Hypertension portale
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HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale Portal hypertension: Pathophysiology, causes, diagnosis and treatment Maeva Guillaume(1), Jean-Paul Cervoni(2), lie Plessier(4), Carine Chagneau-Derrode(3), Aure Nicolas Carbonell(5) 1 ^pital Purpan, service d’hepatoCHU de Toulouse, Ho gastroent erologie, Place du Docteur Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9, France 2 CHU de Besançon, service d’hepatologie, Besançon, France 3 CHU de Poitiers, service d’hepato-gastroenterologie, Poitiers, France 4 ^pital Beaujon, service d’hepatologie, Clichy, France Ho 5 ^pital Saint-Antoine, service d’hepatologie, Paris, France Ho e-mail : <[email protected]> Hypertension portale : physiopathologie, causes, diagnostic et traitement sume Re La cirrhose est la premi ere cause d’hypertension portale (HTP) dans les pays occidentaux. L’HTP est responsable de la majorit e des d ec es chez les patients atteints d’une cirrhose et la cons equence d’une augmentation des r esistances vasculaires intrah epatiques et du d ebit sanguin splanchnique. L’endoscopie œsogastroduod enale est l’examen de choix pour le d epistage des varices œsophagiennes (VO). En l’absence de VO ou en cas de petites varices, une surveillance endoscopique est recommand ee. La pr evention primaire de la rupture de VO repose sur la prescription de b^ etabloquants non cardios electifs ou la ligature endoscopique. Le traitement de la rupture de VO associe agent vasoactif, antibioprophylaxie et traitement endoscopique. La prophylaxie secondaire apr es une rupture de VO associe les b^ etabloquants non cardios electifs a la ligature endoscopique. La pose d’un shunt intrah epatique par voie ^le jugulaire (TIPS) est propos ee en cas de non-contro du saignement, de r ecidive h emorragique pr ecoce, ou en cas d’h emorragie a haut risque d’ echec, et en cas d’h emorragie sous prophylaxie secondaire bien conduite. Le traitement de premi ere intention de l’ascite est le r egime peu sal e associ e aux diur etiques. En cas d’ascite r efractaire, les ponctions it eratives avec compensation par albumine, le TIPS ou la transplantation h epatique sont a discuter. Un nombre de polynucl eaires neutrophiles efinit une infection du liquide d’ascite m^ eme > 250/mm3 d en l’absence de d etection de germe a l’examen direct ou apr es mise en culture. Le traitement de l’infection repose sur l’antibioth erapie associ ee aux perfusions d’albumine. La norfloxacine est prescrite en prophylaxie primaire de l’infection du liquide d’ascite chez les patients atteints d’une cirrhose avec insuffisance h epatique s ev ere et une ascite pauvre en protides ou en prophylaxie secondaire. Pour citer cet article : Guillaume M, Cervoni JP, Chagneau-Derrode C, Plessier A, Carbonell N. Hypertension portale : physiopathologie, causes, diagnostic et traitement. Hepato Gastro 2015 ; 22 : 40-56. doi : 10.1684/hpg.2014.1108 40 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 doi: 10.1684/hpg.2014.1108 s : cirrhose, varices œsophagiennes, b^etabloquants, n Mots cle endoscopie œsogastroduodenale, ascite, TIPS, transplantation hepatique D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale Abstract Portal hypertension (PHT) is the main complication and cause of death in patients with cirrhosis. PHT is the result of an increase of the intrahepatic vascular resistance and splanchnic blood flow. Development of gastroesophageal varices and ascites is the most common consequences of PHT and indicates a poor prognosis. The gold standard for the diagnosis of varices is upper gastrointestinal endoscopy. In the absence of esophageal varices or in case of small varices, endoscopy must be repeated. In patients with small varices and high risk of bleeding, non-selective b-blockers are recommended to prevent first variceal hemorrhage, while patients with medium/large varices can be treated with either betablockers or esophageal band ligation. The management of acute variceal bleeding associates vasoactive drugs, antibiotic prophylaxis and endoscopic therapy. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is proposed for patients who fail to standard of care or for those finition, causes et physiopathologie De de l’hypertension portale finition de l’hypertension portale [1] De hypertension portale (HTP) est d efinie par une augmentation de la pression portale au-dessus de 12 mmHg ou lorsque la diff erence de pression entre la pression porte et la pression veineuse h epatique (gradient porto-syst emique) est > 5 mmHg [1]. Les manifestations cliniques de l’HTP (circulation collat erale porto-systemique, spl enom egalie, ascite) apparaissent lorsque le gradient pression h epatique est > 10 mmHg, une hemorragie digestive lorsqu’il est > 12 mmHg. L’ ‘‘ Les manifestations cliniques de l’HTP apparaissent lorsque le gradient est morragie digestive lorsqu’il > 10 mmHg, une he est > 12 mmHg ’’ L’HTP est secondaire : – soit a un obstacle a l’ ecoulement du flux veineux portal : sur la veine porte avant l’entr ee dans le foie (bloc infrahepatique ou pr esinusoı̈dal), dans le foie (bloc intrah epatique ou sinusoı̈dal), ou sur les voies de drainage veineuses h epatiques : veines hepatiques, veine cave (bloc sus-h epatique ou post-sinusoı̈dal), – soit a une augmentation du flux portal. rablement Cependant, le site de l’obstacle varie conside pour une m^eme cause, et ces 2 m ecanismes peuvent ^ etre who are likely to fail (‘‘early TIPS’’), and in case of rebleeding despite well conducted secondary prophylaxis. Secondary prophylaxis after a variceal bleeding combines betablockers and endoscopic band ligation. The first-line treatment of ascites is based on salt intake restriction associated with diuretics. Management of refractory ascites includes repeated large-volume paracenteses with albumin infusion, insertion of TIPS and liver transplantation. The diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is based on neutrophil count in ascitic fluid of >250/mm3. Treatment of SBP is based on antibiotics associated with albumin infusion. Norfloxacin is the treatment of choice in secondary prophylaxis of SBP and is proposed in primary prophylaxis in patients with severe liver disease and low ascitic fluid protein concentration. n Key words: cirrhosis, œsophageal varices, betablockers, upper digestives endoscopy, ascites, TIPS, liver transplantation s. Afin de simplifier, les causes d’HTP peuvent ^ associe etre s epar ees en 2 cat egories : celles li ees a une augmentation du flux porte et celles li ees a un obstacle a l’ ecoulement du flux veineux portal. ^ tre se pare es Les causes d’HTP peuvent e gories : celles lie es a une en 2 cate es a un augmentation du flux porte et celles lie l’e coulement du flux veineux portal obstacle a ‘‘ Causes de l’hypertension portale ’’ Hypertension portale secondaire a un obstacle a l’ecoulement du flux veineux portal Cirrhose La cirrhose est la premi ere cause d’HTP dans les pays occidentaux qu’elle soit d’origine alcoolique, virale, biliaire (CBP, CSP), auto-immune, ou li ee a une st eatopathie non alcoolique, une maladie de Wilson ou une h emochromatose. Les m ecanismes de l’HTP varient beaucoup en fonction de la cause de l’h epatopathie, ainsi la s ev erit e des manifestations sera egalement diff erente selon le contexte etiologique. Le syndrome de Budd-Chiari Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) r esulte de l’obstruction du drainage veineux h epatique, des veinules h epatiques jusqu’ a la partie terminale de la veine cave inf erieure. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 41 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale Il peut ^etre primitif lors d’une obstruction endoluminale veineuse, (thrombose veineuse ou st enose), secondaire en cas d’obstruction endoluminale d’origine extravasculaire (tumeur, parasite ou compression extrins eque). Un facteur de risque de thrombose (syndrome myeloproliferatif, thrombophilie) est souvent identifi e et doit ^etre cherch e. Thrombose de la veine porte extrahepatique Cause frequente d’HTP chez l’enfant, elle est le plus souvent associee a une cause locale (post-chirurgicale, infectieuse, inflammatoire) ou a un facteur de risque de thrombose. ‘‘ Les causes plus rares sont : matologiques (mastocytose, leuce mie, – les atteintes he lymphome), soit par infiltration h epatique, soit quand une hyperplasie nodulaire r eg en erative ou une thrombose est pr esente ; – les cancers (h epatocarcinome sans cirrhose, envahissement m etastatique) ; – les granulomatoses : sarcoı̈dose ; – la cirrhose biliaire secondaire ; – les cardiopathies s ev eres, la p ericardite constrictive ; – la maladie de Gaucher, la my elofibrose. Hypertension portale secondaire a une augmentation du flux veineux portal Dans le syndrome de Budd-Chiari et la thrombose porte, un facteur de risque loprolife ratif, de thrombose (syndrome mye et doit e ^ tre thrombophilie) est souvent identifie cherche patiques ou Lors des fistules art erioveineuses intrahe extrah epatiques, au cours de la maladie de Rendu-Osler, ou des fistules traumatiques, l’augmentation du d ebit portal peut entraı̂ner une fibrose sinusoı̈dale, puis une augmentation des r esistances. ’’ Hypertension portale idiopathique non cirrhotique et hyperplasie nodulaire regenerative Physiopathologie de l’hypertension portale en cas de cirrhose (figure 1) Le primum movens semble ^ etre une atteinte de la microcirculation h epatique portale, sinusoı̈dale ou lymphatique. Les crit eres sont une HTP clinique ou hemodynamique sans cirrhose, ni autre cause d’HTP. Cause frequente d’HTP en Asie (23 % des causes d’HTP en Inde), les descriptions sont variables selon l’origine geographique. Plusieurs terminologies sont associ ees a cette entite : veinopathie portale oblit erante en Europe, sclerose hepato-portale en Am erique du Nord, HTP idiopathique ou non cirrhotique en Inde et au Japon. Elle est souvent associ ee a l’hyperplasie nodulaire regenerative qui est d efinie par la pr esence de nodules de moins de 3 mm, non circonscrits par une fibrose, avec une interface distincte entre les zones nodulaires et non nodulaires. Schistosomiase a Shistosoma Mansoni ou Shistosoma Japonicum ^t d’œufs dans les veinules portes Secondaire au d epo presinusoı̈dales et a la formation secondaire de granulomes inflammatoires, cette entit e est souvent associ ee a d’autres lesions d’h epatopathie (virus de l’h epatite C ou B, veinopathie portale oblit erante...). Fibrose hepatique congenitale, maladie de Caroli L’HTP atteint l’adulte jeune. Lorsque la maladie de Caroli est associee a la fibrose h epatique cong enitale, on parle de syndrome de Caroli, associant ou non des angiocholites et une HTP. 42 Causes rares L’HTP est la cons equence de 2 m ecanismes : sistances vasculaires – une augmentation des re intrah epatiques ; – une augmentation du d ebit sanguin splanchnique. Augmentation des resistances vasculaires intrahepatiques [2, 3] duction de la microcirculation La distorsion et la re h epatique par la fibrose, associ ee a la compression des veines portes ou hepatiques par les nodules de r eg en eration, ont et e montr ees sur des mod eles animaux. La dysfonction endoth eliale du foie a egalement et e montr ee : d’une part, les cellules endoth eliales h epatiques au niveau du sinusoı̈de perdent leurs fenestrations et se d ediff erencient, et, d’autre part, les cellules etoil ees du foie (cellules situ ees dans l’espace de Disse, p erisinusoı̈dales) se comportent comme des cellules contractiles, sensibles aux vasoconstricteurs, et participent a l’augmentation du tonus vasculaire du foie ainsi qu’ a l’angiogen ese intrah epatique. Cette composante dynamique est r eversible. La dysfonction endoth eliale est secondaire a une diminution de la NO synthase endoth eliale (NOSe), et a une moindre production de l’oxyde nitrique local (NO), mais egalement a une sensibilite accrue aux differents vasoconstricteurs (COX-1) et une augmentation de la densit e des r ecepteurs ^les a l’endoth eline, puissant vasoconstricteur. Les ro de l’art erialisation, du remodelage vasculaire et de l’angiogen ese sont egalement de nouvelles cibles th erapeutiques de l’HTP. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale Augmentation du debit sanguin splanchnique [2, 3] Pour compenser la diminution du flux porte intrahepatique, le flux art eriel augmente, et pour lutter contre l’HTP, les collat erales porto-syst emiques se d eveloppent, les r esistances vasculaires splanchniques diminuent. Il en r esulte un hyperd ebit splanchnique, une chute de la pression art erielle syst emique et une augmentation de l’index cardiaque. Les r esistances h epatiques continuent a augmenter, la perfusion portale diminue, les shunts augmentent. Cette circulation hyperdynamique contribue au d eveloppement du syndrome hepato-pulmonaire, a la cardiomyopathie du cirrhotique, a l’ascite et au syndrome h epator enal. ‘‘ Pour compenser la diminution du flux patique, le flux arte riel porte intrahe rales porto-syste miques augmente, les collate veloppent, les re sistances vasculaires se de splanchniques diminuent ’’ miques et des cycloL’activation des NO-synthases syste oxyg enases participe a cette vasodilatation. Dans la cirrhose, en effet, il existe une augmentation syst emique de la NO synthase inductible NOSi (par hyperproduction de TNF-a) et de la NOSe. Toutes deux participent a l’augmentation du NO dans la circulation syst emique. Cela entraı̂ne une vasodilatation et une augmentation du d ebit sanguin syst emique et splanchnique, lui-m^ eme responsable d’une augmentation de l’HTP. L’existence de cette vasodilatation entraı̂ne une redistribution anormale des volumes sanguins, une r eduction du volume sanguin central avec une activation des syst emes r enine-angiotensine-aldost erone et du syst eme nerveux sympathique ^le pr (RAA et SNS). Cela joue un ro epond erant dans la physiopathologie de l’ascite et du dysfonctionnement r enal dans les maladies chroniques du foie. Ces modifications s’aggravent avec la s ev erit e de la cirrhose. Les m ecanismes exacts responsables d’une hyperproduction de NO dans la circulation syst emique et de la diminution de la biodisponibilit e de NO dans le foie restent m econnus. • Vasodilatation systémique Angiogenèse : • Ouverture de shunts systémiques • Retour veineux augmenté Collatéralisation par la collatéralisation Syndrome hyperkinétique • Dysfonction endothéliale • Remaniements architecturaux Résistance hépatique augmentée Débit portal augmenté Résistance hépatique augmentée ΔP = Résistance x Débit Pression portale augmentée Figure 1. Modifications hemodynamiques hepatiques, splanchniques et systemiques chez le patient cirrhotique. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 43 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale Diagnostic de l’hypertension portale Examen clinique volue es, l’HTP se traduit par des signes Dans les formes e cliniques : splenom egalie, circulation veineuse collat erale periombilicale, ascite, voire h emorragie digestive par rupture de varices. N eanmoins, dans la majeure partie des cas, l’HTP est infraclinique et seuls les examens compl ementaires permettent de l’ evaluer. Bilan biologique Les anomalies au bilan biologique ne sont pas specifiques. Une thrombop enie est fr equente, secondaire a l’hypersplenisme. L’ensemble des lign ees sanguines peuvent ^etre touchees, se traduisant par une pancytop enie peripherique. es sanguines peuvent L’ensemble des ligne ^ tre touche es ce qui se traduit par e nie pe riphe rique une pancytope ‘‘ Imagerie ’’ Les signes echo-Doppler suivants peuvent ^ etre trouv es au cours de l’HTP : spl enom egalie, ascite, circulation collaterale porto-cave, ralentissement voire inversion du flux porte, dilatation du tronc portal, d emodulation du flux dans les veines h epatiques. L’echographie-Doppler permet egalement le diagnostic de la cause de l’HTP en cas de thrombose portale ou de thrombose des veines h epatiques. Le scanner et l’IRM sont utiles pour etudier le syst eme veineux portal et cartographier les shunts porto-syst emiques. nale Endoscopie œsogastroduode Le risque d’hemorragie digestive par rupture de VO est li e a la taille des VO et a la pr esence de « signes rouges », des petits spots vasculaires a la surface des varices. Il est donc recommande chez tout patient atteint d’une cirrhose de realiser une endoscopie œsogastroduod enale. Les VO sont class ees en 4 stades : – absence de VO (stade 0) ; – petites VO < 5 mm s’aplatissant a l’insufflation (stade 1) ; – larges VO 5 mm ne s’aplatissant pas a l’insufflation et – non confluentes (stade 2) ; – ou confluentes (stade 3). Les VO a risque h emorragique sont les varices de stade 2/3 ou les varices de stade 1 avec des signes rouges. 