Troubles bipolaires et hyperactivité de l`enfant (TDAH)

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L’Encéphale (2007) Supplément 3, S92-S95
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Le trouble bipolaire à début précoce :
un phénotype clinique variable
Les études rétrospectives menées chez les adultes bipolai-
res montrent que le trouble bipolaire est souvent diagnos-
tiqué tardivement, alors qu’il débute dans 60 % des cas,
avant 20 ans [2]. Cette notion a conduit à l’étude des
aspects développementaux du trouble bipolaire qui se
caractérise, surtout chez les plus jeunes, par une présenta-
tion clinique atypique.
Le TBDP a une évolution plus chronique que le trouble
bipolaire de l’adulte. Les formes mixtes ou à cycles rapides
sont plus fréquentes. Certains enfants bipolaires ont plus
de 15 changements de polarité par an, d’autres ont des
variations ultradiennes de l’humeur (plusieurs cycles/jour).
Enfi n, il s’agit d’un trouble marqué par une forte comorbi-
dité avec les troubles du comportement (TDAH, troubles
des conduites), mais aussi avec les troubles anxieux [2].
Hormis les particularités cliniques précédentes qui font
l’objet d’un large consensus, une controverse oppose les
tenants d’une défi nition « large » du phénotype bipolaire
prépubère et les partisans d’une conception plus restric-
tive du trouble. Le premier est basé sur les critères du DSM-
III-R, et ne nécessite ni rupture avec l’état antérieur, ni
critère de durée des épisodes. Ses caractéristiques centra-
les sont l’absence de contrôle émotionnel, l’hyperréacti-
vité, l’irritabilité sévère avec crises clastiques. L’évolution
est continue, avec un recoupement particulièrement
Troubles bipolaires et hyperactivité de l’enfant
(TDAH)
D. Purper-Ouakil(a)(b)
(a) INSERM U 675 « Analyse phénotypique, développementale et génétique des comportements addictifs », Faculté Xavier
Bichat, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris.
(b) AP-HP, Hôpital Robert Debré Service de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent, 48 bd Sérurier, 75019 Paris
Introduction
Les relations entre troubles bipolaires et trouble défi cit
d’attention/hyperactivité (TDAH) sont complexes. Ceci est
particulièrement vrai en population pédiatrique, du fait de
la présentation clinique atypique du trouble bipolaire et de
la prévalence élevée du TDAH dans cette population.
Plusieurs hypothèses ont été évoquées pour comprendre les
liens entre ces entités diagnostiques :
le TDAH pourrait être, dans certains cas, une forme pro-
dromique de trouble bipolaire à début précoce (TBDP) ;
la coexistence de TBDB et d’un TDAH pourrait être le fait
d’une comorbidité réelle, mais aussi d’un artefact lié à la
défi nition de ces phénotypes respectifs ;
l’existence de symptômes d’allure maniaque, tels que
l’hyperréactivité émotionnelle sévère, dans l’évolution
d’un TDAH pourrait être un indice de sévérité ;
enfi n, il pourrait y avoir une vulnérabilité biologique com-
mune entre TBDP et ADHD.
Même si les connaissances actuelles ne permettent pas
d’envisager d’apporter une réponse univoque aux contro-
verses suscitées par la nature des liens entre TBDB et ADHD,
nous proposons ici une mise au point à partir de données
récentes issues de la recherche clinique.
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* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur a déclaré avoir une activité d’investigateur clinique (associé) pour Eli Lilly donnant lieu à un versement au budget d’une
institution et a pris part à l’étude subventionnée et promue par le laboratoire Andix comme conseil scientifi que.
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Troubles bipolaires et hyperactivité de l’enfant (TDAH) S93
important avec les troubles du comportement. Le phéno-
type restreint utilise les critères du DSM-IV introduisant le
critère de durée (au moins 1 semaine pour l’épisode mania-
que, au moins 4 jours pour l’épisode hypomaniaque). Les
symptômes centraux sont plus spécifi ques de la manie :
idées de grandeur ou élation de l’humeur.
