Troubles du Rythme Troubles de Conduction et Sport
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Troubles du Rythme Troubles de Conduction et Sport DIU de Cardiologie du sport 11/2004 F. Hidden-Lucet, R . Frank Unité de Rythmologie Institut de Cardiologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort FC x 2.5 PA x 2 QC x 3 - 5 VES x 1.5 Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort • Augmentation du tonus sympathique et diminution du tonus vagal: tachycardie sinusale, disparition des ESV – Amélioration de l'automatisme sinusal – Raccourcissement du temps de conduction nodale – Raccourcissement des périodes réfractaires à tous les niveaux: oreillettes, noeud AV, voies accessoires et ventricules • INS. CORON. => ischémie +/-tr.de conduction Augmentation du tonus sympathique et diminution du tonus vagal: tachycardie Amélioration l'automatisme sinusal sinusale,de disparition des ESV • • Raccourcissement du temps de conduction nodale • Raccourcissement des périodes réfractaires à tous les niveaux: oreillettes, noeud AV, voies accessoires et ventricules INS. CORON. => ischémie +/tr.de conduction Sport et rythme cardiaque Après l ’effort Sport et rythme cardiaque Après l ’effort Modification du SNA • Stimulation vagale avec hypersympathicotonie • ESV démasquées Ischémie myocardique: • baisse du débit cardiaque avec vaso-dilatation et diminution du retour veineux périphérique Sport et rythme cardiaque Effet de l ’effort répété TDR - TDC et sport Stratégie générale • Documenter le trouble du rythme • Rechercher une cardiopathie • Toute cardiopathie contreindique le sport • Sans cardiopathie, à voir.. • Si aptitude, réévaluer. TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale Choo et al. (Am. J. Cardiol 2002;90 :198-200): 1282 joueurs de foot 15,5 % anomalies ST-T (19,4% chez les noirs, 11,8% blancs p=0.001) TDR - TDC et sport Stratégie générale Maron (N engl J Med 2003) : 15% athlètes entrainés DTDVG >60 mm Hypertrophie++ probablt génétique, dpdt de la nature du sport (aviron, ski de randonnée, vélo, natation) TDR - TDC et sport Stratégie générale HOLTER HOLTER TDR - TDC et sport Stratégie générale R - test R TDR - TDC et sport Stratégie générale ECG HA HA TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration oesophagienne I TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration oesophagienne II TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration electrophysiologique TDR - TDC et sport Stratégie générale Test d ’inclinaison Syncopes d’effort Syncopes d’effort Le problème • Banales: Banales souvent mécanisme vagal ou • Graves: Graves parfois mort subite avortée? Syncopes d’effort Stratégie diagnostique • Cardiopathie? Clinique, ECG, Echo, ECGHA Ischémie RAo, PVM CMH, CMD, DVDA, • Trouble du rythme? Examen clinique au moment de la syncope, ECG, ECGHA, Holter • Vaso-vagale? si tout est négatif Syncopes d’effort Mécanismes multiples • Hémodynamiques: – vasovagales – cardiopathies: • Sténose aortique • CMO, CMH • Ischémiques • Rythmiques ou Conductives: • Tachycardies d’effort, SV ou V • BAV d ’effort Syncopes d’effort Stratégie diagnostique Interrogatoire: Interrogatoire • Antécédents cardio-vasculaires • Fréquence de survenue • Circonstances déclenchantes, • Prodromes, • Chronologie: début, milieu ou fin d’effort • Phase post critique Syncopes d’effort Méthodes provocatives • • • • ECG d’effort, Holter pendant le sport Verticalisation EEP: bloc tronculaire EEP, EEP EEP+ effort (isuprel?): arythmie déclenchable – Supra-ventriculaire: FA, TRIN, TRO – Ventriculaire: TV, TDP, FV Toujours des arguments de présomption... Syncopes d’effort Syncopes vagales et sport Diagnostic d’interrogatoire, avec examen clinique négatif: • Syncope pendant l’effort: diagnostic d’élimination • Syncope post effort: premier diagnostic Syncopes d’effort Syncopes vaso-vagales et sport Calkins AHJ 1995 • 17 pts 28±17 ans, 8 f et 9 h • 9 athlètes de compétition, 8 sports de loisir • 33 syncopes • 10 à l’exercice, 5 à l’arrêt et 18 aux 2. Syncopes d’effort Syncopes vaso-vagales et sport • prodromes de quelques secondes (1 à 20, med. 3) – tête vide (94%), – chaleur (65%), – sueurs (53%) • pendant la syncope:pâleur • phase post critique de 10mn: asthénie 88% (Calkins) Syncopes d’effort Syncopes vaso-vagales et sport • • • • Surtout après l’effort (13/17) >1mn (Calkins) Entraînés et non entraînés ± antécédent de syncopes en dehors d’un effort Peu reproductible a l’effort? (0/17 Calkins, Skagushi 5/6) • Reproduites par le test de verticalisation: 35% seul, 65% + isu. Verticalisation post effort? • Pas de mauvais pronostic Syncopes d’effort Syncopes et bradycardies • Le bloc tronculaire – QRS normaux ou bloc de branche – Révélé par l’épreuve d’effort – Démontré par l’EEP Syncopes d’effort Syncopes et tachycardies SV • FA • Wolff