179
Brasseur 2011.indb 9
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Aspect atypique des kystes mucoïdes ou “arthro-synoviaux”
C. Parlier-Cuau, D. Petrover, L. Laouisset, S. Touraine, J.-M. Sverzut, J.-D. Laredo. ............199
Lipoatrophie semi-circulaire de la cuisse
M. Cohen....................................................................................................................................................................................................... 211
Approche échographique du syndrome fémoropatellaire
F. Lapegue, A. Ponsot, C. Barcelo, M. Fourati, D. Labarre, J. Vial, H. Chiavassa,
J.-J. Railhac, N. Sans..........................................................................................................................................................................219
Echographie du conflit antéromédial de cheville
L. Pesquer, M.H. Moreau-Durieux, P. Meyer, S. Guillo, S. Jambou............................................................235
Anatomie et lésions distales du tendon quadricipital
R. Campagna, H. Guerini, J. Rousseau, F. Thevenin, G. Morvan, M. Soubeyrand,
J.-L. Drapé....................................................................................................................................................................................................245
Anatomie échographique et pathologie des ischiojambiers
J.-L. Brasseur, J. Renoux, G. Mercy, V. Gault, D. Zeitoun-Eiss....................................................................263
Index cumulatif......................................................................................................................................................................................309
Brasseur 2011.indb 10
23/11/11 19:04:26
Préface
L’échographie de l’appareil locomoteur va certainement se modifier de manière
considérable ces prochaines années ; il ne s’agit pas de modifications scientifiques mais
bien de la manière dont les examens seront réalisés.
Actuellement, dans notre pays, ce sont les médecins qui effectuent, de manière quasiment exclusive, les actes d’échographie ce qui nous différencie des anglosaxons qui
font largement appel à des sonographers pour la réalisation de leurs examens.
Depuis plusieurs années, les manipulateurs radio revendiquent le droit de faire des
échographies. Cette volonté s’opposait à notre vue médicale de l’échographie considérant qu’un examen en temps réel ne pouvait en aucun cas être délégué sous peine de
risquer de passer à côté du diagnostic.
Après concertation regroupant les différents acteurs concernés par la discipline, un
consensus semble se dessiner avec la création d’une “échographie d’acquisition”, effectuée par un manipulateur non médecin, devant être secondairement validée par le médecin effectuant le compte rendu et responsable de l’acte.
En échographie de l’appareil locomoteur, outre le caractère dynamique, le nombre
de régions cibles (épaule, bras, coude, avant-bras, poignet, main) et les connaissances
anatomiques encyclopédiques nécessaires à leur étude paraissaient peu compatible avec
cette nouvelle démarche.
En y réfléchissant “honnêtement”, on se rend compte qu’avec 120 coupes de base, on
couvre la quasi-totalité des structures à analyser ce qui revient à effectuer 5 à 10 coupes
par organe étudiés. Il existe actuellement un consensus pour dire que ces coupes doivent
être réalisées systématiquement et de manière comparative pour rendre nos examens plus
homogènes et plus performants.
Ces clichés comparatifs ainsi que l’interrogatoire du patient pourraient très facilement être délégués à un manipulateur à condition qu’il ait acquis, par une formation
spécifique, les compétences nécessaires à la réalisation de ces coupes. Le médecin réaliserait l’examen dans un second temps en se focalisant sur les éléments pathologiques et
en effectuant les clichés supplémentaires nécessaires au diagnostic.
Il paraît évident qu’une telle organisation permettrait de gagner du temps dans notre
discipline fort chronophage et améliorerait la qualité “iconographique” de nos examens
en présentant des clichés lisibles, comparatifs, bien annotés, permettant une relecture
secondaire ; bref un examen d’imagerie correctement effectué.
Cette complémentarité entre une échographie d’acquisition réalisée par le manipulateur et validée par un complément diagnostic réalisé par le médecin faisant le compte
rendu, responsable de l’examen, semble plus efficace que notre pratique actuelle et aboutirait secondairement à une standardisation susceptible de diminuer le caractère opérateur dépendant et d’augmenter la qualité globale des examens. Ne nous leurrons pas,
la différence entre les échographistes restera grande car c’est le diagnostic final sur le
compte rendu fera toujours la différence !
Brasseur 2011.indb 11
23/11/11 19:04:26
Il y aura, bien entendu, toujours l’écueil de l’examen réalisé par le seul manipulateur
et interprété secondairement au vu des images, sans contrôle médical réel de l’acte, mais
les confrères prescrivant les examens échographiques auront vite fait de repérer ce genre
de praticien.
