(Microsoft PowerPoint - Corrig\351 Examen Blanc Radioth\351rapie

DTS IMRT
Examen blanc 2010
Bernard Dubray
CRLCC Henri Becquerel
Correction interactive …
M. X, 55 ans, est pris en charge
pour une tumeur ORL.
Sur quel élément repose
le diagnostic de cancer ?
BIOPSIE
d’un fragment tumoral
pour examen histologique
Bonus :
cancer épidermoïde
Bilan d’extension
Objectifs
local : tumeur primitive
régional : aires ganglionnaires
distance : métastases
Eléments
clinique
interrogatoire,
inspection, palpation
examen ORL, endoscopie
imagerie (toujours ciblée)
TDM
du cou (IRM, PET)
TDM thorax (PET)
Indispensable pour indications thérapeutiques
Classification TNM
Classification internationale
Décrivant l’extension de tous les cancers
T : tumeur
N : ganglions
M : métastases
Tx Nx Mx : indices
Classer les maladies
groupes de pronostic homogène
indications thérapeutiques
Autres éléments
État nutritionnel
POIDS
alimentation
DENTS : mise en état préalable ++++
Patient
état général (OMS, Karnofsky)
co-morbidités (alcool, tabac)
autre cancer
contexte social
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Le patient a été opéré
exérèse complète de la tumeur
envahissement ganglionnaire bilatéral
Décision
chimio-radiothérapie post-opératoire
Mise en place du patient
Position de traitement
décubitus dorsal
aligné sur la ligne médiane (rachis +++)
épaules abaissées (sangles, …)
tête en extension (reid +++)
Contention
cale sous la nuque
masque thermoformé
(bouchon)
Reproductibilité
Identité du patient +++++
Marquer
masque, peau
fuschine, feutre, tatouage, …
Noter sur la fiche de traitement
décalages, reid, …
contention, …
Imager
dessins / schémas / photos
Volumes cible
Pas de GTV
résection complète
CTV
lit tumoral
aires ganglionnaires bilatérales
cervicales
(dont spinales)
sus-claviculaires
PTV
incertitudes de positionnement
Objectifs de dose
Lit tumoral
50 Gy si R0
66 Gy si R1
Aires ganglionnaires
50 Gy si N- / N+RC 66 Gy si N+RC+
Fractionnement / étalement
2 Gy par séance
5 séances par semaine
10 Gy par semaine
Organes à risque
La MOELLE EPINIERE
Dmax = 45 Gy
Peau (pas de Dmax)
Glandes salivaires (pas de Dmax)
Autres
encéphale
vaisseaux
œil, thyroïde, …
Faisceaux
2 latéraux opposés
lit tumoral et ganglions cervicaux
limite inférieure : épaules
DST / mi-épaisseur
REDUCTION MEDULLAIRE
à 40 Gy
Faisceaux
REDUCTION MEDULLAIRE à 40 Gy
Complément chaines spinales par électrons
faisceau(x) direct(s) en DSP
énergie selon profondeur
Faisceau antérieur
ganglions cervicaux et sus-claviculaires
jointif ou « gap »
BM / cache laryngé / médullaire
DSP / profondeur 2 à 3 cm
Schémas
Schémas
Schémas
Schémas
Schémas
Technique conformationnelle
TDM en position de traitement
fusion IRM - TEP
Contours sur toutes les coupes
volumes cible
organes à risque
Conformation des faisceaux
sur les volumes dessinés
avec marges (PTV) et pénombre
Dosimétrie prévisionnelle
histogrammes dose – volume
Repositionnement
VERIFICATION SUR TABLE
tous les jours
alignement, bascule, contention, …
(isocentre et) faisceaux
vérifier les DSP
refaire les marques si nécessaire
Fiche de traitement en salle
schémas, photos, …
tenue à jour (MT)
IDENTITE DU PATIENT
Repositionnement
Imagerie radiologique
films, EPID
Imagerie des faisceaux
J0 / J1, puis hebdomadaire
à chaque modification
Imagerie de l’isocentre
J1 – J2 – J3, puis hebdomadaire
(quotidienne = attention à la dose)
Bonus : dosimétrie in vivo
Surveillance pendant la RT
Qui ?
