Hypertension portale

Hypertension
portale :
physiopathologie,
causes, diagnostic
et traitement
R esum e
La cirrhose est la premi ere cause d’hypertension portale
(HTP) dans les pays occidentaux. L’HTP est responsable
de la majorit e des d ec es chez les patients atteints
d’une cirrhose et la cons equence d’une augmentation
des r esistances vasculaires intrah epatiques et du d ebit
sanguin splanchnique. L’endoscopie œsogastroduod e-
nale est l’examen de choix pour le d epistage des varices
œsophagiennes (VO). En l’absence de VO ou en cas
de petites varices, une surveillance endoscopique est
recommand ee. La pr evention primaire de la rupture de
VO repose sur la prescription de b^ etabloquants non
cardios electifs ou la ligature endoscopique. Le traitement
de la rupture de VO associe agent vasoactif, anti-
bioprophylaxie et traitement endoscopique. La prophyla-
xie secondaire apr es une rupture de VO associe les
b^ etabloquants non cardios electifs  a la ligature endosco-
pique. La pose d’un shunt intrah epatique par voie
jugulaire (TIPS) est propos ee en cas de non-contr^ ole
du saignement, de r ecidive h emorragique pr ecoce, ou
en cas d’h emorragie  a haut risque d’ echec, et en cas
d’h emorragie sous prophylaxie secondaire bien conduite.
Le traitement de premi ere intention de l’ascite est le
r egime peu sal e associ e aux diur etiques. En cas d’ascite
r efractaire, les ponctions it eratives avec compensation par
albumine, le TIPS ou la transplantation h epatique sont
a discuter. Un nombre de polynucl eaires neutrophiles
>250/mm
3
d efinit une infection du liquide d’ascite m^ eme
en l’absence de d etection de germe  a l’examen direct ou
apr es mise en culture. Le traitement de l’infection repose
sur l’antibioth erapie associ ee aux perfusions d’albumine.
La norfloxacine est prescrite en prophylaxie primaire de
l’infection du liquide d’ascite chez les patients atteints
d’une cirrhose avec insuffisance h epatique s ev ere et une
ascite pauvre en protides ou en prophylaxie secondaire.
nMots cl es : cirrhose, varices œsophagiennes, b^ etabloquants,
endoscopie œsogastroduod enale, ascite, TIPS, transplantation
h epatique
Portal hypertension: Pathophysiology,
causes, diagnosis and treatment
Maeva Guillaume
(1)
, Jean-Paul Cervoni
(2)
,
Carine Chagneau-Derrode
(3)
, Aur elie Plessier
(4)
,
Nicolas Carbonell
(5)
1
CHU de Toulouse, H^ opital Purpan, service d’h epato-
gastroent erologie, Place du Docteur Baylac, TSA 40031, 31059
Toulouse Cedex 9, France
2
CHU de Besanc¸on, service d’h epatologie, Besanc¸on, France
3
CHU de Poitiers, service d’h epato-gastroent erologie, Poitiers,
France
4
H^ opital Beaujon, service d’h epatologie, Clichy, France
5
H^ opital Saint-Antoine, service d’h epatologie, Paris, France
e-mail : <[email protected]>
Pour citer cet article : Guillaume M, Cervoni JP, Chagneau-Derrode C, Plessier A, Carbonell N. Hypertension portale : physiopathologie, causes,
diagnostic et traitement. H epato Gastro 2015 ; 22 : 40-56. doi : 10.1684/hpg.2014.1108
doi: 10.1684/hpg.2014.1108
40 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 22 n81, janvier 2015
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Hypertension
portale

D efinition, causes et physiopathologie
de l’hypertension portale
D efinition de l’hypertension portale [1]
L’ hypertension portale (HTP) est d
efinie par une
augmentation de la pression portale au-dessus
de 12 mmHg ou lorsque la diff erence de pression entre
la pression porte et la pression veineuse h epatique
(gradient porto-syst emique) est >5 mmHg [1]. Les
manifestations cliniques de l’HTP (circulation collat erale
porto-syst emique, spl enom egalie, ascite) apparaissent
lorsque le gradient pression h epatique est >10 mmHg,
une h emorragie digestive lorsqu’il est >12 mmHg.