Avec ce style d’évolution vers une pratique associée, efficace, l’échographie ne sera
pas différente des autres techniques d’imagerie ; en effet, elles associent l’acquisition des
données (éventuellement en scopie) effectuée par un manipulateur et son complément
diagnostic médical. Cela ne signifie en aucun cas que l’effort d’apprentissage de la technique doit être négligé par les médecins ; on ne peut vérifier le travail d’un autre que si
on est capable de le faire mieux que lui !
Rendre les examens plus homogènes, mieux présentés, en gagnant à la fois du temps
et de l’efficacité diagnostique, voilà le challenge de l’échographie de demain !
Comme notre discipline évolue en permanence, ce qui la rend passionnante, le livre
de cette année, regroupant les communications de la journée d’imagerie de l’appareil
locomoteur de la Pitié-Salpêtrière, comporte de nombreux sujets inédits.
Des confrontations écho-anatomiques et écho-IRM permettent de mieux appréhender des structures parfois mal connues. Qui aurait pu penser il y a quelques années à
faire un chapitre sur le muscle dentelé antérieur, le nerf thoracique long, le deltoïde ou
le faisceau latéral de l’aponévrose plantaire alors que ces structures passent chaque jour
sous notre sonde ?
A la lecture des commentaires des participants au congrès de l’année passée, des
lectures ont été insérées permettant de faire le point sur certaines structures. Comme
on nous l’a demandé, elles concernent le coude dont Gérard Morvan fait la synthèse, le
ligament collatéral médial et les ischiojambiers.
Au niveau du membre inférieur, une équipe lyonnaise fait le point sur le problème
difficile du conflit postopératoire entre le cotyle et le psoas alors que l’équipe marseillaise nous fait découvrir une pathologie sous-cutanée de la cuisse qui en étonnera plus d’un.
Deux chapitres sont consacrés au genou faisant le point sur l’apport de l’échographie
dans la pathologie fémoropatellaire et dans celle du tendon quadricipital.
Au niveau de la cheville et du pied, outre le ligament collatéral médial et le faisceau latéral de l’aponévrose plantaire déjà cités, une équipe bordelaise nous montre son
expérience dans les conflits antéromédiaux et Jacques Malghem nous fait découvrir le
pseudo-anévrysme compliquant parfois l’entorse de la cheville.
Pour le membre supérieur, Denis Jacob fait le point sur un sujet capital : les pièges en
échographie de l’épaule et Thierry Puttemans nous apprend les différentes manœuvres
à effectuer lorsqu’un syndrome du défilé est suspecté ; vu l’intrication fréquente de la
symptomatologie des patients à ce niveau, cela nous aidera dans bien des cas ! Le coude
est abordé par la synthèse déjà citée mais aussi par le team bordelais qui nous démontre l’intérêt de l’injection de concentré plaquettaire dans le traitement des épicondylalgies rebelles. Une équipe helvético-dijono-bretonne nous précise aussi tout l’intérêt de
l’échographie dans l’étude de l’hamatum et de son hamulus.
Brasseur 2011.indb 12
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En pathologie musculaire, outre le deltoïde, les ischiojambiers et le dentelé antérieur
déjà cités, Jérôme Renoux nous montre l’importance de la classification échographique
des lésions musculaires pour prévoir le temps d’arrêt du sportif et éviter les récidives par
une remise sur le terrain trop précoce.
Pour les nerfs, outre le chapitre sur le long thoracique, une équipe strasbourgeoise
aborde le suivi de la section des nerfs périphériques. La pathologie tumorale fait l’objet
d’un chapitre sur les aspects atypiques et trompeurs que peuvent prendre certains kystes.
Enfin, et ce n’est certainement pas le moins intéressant, Bénédicte Daenen nous fait le
point sur le Doppler du tendon pathologique.
Ce huitième tome comporte donc 20 chapitres qui montrent la diversité, l’évolution
permanente mais aussi la difficulté de notre échographie de l’appareil locomoteur.
Bonne lecture
Jean-Louis Brasseur
Brasseur 2011.indb 13
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Brasseur 2011.indb 14
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Le coude ? Connais pas…
G. Morvan, V. Vuillemin, H. Guerini, M. Wybier, P. Mathieu,
F. Zeitoun, P. Bossard, F. Thévenin, F. Préault, S. Merran, P. Stérin
Le coude est typiquement l’articulation par-dessus laquelle on saute, en passant directement de l’épaule – la star incontestée du membre supérieur – au poignet, riche en
pathologie médicale et chirurgicale. Pourtant ce coude mal-aimé – car méconnu – est une
articulation passionnante pour peu qu’on prenne la peine de s’y arrêter quelques instants.