Parkinson White • Tachycardie 1/1: effet arythmogène des antiarythmiques de classe I à effet dit fréquence dépendants Syncopes et Tachycardies SV Mécanisme vagal de la syncope au déclenchement de la tachycardie • WPW: pas de rapport entre FC induite et syncope (Auricchio, JACC 1991) • TSV: La syncope au démarrage d’une TSV est liée à des facteurs vaso-moteurs et pas à la fréquence cardiaque. Pas de différence de cycle entre les patients qui syncopent ou non mais TT+ (Leicht, Circ 1992) • FA: mécanisme vaso-vagal TT+ (Brignole, JACC 1993) Syncopes d’effort Syncope et Tachycardies Ventriculaires • Déclenchement de TDR ventriculaire: TV catécholergiques • Torsades de pointes sur QT long: TdP catécholergiques • ESV/QT court Palpitations et sport Palpitations et sport Le problème • Trois questions – s'agit-il d'une tachycardie? – tachycardie sinusale ou tachycardie pathologique? – Tachycardie bénigne ou tachycardie grave Palpitations d'effort Stratégie diagnostique Interrogatoire: Interrogatoire • Antécédents cardio-vasculaires • Fréquence de survenue • Circonstances déclenchantes, • Prodromes, • Chronologie: début, milieu ou fin d’effort • Symptomatologie exacte, fréquence cardiaque, régularité du rythme • Phase post critique Palpitations d'effort Stratégie diagnostique • Trouble du rythme? – Examen clinique au moment du symptôme (pouls, auscultation cardiaque), ECG. – A distance: ECG, ECGHA, Holter • Cardiopathie? Clinique, ECG,Echo ECGHA Ischémie RAO, PVM CMH, CMD, DVDA, Palpitations d'effort Méthodes provocatives Si l'arythmie n'est pas documentée • ECG d’effort, Holter pendant le sport • EEP, EEP EEP+ effort (isuprel?): arythmie déclenchable – Supra-ventriculaire: FA, TRIN, TRO – Ventriculaire: TV, TDP, FV Toujours des arguments de présomption.. Il faut tout faire pour documenter les symptômes. Holter d'effort Syncopes d'effort ECG Repos Endo ECG Effort Endo Holter endocavitaire Sport et Bradycardies Sport et Bradycardies Effet de l ’entraînement • hypertonie vagale de repos + baisse tonus sympathique de repos et d'effort • Bradycardie de repos – Bradycardie sinusale + échappement jonctionnel. – BAV I, BAV II (LW) Sport et Bradycardies Bradycardie sinusale et échappements jonctionnels Sport et Bradycardies 80 70 60 50 40 Fréquence cardiaque sur 24 heures de sédentaires et de cyclistes Sport et bradycardies Effet de l ’entraînement CONDUCTION AV / HOLTER => ni BAV II Mobitz II ni BAV III • Jeunes sédentaires: BRODSKI 1977 DJIANE 1979 BAVI: 8 -14% LW nocturne 6% • Sportifs entraînés: – POTIRON-JOSSE 1982 10 -18% (1000 sportifs) – VIITASALO 1982 BAVI: 37% LW: 23% – DUCARDONNET (84): BAVI: 1+3 LW:3 /11 Cyclistes Sport et Bradycardies Effets de l ’entraînement Caractéristiques: • Ni BAV II > LW ni BAV III • Asymptomatiques • Diminuent en orthostatisme • Régressent à l ’effort • Accentuées la nuit (Brady sinusale + L-W) • Régressent à l ’arrêt de l ’entraînement repos Sport et Bradycardies effort Périodes de Wenckebach régressives BAV I régressant a l'effort Sport et Bradycardies Incidence de BAV I dans une population de sportifs (Potiron Josse INS) Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels (Ducardonnet 1984) Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels (Ducardonnet 1984) BAV vagal Sport et Bradycardies Découverte d ’unTDC chez un sportif Bilan de Cardiopathie + ECG/ effort max et holter/sport • BIBD = bénin BBG ou BBD = cardiopathie • BAV à l'effort: Régression = bénin Accentuation = EEP • BAVI + syncope d ’effort = bénin? • Régressent à l'arrêt de l'entraînement Bloc gauche d'effort BAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisien Sport et Bradycardies Recommandations • Bradycardie asymptomatique régressive a l'effort: pas de C/I • Bradycardie pathologique, symptomatique: C/I au sport • Syncope ou pré-syncope : éviction 3 - 6 mois • Stimulateur cardiaque: éviction des sports de contact NASPE Policy Conference on Arrhtyhmias and the Athlete. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001 Sport et Bradycardies Stimulateur Cardiaque et Sport • PAS DE CONTRE-INDICATION DE PRINCIPE mais PM s'accélérant a l'effort • "BIEN REGLE »: – fréquence plafond haute, – délai AV se raccourcissant à l'effort • • • • RYTHME SINUSAL = DDD INSUFFISANCE CHRONOTROPE = AAIR ou DDDR BAV + FA = VVIR Eviter les sports de collisions, le tir du côté du PM, le golf? Sport et Tachycardies Sport et tachycardies WPW • 2 tachycardies – TRO, bénigne et gênante – FA, potentiellement grave, fonction de la période réfractaire du Kent. • Les mort subites du WPW: contexte catécholergique, et deux facteurs: – période réfractaire <250ms – oreillettes vulnérables WPW et effort Les TRO s'accélèrent avec l'effort WPW et effort 200ms Les FA s'accélèrent avec l'effort 180ms Toutes les périodes réfractaires se raccourcissent avec l'effort