44 L’endoscopie œsogastroduod enale est egalement l’occasion de chercher d’autres signes d’HTP : varices gastriques, gastropathie en mosaı̈que avec ou sans signes rouges, voire des varices ectopiques duod enales. modynamique Etude he La pression portale peut ^ etre mesur ee directement a l’aide d’un cath eter introduit dans la veine porte par voie^le radiologique. La pression transcutan ee sous contro porte varie entre 7 et 12 mmHg chez le sujet normal et il existe une HTP au-del a de 12 mmHg. Cette m ethode de mesure directe de la pression porte est n eanmoins tr es peu utilis ee et on lui pr ef ere actuellement la mesure du gradient de pression h epatique (GPH) qui correspond a la diff erence entre la pression h epatique bloqu ee (ou occluse mesur ee a l’aide d’un ballonnet gonfl e dans la veine) et la pression h epatique libre. Un cath eter est introduit par voie jugulaire ou f emorale jusque dans le foie puis « bloqu e » dans une petite veine h epatique. La pression libre correspond a la pression mesur ee avec le cath eter en position non bloqu ee, c’est- a-dire flottant « librement » dans une veine h epatique. Le GPH varie entre 1 et 4 mmHg chez les sujets normaux, et il existe une HTP lorsque le GPH est > 5 mmHg. On parle d’« HTP cliniquement significative » lorsque le GPH est 10 mmHg car, a partir de ce seuil, il existe un risque de d evelopper une circulation collat erale porto-cave et partir d’un gradient de pression notamment des VO. A emorragie digestive h epatique 12 mmHg, le risque d’h par rupture de varice est augment e. Enfin, le GPH est un indicateur pronostique dans la cirrhose avec un moins bon pronostic en cas de GPH 20 mmHg. Il est possible qu’une authentique HTP se d eveloppe avec un GPH qui reste normal, notamment en cas d’obstacle extrah epatique (thrombose portale. . .) ou de bloc pr esinusoı̈dal (cirrhose biliaire, schistosomiase. . .). Parce qu’elles n ecessitent une expertise et un mat eriel sp ecifique, les m ethodes h emodynamiques ne sont r ealis ees que dans les centres sp ecialis es pour des indications tr es cibl ees. patique est un Le gradient de pression he indicateur pronostique dans la cirrhose avec un moins bon pronostic en cas de gradient patique 20 mmHg de pression he ‘‘ thodes Nouvelles me ’’ nale La mesure du GPH et l’endoscopie œsogastroduode sont actuellement les m ethodes de r ef erence pour evaluer ^teux. l’HTP mais ce sont des examens invasifs et cou HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale es, des tests ont e te mis au Ces dix dernieres anne point pour permettre un diagnostic non invasif de la fibrose hepatique au cours des h epatopathies chroniques, essentiellement les tests sanguins de fibrose et l’ elastometrie. L’HTP etant une cons equence de la fibrose hepatique, ces tests de fibrose ont et e evalu es pour le diagnostic de l’HTP et les r esultats ont sugg er e qu’ils permettraient d’identifier un sous-groupe de patients chez lesquels il n’existe pas d’HTP cliniquement significative ou de VO a risque h emorragique [4]. N eanmoins, ces methodes necessitent une plus ample validation avant d’^ etre placees en premi ere ligne, par exemple pour s electionner les patients chez qui la r ealisation d’une endoscopie œsogastroduod enale de d epistage n’est pas n ecessaire. La videocapsule est mieux tol er ee que l’endoscopie œsogastroduodenale par les patients et a une bonne performance pour le diagnostic des varices œsophagiennes a risque hemorragique. Il s’agit n eanmoins d’un ^teux et l’endoscopie reste actuellement examen cou l’examen de premi ere intention pour le d epistage des a risque h emorragique. varices œsophagiennes ‘‘ Tout patient atteint d’une cirrhose doit nale avoir une endoscopie œsogastroduode au moment du diagnostic pour chercher des signes endoscopiques d’hypertension portale ’’ Traitement des varices pendant morragie et hors he dicamenteux Traitement me Traitement medicamenteux de l’hemorragie digestive aigue€ [5] Traitement non specifique La prise en charge consiste en premier lieu a pr eserver la perfusion tissulaire, restaurer et maintenir une stabilit e h emodynamique (objectif de pression art erielle moyenne comprise entre 70 et 80 mm Hg). Il faut prendre en compte les comorbidit es et l’^ age. La transfusion de concentres globulaires doit viser comme objectif un taux d’hemoglobine aux alentours de 7 et 8 g/dL [6] afin de ne pas aggraver l’HTP. Le taux de prothrombine et l’INR sont de mauvais indicateurs du statut de coagulation chez ces patients. Il n’est actuellement pas recommand e de transfuser des plaquettes et autres facteurs de la coagulation. s globulaires La transfusion de concentre doit viser comme objectif un taux moglobine aux alentours de 7 et 8 g/dL afin d’he de ne pas aggraver l’hypertension portale ‘‘ ’’ s son admission, le patient doit avoir une antiDe bioprophylaxie. Elle permet de diminuer les risques d’infections bact eriennes, de r ecidive h emorragique et la mortalit e. On proposera un traitement par quinolones per os pendant 7 jours, mais on pr ef erera la ceftriaxone intraveineuse en cas de cirrhose avanc ee, de haute pr evalence de r esistance aux quinolones, ou de prophylaxie au long cours par quinolones. Traitement specifique Avant l’endoscopie, d es lors qu’une h emorragie digestive haute survient chez un patient atteint ou suspect d’^ etre atteint de cirrhose, un agent vasoactif doit ^ etre instaur e sans d elai. Terlipressine, somatostatine ou octr eotide ont une efficacit e equivalente. Ce traitement permet de ^ler le saignement dans pr contro es de 80 % des cas. Il sera poursuivi pendant 2 a 5 jours. L’endoscopie œsogastroduod enale doit ^ etre r ealis ee dans les 12 heures Elle peut ^ etre pr ec ed ee de la perfusion de 250 mg d’ erythromycine pour faciliter la vidange gastrique. ‘‘ Le traitement de la rupture de varices œsophagiennes associe un agent vasoactif, une antibioprophylaxie et un traitement dans les 12 heures endoscopique effectue ’’ Chez les patients a haut risque de r ecidive h emorragique (Child-Pugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C), la pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) peut ^ etre propos ee dans les 24-72 heures apr es le ^le de l’ contro episode h emorragique (« early TIPS ») [7]. Prevention pre-primaire Elle consiste a pr evenir l’apparition de varices chez des patients atteints d’une cirrhose qui en sont exempts. Aucun traitement n’est actuellement recommand e hormis celui de la cause de la cirrhose qui peut a lui seul r eduire la pression portale. Une etude multicentrique a confirm e l’absence de b en efice des b^ etabloquants non cardios electifs en comparaison a un placebo. Une surveillance endoscopique doit ^ etre faite a 3 ans. Prevention primaire Varices œsophagiennes pend des facteurs de risque de La prise en charge de rupture : la taille des varices œsophagiennes, la pr esence HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 45 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale de signes rouges lors de l’endoscopie et la gravit e de la cirrhose. pend des facteurs La prise en charge de de risque de rupture : la taille des varices sence de signes rouges œsophagiennes, la pre de la cirrhose et la gravite ‘‘ ’’ Petites varices œsophagiennes : un traitement par b^etabloquants non cardios electifs doit ^ etre instaur e seulement lorsqu’il existe un facteur de risque de rupture : une classe C de Child-Pugh ou la pr esence de signes rouges sur les varices. En l’absence de ces facteurs de risque, aucun