C’est ce que nous vous proposons.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Deux mots d’étymologie
Le mot “coude” vient du latin cubitus (coude), lui-même issu du verbe cubo (être
couché). C’était la position de banquet des romains, allongés en appui sur le coude
(fig. 1). D’où notre “décubitus”. Ulna vient du latin ulna (avant-bras), ce qui sous-entend un segment fixe d’une longueur donnée. De là vient “aune”, une ancienne mesure
de longueur. On mesurait les cordes,
tissus… en les enroulant autour de
l’avant-bras, l’aune étant devenue
la longueur du tour de l’avant-bras
(soit environ 1,20 mètre) après avoir
désigné l’avant-bras lui-même. Radius vient du latin radius (rayon)
ce qui sous-entend l’idée de rotation, comme les rayons d’une roue.
D’emblée sont donc annoncées les
deux fonctions majeures du coude :
le réglage de la longueur du membre
supérieur (MS) et le mouvement de
Fig. 1 : Tombe du Plongeur. Paestum. 500 av. J.-C.
pronosupination.
Imagerie médicale Léonard de Vinci - 43, rue Cortambert - 75016 Paris - [email protected]
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Brasseur 2011.indb 15
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G. Morvan et coll.
A quoi sert le coude et comment fonctionne-t-il ?
Avoir eu le coude immobilisé dans un plâtre fait tout de suite saisir à quiconque toute
l’importance de cette articulation et le lourd handicap que représente son dysfonctionnement. Le MS a, avant tout, été conçu pour saisir des objets : porter un fruit à la bouche,
agripper la branche d’un arbre, utiliser un outil… Pour positionner le MS dans l’espace,
l’épaule a besoin de 3 degrés de liberté (DDL) (la désolidarisation de la scapula d’avec
le thorax – coup de génie – a nettement augmenté la mobilité de l’épaule). Une fois le
MS orienté vers l’objet à saisir, il faut en régler la longueur et positionner convenablement dans l’espace la main afin qu’elle puisse saisir l’objet : c’est le rôle du coude. Un
DDL est nécessaire à la première fonction, il en faut trois pour la seconde. En première
approximation, on pourrait donc imaginer un MS muni d’une épaule à 3 DDL, d’un coude-charnière à 1 DDl et d’un poignet à 3 DDL (fig. 2A). Une telle structure est mécaniquement irréaliste. Le transfert d’un DDL du poignet à l’avant-bras a élégamment résolu
le problème (fig. 2B). La fonction de flexion du coude (1 DDL) reste dévolue à l’articulation huméro-ulnaire, simple système de charnière. La composante de pronosupination
du coude est réglée par un astucieux joint de deux cylindres (fig. 2C) : un premier cylindre dont la base concave s’articule avec un second cylindre plein et cintré, analogue à
une portion de pneu (le capitellum), et la périphérie avec une petite portion de cylindre
creux ulnaire. Ainsi une rotation importante peut-elle être assurée quel que soit le degré
de flexion du coude. Les deux fonctions de pronosupination et de flexion-extension sont
donc gérées par deux mécanismes originaux, agissant en harmonie (fig. 3).
Fig. 2 : A) modèle théorique de coude - B) modèle réel - C) articulation huméroradiale
Comme le genou, le coude possède une grande chambre articulaire commune à ses
trois articulations. Ses deux ligaments collatéraux sont sans grande particularité, bien
visibles en IRM ainsi qu’en échographie. L’existence de la tête radiale implique la présence d’un ligament spécial : le ligament annulaire qui sangle la tête contre l’ulna (fig. 4).
L’imagerie intra-articulaire du coude ne diffère guère de celle du genou : radiographies,
complétées par une IRM, voire un arthroscanner.
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Le coude ? Connais pas…
Fig. 4 : Ligament annulaire. Sa visibilité sur une coupe échographique frontale (flèche).
Fig. 3 : Coude.
Face antérieure.
Scanner 3D.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
La position de référence du coude
La position de référence académique du coude n’est pas celle du vivant, mais celle
du cadavre, couché sur le dos sur la table de dissection. Le coude y est en extension et
en supination maximales. Il n’existerait donc, à partir de cette position, que la possibilité
d’une flexion et d’une pronation. Dans la vie, la position neutre du coude se rapproche de
celle de la poignée de main : coude semi-fléchi et poignet en position intermédiaire entre
pronation et supination (fig. 5) [1]. A partir de cette position naturelle, le jeu du coude
devient aussi logique que facile à
comprendre. Un seul exemple : dans
cette position, les insertions des fléchisseurs sur l’épicondyle médial et
des extenseurs sur l’épicondyle latéral (et non l’inverse !) sont d’une
parfaite logique (fig. 6). Essayez
donc de mémoriser facilement cette
disposition sur un coude en position
de référence classique.