manipulateur : tous les jours
médecin : consultation hebdomadaire
Quoi ?
tolérance du traitement
alimentation,
peau,
muqueuses, salive
chimio
douleurs, POIDS
: fièvre, saignement, NFS-plaquettes
qualité technique (fiche)
Vérifier l’identité du patient
Surveillance après traitement
Qui ?
radiothérapeute et ORL en alternance
Quoi ?
rechute locale, régionale, à distance
tolérance : DENTS, POIDS
terrain : second cancer, co-morbidité
Comment ?
interrogatoire : alcool, tabac, alimentation
examen clinique
TDM cou et thorax
Prévention : alcool & tabac
Bêtisier
Lire
l’énoncé
Répondre
Phrases
Écrire
à la question
courtes
lisiblement
Lisez l’énoncé !
Réfléchissez !
Métastase du fémur droit :
éliminer la compression médullaire (IRM)
… une irradiation prophylactique du cerveau
… irradiation de « certaines » vertèbres lombaires
Vérification du positionnement :
photo de la fiche de traitement
… les tatouages pour faire la technique de la bascule
on mesure la DST
… une technique en DSP puisqu’il y a eu une chirurgie …
Une dose supérieure à 45 Gy à la moelle épinière entraine
une aplasie médullaire.
Calculs hasardeux …
On délivrera une dose totale de 70 Gy :
40 Gy pour le lit tumoral
30 Gy pour les aires ganglionnaires
… 55 Gy avec 2 Gy par séance, soit 27,5 séances
avec 5 séances par semaine, … pendant 35 semaines.
… 1,8 à 2 Gy par séance ... soit 45 Gy en 30 fractions
Radiothérapie conformationnelle
Le terme … signifie en prévention.
… se fait en position de traitement.
… signifie que l’on va traiter la tumeur essentiellement.
On réduit le champ (MT40) et on reprogramme des
séances d’irradiation.
… utilise des photons X de haute énergie avec un
fractionnement et un étalement classique.
… associe chimio- et radiothérapie de façon curative.
… est conforme au traitement nécessaire pour le patient.
… des rayonnements … en doses conformes à la législation.
Expressions malheureuses
Si M3, ça commence à être une grosse tumeur.
La radiothérapie est une discipline multidisciplinaire.
Je propose une irradiation par chimiothérapie.
Avant chaque étape, on doit vérifier la biopsie.
Le manipulateur doit lire la fiche de traitement
et vérifier son identité.
Il faut surveiller l’identité du patient.
Le positionnement sous l’appareil de traitement se fait
sur la table.
PAS DE SURDOSAGE !!!
Quand vous ne savez pas …
Limites de faisceaux :
adaptées aux volumes cible (GTV, CTV)
le PTV prend en compte
les
incertitudes de positionnement
les mouvements internes (respiration)
les limites tiennent compte de la pénombre
Pensez aux réductions en cours de traitement
protéger les organes à risque
MOELLE EPINIERE
Grammaire et orthographe
« il y a une métastase de trouvé »
« le patient doit être informer »
« le nombre de femme tabagiste augmente »
« ils auraient fallus … »
Des phrases courtes …
Nous devons assuré la qualité technique, vérifier l’identité
du patient, le traitement se passe bien. Nous devons
informé le patient et le rassurer, avoir une attitude
professionnel, informér le patient sur le déroulement et
la procédure, vérifié les étapes antérieur, … et être le
dernier sortie de la salle …
Schéma : est-ce si difficile ?
Schéma : est-ce si difficile ?
Schéma : révélateur !
N’exagérez pas …
Identité
Erreurs fréquentes …
Nombreux outils … imparfaits
photo dans la fiche technique
demander de décliner son identité
document (carte vitale, …)
code-barre, empreintes digitales
bracelet d’identification, …
Vigilance ++++
Conclusion
Soyez sympa avec le correcteur !
répondez à la question
faites des phases courtes
écrivez lisiblement
Il vous le rendra probablement !
points de bonus
délibération du jury