traitement n’est instaur e et une surveillance endoscopique doit ^etre faite a 2 ans (voire 1 an si le patient a pr esent e un episode de decompensation de la cirrhose ou en cas consommation excessive d’alcool). Varices œsophagiennes moyennes ou grosses : la pr evention primaire repose sur la prise de b^ etabloquants non cardioselectifs ou sur l’ eradication des VO par ligature elastique endoscopique [8]. Elle permet de r eduire le risque hemorragique de 30 % a 15 %. Alors que la ligature semble plus efficace que les b^ etabloquants pour la pr evention du risque hemorragique, elle est plus on ereuse, ses effets indesirables sont potentiellement plus graves (ulceres postligature) et elle n’a pas montr e sa sup eriorit e sur la survie. C’est pourquoi le choix d’une de ces strat egies depend des habitudes du centre, du souhait du patient, des comorbidit es ou encore de la tol erance au traitement. En cas de traitement par b^etabloquants, il n’est plus n ecessaire de surveiller les varices par endoscopie. vention primaire de la rupture La pre e de varices œsophagiennes est indique en cas de varices de grade 2 au moins, re intention sur la prise et repose en premie ^ tabloquants non cardiose lectifs de be ou la ligature endoscopique ‘‘ Varices gastriques Prevention secondaire Varices œsophagiennes ^tabloquants non Elle repose sur l’association des be cardios electifs et de la ligature elastique [11]. Les b^ etabloquants doivent ^ etre instaur es a partir du 5e jour. La combinaison des 2 m ethodes permet une r eduction plus importante du risque de r ecidive que chacun des traitements seuls. Une surveillance endoscopique sera r ealis ee a 1, 3 et 6 mois puis tous les 6 mois apr es eradication des varices. En cas de contre-indication ou d’intol erance aux b^ etabloquants, la ligature est r ealis ee seule. En cas de refus du patient ou de contre-indication a la ligature, l’association d’un b^ etabloquant et d’un d eriv e nitr e a 60 mg/j) peut (mononitrate d’isosorbide – Monicor1 – ^ etre propos ee. Cependant, le carv edilol est aussi efficace dans la pr evention du risque de r ecidive h emorragique que l’association b^ etabloquants et d eriv e nitr e, avec une meilleure tol erance. Varices gastriques (figure 2) ’’ Actuellement, un traitement pr eventif par b^ etabloquants non cardioselectifs est recommand e. Bien qu’une etude recente ait montr e la sup eriorit e de l’injection de colle pour la prevention du risque h emorragique par rapport aux b^etabloquants, d’autres essais sont n ecessaires pour confirmer ces donn ees. Be^tabloquants non cardioselectifs Les be^tabloquants non cardios electifs actuellement a utilises sont le propranolol (Avlocardyl1) de 40 mg/j 46 80 mg/j. On peut les 160 mg/j ou le nadolol (Corgard1) a initier a faible dose et augmenter progressivement la posologie en fonction de la tol erance (risque d’hypotension art erielle). L’habitude en France est de prescrire 160 mg LP de propranolol tous les jours. e antiL’utilisation du carv edilol (Kredex1), qui a une activit a1 adr energique (vasodilatatrice), est une alternative prometteuse. Il est plus efficace sur la r eduction du gradient de pression h epatique que le propranolol [9] et d’efficacit e comparable [10] voire sup erieure a la ligature dans la pr evention du risque h emorragique. La dose optimale semble ^ etre 12,5 mg par jour pour eviter son effet hypotenseur art eriel a plus forte dose [9]. Il pourrait ^ etre propos e aux patients non r epondeurs au propranolol [9]. cidive he morragique des La pr evention du risque de re varices gastriques d epend de leur localisation. Les varices gastriques isol ees (IGV1) et les varices œsogastriques de type 2 (GOV2) sont trait ees par injection de colle. L’adjonction d’un b^ etabloquant non cardios electif a la colle n’a pas montr e de b en efice sur la r ecidive h emorragique ou la survie. En cas d’ echec ou de non accessibilit e a la colle, un TIPS peut ^ etre mis en place. Les varices œsogastriques de type 1 (GOV1) peuvent ^ etre trait ees par colle ou ligature ou par b^ etabloquants non cardios electifs. Gastropathie severe d’hypertension portale Le traitement de l’an emie spoliative dont elle est souvent responsable repose sur les b^ etabloquants non cardios electifs. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale Echec de la prevention secondaire (varices œsophagiennes ou gastriques) Il se definit par la survenue apr es 5 jours d’une r ecidive h emorragique cliniquement significative (m el ena ou h ematemese) et responsable d’au moins un de ces crit eres : rehospitalisation, recours a une transfusion sanguine, perte d’au moins 3 g d’h emoglobine, ou bien d eces dans les 6 semaines. On proposera en cas d’ echec, la mise en place d’un TIPS, voire d’une transplantation h epatique en cas d’insuffisance h epatique s ev ere associ ee. vention Il y a 3 indications du TIPS en pre secondaire de la rupture de varices : chec de la pre vention secondaire en cas d’e pour les varices œsophagiennes ou gastriques (TIPS de sauvetage) ; en cas de non-accessibilite la colle pour les varices gastriques de type IGV1 a haut risque d’e chec, ou GOV2 ; chez les patients a 72 heures apre s contro ^ le de dans les 24 a pisode he morragique (« Early TIPS ») l’e Gastro-œsophageal varices (GOV) IGV1 GOV1 GOV2 ‘‘ ’’ Prise en charge endoscopique La mortalite a 6 semaines de l’h emorragie par rupture de varices œsophagiennes a nettement diminu e au cours des trois dernieres d ecennies passant de 42 % a 11 % [12], gr^ace a l’optimisation de la prise en charge m edicamenteuse et endoscopique (diagnostique et therapeutique) precoce [5], et parfois la pose d’un TIPS dans les 72 heures. a 6 semaines de l’he morragie La mortalite par rupture de varices œsophagiennes au cours des trois dernie res a nettement diminue cennies passant de 42 % a 11 % de ‘‘ ’’ Modalites du traitement endoscopique Les traitements endoscopiques visent principalement a eradiquer les varices. Plusieurs techniques ont fait la preuve de leur efficacit e : la scl erose, la ligature et ^t utilis l’obturation par une colle biologique qui est pluto ee pour traiter les varices gastriques. L’ensemble de ces traitements ne modifie pas l’HTP. Ils ne sont donc pas d efinitifs et n’emp^ echent pas la survenue d’autres complications de l’hypertension portale telles que l’ascite et la translocation bact erienne. ‘‘ Les traitements endoscopiques ne modifient pas l’hypertension portale, ne sont finitifs et n’empe ^ chent pas la survenue donc pas de IGV2 Figure 2. Classification de Sarin des varices gastriques : varice œsogastrique de type 1 (GOV1) = varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la petite courbure ; varice œsogastrique de type 2 (GOV2) = varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la grande courbure gastrique ; varice isolee de type 1 (IGV1) : varice gastrique isolee fundique a distance du cardia ; varice isolee de type 2 (IGV2) : varice gastrique isolee a distance du fundus (exceptionnelle). d’autres complications de l’hypertension portale rienne. telles que l’ascite et la translocation bacte Ligatures (figures 3 et 4) ’’ fe rence La ligature est le traitement endoscopique de re des VO et doit ^ etre pr ef er ee a la scl eroth erapie. Elle permet, par strangulation de la varice, une thrombose puis une fibrose du chorion. La mise en place des elastiques doit ^ etre pr ec ed ee d’une exploration œsogastroduod enale sans ligateur. Les ligatures elastiques doivent ^ etre positionn ees au plus pr es de la ligne Z (et m^ eme en sous-cardial dans la situation de varices œsogastriques de type 1). L’utilisation de ligateurs multibandes permet la mise en place de tous les elastiques sans retirer l’endoscope. La morbidit e de la technique est faible et les principales complications sont les douleurs r etrosternales, une dysphagie transitoire et la chute d’escarre qui peut survenir vers le septi eme jour. En prophylaxie secondaire les s eances de ligatures doivent ^ etre r ep et ees toutes les 2 a 4 semaines (la deuxi eme s eance au d ecours d’une h emorragie peut id ealement ^ etre plus pr ecoce), jusqu’ a disparition compl ete des varices ou impossibilit e de les aspirer dans le capuchon transparent (2 a 6 s eances sont souvent n ecessaires). ^le est propos Apr es eradication des varices, un contro e a3 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 47 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale 12 mois (le taux de r mois, puis tous les 6 a ecidive des varices apres eradication est de 35 % par an). ‘‘ ’’ La ligature est le traitement endoscopique fe rence des varices de re œsophagiennes Sclerose Cette methode, plus ancienne, consiste a injecter des produits irritants sur les pourtours ou a l’int erieur de la varice de mani ere a provoquer une thrombose et/ou long terme, une compression du r eseau variqueux. A la sclerotherapie conduit a une fibrose de la paroi œsophagienne. Les produits utilis es sont principalement le polidocanol et l’ol eate d’ ethanolamine. Par comparaison aux ligatures, les complications de ce geste sont plus frequentes, plus s ev eres et un plus grand nombre de seances est necessaire a l’obtention d’une eradication des varices. Obturation a la colle biologique (figure 5) tique est le L’obturation variqueuse par colle synthe traitement de r ef erence des h emorragies par rupture de varices gastriques. Au d ecours d’une h emorragie, elle permet une hemostase chez plus de 80 % des patients avec un faible taux de r ecidive pr ecoce. La proc edure est mal codifiee et une enqu^ ete conduite en France a montr e une grande variabilit e des pratiques. Les produits les plus utilises sont le N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl1) et le butyl-2-cyanoacrylate associ e a un comonom ere, le methacryloxysulfolane (Glubran21). L’Histoacryl1 poly- Figure 3. Ligatures de varices œsophagiennes. 48 Figure 4. Ligatures de varices œsophagiennes en periode hemorragique. rise et se solidifie instantan me ement au contact du sang. Il est employ e m elang e a du lipiodol, un agent radioopaque qui retarde sa polym erisation et permet une surveillance radiologique de sa diffusion. Le Glubran1 polym erise plus lentement que l’Histoacryl1 en milieu humide et peut ^ etre employ e pur ou m elang e au lipiodol ^le radiologique. La grande pour un eventuel contro majorit e des donn ees publi ees l’ont et e avec l’Histoacryl1 ^teux que le Glubran1. qui est en outre nettement moins cou 1 En revanche, le Glubran a l’avantage de disposer d’un marquage Communaut e Europ eenne pour l’injection intravasculaire. La procedure d’encollage est d elicate et risque d’endommager l’endoscope. Elle n ecessite l’utilisation d’un endoscope a large canal et d’une pompe a irrigation pour diminuer le risque d’obturation du mat eriel, un cath eter a aiguille d’injection de gros calibre (20 ou 21 G, soit 0,8 a 1 mm de diam etre), le port de lunettes par l’endoscopiste et ses aides pour pr evenir les projections oculaires de colle. La colle est inject ee directement et souvent en plusieurs points au sein des varices. Les principales complications de ce geste sont infectieuses et thromboemboliques (notamment l’embolie pulmonaire par migration de colle). Pour diminuer le risque embolique, il est recommand e de diluer 0,5 mL d’Histoacryl1 avec un maximum de 0,8 mL de lipiodol, de ne pas administrer plus de 1 mL de ce m elange par point d’injection et 4 mL par ^le scopique s eance. La r ealisation de l’encollage sous contro pr esente le double avantage de v erifier la qualit e de l’obturation variqueuse, de d etecter pr ecocement une diffusion de la colle et donc de stopper imm ediatement l’injection. L’efficacit e de la proc edure est jug ee 2 a 4 semaines apr es l’encollage par pression de la varice avec un HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale catheter ou une pince ferm ee (celle-ci doit apparaı̂tre dure) ou par echoendoscopie avec analyse Doppler. Indications (tableau 1) nale est recommande e Une endoscopie œsogastroduode a la recherche de VO ou gastriques, chez tous les patients avec un diagnostic de cirrhose. Les circonstances et le ^les r esultat de cet examen indiqueront d’ eventuels contro et/ou traitements endoscopiques. Varices œsophagiennes Prophylaxie primaire : en cas de varice de grade 1, il n’y a pas de place pour un traitement endoscopique et un ^le peut ^etre propos contro e a 1 ou 2 ans. Une prophylaxie primaire par ligature des VO peut ^ etre propos ee pour des varices de grade 2 ou 3 selon les habitudes locales et d’ eventuelles contre-indications aux b^ etabloquants. Il n’y a aucun inter^et a rep eter l’endoscopie si une prophylaxie par b^etabloquants a d ej a et e introduite. ‘‘ Une prophylaxie primaire par ligature ^ tre des varices œsophagiennes peut e proposee pour des varices de grade 2 ou ventuelles 3 selon les habitudes locales et d’e ^ tabloquants contre-indications aux be ’’ la phase hemorragique : une endoscopie diagnostique A et therapeutique doit ^ etre r ealis ee d es que possible dans les 12 heures suivant l’admission apr es les mesures de reanimation et une vidange de l’estomac par 250 mg d’erythromycine IV sur 30 minutes. Pour les morragie massive et/ou patients pr esentant une he une enc ephalopathie h epatique, l’endoscopie devra imp erativement ^ etre r ealis ee sous anesth esie g enerale apr es intubation trach eale pour pr evenir le risque d’inhalation. Il est important de se souvenir que 80 % des episodes h emorragiques chez un cirrhotique sont li es a l’HTP. Ainsi, en pr esence d’une h emat em ese r ecente ou de sang dans le tractus digestif sup erieur, un traitement par ligature des varices œsophagiennes est indiqu e en l’absence d’autre l esion susceptible d’expliquer le saignement. la phase he morragique, une endoscopie A rapeutique doit e ^ tre diagnostique et the alise e de s que possible dans les 12 h suivant re s les mesures de re animation l’admission apre et une vidange de l’estomac par 250 mg rythromycine IV sur 30 minutes d’e ‘‘ ’’ Prophylaxie secondaire : la prophylaxie secondaire de la rupture de varice œsophagienne repose sur l’association de b^ etabloquants et de ligatures endoscopiques Varices gastriques morragies par rupture de varices gastriques Les he repr esentent 10 % des h emorragies digestives hautes par HTP avec des taux de r ecidive et une mortalit e plus elev es que pour les VO. Un seul essai randomis e avec de petits effectifs montre en prophylaxie primaire un b en efice de l’obturation a la colle par rapport aux gauche : obturation au Glubran1 d’une varice fundique isolee (IGV1) qui a saigne. A droite : contro ^le Figure 5. Encollage de varices gastriques. A de l’encollage a 15 jours (issue de colle au niveau de la varice). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 49 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale Tableau 1. Prise en charge et surveillance des varices œsophagiennes ou gastriques Type de varice Aspect Pas de varices Normal VO grade 1 Varices qui s’effacent a l’insufflation VO grade 2 Persistantes a l’insufflation qui occupent moins re d’1/3 de la lumie œsophagienne VO grade 3 Confluentes et qui occupent plus d’1/3 re de la lumie œsophagienne GOV1 Dans le prolongement des VO le long de la petite courbure GOV2 Dans le prolongement des VO le long de la grande courbure IGV1 e Varice fundique isole IGV2 e Varice gastrique isole a distance du fundus Prophylaxie primaire Traitement morragie de l’he Prophylaxie secondaire s Surveillance ( apre radication) e Aucune Endoscopie a 3 ans ^tabloquants Aucune (be possibles si signes rouges ou Child Pugh C) Endoscopie a 1 ou 2 ans Endoscopie a 3 mois s eradication apre par LVO puis tous les 6 a 12 mois ^tabloquants ou Be ligature LVO TIPS ^tabloquants + LVO Be ^tabloquants Be LVO ou obturation a la colle TIPS ^tabloquants Be Endoscopie a 3 mois s eradication puis + LVO ou obturation apre a la colle tous les 6 a 12 mois ^tabloquants Be ^tabloquants Be Obturation a la colle + Obturation a la TIPS colle TIPS ^le Si encollage contro s 2 a 4 semaines apre LVO : ligature de varices œsophagiennes. TIPS : shunt intrahepatique par voie jugulaire. be^tabloquants ou a l’abstention th erapeutique [13]. Ce traitement ne peut