diaporama VACTHERAPIE - CHU de Saint

Colloque 24 avril 2008
VAC thérapie
• TPPN (traitement des plaie par pression
négative)
• VAC (vacuum assisted pressure)
• méthode de cicatrisation physique, active,
qui fait usage d’une pression négative
locale et contrôlée, au travers d’une
mousse en polyuréthane ou
polyvinylalcool, poreuse, stérile, ne
contenant aucun principe actif
Au CHU de St Etienne
• 98 malades traités en 2008 dont 26 en
dermatologie
• 13 J de TTT en moyenne
• 29 000 Euros de TTT
mode d’action
• Préservation d’un milieu humide et tiède
• Drainage des sérosités et la réduction de la
charge bactérienne .
• Mobilisation du liquide interstitiel
(décompression tissulaire) .
• Stimulation des facteurs de croissance et de
défense.
• Amélioration de la circulation sanguine,
perfusion dermique répartition vasculaire
mode d’action suite
• Stimulation du processus de néoangiogénèse
• Contrainte mécanique (effet centripète et
expansion tissulaire inverse)
• Stimulation du tissu de granulation
Mécanismes d’action du TPPN
mode d’action suite
mode d’action suite
• Une étude a montré une augmentation de
63% du tissus de granulation par rapport à
des témoins animaux(porcs)
• 10% qd utilisation de facteurs de
croissance
• Raccourcissement du délais de
cicatrisation
Bénéfices annexes
Le TPPN permet une:
Réduction du renouvellement des
pansements,
Amélioration de la prévention du risque
infectieux,
Maintien de l’intégrité et de l’hygiène
corporelle du patient,
gestion des exsudats dans un système clos,
étanche
Evaluation du poids des pansement en
dermatologie sur 1 mois
PST non
isolement
Poids m oyen des pansem ents
390,00
380,00
370,00
moyenn
e
PST non
isolement
329,71
17,80
médian
e
PST non
isolement
280,00
16,00
E type
PST non
isolement
200,78
7,62
en grammes
360,00
PST
isolement
350,00
Série1
340,00
330,00
320,00
310,00
PST non
isolement
PST
isolement
moyenn
e
PST isolement
384,63
25,50
médian
e
PST isolement
315,00
23,50
E type
PST isolement
225,77
9,93
300,00
Habillage
Habillage
290,00
PST non
isolement
PST isolement
Habillage
Environ 2 tonnes en 2007 de
pansements d’ulcère
moyenn
e
Habillage
326,67
17,90
médian
e
Habillage
330,00
16,00
E type
Habillage
128,54
5,22
Indications « dermatologiques »
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•
Escarres : après détersion chirurgicale,
pour optimiser la préparation
de la fermeture par suture
simple ou par chirurgie de reconstruction.
Ulcères veineux et mixtes : après
détersion chirurgicale, pour favoriser
la phase de bourgeonnement
précédant la greffe épidermique
(greffe en pastille, greffe résillée).
Les plaies du pied diabétique qui
nécessitent au préalable un débridement
itératif et soigneux, en
regard du risque d’ostéite.
Indications « moins dermatologiques »
• Les plaies post-traumatiques et post-opératoires :
•Plaie consécutive à un
• Plaie initialement infectée
syndrôme de loge avec
• après détersion chirurgicale
aponévrotomies.
• (morsure, piqûre d’insecte,
• Sécurisation d’une
• fasciite nécrosante).
greffe
• • Plaie des parties molles
cutanée (greffe en filet,
• (arrachement, compression,
jusqu’au 5ème ou
• abrasion, dégantage).
• • Plaie avec exposition osseuse, 6ème jour).
• Infection sternale
• tissus atones ou peu
postopératoire
• vascularisés.
après détersion
• Fistule digestive
chirurgicale.
Indications suite
CSC en regard d’un hallux valgus
4 décembre
24 novembre
27 décembre
Paget extra mammaire
Juillet 2005
12 Décembre 2008
Non in sano: Laser CO2
Mai 2008
Paget extra mammaire février 2007
Exérèse mars puis complément en avril 2007
pose d’un anus artificiel
Novembre 2007 après remise en
continuité
Cartographie du Paget invisible
de la fourchette
Mars 2008
Greffes en pastilles
Contres indications
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> 30%, de tissu nécrotique noir et adhérent (le TPPN ne remplace la
détersion chirurgicale).
