adhesion au reseau d`un professionnel de sante

1 Avenue Molière, Hôpital de Hautepierre, Bât.AX4,
67098 STRASBOURG Cedex
Tél : [phone] – [e-mail]
ADHESION AU RESEAU
D’UN PROFESSIONNEL DE SANTE
CRITERES D’ADHESION AU RESEAU
 Le Réseau Alsacien de Soins Palliatifs a pour vocation de favoriser l’accès aux soins palliatifs à tout patient
résidant dans les 4 Territoires de santé, pris en charge dans son lieu de vie ou souhaitant y rentrer, et de lui
proposer les avantages précisés dans la charte.
 L’accès d’un patient au réseau est soumis à l’adhésion du médecin traitant et d’un professionnel infirmier.
 Tout professionnel de santé prenant en charge à domicile une personne en soins palliatifs peut adhérer au réseau.
 L’adhésion est un acte volontaire matérialisé par la signature de ce document reconnaissant la charte, et
engageant le professionnel :
- A participer aux temps de concertation pluridisciplinaire, à l’élaboration et à l’évolution du Projet
Personnalisé de Soins (PPS) ;
- A respecter les règles de bonnes pratiques définies dans le cadre du réseau ;
- A respecter la déontologie particulière à l'exercice en équipe pluridisciplinaire ;
- A présenter et proposer le réseau à ses patients, et leur permettre de bénéficier des avantages de la
pratique en réseau ;
- A se former pour entretenir ses compétences au service du malade.
 La durée d’adhésion n’est pas limitée dans le temps.
 Le professionnel de santé peut devenir membre du réseau sans patient à inclure dans l’immédiat.
 Le professionnel de santé peut quitter librement le réseau. Il devra faire connaître sa décision par courrier écrit
au médecin coordonnateur et en informer ses patients. Il veillera au relais de la prise en charge du patient.
DEMANDE D’ADHESION AU RESEAU
Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur
Nom, prénom : ………………………………………………………………… Né(e) le ………………………………………………………………………………
Profession :………………….……N° ADELI/RPPS (ou N° d’inscription à l’Ordre pour les remplaçants)…………………………………….
Adresse professionnelle: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone : …………………………………………Numéro de portable :……………………………………………………………………….
Adresse e-mail :………………………………………………………………………………………………………….......................................................
Déclare avoir pris connaissance de la charte du Réseau Alsacien de Soins Palliatifs, et m’engage à la respecter.
A…………………………………………… le……………………………………………… Signature :
Pièces jointes : Charte, Document de présentation du Réseau Régional
Accusé de réception du réseau Adhésion 2012 - Enregistrement le :