n eanmoins pas ^ etre recommand e en l’absence de donn ees confirmatives. L’obturation variqueuse per-endoscopique par encollage est le traitement de reference des varices gastriques pendant ou au decours d’une h emorragie. Les varices œsogastriques de type 1 peuvent ^ etre trait ees par ligatures. Autres traitements des varices œsophagiennes et gastriques : TIPS, embolisation et chirurgie Traitement de l’hypertension portale dans la cirrhose : TIPS embolisation des varices Les varices œsophagiennes Periode hemorragique morragies par rupture Les he sentent de varices gastriques repre morragies digestives hautes lie es 10 % des he l’hypertension portale avec des taux de re cidive a plus e leve s que pour les varices et une mortalite œsophagiennes ‘‘ ‘‘ ’’ L’obturation variqueuse per-endoscopique par encollage est le traitement fe rence des varices gastriques pendant de re cours d’une he morragie ou au de 50 ’’ L’anastomose porto-cave par voie jugulaire (TIPS) : en cas d’h emorragie r efractaire ou de r ecidive h emorragique pr ecoce dans les 5 jours, la mise en place d’un « TIPS de ^le h sauvetage » est indiqu ee. Le contro emorragique est obtenu dans la majorit e des cas mais la mortalit e a 6 semaines est d’au moins 50 % (insuffisance h epatique, d efaillance multivisc erale), surtout chez les patients atteint d’une cirrhose s ev ere. Des essais randomis es et m eta-analyses ont compar e le TIPS a la scl eroth erapie, la ligature, la chirurgie et a l’association b^ etabloquants d eriv es nitr es en prophylaxie secondaire. Ils ont conclu que le TIPS r eduisait significativement le risque HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale de recidive hemorragique mais avec un risque d’enc ephalopathie hepatique plus important. L’autre inconv enient du TIPS etait la survenue d’une st enose ou obstruction du stent en rapport avec l’hyperplasie pseudo-intimale. Cette st enose est actuellement pr evenue par l’utilisation de protheses couvertes en poly-t etra-fluoro ethyl ene avec un taux de permeabilit e a un an de 80 %. Un travail prospectif multicentrique a compar e le traitement conventionnel (vasoactif et ligatures) au TIPS en poly-tetra-fluoro ethyl ene pos e dans les 72 heures « TIPS precoce » (« Early TIPS ») apr es l’h emorragie chez des malades cirrhotiques Child B avec un saignement actif a l’endoscopie œsogastroduod enale ou des malades Child C (< C12) [7]. Le taux d’absence de r ecidive hemorragique etait significativement plus haut dans le groupe TIPS (97 % vs. 50 %). La survie a un an etait egalement significativement plus haute dans le groupe TIPS (86 % vs. 60 %). Il n’y avait pas de difference significative concernant le risque d’enc ephalopathie hepatique et d’apparition d’ascite [7]. Ces r esultats ont et e confirm es par deux etudes r etrospectives (Garcia-Pagan et al et Rudler et al.) avec les m^emes criteres d’inclusion. Dans le travail europ een, le taux d’absence de r ecidive h emorragique etait de 93 % dans le groupe TIPS contre 53 % dans le groupe avec un traitement conventionnel. La survie etait a la limite de la significativit e entre les 2 groupes (86 % vs. 70 % ; p = 0,056). Dans l’ etude française, le TIPS ^ler l’h permettait de contro emorragie chez tous les patients, cependant 22 % ont pr esent e une insuffisance cardiaque et 35 % une enc ephalopathie h epatique. haut risque (Child-Pugh Chez les patients a B avec saignement actif ou Child-Pugh C), ^ tre propose e dans les la pose d’un TIPS peut e s le contro ^ le de l’e pisode 24-72 heures apre morragique par traitement me dicamenteux he et endoscopique (« Early TIPS ») ‘‘ ’’ taLe TIPS couple a l’embolisation des varices : une me analyse recente [14] a etudi e l’int er^ et de coupler le TIPS a une embolisation des varices sur la pr evention de la r ecidive hemorragique. Elle a repris 6 etudes de qualit e tres heterogene avec seulement une etude randomis ee ^lee. Des stents couverts contro etaient utilis es seulement dans 2 etudes et l’embolisation etait faite par coı̈ls ou agents liquides. Quatre des 6 etudes comparaient l’embolisation per TIPS a un groupe qui ne subissait pas d’embolisation. Cette m eta-analyse sugg ere un b en efice de l’embolisation de varice. En revanche, la mortalit e, la dysfonction du shunt et l’enc ephalopathie n’ etaient pas diminuees par l’embolisation. Ces r esultats doivent re s avec pre caution du fait de cependant ^ etre conside l’h et erog en eit e des etudes. D’autres etudes randomis ees ^ l contro ees sont n ecessaires pour confirmer ces r esultats. Il est certainement int eressant de r ealiser syst ematiquement une embolisation per TIPS chez les malades saignant de varices ectopiques comme l’a sugg er e l’ equipe de Vangelli et al. ou lorsque le gradient de pression h epatique reste sup erieur a 12 mmHg apres la mise en place du TIPS. Hors periode hemorragique Le TIPS est egalement l’option la plus logique en cas d’ echec de la prophylaxie secondaire m edicamenteuse ou endoscopique ou d’ echec de la prophylaxie primaire par ligature et de contre-indication aux b^ etabloquants. Les varices gastriques, ectopiques et la gastropathie d’hypertension portale Les varices gastriques se d eveloppent chez environ 20 % des malades avec HTP. Les h emorragies digestives par rupture de varices gastriques repr esentent pr es de 5 a 10 % des h emorragies li ees a l’HTP. Si les h emorragies dues aux varices gastriques sont moins fr equentes que celles associ ees aux varices œsophagiennes, elles sont plus s ev eres (notamment fundiques) avec une mortalit e de 45 % a 55 %. morragies dues aux varices Les he quentes que gastriques sont moins fre es aux varices œsophagiennes celles associe ve res avec une mortalite mais elles sont plus se de 45 % a 55 % ‘‘ ’’ En cas d’ echec des traitements endoscopiques, le TIPS est le traitement de seconde intention. Le TIPS semble plus efficace que l’obturation endoscopique par la colle chimique dans la pr evention de la r ecidive h emorragique des varices gastriques. Par contre, la survie et le taux de complications sont identiques entre les 2 groupes. Le traitement de la rupture de varices ectopiques ne peut ^ etre standardis e car seuls des cas cliniques isol es sont publi es. Le traitement pharmacologique paraı̂t logique, on l’associera a une injection de colle ou une ligature en fonction de la localisation. En cas d’ echec, le TIPS sera discut e et une embolisation per-proc edure pourra ^ etre r ealis ee. ‘‘ ’’ Le TIPS a une place de choix dans le traitement des varices gastriques et ectopiques HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 51 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale Traitement de l’hypertension portale par thrombose veineuse portale : chirurgie et TIPS Le traitement de l’h emorragie digestive r efractaire dans la thrombose veineuse portale est difficile, mais heureusement exceptionnel. Differentes techniques chirurgicales ont et e evalu ees dans l’HTP extrahepatique instable, c’est- a-dire dans les hemorragies digestives r efractaires au traitement endoscopique et vasoactif : e a une mortalite de 5 – la splenectomie : associe a 10 %, avec un taux de rupture de VO de 58 a 100 %. Le principal probl eme est qu’en cas d’inefficacit e, elle rend impossible la r ealisation ult erieure d’un shunt spleno-renal ; – la ligature transœsophagienne : bien qu’associ ee a une faible mortalite, elle est responsable d’un taux de r ecidive hemorragique elev e car elle ne permet pas l’ablation des varices gastriques de grande taille ; – la transsection œsophagienne : associ ee a une mortalite operatoire globale de 19 % et un risque hemorragique de 72 % ; – la gastrectomie totale avec r esection des 2/3 inf erieurs de l’œsophage : test ee chez des malades qui avaient fait un grand nombre de ruptures de varices œsophagiennes (4 a 24 episodes). Les complications postop eratoires survenaient chez la moiti e des patients. La survie etait de 100 % sans r ecidive h emorragique. Par contre, la gastrectomie partielle avec r esection du 1/3 inf erieur de l’œsophage ou encore la gastrectomie totale seule n’ont pas leur place dans le traitement de l’HTP extrahepatique. Le traitement chirurgical le plus efficace de l’HTP extrahepatique est le shunt porto-syst emique chirurgical. Il a ete evalue dans une s erie de 200 patients en prospectif [15]. Il existe 3 types de shunt : nal avec conservation de la rate, le – le shunt spleno-re plus utilise (43 % des cas) ; – le shunt spl eno-r enal avec spl enectomie, quand la distance entre la veine spl enique et la veine r enale est trop importante (20 % des cas) ; – et enfin le shunt m esent erico-cave (33 % des cas), quand il existe une st enose ou une thrombose de la veine splenique post-spl enectomie. Le principal risque des shunts porto-syst emiques chirurgicaux est la thrombose (2,5 %) qui peut ^ etre evit ee en administrant de l’h eparine en per- et postop eratoire e immediat. Le traitement anticoagulant peut ^ etre continu s’il existe une thrombophilie. Il n’y a pas de donn ee sur l’int er^ et d’un shunt portosystemique chez des patients porteurs d’une HTP extrahepatique qui n’ont jamais rompu leurs varices. 