‘‘ Les manifestations cliniques de l’HTP
apparaissent lorsque le gradient est
>10 mmHg, une h emorragie digestive lorsqu’il
est >12 mmHg’’
L’HTP est secondaire :
–soit  a un obstacle  al’ ecoulement du flux veineux portal :
sur la veine porte avant l’entr
ee dans le foie (bloc
infrah epatique ou pr esinusoı¨dal),
dans le foie (bloc intrah
epatique ou sinusoı¨dal),
ou sur les voies de drainage veineuses h
epatiques :
veines h epatiques, veine cave (bloc sus-h epatique ou
post-sinusoı¨dal),
–soit  a une augmentation du flux portal.
Cependant, le site de l’obstacle varie consid erablement
pour une m^ eme cause, et ces 2 m ecanismes peuvent ^ etre
associ es. Afin de simplifier, les causes d’HTP peuvent ^ etre
s epar ees en 2 cat egories : celles li ees  a une augmentation
du flux porte et celles li ees  a un obstacle  al’ ecoulement du
flux veineux portal.
‘‘ Les causes d’HTP peuvent ^
etre s epar ees
en 2 cat egories : celles li ees  a une
augmentation du flux porte et celles li ees  aun
obstacle  al’ ecoulement du flux veineux portal’’
Causes de l’hypertension portale
Hypertension portale secondaire 
a un obstacle
al’ ecoulement du flux veineux portal
Cirrhose
La cirrhose est la premi ere cause d’HTP dans les pays
occidentaux qu’elle soit d’origine alcoolique, virale,
biliaire (CBP, CSP), auto-immune, ou li ee  a une
st eatopathie non alcoolique, une maladie de Wilson ou
une h emochromatose. Les m ecanismes de l’HTP varient
beaucoup en fonction de la cause de l’h epatopathie, ainsi
la s ev erit e des manifestations sera  egalement diff erente
selon le contexte  etiologique.
Le syndrome de Budd-Chiari
Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) r esulte de l’obstruction
du drainage veineux h epatique, des veinules h epatiques
jusqu’ a la partie terminale de la veine cave inf erieure.
Abstract
Portal hypertension (PHT) is the main complication and
cause of death in patients with cirrhosis. PHT is the result
of an increase of the intrahepatic vascular resistance and
splanchnic blood flow. Development of gastroesophageal
varices and ascites is the most common consequences of
PHT and indicates a poor prognosis.
The gold standard for the diagnosis of varices is upper
gastrointestinal endoscopy. In the absence of esophageal
varices or in case of small varices, endoscopy must be
repeated. In patients with small varices and high risk of
bleeding, non-selective b-blockers are recommended to
prevent first variceal hemorrhage, while patients with
medium/large varices can be treated with either beta-
blockers or esophageal band ligation. The management
of acute variceal bleeding associates vasoactive drugs,
antibiotic prophylaxis and endoscopic therapy. Trans-
jugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is pro-
posed for patients who fail to standard of care or for those
who are likely to fail (‘‘early TIPS’’), and in case of
rebleeding despite well conducted secondary prophylaxis.
Secondary prophylaxis after a variceal bleeding combines
betablockers and endoscopic band ligation.
The first-line treatment of ascites is based on salt intake
restriction associated with diuretics. Management of
refractory ascites includes repeated large-volume para-
centeses with albumin infusion, insertion of TIPS and liver
transplantation. The diagnosis of spontaneous bacterial
peritonitis (SBP) is based on neutrophil count in ascitic
fluid of >250/mm
3
. Treatment of SBP is based on
antibiotics associated with albumin infusion. Norfloxacin
is the treatment of choice in secondary prophylaxis of SBP
and is proposed in primary prophylaxis in patients with
severe liver disease and low ascitic fluid protein
concentration.
nKey words: cirrhosis, œsophageal varices, betablockers, upper
digestives endoscopy, ascites, TIPS, liver transplantation
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 22 n81, janvier 2015
ossier th ematique Mise-au-pointD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Hypertension
portale

Il peut ^ etre primitif lors d’une obstruction endoluminale
veineuse, (thrombose veineuse ou st enose), secondaire
en cas d’obstruction endoluminale d’origine extravascu-
laire (tumeur, parasite ou compression extrins eque).