TBDP et TDAH : points communs
et différences
Ils sont d’autant plus nombreux que la défi nition du trouble
bipolaire est large. Cependant, même dans les formes les
plus caractérisées de manie, il y a des symptômes communs
avec le TDAH. C’est le cas de la logorrhée, la distractibilité
et l’instabilité motrice. De même, il peut y avoir un certain
degré de désinhibition sociale dans le TDAH, plus en rela-
tion avec l’impulsivité et la recherche de nouveauté
qu’avec les thématiques sexuelles de la manie. Les trou-
bles du sommeil sont fréquents dans les deux cas. Dans le
TDAH, il s’agit typiquement d’une résistance au coucher ou
d’un effet secondaire des psychostimulants, alors que la
vraie diminution du besoin de sommeil est plus évocatrice
d’un trouble thymique. Les deux troubles ont également
d’autres points communs : ils se caractérisent par une forte
héritabilité (entre 70 et 80 % de la variance du phénotype
sont expliqués par des facteurs génétiques) et par l’exis-
tence de défi cits des fonctions exécutives.
Parmi les symptômes plus spécifi ques du TBDP, citons les
idées de grandeur, l’activité orientée vers un but (par oppo-
sition à l’hyperactivité indifférenciée du TDAH), l’hyper-
sexualité, les caractéristiques psychotiques, les idées ou
gestes suicidaires. L’existence d’épisodes, même si les inter-
valles libres sont rares chez le sujet jeune, doit orienter vers
un trouble bipolaire. Dans le TDAH, des fl uctuations dans
l’intensité des symptômes sont possibles (par exemple,
l’inattention et l’hyperactivité motrice sont aggravées dans
les situations non structurées ou en collectivité), mais l’évo-
lution du trouble se fait d’un seul tenant [15]. Avec les
années, l’instabilité motrice a tendance à s’atténuer, alors
que le trouble bipolaire est stable ou s’aggrave.
Comorbidité entre TDAH et TBDP
Les taux de comorbidité entre TDAH et TBDP dépendent de
la défi nition utilisée pour le phénotype bipolaire. Entre 57 et
100 % des enfants ayant un TBDP ont également les critères
de TDAH et entre 11 et 22 % des enfants TDAH ont également
les critères du TBDP [12, 17]. La comorbidité semble égale-
ment infl uencée par l’âge de début du trouble bipolaire :
Faraone et al. [8] montrent que 88 % des jeunes bipolaires
dont le trouble de l’humeur a débuté avant la puberté ont
les critères de TDAH alors que cette proportion est de 55 %
seulement pour les troubles bipolaires à début post pubère.
Le trouble bipolaire, au moins dans sa défi nition restreinte,
serait donc bien une entité clinique distincte du TDAH. En
revanche, des symptômes de TDAH pourraient en être une
manifestation précoce. Il semble, d’une façon plus générale,
que la présentation clinique des troubles soit plus « indiffé-
renciée » chez les sujets les plus jeunes.
Études familiales
Hirshfeld-Becker et al. [11] ont mené une étude contrôlée
comparant la prévalence de différents troubles psychiatri-
ques entre trois groupes d’enfants âgés en moyenne de
6 ans 8 mois : enfants de sujets bipolaires, de sujets ayant
d’autres troubles psychiatriques et enfants de témoins. Les
enfants de sujets bipolaires se caractérisent par des taux
plus élevés de troubles du comportement perturbateur
(26,5 % vs 12,9 % dans le groupe d’enfants de sujets ayant
d’autres troubles psychiatriques et 4,2 % chez les enfants
de témoins sains) et en particulier de TDAH (23,5 % vs 8,4 %
et 4,2 %). Ces comparaisons restent signifi catives lorsque
les données sont contrôlées pour les troubles du comporte-
ment des parents, ce qui suggère qu’une part signifi cative
du risque de troubles externalisés chez l’enfant peut être
rapportée au trouble bipolaire chez le parent. Les enfants
de sujets bipolaires ont également une surreprésentation
de troubles bipolaires (8,8 % de troubles bipolaires, tous
types confondus vs 1,7 % dans le groupe issu de contrôles
psychiatriques et 0 % chez les enfants de témoins sains). La
différence reste signifi cative lorsque l’analyse est res-
treinte au trouble bipolaire de type I. Les troubles anxieux
(toutes catégories confondues, anxiété de séparation,
anxiété sociale) sont également plus fréquents dans le
groupe des enfants de patients bipolaires.