L’ostéomyélite non traitée par antibiotiques.
La plaie maligne et la persistance de tissu tumoral après exérèse
cancéreuse. (Néanmoins envisageable, au cas par cas, dans le cadre d’une
approche strictement palliative, : drainage des sérosités, la gestion des
odeurs, l’hygiène corporelle,
La présence de vaisseaux et organes exposés (ceci pourrait être
appliqué aux anastomoses vasculaires, ( bien que des travaux français
aient montré de bons résultats dans ces indications).
Précaution d’emploi
• Les fistules entéro-cutanées et les cavités
ne sont pas des contre-indications au
TPPN. De
• Les troubles de la coagulation (risques de
saignement) restent une précaution
d’emploi dans la mesure où les microsaignements peuvent être contrôlés par
l’effet de relative compression du TPPN.
Modification du traitement
Douleur
• Le changement du pansement étant douloureux, il est
recommandé une prémédication
• Interrompre la thérapie une heure avant le changement
• de pansement et procéder à une humidification de la
mousse, par injection directe de sérum physiologique.
• Cette douleur peut faire utiliser des interfaces non
adhérentes placées entre le lit de la plaie et la mousse.
• La douleur peut également amener à diminuer la
pression d’utilisation
Douleur et Vac
critères principaux
pour l’arrêt du TPPN
• Un bourgeonnement suffisant (sain et
homogène), sans décollement en périphérie.
• Une taille de plaie diminuée (surface,
profondeur ,volume).
• Lorsque l’exsudat peut être géré par des
• pansements absorbants, 2 fois par semaine.
Il ne faut en aucun cas considérer la fermeture de
la plaie comme critère d’arrêt du TPPN.
Modalités de la thérapie
• TPPN doit systématiquement être utilisé
en mode continu en début de thérapie car
ce mode favorise l’élimination des
exsudats. souvent suffisant.
• L’utilisation du mode intermittent favorise
le bourgeonnement.
• Les deux modes peuvent être combinés.
Condition d’utilisation
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La pression négative nominale est de 125 mmHg
pression inférieure à 100 mmHg pour:
Les greffes (celles-ci étant fragiles, il faut s’assurer d’une parfaite
étanchéité).
Les échecs de lambeaux.
Les ulcères de jambes (dans ce cas, on peut toutefois tendre vers
une pression de 125mmHg, selon la tolérance).
D’une manière plus générale,en cas de plaies très algiques et
de risque de saignements
On utilise une pression supérieure à 125 mmHg
lors des phases importantes de détersion.
Posologies plus précises
De 100 175 mm de Hg pour les plaies
traumatiques
De 100 à 150 mm de Hg pour les Escarres
De 75 à 125 mm de Hg pours les ulcères
De 50 mm de Hg pour les greffes et les
enfants
Utilisations particulières
des mousses
• Peut être glissée dans des décollements
cutanés, en faisant attention à la taille, car elle
ne doit en aucun cas être source de
compression dans la cavité.
• peut également être glissée dans des tunnels
profonds, ce qui rend parfois le positionnement
plus difficile,
• Mais aussi dans dans des cavités sinusales,
à condition que l’ensemble soit drainé.
• Le choix de la mousse (polyuréthane ou
polyvinylalcool,taille et forme) doit être adapté
au type de plaie.
Mise en place de la mousse
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•
Si la peau péri-lésionnelle est saine, il n’est pas nécessaire de la
protéger et on la recouvre alors directement avec le film adhésif.
Il est important de ne pas faire dépasser la mousse sur la peau
saine.
Si la peau péri-lésionnelle est lésée, il est recommandé de
procéder en premier lieu au traitement de la peau.
Il est possible de traiter plusieurs plaies avec une seule unité de
thérapie, en utilisant un raccord en Y.