Fig. 5 : Position naturelle de repos du coude.
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Brasseur 2011.indb 17
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G. Morvan et coll.
Fig. 6 : Insertion des muscles fléchisseurs et extenseurs sur leurs épicondyles respectifs.
Les muscles moteurs du coude
Ils permettent la flexion-extension et la pronosupination.
Les fléchisseurs (fig. 7) sont les plus puissants. Le brachial, fléchisseur pur et dur,
s’insère en toute logique sur l’ulna. Le biceps, du fait de son insertion sur le radius, a
une double action : c’est un fléchisseur, mais son insertion postérieure sur la tubérosité
bicipitale en fait un supinateur puissant, coude fléchi. Cette particularité anatomique rend
son analyse échographique difficile (son tendon terminal est long, profond et sinueux) et
explique qu’il faille étudier ce tendon en supination maximale afin de le dégager. L’enroulement du tendon du biceps autour du radius explique la présence d’une bourse, susceptible de s’enflammer. Le tendon du biceps est prolongé par une membrane, le lacertus
fibrosus (du latin lacertus = muscle du bras) qui l’amarre. Le brachioradial quant à lui
(ex : long supinateur) n’a jamais, comme chacun le sait depuis la salle de garde, supiné…
C’est un fléchisseur qui termine le travail quand la flexion du coude est déjà engagée.
Le triceps est le muscle extenseur unique du coude. En toute logique, il s’insère sur
la partie postérieure de l’olécrâne de l’ulna, sorte de rotule dont l’extrémité distale serait
en continuité avec le corps de l’os. Sa triple origine explique l’aspect composite de son
tendon (fig. 8).
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Brasseur 2011.indb 18
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Le coude ? Connais pas…
Fig. 7 : Les muscles fléchisseurs
et extenseurs du coude.
Fig. 8 : Coupe axiale IRM T2
du tendon tricipital (flèches).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Pour pouvoir s’enrouler autour de l’ulna, le radius a une forme incurvée, comme une
manivelle [1]. Les muscles pronosupinateurs fonctionnent selon le principe du cabestan :
enroulés contre le radius (supinateur, carré pronateur) ou inséré au sommet de sa courbure pronatrice (rond pronateur), ils déroulent le radius lors de leur contraction (fig. 9
et 10). Cette disposition anatomique particulière aide à leur repérage échographique : le
carré pronateur est le seul muscle transversal plaqué contre le squelette à la partie distale
de la face antérieure de l’avant-bras (fig. 9) et le supinateur est le muscle plaqué contre
le col du radius (fig. 10).
Fig. 9 : Muscles pronateurs. Coupe échographique
axiale passant par les rond et carré pronateurs.
Fig. 10 : Muscles supinateurs. Coupe échographique
axiale passant par le supinateur.
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G. Morvan et coll.
Les muscles extenseurs du poignet et des doigts prennent leur origine par un tendon
commun sur l’épicondyle latéral et sur la face dorsale du squelette antébrachial. Les
fléchisseurs prennent leur origine par un tendon commun sur l’épicondyle médial et sur
la face palmaire du squelette antébrachial (fig. 6). Leurs tendons communs, aisés à visualiser en échographie, sont sujets à de nombreuses enthésopathies.
Le passage des nerfs au coude
Pour passer du bras à l’avant-bras, les trois grands nerfs distaux du MS : nerfs ulnaire, radial et médian doivent transiter par le coude. On conçoit aisément que, compte
tenu du peu de volume des parties molles qui entourent cette articulation, les nerfs soient
contraints de passer à proximité immédiate du squelette et doivent composer avec les
muscles et leurs aponévroses, d’où des conflits potentiels lors des amples mouvements
de flexion-extension ou de pronosupination du coude. Le nerf tibial postérieur dans le
tunnel tarsien rencontre le même type de problème.
Le nerf médian
C’est le nerf global (à la fois sensitif et moteur) de la préhension : il place la main en
position de préhension (pronation, flexion du poignet) et assure la motricité et la sensibilité de la pince pollicidigitale (fig. 11).