D’autres études familiales concernent les troubles psy-
chiatriques chez les apparentés de premier degré d’enfants
TDAH. Une méta-analyse de 5 études montre 2,6 % de trou-
bles bipolaires chez les apparentés de premier degré d’en-
fants ADHD contre 1,3 % chez les témoins, alors qu’aucune
d’entre elles n’est signifi cative individuellement [8].
Études longitudinales
Les études de suivi donnent des résultats variables. L’étude
de Biederman [1], utilisant une défi nition large du trouble
bipolaire, montre que 23 % des enfants ayant un TDAH
auraient développé un trouble bipolaire à 4 ans d’évolution.
À l’inverse, la cohorte de TDAH de Manuzza et al. [11] ne
montre pas d’incidence plus élevée de trouble bipolaire ou
de cyclothymie au cours d’un suivi de 16 ans. Le devenir de
jeunes ayant un TDAH associé à des « symptômes mania-
ques » montre que ces derniers ne sont pas toujours persis-
tants ou prédictifs d’une évolution nette vers la bipolarité.
En revanche, ces sujets se distinguent par un fonctionne-
ment psycho-social particulièrement altéré [10]. Une étude
récente sur 6 ans comparant l’évolution de 81 enfants TDAH
à des témoins montre que 22 % (contre 2,1 %) des TDAH
avaient développé un trouble bipolaire de type I [19]. Dans
cette cohorte, les facteurs prédictifs d’évolution vers un
trouble bipolaire étaient l’existence d’antécédents de
dépression chez les pères, le faible fonctionnement initial et
une moindre exposition aux psychostimulants. En revanche,
d’autres facteurs attendus n’étaient pas associés à l’évolu-
tion vers la bipolarité comme les antécédents de troubles
bipolaires familiaux, l’exposition aux antidépresseurs et les
événements de vie, ce qui pourrait être expliqué par la taille
restreinte de la cohorte et la durée limitée du suivi.
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D. Purper-OuakilS94
Implications cliniques des données
de la littérature
Pour résumer les points les plus concordants des études
précédentes, il semble établi que le TBDP, au moins dans sa
forme restreinte, et le TDAH sont des troubles différents et
que des symptômes de TDAH peuvent précéder un trouble
bipolaire. Chez les enfants les plus jeunes, la présentation
clinique peut être atypique ou peu différenciée. Le paral-
lèle peut être fait avec les symptômes anxieux et dépres-
sifs, souvent concomitants chez les enfants jeunes alors
que leur expression devient plus typique et différenciée au
cours du développement.
En revanche, le statut nosographique de la forme comor-
bide TBDP-TDAH reste à préciser. Est-elle uniquement le fait
de la ressemblance clinique ou d’un degré de sévérité de
l’un de ces troubles ? S’agit-il de la manifestation clinique
d’un substrat biologique commun ? Quel est le devenir de
cette forme combinée ? Les rares données disponibles vont
dans le sens d’une sévérité plus marquée puisqu’il y a plus
de recours aux soins chez les sujets TBDP-TDAH et que les
périodes de rémission franche sont plus rares.
Il faut souligner que les parents bipolaires ayant des anté-
cédents de TDAH dans l’enfance ont plutôt des enfants ayant
une comorbidité trouble bipolaire-TDAH plus que des enfants
avec un TDAH seul, ce qui serait un argument en faveur d’une
co-ségrégation de ces deux troubles, au moins dans certains
cas, donnant lieu à une entité clinique spécifi que.