Un facteur de risque de thrombose (syndrome
my eloprolif eratif, thrombophilie) est souvent identifi eet
doit ^ etre cherch e.
Thrombose de la veine porte extrah epatique
Cause fr equente d’HTP chez l’enfant, elle est le plus
souvent associ ee  a une cause locale (post-chirurgicale,
infectieuse, inflammatoire) ou  a un facteur de risque de
thrombose.
‘‘ Dans le syndrome de Budd-Chiari et la
thrombose porte, un facteur de risque
de thrombose (syndrome my eloprolif eratif,
thrombophilie) est souvent identifi e et doit ^ etre
cherch e’’
Hypertension portale idiopathique non cirrhotique
et hyperplasie nodulaire r eg en erative
Le primum movens semble ^ etre une atteinte de la
microcirculation h epatique portale, sinusoı¨dale ou lym-
phatique. Les crit eres sont une HTP clinique ou
h emodynamique sans cirrhose, ni autre cause d’HTP.
Cause fr equente d’HTP en Asie (23 % des causes d’HTP
en Inde), les descriptions sont variables selon l’origine
g eographique. Plusieurs terminologies sont associ ees  a
cette entit e : veinopathie portale oblit erante en Europe,
scl erose h epato-portale en Am erique du Nord, HTP
idiopathique ou non cirrhotique en Inde et au Japon.
Elle est souvent associ ee  a l’hyperplasie nodulaire
r eg en erative qui est d efinie par la pr esence de nodules
de moins de 3 mm, non circonscrits par une fibrose, avec
une interface distincte entre les zones nodulaires et non
nodulaires.
Schistosomiase  a Shistosoma Mansoni
ou Shistosoma Japonicum
Secondaire au d ep^ ot d’œufs dans les veinules portes
pr esinusoı¨dales et  a la formation secondaire de granu-
lomes inflammatoires, cette entit e est souvent associ ee  a
d’autres l esions d’h epatopathie (virus de l’h epatite C ou B,
veinopathie portale oblit erante...).
Fibrose h epatique cong enitale, maladie de Caroli
L’HTP atteint l’adulte jeune. Lorsque la maladie de Caroli
est associ ee  a la fibrose h epatique cong enitale, on parle
de syndrome de Caroli, associant ou non des angio-
cholites et une HTP.
Causes rares
Les causes plus rares sont :
–les atteintes h ematologiques (mastocytose, leuc emie,
lymphome), soit par infiltration h epatique, soit quand une
hyperplasie nodulaire r eg en erative ou une thrombose est
pr esente ;
–les cancers (h epatocarcinome sans cirrhose, envahisse-
ment m etastatique) ;
–les granulomatoses : sarcoı¨dose ;
–la cirrhose biliaire secondaire ;
–les cardiopathies s ev eres, la p ericardite constrictive ;
–la maladie de Gaucher, la my elofibrose.
Hypertension portale secondaire
a une augmentation du flux veineux portal
Lors des fistules art erioveineuses intrah epatiques ou
extrah epatiques, au cours de la maladie de Rendu-Osler,
ou des fistules traumatiques, l’augmentation du d ebit
portal peut entraı
ˆner une fibrose sinusoı¨dale, puis une
augmentation des r esistances.
Physiopathologie de l’hypertension portale
en cas de cirrhose (figure 1)
L’HTP est la cons equence de 2 m ecanismes :
–une augmentation des r esistances vasculaires
intrah epatiques ;
–une augmentation du d ebit sanguin splanchnique.
Augmentation des r
esistances vasculaires
intrah epatiques [2, 3]
La distorsion et la r eduction de la microcirculation
h epatique par la fibrose, associ ee  a la compression
des veines portes ou h epatiques par les nodules de
r eg en eration, ont  et e montr ees sur des mod eles animaux.