Son trajet est simple : il chemine en avant du coude, accompagnant le tendon du
biceps et l’artère radiale, passe entre les deux chefs (ulnaire et huméral) du muscle rond
pronateur puis se glisse entre les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts en
passant sous l’arcade du fléchisseur superficiel (fig. 12). Sa branche motrice (nerf interosseux antérieur) le quitte à hauteur du rond pronateur. En pratique, la compression du
nerf médian au coude est rare, cent fois moins fréquente que dans le canal carpien.
Fig. 11 : Le nerf médian.
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Brasseur 2011.indb 20
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Le coude ? Connais pas…
Cette compression peut entraîner deux
types de syndromes : un syndrome sensitivomoteur si elle siège au-dessus du départ de
la branche motrice (donc proximalement par
rapport au rond pronateur) et un syndrome
purement sensitif si elle siège en dessous. Sa
sémiologie échographique ne diffère pas de
celle des autres symptômes canalaires : nerf
comprimé par une structure anatomique,
augmenté de volume en amont, hypoéchogène, parfois hyperhémique, avec ou sans
retentissement sur les muscles innervés.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
De haut en bas, le nerf médian peut être
comprimé à quatre endroits (fig. 12) :
-sous un éventuel processus supracondylaire, prolongé par un ligament de
Struthers. Le diagnostic en est fait sur
une simple radiographie de profil du
coude qui montre l’image typique de
ce processus.
12 (inspirée de Cotten) [4] : Le passage du nerf médian
-sous le lacertus fibrosus, en particu- Fig.
au coude et ses sites de conflit.
lier chez les sportifs fortement mus- 1) Processus supracondylaire et ligament de Struthers
2) Lacertus fibrosus
clés (culturistes, haltérophiles…).
3) Les deux chefs du rond pronateur
-entre les deux chefs du muscle rond 4) Arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts
pronateur. C’est l’étiologie la plus fréquente, notamment chez les sportifs.
-sous l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts.
Plus rarement le nerf interosseux antérieur (presque uniquement moteur) peut lui
aussi être comprimé par des brides fibreuses ou un muscle surnuméraire : c’est le syndrome de Kiloh-Nevin.
Le nerf radial
C’est le nerf de l’extension, celui qui prépare la prise. Il sort de la loge postérieure du
bras en traversant le fascia entre brachial et brachioradial (fig. 13) pour descendre en avant
du capitellum, où il est très facilement repérable en échographie (fig. 14). Le nerf se divise
là – parfois un peu plus haut – en ses deux branches : une branche postérieure motrice pour
les muscles extenseurs et une branche antérieure sensitive pour la face latérale de l’avantbras et la partie latérale du dos de la main. La branche profonde motrice, pour passer de la
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G. Morvan et coll.
région antéro-latérale du bras à la face postérieure de l’avant-bras doit contourner la
partie supérieure du radius. Elle passe entre
les deux chefs du muscle supinateur (tunnel radial) [2]. Dans ce passage, elle peut
être comprimée par le bord crânial libre du
chef superficiel du muscle supinateur, normalement fin et souple, mais parfois épais,
fibreux et rigide du fait de mouvements de
pronosupination répétés (chefs d’orchestre,
violoniste, tennisman…) : c’est l’arcade de
Fröhse (fig. 13). Cette structure et ses rapports avec le nerf sont bien identifiables en
échographie (fig. 14). La branche motrice
peut également, de façon plus rare, être
comprimée entre les deux chefs du muscle :
la contraction de ce dernier pour provoquer
la supination rétrécit le tunnel radial [3]. Le
syndrome canalaire de la branche profonde
du nerf radial est un diagnostic différentiel
classique de l’enthésopathie du tendon commun des épicondyliens latéraux, les deux
affections pouvant d’ailleurs cohabiter…
Fig. 13 : Le nerf radial au coude (d’après Testut et Latarjet). Les
os ont été artificiellement écartés pour dégager le supinateur
Quant à la branche superficielle sensitive du nerf radial, elle passe en avant, longeant les extenseurs. Elle n’est pas sujette à compression au niveau du coude, mais peut
l’être plus distalement (syndrome de Wartenberg).
a
b
Fig. 14 : a) Coupe échographique axiale passant par le capitellum. Le nerf radial, entre brachial et brachioradial est déjà
divisé en ses deux branches sensitive et motrice. b) Coupe axiale sous-jacente à la coupe 14.a, montrant le supinateur plaqué
contre le radius avec entre ses deux chefs, la branche postérieure motrice du radial (BPM), la branche superficielle sensitive
(BSS) étant plus antérieure (image Dr J.-L. Brasseur).
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