D’autres paramètres sont susceptibles de donner un
éclairage sur la défi nition du phénotype bipolaire juvénile.
Soulignons l’infl uence probable de facteurs d’économie de
la santé comme les modalités de remboursement des pro-
duits, (le remboursement d’antipsychotiques atypiques
nécessitant parfois une reconnaissance formelle d’un trou-
ble bipolaire, comme c’est le cas aux États-Unis). Bien sûr
d’autres éléments de la culture médiale locale peuvent
intervenir, tant dans l’analyse sémiologique que dans les
stratégies thérapeutiques.
La dysrégulation sévère de l’humeur
La dysrégulation sévère de l’humeur (Severe Mood
Dysregulation – SMD) est un concept clinique introduit par
Leibenluft [13], par opposition au phénotype bipolaire de
type I. Ses caractéristiques principales sont :
une humeur chroniquement anormale défi nie par la pré-
sence d’une irritabilité, de colères ou de tristesse, pré-
sents presque la plupart du temps ;
une hyperexcitabilité nécessitant la présence d’au moins
trois symptômes parmi les suivants : insomnie, instabi-
lité/nervosité, distractibilité, fuite des idées, débit ver-
bal rapide, style intrusif des relations interpersonnelles ;
une hyperréactivité aux stimuli négatifs, caractérisée par
un minimum de trois crises de colère par semaine.
Le SMD doit se manifester avant 12 ans, persister au
moins un an et provoquer un retentissement fonctionnel
dans au moins deux domaines de vie. La prévalence de
•
•
•
cette entité clinique en population générale chez des sujets
âgés entre 9 et 19 ans serait de 3,3 % (1,8 % des sujets
ayant une forme sévère).
Dickstein et al. [7] ont comparé un groupe d’enfants
SMD à des jeunes bipolaires. Le SMD débute avant le trou-
ble bipolaire et est plus souvent associée à des troubles du
comportement (TDAH/Trouble oppositionnel avec provoca-
tion – TOP). En revanche, le nombre d’hospitalisations est
plus élevé dans le groupe des bipolaires qui se distingue
également par une plus forte suicidalité.
En population générale, le SMD est associé à des
comorbidités signifi catives. Brotman et al. [4] trouvent
26,9 % de TDAH, 25,9 % des troubles des conduites, 24,5 %
de TOP. Les troubles internalisés sont également présents :
14,7 % de troubles anxieux et 13,4 % de troubles dépres-
sifs. Les taux de comorbidité en population clinique sont
extrêmement élevés : 93,8 % des enfants et adolescents
SMD ont un TDAH, 84,4 % ont un TOP et 46,9 % ont un trou-
ble anxieux.
Une étude récente s’intéresse aux profi ls de comorbi-
dité comparés entre des sujets SMD et bipolaires de type I
et compare également la psychopathologie des parents de
ces deux groupes de sujets [3]. Les enfants SMD sont 86,4 %
à avoir les critères de TDAH et 83,3 % ont un TOP contre
60,6 % et 39,4 % chez les sujets bipolaires de type I. Les
parents des enfants SMD sont 40,5 % à ne pas avoir de trou-
bles de l’axe I contre 19 % des parents de bipolaires. Un
trouble bipolaire est mis en évidence chez 2,7 % des parents
de SMD contre 33,3 % des parents de bipolaires.