52 ‘‘ Le traitement le plus efficace de l’hyper patique est le shunt tension portale extrahe mique chirurgical. Il est discute apre s porto-syste chec des traitements conventionnels e dicamenteux et endoscopiques) (me ’’ L’autre alternative th erapeutique en cas d’ echec du traitement endoscopique est le TIPS. Il peut ^ etre propos e en cas de perm eabilit e des branches intrah epatiques. Les p ediatres chirurgiens proposent egalement des anastomoses m esent erico-porte, ce qui est l’id eal. Traitement de l’ascite L’ascite correspond a l’accumulation de liquide dans le p eritoine. Une ascite va apparaı̂tre chez plus de 50 % des patients cirrhotiques au cours des 10 premi eres ann ees d’ evolution. Son apparition marque un tournant dans l’ evolution de la maladie avec un risque de d ec es respectivement de 15 % et 45 % a 1 et 5 ans [16]. Chez 10 % des patients, l’ascite devient r efractaire au traitement m edical avec une m ediane de survie qui chute a 6 mois. L’apparition d’une ascite doit faire poser la question de la transplantation h epatique. Le traitement de l’ascite permet de limiter la g^ ene fonctionnelle, et le risque d’infection du liquide d’ascite voire de rupture de l’ombilic. ‘‘ Une ascite va apparaı̂tre chez plus de 50 % des patients cirrhotiques au cours res anne es d’e volution. Elle marque des 10 premie ce s respectiveun tournant avec un risque de de 1 et 5 ans ment de 15 % et 45 % a Physiopathologie ’’ La vasodilatation splanchnique au cours de la cirrhose entraı̂ne une hypovol emie art erielle efficace, responsable d’une activation des syst emes vasoconstricteurs (syst eme nerveux sympathique et syst eme r enine angiotensine aldost erone) et d’une r etention sod ee favorisant la formation de l’ascite. Classification clinique ^tre minime, seulement d L’ascite peut e ecelable par chographie (grade 1), mod l’e er ee correspondant a une distension abdominale mod er ee cliniquement decelable par une matit e des flancs (grade 2) ou importante lorsque la paroi abdominale est tendue (grade 3). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale Le regime vention de l’ascite Pre Le traitement etiologique de la maladie h epatique est un element majeur de la prise en charge. Chez les patients avec cirrhose alcoolique, l’obtention d’un sevrage peut permettre la r esolution de l’ascite. Pour les patients avec cirrhose li ee au virus de l’h epatite C ou ^le de la vir B, le contro emie par les nouveaux traitements antiviraux peut limiter l’apparition des complications de la cirrhose. Les medicaments h epatotoxiques et n ephrotoxiques en particulier les AINS doivent ^ etre evit es chez tous les patients cirrhotiques. tiologique de la cirrhose Le traitement e ^ tre tente quand cela est doit e possible ‘‘ ’’ e d’ascite Traitement d’une pousse Mesures generales La prise en charge commence par la recherche d’un facteur declenchant : une charge excessive en sel, une prise medicamenteuse (AINS), une infection, une h emorragie digestive, un carcinome h epatocellulaire. . . ‘‘ La prise en charge commence par la clenchant recherche d’un facteur de ’’ Une evaluation de la fonction r enale doit ^ etre faite m^ eme si les parametres sont d’interpr etation difficile au cours de la cirrhose. Un ionogramme sanguin avec mesure de l’uree et de la creatinine, un ionogramme urinaire, une recherche de proteinurie doivent ^ etre faits. La ponction d’ascite exploratrice permet une evaluation pr ecise du liquide avec : – la mesure : du taux de protides, du taux d’albumine (un gradient d’albumine sang-ascite > 11 g/L confirme le diagnostic d’ascite d’HTP), du nombre d’ el ements nucl e es (un nombre de polynucleaires neutrophiles > 250/mm3 oriente vers une infection du liquide d’ascite) ; – la recherche bact eriologique et anatomopathologique. ‘‘ Un gradient d’albumine sang-ascite > 11 g/L confirme le diagnostic d’ascite e a une hypertension portale secondaire a une lie « pseudo-capillarisation » des sinusoı̈des ’’ Un r egime pauvre en sel (2 a 3 g/j) est recommand e [16, 17]. Le r egime d esod e strict n’est plus prescrit car souvent responsable d’une anorexie source d’une d enutrition. La restriction hydrique n’est envisag ee qu’en cas d’hyponatr emie s ev ere. Le repos au lit est classiquement recommand e car il pourrait th eoriquement « d esactiver » le syst eme r enine angiotensine et am eliorer la perfusion glom erulaire mais aucune etude clinique n’a d emontr e son b en efice [16, 17]. gime de sode strict n’est plus prescrit Le re car souvent responsable d’une anorexie nutrition de le te re source d’une de ‘‘ ’’ Les diuretiques L’utilisation des diur etiques est logique pour limiter la r eabsorption sod ee tubulaire r enale (d’abord distale puis proximale). Les diur etiques de choix sont les antialdost erones qui s’opposent a l’hyperaldost eronisme secondaire. La spironolactone est utilis ee a doses croissantes de 100 jusqu’ a 400 mg/j au cours d’une premi ere pouss ee d’ascite. En cas d’ascite r ecidivante, on lui associe le furos emide a 40 mg (dose maximale 160 mg/j) en une prise le matin [16, 17]. Le traitement est prescrit a doses croissantes sous surveillance du poids, des ionogrammes sanguins et urinaires. En pr esence d’œd emes, il n’y a pas de limite a la perte de poids (1 kg par jour paraı̂t raisonnable) mais apr es r esorption des œd emes, une perte limit ee a 0,5 kg/j est recommand ee pour pr evenir l’apparition des effets ind esirables. Lorsque le poids sec a et e atteint, une diminution progressive des diur etiques est tent ee. tiques de choix sont les Les diure rones qui s’opposent anti-aldoste l’hyperaldoste ronisme secondaire a ‘‘ ’’ sirables fre quemment observe s sont Les effets inde l’hyponatr emie, l’insuffisance r enale, les crampes musculaires, l’enc ephalopathie (pour la spironolactone et le furos emide), une gyn ecomastie, une hyperkali emie (pour la spironolactone), une hypokali emie (pour le furos emide). re ligne Le traitement de premie e d’ascite associe re gime d’une pousse et diure tiques peu sale ‘‘ HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 ’’ 53 HEPATO GASTRO et Oncologie digestive D ossier thematique Hypertension portale La ponction d’ascite evacuatrice La ponction d’ascite evacuatrice est recommand ee en cas d’ascite tendue. Elle permet un soulagement rapide du patient, une dur ee d’hospitalisation plus courte et moins d’effets indesirables qu’un traitement par diur etiques. La ponction de grand volume (> 5 L) s’accompagne dans 60 % des cas d’une dysfonction circulatoire d efinie par l’augmentation de l’activit e du syst eme r enine-angiotensine. Cette dysfonction circulatoire est elle-m^ eme associ ee a un moins bon pronostic : survenue d’une hyponatr emie, d’un syndrome h epator enal voire du d ec es. Une expansion volemique par albumine (perfusion de 8 g d’albumine par litre d’ascite soustrait) permet de pr evenir cette dysfonction circulatoire [18]. Au d ecours de la ponction, un traitement diur etique et un r egime peu sale devront ^etre instaures (ou repris) pour limiter la r e-accumulation de liquide. ‘‘ La ponction de grand volume (> 5 L) s’accompagne dans 60 % des cas venue par d’une dysfonction circulatoire pre mique par albumine une expansion vole (perfusion de 8 g d’albumine par litre d’ascite soustrait) ’’ fractaire Traitement de l’ascite re L’ascite est dite r efractaire dans deux situations : sistante au re gime et au traitement – lorsqu’elle est re diuretique bien conduit (non mobilisable par le traitement medical ou recidivante apr es ponction malgr e le traitement medical) ; – ou lorsqu’elle n’est pas traitable par les diur etiques en raison de la survenue d’effets ind esirables qui contreindiquent les diur etiques [16]. Le traitement repose sur les ponctions evacuatrices iteratives avec compensation par albumine ou la mise ce en place d’un TIPS chez des patients s electionn es. A stade, la transplantation h epatique doit ^ etre discut ee. Plusieurs etudes randomis ees et m eta-analyses montrent ^le de la superiorite du TIPS sur les ponctions pour le contro l’ascite mais le b en efice sur la survie est inconstamment montre [19]. Dans une etude r ecente, la combinaison d’une bilirubine < 50 mmol/L et de plaquettes > 75 000 etait predictive de la survie chez des patients avec ascite refractaire trait ee par TIPS [20]. ee en sousUne pompe (ALFApump System1) implant cutane, et permettant la mobilisation de l’ascite dans la vessie, est en cours d’ evaluation pour proposer une alternative chez des patients s electionn es, pr esentant une 54 ponctionner, avec contreascite r efractaire difficile a indication au TIPS [21]. Enfin, l’arr^ et des b^ etabloquants peut se discuter chez ces patients au regard d’une etude qui sugg ere une surmortalit e chez les patients cirrhotiques avec ascite r efractaire [22], surtout lorsqu’elle est compliqu ee d’une infection du liquide d’ascite. ‘‘ Les options de traitement de l’ascite fractaire sont les ponctions ite ratives, re patique le TIPS, ou la transplantation he ’’ Traitement de l’infection du liquide d’ascite La pr evalence de l’infection spontan ee du liquide d’ascite (ISLA) est d’environ 10 % chez les patients hospitalis es. Une premi ere pouss ee d’ascite, des douleurs abdominales, de la fi evre, une insuffisance r enale ou une hyperleucocytose doivent faire suspecter une ISLA et faire pratiquer une ponction exploratrice. Le diagnostic d’ISLA repose sur un taux de polynucl eaires neutrophiles (PNN) dans le liquide de ponction > a eme en l’absence de d etection de germe a 250/mm3, m^ l’examen direct ou lors de la mise en culture. Un traitement antibiotique est instaur e quand le seuil de epass e ou en pr esence de signes 250/mm3 de PNN est d cliniques evocateurs dans l’attente des r esultats bact eriologiques. L’antibioth erapie de choix repose sur les c ephalosporines de troisi eme g en eration comme le c efotaxime iv : 2 g 3/j pendant 5 a 10 j selon les etudes. La combinaison d’un traitement par albumine a la dose de 1,5 g/kg a J1 et 1 g/kg a J3 a montr e, dans un essai randomis e, une r eduction de la mortalit e de 29 % a 10 % [23]. Le traitement par albumine b en eficie essentiellement aux patients ict eriques ou avec une insuffisance r enale. ^le apr Une ponction de contro es 48 heures de traitement antibiotique doit ^ etre effectu ee dans la mesure du possible pour documenter la r esolution de l’infection (diminution du chiffre de PNN de 50 % et absence de germe en culture). Elle se justifie particuli erement en ^mes persistants, d’ pr esence de sympto evolution ou de germe atypique, pour surveiller la d ecroissance des PNN et ne pas m econnaı̂tre une p eritonite secondaire. re pousse e d’ascite, Une premie vre, des douleurs abdominales, de la fie une insuffisance renale ou une hyperleucocytose doivent faire suspecter une infection du liquide d’ascite et faire pratiquer une ponction exploratrice ‘‘ ’’ HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015 D ossier thematique Mise-au-point HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Hypertension portale e Le diagnostic d’infection spontane de l’ascite repose sur un taux aires neutrophiles dans le liquide polynucle ^ me en l’absence ponction > 250/mm3, me tection de germe a l’examen direct de lors de la mise en culture ‘‘ de de de ou T ake home messages ’’ & Une endoscopie œsogastoduod enale doit ^ etre r ealisee au diagnostic de cirrhose. & La prophylaxie primaire de la rupture de varices œsophagiennes en cas de varices moyennes ou grosses repose sur les b^etabloquants non cardios electifs ou la ligature elastique endoscopique. En cas de petites varices, les b^etabloquants ne sont indiqu es que s’il existe un facteur de risque de rupture (Child-Pugh C ou signes rouges a l’endoscopie). En l’absence de varices, une surveillance endoscopique a 3 ans est recommandee. s une rupture de & La prophylaxie secondaire apre varices œsophagiennes associe les b^ etabloquants non cardioselectifs a la ligature endoscopique. & Le traitement de la rupture de varices œsophagiennes associe agent vasoactif, antibioprophylaxie et traitement endoscopique. e en l’absence de & La pose d’un TIPS est propose ^le du saignement malgr contro e ces mesures, en cas de r ecidive hemorragique pr ecoce et en cas d’h emorragie malgre une prophylaxie secondaire bien conduite. Le TIPS peut egalement ^ etre pos e pr ecocement au cours d’une hemorragie (dans les 24-72 heures) chez des patients a haut risque de r ecidive h emorragique (ChildPugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C) : c’est l’« early TIPS ». & Le traitement de premi ere intention de l’ascite est le r egime peu sale associ e aux diur etiques. En cas d’ascite r efractaire se discutent les ponctions iteratives avec compensation par albumine, ou le TIPS. La transplantation h epatique doit ^ etre discut ee. & Le traitement de l’infection du liquide d’ascite associe antibioth erapie et perfusions d’albumine. La norfloxacine se donne en prophylaxie primaire de l’infection du liquide d’ascite chez des patients cirrhotiques severes avec une ascite pauvre en protides ou en prophylaxie secondaire quel que soit le taux de protides. & La pr esence de plusieurs germes dans le liquide d’ascite fait suspecter une p eritonite secondaire par perforation digestive. L’analyse du liquide montre alors le plus souvent un liquide avec des protides > 10 g/L, des LDH sup erieures a la normale, un glucose abaiss e. Un ACE > 5 ng/mL ou des phosphatases alcalines > 240 dos es dans l’ascite a montr e une sensibilit e de 92 % et une sp ecificit e de 88 % pour le diagnostic de p eritonite par perforation digestive. e Le traitement de l’infection spontane d’ascite associe antibiotiques et perfusions d’albumine ‘‘ ’’ vention de l’infection spontane e du liquide Pre d’ascite 400 mg/j Une antibioprophylaxie par norfloxacine a se justifie chez les patients avec un taux de protides dans l’ascite < a 15 g/L (prophylaxie dite primaire) ou chez les patients ayant d ej a pr esent e une infection du liquide d’ascite (prophylaxie dite secondaire). Cependant, une exposition prolong ee a une antibioprophylaxie expose a la survenue de r esistance bact erienne ult erieure, avec notamment l’ emergence d’infections a gram positif. En prophylaxie primaire, la norfloxacine est r eserv ee aux patients les plus s ev eres (protides < 15 g/L, cr eatinine > 106 mmol/L ou Na < 130 mmol/L, bilirubine > 50 mmol/L) [16]. Au total, l’ascite est une complication fr equente au cours de la cirrhose. Un r egime peu sal e associ e aux diur etiques est le traitement de premi ere intention. Une ponction evacuatrice est faite en cas d’ascite tendue. Lorsque l’ascite devient r efractaire, les alternatives th erapeutiques sont les ponctions it eratives compens ees par des perfusions d’albumine et la mise en place d’un TIPS. Dans tous les cas la transplantation h epatique doit ^ etre discut ee. re ^ts : les auteurs d Liens d’inte eclarent n’avoir aucun lien d’int er^ et en rapport avec l’article. & fe rences Re Les r ef erences importantes apparaissent en gras. 1. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005 ; 353 : 2254-61. 2. 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