Pathologies en onco hémato

21.10.11
UE.2.9.S5
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Pathologies en onco-hémato – la fonction inf en
secteur stérile
Aplasie : l’aplasie médullaire se définit comme une diminution voir même un blocage totale du
fonctionnement de la moelle osseuse. Elle peut encore être appelé insuffisance médullaire globale
et elle se traduit par une baisse des 3 lignées : érythrocytes (GR), leucocytes (GB), plaquettes. Elle
peut aussi être appelée pancytopénie.
On dit que le patient est en aplasie lorsque le chiffre des neutrophiles est inférieur à 500/mm3 de
sang.
L’étiologie :
- Les aplasies toxiques sont les + fréquents
- Peuvent être induite par la CT (CT svt à fortes doses notamment ds le ttt des leucémies et
lymphomes)
- On dit que ceux st des aplasies post-chimio
- Elles peuvent aussi être induites par un agent toxique à savoir certains mdts (clamoxyle®,…)
- Elles peuvent aussi être par un produits toxiques (vernies, benzène, pesticides, poussière,)
- Elles peuvent aussi être dues à un agent physique radioactif (Tchernobyl)
- Durée de l’aplasie est variable : de qqs jours à qqs semaines selon la cause
Actuellement on peut raccourcir durée aplasie grâce à l’injection de facteurs de croissances.
Tableaux cliniques
- Symptomatologie sera la conséquence de l’anémie (diminution GR), de la neutropénie
(diminution GB) et de la thrombopénie (diminution plaquettes). C’est surtout la baisse des
polynucléaires neutrophiles (= responsable des défenses de l’organisme)
- Risque infectieux devient important en dessous de 500 polynucléaires neutrophiles ce qui
explique le choix de se chiffre comme aplasie
- Lignée plaquettaire : risque en dessous de 20 000 plaquettes. La diminution des plaquettes
entraine des troubles de l’hémostase qui se traduit par des manifestations hémorragiques
spontanées : épistaxis, hémorragies plus importantes (digestives, méningé, cérébrale)
- L’anémie va s’installé progressivement et la correction de l’anémie sera facilité par la
transfusion de concentrée globulaire

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Les ttt
- En dehors des greffes de moelles osseuses ou de la réinjection de cellules souches, le ttt de
l’aplasie sera celui de ces csqces
- La surveillance et la thérapeutique dépendent
- Les aplasies inférieures à 1 semaine il va essentiellement falloir surveiller le patient et
détecter ttes complication infectieuses
- Cette surveillance ne nécessite pas forcément l’hospitalisation, mais prise de sang
constamment
- Durée de l’aplasie supérieure à 1 semaine et polynucléaire neutrophile inférieur à 100 =>
hospitalisation en chambre sté reste imposé
- Type et pronostic des infections est très différent
Isolement protecteur
- C’est un moyen de lutte contre la contamination et la dissémination des germes (germes le
plus svt manuportée et/ou aéroportée)
- L’isolement ne dépend pas de l’affection du patient, mais de son état de défense
- L’isolement peut aller d’une simple chambre à une unité stérile (chambre hyperfiltré : munis
de filtre absolue. La surpression interdit à l’air extérieur de rentré. Le SASS permet de
s’habiller stérilement avant de rentrer dans la chambre)
But
 Eviter la transmission de MO du personnel ou du malade qui peuvent être
potentiellement pathogène chez un patient immunodéprimée
 Evité dvpt flore cutané chez patient immunodéprimé
 Prévenir auto-contamination
 Prévenir contamination exogène (par air et par eau)
Mesures à prendre avant l’isolement
 Informer le patient
 Lui faire visiter une chambre en lui disant les règles à respecter
 Consultation inf (pour les gens greffé)
 Prévenir la famille des précautions à prendre
Pdt l’isolement
 Essayé de limités allés et venus dans la chambre
 Regroupé les soins
 Organisation matérielle : importante !!
 Principe : rien ne peut être entré dans la chambre sans être désinfecté, mais tous peut en
sortir normalement
 Personnel se protège pour éviter de contaminer patient (charlotte, masque, lavage des
mains, Sarraut sté, gants) ne jamais enlevé gants ds chambre sté
 Matériel de soins propre au patient, idem pour matériel d’entretien
 Patient en chambre sté : pas le droit aux fleurs