Ces données rapprochent le SMD de la comorbidité
TDAH/TOP. C’est bien pour les patients ayant ce profi l cli-
nique que le diagnostic différentiel avec le trouble bipo-
laire juvénile se pose en pratique. La distinction entre un
trouble bipolaire et le TDAH typique isolé (ou associé à des
troubles des apprentissages) se fait généralement facile-
ment. Le SMD et le TDAH associés à un TOP se caractérisent
par la fréquence de l’irritabilité et de crises de colère voire
de rage, souvent déclenchées par des stimulations mini-
mes. Cette agressivité réactive/impulsive se distingue de
l’agressivité proactive ou instrumentale, cette dernière
étant plus fortement associée au risque de comportements
délinquants ultérieurs. L’agressivité proactive est prémédi-
tée, non-provoquée. Le niveau d’anxiété est faible et les
sujets sont rarement culpabilisés par leurs actes. Les com-
portements agressifs sont valorisés par le sujet lui-même et
son entourage et répondent généralement à des motifs de
gain personnel ou de dominance sociale.
L’agressivité réactive/impulsive se caractérise par des
colères explosives, des diffi cultés de régulation émotion-
nelle. Les facteurs déclenchants des crises d’agressivité
sont des provocations perçues, favorisées par un biais d’in-
terprétation hostile des interactions sociales. Les sujets
ayant ce type de comportement sont généralement rejetés
par leurs pairs. Des affects négatifs, anxio-dépressifs sont
fréquents. L’agressivité réactive/impulsive est plus sensi-
ble aux traitements pharmacologiques, probablement du
fait de la composante TDAH qui peut y être associée.
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Implications thérapeutiques
Les traitements du TDAH ont été incriminés dans la surve-
nue précoce d’un trouble bipolaire [6]. Des données plus
récentes, issues de l’étude MTA montrent au contraire que
les sujets ayant un TDAH associé à des symptômes mania-
ques ont une bonne réponse aux stimulants [9].
Une métaanalyse récente montre que les traitements
utilisés dans le trouble bipolaire sont moins effi caces sur
les symptômes maniaques en cas de comorbidité avec un
TDAH [5]. La seule étude comparant directement deux
groupes d’adolescents bipolaires âgés de 13-17 ans selon la
présence ou non d’un TDAH associé va dans le même sens.
Le traitement par sels de lithium en monothérapie montre
un moindre taux de réponse dans le groupe ayant la comor-
bidité trouble bipolaire/TDAH : 66,7 % vs 86,7 % et un délai
de réponse accru (23 vs 17 jours) (18).
Les seules données concernant les traitements combi-
nés dans la comorbidité trouble bipolaire/TDAH chez le
sujet jeune concernent une population majoritairement
prépubertaire, ayant un TDAH et un trouble bipolaire de
type I ou II. Dans la première partie de l’essai, les patients
reçoivent 8 semaines de traitement par divalproex sodium.
Alors que 80 % des sujets montrent une amélioration des
scores de manie, seuls 3 patients ont une réponse signifi ca-
tive sur les symptômes TDAH. Dans la seconde partie de
l’étude, les sujets reçoivent 4 semaines de sels amphéta-
miniques mixtes en cross-over. L’amélioration des symptô-
mes TDAH différencie signifi cativement le traitement actif
du placebo. La phase d’extension de 12 semaines montre
une bonne tolérance du traitement combiné [16].
Perspectives
Cette mise au point à propos des liens entre TDAH et trou-
ble bipolaire met en évidence l’intérêt de l’approche déve-
loppementale. En effet, les questions ayant trait à la
stabilité temporelle des entités cliniques et à leur statut
nosographique nécessitent l’observation longitudinale de
grandes cohortes. En l’état actuel des connaissances, il
semble prématuré d’étendre la catégorie des troubles
bipolaires juvéniles aux manifestations sévères de régula-
tion de l’humeur dont la continuité avec le trouble bipo-
laire de l’adulte n’est pas démontrée. Cette restriction ne
signifi e pas que ces patients n’existent pas ; ils représen-
tent en pratique clinique un enjeu thérapeutique impor-
tant, du fait du retentissement fonctionnel sévère de leurs
troubles. L’approche dimensionnelle s’avère intéressante
dans la clinique des troubles complexes, notamment pour
l’évaluation des traitements, encore trop souvent considé-
rée sous un angle essentiellement catégoriel.
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