La dysfonction endoth eliale du foie a  egalement  et e
montr ee : d’une part, les cellules endoth eliales
h epatiques au niveau du sinusoı¨de perdent leurs fenes-
trations et se d ediff erencient, et, d’autre part, les cellules
etoil ees du foie (cellules situ ees dans l’espace de Disse,
p erisinusoı¨dales) se comportent comme des cellules
contractiles, sensibles aux vasoconstricteurs, et partici-
pent  a l’augmentation du tonus vasculaire du foie ainsi
qu’ a l’angiogen ese intrah epatique. Cette composante
dynamique est r eversible. La dysfonction endoth eliale
est secondaire  a une diminution de la NO synthase
endoth eliale (NOSe), et  a une moindre production de
l’oxyde nitrique local (NO), mais  egalement  a une
sensibilit e accrue aux diff erents vasoconstricteurs
(COX-1) et une augmentation de la densit e des r ecepteurs
a l’endoth eline, puissant vasoconstricteur. Les r^
oles
de l’art erialisation, du remodelage vasculaire et de
l’angiogen ese sont  egalement de nouvelles cibles th era-
peutiques de l’HTP.
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HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Hypertension
portale

Augmentation du d
ebit sanguin splanchnique [2, 3]
Pour compenser la diminution du flux porte
intrah epatique, le flux art eriel augmente, et pour lutter
contre l’HTP, les collat erales porto-syst emiques se
d eveloppent, les r esistances vasculaires splanchniques
diminuent. Il en r esulte un hyperd ebit splanchnique,
une chute de la pression art erielle syst emique et une
augmentation de l’index cardiaque. Les r esistances
h epatiques continuent  a augmenter, la perfusion portale
diminue, les shunts augmentent. Cette circulation
hyperdynamique contribue au d eveloppement du syn-
drome h epato-pulmonaire,  a la cardiomyopathie du
cirrhotique,  a l’ascite et au syndrome h epator enal.
‘‘ Pour compenser la diminution du flux
porte intrah epatique, le flux art eriel
augmente, les collat erales porto-syst emiques
se d eveloppent, les r esistances vasculaires
splanchniques diminuent’’
L’activation des NO-synthases syst emiques et des cyclo-
oxyg enases participe  a cette vasodilatation. Dans la
cirrhose, en effet, il existe une augmentation syst emique
de la NO synthase inductible NOSi (par hyperproduction
de TNF-a) et de la NOSe. Toutes deux participent  a
l’augmentation du NO dans la circulation syst emique.
Cela entraı
ˆne une vasodilatation et une augmentation du
d ebit sanguin syst emique et splanchnique, lui-m^ eme
responsable d’une augmentation de l’HTP. L’existence de
cette vasodilatation entraı
ˆne une redistribution anormale
des volumes sanguins, une r eduction du volume sanguin
central avec une activation des syst emes r enine-angio-
tensine-aldost erone et du syst eme nerveux sympathique
(RAA et SNS). Cela joue un r^ ole pr epond erant dans la
physiopathologie de l’ascite et du dysfonctionnement
r enal dans les maladies chroniques du foie. Ces
modifications s’aggravent avec la s ev erit e de la cirrhose.
Les m ecanismes exacts responsables d’une hyperproduc-
tion de NO dans la circulation syst emique et de la
diminution de la biodisponibilit e de NO dans le foie restent
m econnus.
• Vasodilatation systémique
• Ouverture de shunts systémiques
• Retour veineux augmenté
par la collatéralisation
Angiogenèse :
Collatéralisation
Syndrome hyperkinétique
Débit portal augmenté
Résistance hépatique augmentée
ΔP = Résistance x Débit
Pression portale augmentée
Résistance hépatique augmentée
• Dysfonction endothéliale
• Remaniements architecturaux
Figure 1. Modifications h emodynamiques h epatiques, splanchniques et syst emiques chez le patient cirrhotique.
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GASTRO
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digestive
Hypertension
portale

Diagnostic de l’hypertension portale
Examen clinique
Dans les formes  evolu ees, l’HTP se traduit par des signes
cliniques : spl enom egalie, circulation veineuse collat erale
p eriombilicale, ascite, voire h emorragie digestive par
rupture de varices. N eanmoins, dans la majeure partie des
cas, l’HTP est infraclinique et seuls les examens compl e-
mentaires permettent de l’ evaluer.
Bilan biologique
Les anomalies au bilan biologique ne sont pas sp ecifiques.
Une thrombop enie est fr equente, secondaire  a l’hyper-
spl enisme. L’ensemble des lign ees sanguines peuvent
^
etre touch ees, se traduisant par une pancytop enie
p eriph erique.