Il est également possible de traiter plusieurs plaies par TPPN en
pontant la peau saine mais cela ne peut se faire
qu’en cas de plaies distantes de quelques centimètres.
CSC sur ulcération chronique
sclérodermie
Changement de la mousse
et du réservoir
• 2 à 3 fois par semaine.
• Lorsque la plaie est très infectée et/ou exsudative, ce
changement peut intervenir plus fréquemment.
• Lorsqu’une fuite persistante est détectée, la mousse doit
absolument être changée.
• Si la fuite est récente et peut être colmatée, on peut
envisager de ne pas la remplacer.
• Le réservoir doit être changé lorsqu’il est plein et au
minimum une fois par semaine. Il n’est cependant pas
obligatoire de le remplacer à chaque changement de
mousse.
Matério-vigilance
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•
d’autres techniques de mise en dépression existent mais qu’elles ne
sont pas acceptables en regard des risques de matériovigilance
qu’elles induisent.
Les autres systèmes d’aspiration sous vide (redon, vide mural) ne
contrôlent pas :
La régulation de la dépression
(risque d’effraction vasculaire,
d’effet garrot, d’algie).
Le volume des exsudats recueillis (risque hémorragique).
Les fuites.
Aucun autre système ne procure d’informations précises sur la force
d’aspiration et ne propose de solution en cas de fuites. Les
alternatives à la V.A.C.® Therapy destinées à créer une pression
d’aspiration sur une plaie, ne sont pas validées scientifiquement et
n’offrent aucun moyen de monitorage des risques encourus par le
patient.
Mobilité du patient
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Lorsqu’il est sous traitement, le patient hospitalisé reste en thérapie permanente.
Patient est mobile
il semble important de maintenir cette activité (notamment chez les personnes âgées)
et donc d’utiliser une unité de traitement mobile. L’unité ambulatoire permet
également le transfert du patient de l’hospitalisation classique à l’HAD
Il est recommandé de ne pas interrompre le TPPN car c’est la porte ouverte à une
perte de contrôle des modalités d’administration du traitement, la thérapie devant être
dans tous les cas effective au moins 22 heures sur 24.
Retour à domicile
Les nouvelles unités de traitement V.A.C.® Therapy, munies de batteries, sont
spécialement conçues pour les patients en ambulatoire.
Les résultats de la technique en ambulatoire dépendent de plusieurs facteurs :
L’éducation du patient et
de sa famille,
La formation du médecin traitant et celle de l’infirmière.
La documentation régulière et suivie de la plaie.
Une bonne communication entre les partenaires hospitaliers et de ville autour du
patient.
La possibilité de faire admettre le patient en milieu hospitalier
au moindre problème.
Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe
exérèse (10 mars 2009) liposarcome (recoupe
muscle long extenseur de la main)
22 avril
Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe exérèse (10 mars 2009)
liposarcome (recoupe muscle long extenseur de la main)
Bénéfices du TPPN RAPPORT CONSENSUEL D’EXPERTS.
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Pour le patient,
la thérapie apporte une amélioration de la qualité et de la durée
d’évolution de la l’efficacité de la thérapie permet d’accroître le
bénéfice fonctionnel.
Pour l’équipe soignante, le bénéfice majeur est la réduction de la
charge de travail, grâce à la diminution de la fréquence des
changements de pansement.
Enfin, cette thérapie permet
une meilleure gestion des coûts, en considérant l’obtention d’un
bourgeonnement optimal permettant un re couvrement chirurgical
précoce, la réduction du temps infirmier nécessaire aux soins ainsi
que la réduction de la durée d’hospitalisation
Résumé
Conclusion
• Vacthérapie Larvothérapie : 2 nouveaux traitement de la
prise en charge des troubles trophique
• Rappel: juin 2006 à juin 2007:43 malades hospitalisés
pour ulcère. 25% de greffe DMS 13 jours
• juin 2007 à juin 2008: 78 malades hospitalisés pour
ulcère. 37% de greffe dont 50% de prise de greffe à 1
mois DMS 15 jours
• Ceci sous monothérapie le plus souvent
• Avec la bithérapie on espère améliorer ces chiffres
probable étude à réaliser