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La prévention du risque infectieux chez les patients en aplasie
- Le risque infectieux est majeur lors de la période d’aplasie médullaire
- Tout doit être mis en œuvre pour prévenir les infections qui se dvpent rapidement chez un
patient dépourvue de défense
- La prévention à 2 buts :
 Surveiller et réduire la flore du patient = prévention de l’infection endogène
 Surveillance environnement = prévention infection exogène
- Décontamination cutanée (prélèvement micrcobatériologiques, hémoculture, copro…) =>
ont pour but de connaitre les MO, et s’il y en a, permet d’adapter le ttt. Ttt refait 1X/sem
Avant que le patient aillent en chambre sté, la décontamination débutera 2 jours avant
(douche béta scrub 2X/j). Après chaque douche, literie changé. Avant de rentrer en chambre
sté : dernière douche, surchaussures, masque, gants, surblouse, chemise hôpital.
- Il restera en chambre sté jusqu’à ce que les GB aient augmenté
- Brosse à dent interdite (pour cause risque infectieux), soins de bouche de préférence
- Effectué toilette intime avec béta scrub après chaque selles, ainsi que lavage des mains après
selles et repas
- Pas le droit de se raser, ni de se couper les ongles
- Pack de linge de toilette stérile !!
La décontamination digestive orale et l’alimentation stérile
- Elle a pour but de détruire la flore intestinale
- Elle associe tjs un antibio et un antifongique (sirop de triflucant® par exemple)
- Copro ttes les semaines : permet de suivre l’efficacité de la décontamination
- Alimentation sté : barquette décontaminé au surfanios avant de le ramené en chambre
- Alimentation du patient aplasique : pb en milieu sté. Elle est importante, car elle permet de
conserver fonction de l’alimentation, mais elle contribue également à rythmé la journée du
patient. Répercussion psychologique lors du repas
- Aliments autorisé : Céréales autorisé mais seulement par petit emballage individuelle, tisanes
uniquement en granulé
- Aliments interdits : crudités, charcuterie, crustacés, tisanes, thé, pain
- Boisson, st autorisé : eaux, jus de fruit, canette de coca, lait UHT
- Les repas sont triés en cuisine centrale et décontaminés
ES : mauvaise absorption intestinale. Il est indispensable de compensé par une alimentation
parentérale.
Entretien journalier de la chambre
- Etat de propreté rigoureuse
- Ménage quotidien de la chambre : gde importance, soin sté
- Visites : max 2 personnes à la fois, 6 pers/jour, de 15h à 20h, peuvent entrés dans la
chambre, mais doit resté derrière le rideau
- L’inf a un rôle éducatif au près des visites

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- Ttes personnes porteuses de germes NE POURRA PAS ENTRER DANS LA CHAMBRE
Soins veineux KT centrale
- Voie centrale utilisé pour la chimio, alimentation parentérale, passage antibio, transfusion,
injection porteur de croissance
- KT : prise de sang
- PM de morphine pour personnes porteuses de mucites qui sera passé par le KT
- Pst 1X par sem. en changeant les prolongateurs et aiguille repiqué pour ceux qui ont une CIP
- Masque et charlotte pdt préparation des perf
- Rampent protégé par un champ sté changé tous les matins
Surveillance des paramètres
- Toutes les 4 heures, de jour comme de nuit : TA, T°C, pls, sat
- T°C jms mesurés par voie rectale pour cause de risque hémorragique
- Demander EVA pour adapter ttt antalgique
- Expliquer au patient le but de cette surveillance
- Si patient a de la fièvre : faire des hémocc.
- Surveillance du poids ts les jours
- Bilan tous les jours
- Feuilles de surveillances journalières
- Toute modification va être signalée dans les plus brefs délais
Incidence psychologique de l’isolement
- La confiance que le patient met dans le patient et la compréhension réciproque sont
primordiale pour le déroulement du séjour en chambre sté et pour le maintient de la vitalité
du patient
- Le malade se sent protégé du monde extérieur sous un flux laminaire dans une bulle
- Il se sent en sécurité et entretient de bonne relation avec le personnel soignant (seules
personnes qu’il voit de prés, qu’il peut toucher)
- Isolement svt difficile à supporter
- Peu à peu le patient s’accroche à ses résultats sanguins
- % de l’isolement protecteur et la sortie st relativement rapide
- Le patient se sent perdu et agressé par le monde extérieur
- Le patient peut rencontrer la psy s’il le souhaite

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Conseils de sortie
- Par rapport à l’anémie, on leur demande de bien respecter les temps de repos
- Bien se reposer, ne pas se surestimé
- Se présenté aux RDV biologique par rapport au risque de thrombopénie
- Ne pas faire d’automédication
- Prendre une brosse à dent neuve avec poil souple
- Ne pas faire de soins dentaire avant accord du médecin
- Contacter médecin en cas de céphalée, saignement, points noirs devant les yeux
- Ne pas prendre température par voie rectale
- Bien se laver les mains plusieurs fois par jour (avant de manger, après manger, après
toilette…)
- Utilisé plutôt un savon liquide
- Attention au régime alimentaire
- Eviter lieux publics très fréquentés
- Eviter le contact avec personnes infectées
- Faire attention s’il y a des enfants ou petits-enfants qui vont à la maternelle
CONCLUSION
- En onco-hémato, l’inf a essentiellement un rôle préventif et éducatif au près du patient et de
sa famille
- C’est elle qui fera le lien avec toute l’équipe pluri autour
- Soins et surveillance du malade en milieu sté relève de son rôle propre
- Asepsie rigoureuse des soins
- Surveillance paramètres
- Soutient psychologique adapté
- Observation de l’inf est primordiale, car c’est elle qui va donner les infos au médecin
- Approche physique régulière du malade lui permet d’identifier/d’observer toutes
modification de son état => intervention rapide ou adapté si c’est le cas