‘‘ L’ensemble des lign
ees sanguines peuvent
^
etre touch ees ce qui se traduit par
une pancytop enie p eriph erique’’
Imagerie
Les signes  echo-Doppler suivants peuvent ^ etre trouv es
au cours de l’HTP : spl enom egalie, ascite, circulation
collat erale porto-cave, ralentissement voire inversion du
flux porte, dilatation du tronc portal, d emodulation du
flux dans les veines h epatiques.
L’ echographie-Doppler permet  egalement le diagnostic
de la cause de l’HTP en cas de thrombose portale ou de
thrombose des veines h epatiques. Le scanner et l’IRM sont
utiles pour  etudier le syst eme veineux portal et carto-
graphier les shunts porto-syst emiques.
Endoscopie œsogastroduod enale
Le risque d’h emorragie digestive par rupture de VO est li e
a la taille des VO et  alapr esence de « signes rouges », des
petits spots vasculaires  a la surface des varices. Il est donc
recommand e chez tout patient atteint d’une cirrhose de
r ealiser une endoscopie œsogastroduod enale.
Les VO sont class ees en 4 stades :
–absence de VO (stade 0) ;
–petites VO <5 mm s’aplatissant  a l’insufflation (stade
1) ;
–larges VO 5 mm ne s’aplatissant pas  a l’insufflation et
–non confluentes (stade 2) ;
–ou confluentes (stade 3).
Les VO  a risque h emorragique sont les varices de stade 2/3
ou les varices de stade 1 avec des signes rouges.
L’endoscopie œsogastroduod enale est  egalement l’occa-
sion de chercher d’autres signes d’HTP : varices gas-
triques, gastropathie en mosaı¨que avec ou sans signes
rouges, voire des varices ectopiques duod enales.
Etude h emodynamique
La pression portale peut ^ etre mesur ee directement  a l’aide
d’un cath eter introduit dans la veine porte par voie-
transcutan ee sous contr^ ole radiologique. La pression
porte varie entre 7 et 12 mmHg chez le sujet normal et il
existe une HTP au-del a de 12 mmHg. Cette m ethode de
mesure directe de la pression porte est n eanmoins tr es
peu utilis ee et on lui pr ef ere actuellement la mesure du
gradient de pression h epatique (GPH) qui correspond  ala
diff erence entre la pression h epatique bloqu ee (ou
occluse mesur ee  a l’aide d’un ballonnet gonfl e dans la
veine) et la pression h epatique libre. Un cath eter est
introduit par voie jugulaire ou f emorale jusque dans le
foie puis « bloqu e » dans une petite veine h epatique.
La pression libre correspond  a la pression mesur ee avec le
cath eter en position non bloqu ee, c’est- a-dire flottant
« librement » dans une veine h epatique. Le GPH varie
entre 1 et 4 mmHg chez les sujets normaux, et il existe une
HTP lorsque le GPH est >5 mmHg. On parle d’« HTP
cliniquement significative » lorsque le GPH est 10
mmHg car,  a partir de ce seuil, il existe un risque de
d evelopper une circulation collat erale porto-cave et
notamment des VO.  A partir d’un gradient de pression
h epatique 12 mmHg, le risque d’h
emorragie digestive
par rupture de varice est augment e. Enfin, le GPH est un
indicateur pronostique dans la cirrhose avec un moins bon
pronostic en cas de GPH 20 mmHg. Il est possible
qu’une authentique HTP se d eveloppe avec un GPH
qui reste normal, notamment en cas d’obstacle
extrah epatique (thrombose portale...) ou de bloc pr esi-
nusoı¨dal (cirrhose biliaire, schistosomiase...). Parce qu’el-
les n ecessitent une expertise et un mat eriel sp ecifique, les
m ethodes h emodynamiques ne sont r ealis ees que
dans les centres sp ecialis es pour des indications tr es
cibl ees.
‘‘ Le gradient de pression h
epatique est un
indicateur pronostique dans la cirrhose
avec un moins bon pronostic en cas de gradient
de pression h epatique 20 mmHg’’
Nouvelles m ethodes
La mesure du GPH et l’endoscopie œsogastroduod enale
sont actuellement les m ethodes de r ef erence pour  evaluer
l’HTP mais ce sont des examens invasifs et co^ uteux.
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