Présentation F. WILLAERT
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50e CONGRES DE L’A.M.U.B. LE PSORIASIS EN 2016 : CO-MORBIDITES ET NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES Dr. Fabienne WILLAERT Dermatologue C.H.U. ERASME Session DERMATOLOGIE Modérateurs : Drs J. ANDRE – M. HANSET – P.-J. SCHELLENS Jeudi 08 septembre 2016 Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation • Honoraires de conférence : Néant • Participation à un « Advisory Board » : – ABBVIE, CELGENE, ELI-LILLY, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO • Etudes cliniques sponsorisées en cours : Néant • Consultance : – ABBVIE, CELGENE, ELI-LILLY, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO • Voyages-Congrès : – ABBVIE, CELGENE, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO En plaques Inversé En gouttes En gouttes ≠ En petites plaques pustuleux Palmaire Plantaire Erythrodermique Cascade inflammatoire Meilleure compréhension du mécanisme Nouveaux Traitements Le patient est considéré dans son ensemble Ne pas traiter peut être plus risqué que de traiter Avant : psoriasis = atteinte cutanée Concept actuel : maladie systémique à multiples facettes Les comorbidités du psoriasis en 2016 Pas seulement 1 problème de peau... D’après MEHTA et al, JAAD 2014 D’après MEHTA et al, JAAD 2014 1. Le syndrome métabolique Un fait bien réel… • En altérant sévèrement la qualité de vie, le psoriasis oriente le patient vers 1 mode de vie malsain et sédentaire Troubles alimentaires, alcoolisme, tabagisme Syndrome métabolique apparaît … Prévalence des comorbidités métaboliques : corrélée à la sévérité du psoriasis • Obésité: RR 1,60 • Hypertension : RR 1,58 • Diabète : RR 1,59 (1,97 si sévère) • Dyslipidémie : RR 1,50 (2,23 si sévère) RETENIR… • Obésité : les patients psoriasiques en surpoids répondent moins bien au traitement • Diabète: effet favorable des analogues GLP-1 sur les plaques de psoriasis • Dyslipidémie: traiter souvent plus strictement en cas de psoriasis (! LDL) • Hypertension :éviter les bêta-bloquants et les IEC 2. Foie et psoriasis • Plusieurs études montrent que les patients avec du psoriasis semblent avoir un risque de fibrose hépatique plus élevé -aussi sans prise préalable de MTX -aussi pour un psoriasis peu sévère EADV 2014 (communication de van der Voort et al) • 1535 patients ( moy. 70,5 ans) dont 74 avec psoriasis: prévalence de FIBROSE HÉPATIQUE: -8,1% pso -3,6% groupe témoin Ajustement fait pour l’âge, le sexe, le syndrome métabolique, la consommation d’alcool) NAFLD: ensemble de pathologies du foie non liées à la prise d’alcool, excluant les causes virales et médicamenteuses 47% NAFLD versus 28% ! (patients psoriasiques non traités précédemment par MTX ou biothérapies) Prévalence corrélée au PASI 3. Risque cardio-vasculaire chez les patients psoriasiques • Augmenté en dehors de tout traitement dans la plupart des études. • Le risque d’infarctus du myocarde toucherait surtout les sujets jeunes atteints de psoriasis sévère ( lien possible avec des calcifications coronariennes plus importantes chez les patients psoriasiques). Risque d’infarctus augmenté chez les patients qui souffrent de psoriasis sévère Adjusted RR of MI in patients with psoriasis based on patient age * ** n=3837 n=127139 Psoriasis may confer an independant risk of MI*. The RR was greatest in young patients with severe psoriasis *Patients with psoriasis were defined as having severe disease if they received a code consistent with severe disease (eg, treatment with psoralen or phototherapy, methotrexate, azathioprine, cyclosporine, etretinate, acitretin, hydroxyurea, or mycophenolate) *MI= Myocardial Infarction **Patients were classified as controls if they never received a diagnostic code consistent with psoriasis. GelfandJM et al. JAMA 2006;296(14):1735-41 Risque cardiovasculaire chez les psoriasiques • Le risque d’AVC apparaît également plus élevé chez eux, indépendant des autres facteurs de risque cardio-vasculaires (lien possible avec l’intima plus épaisse des carotides?) • Nécessité d’études complémentaires sur un large effectif de patients. • Certaines études ont montré 1 effet favorable des biothérapies sur le risque cardio-vasculaire (diminution de raideur aortique) Risque cardio-vasculaire • Psoriasis sévère (nécessitant un traitement systémique) - Augmentation de 50% de la mortalité -Diminution de l’espérance de vie de 5 ans • En cause : -pathogénèse (inflammation chronique) -les traitements conventionnels (ciclo, MTX…) -l’alcool et le tabac • Recommandations: Monitoring annuel (IMC/périmètre abdo/TA/Glycémie/HbA1/lipides/status tabagique) 4 . Arthrite psoriasique : apparait généralement bien après l’atteinte cutanée Arthrite psoriasique • 5 formes : -atteinte axiale -atteinte périphérique -Enthésite -dactylite -forme mutilante • Importance d’un diagnostic précoce! Arthrite psoriasis • Conditionne le plus le choix du traitement • La rechercher systématiquement et régulièrement chez tous les patients psoriasiques (anamnèse) • Surtout si psoriasis unguéal, du cuir chevelu ou du sillon interfessier Arthrite psoriasique Associée au psoriasis unguéal Ou interfessier 5. Maladies inflammatoires de l’intestin • Association connue de longue date entre psoriasis / CROHN / RCUH • Plusieurs loci génétiques communs • 7 à 11% des patients atteints par la maladie de crohn développeront un psoriasis. 6. Uvéite • L’incidence des uvéite est augmenté chez les patients psoriasiques, corrélé au degré de sévérité du psoriasis • Il est recommandé de rechercher des symptômes oculaires chez les patients psoriasiques, et d’examiner la peau et les articulations de tous les patients atteints d’uvéite (Egeberg, JAMA 2015) 7. Comorbidités psychiatriques • Anxiété, dépression, baisse de l’estime de soi… + Idées suicidaires (7 à 9% patients) • Alcoolisme, tabagisme • Troubles du sommeil (prurit) • Impact négatif sur la qualité de vie, non lié à l’importance de l’atteinte cutanée Et encore… on retrouve dans la littérature… • • • • • • • • Insuffisance rénale Apnées du sommeil Maladies auto-immunes (Vitiligo…) Cancers (lymphomes, carcinomes cutanés,…) Migraines ,troubles cognitifs Ulcère peptique, maladie coeliaque OMPK, accouchement prématuré … Conséquences des comorbidités • Diminution de la qualité de vie et de l’espérance de vie • Impact négatif sur la sécurité sociale • Nécessité d’ une prise en charge globale • dépistage cardiovasculaire systématique de tous les psoriasiques à l’âge de 18 ans, puis tous les 5 ans (annuel en cas de psoriasis sévère) Volet thérapeutique Réflexions • Selon 1 consensus européen publié en 2011: 69% des patients estiment qu’ils sont sous-traités 55 à 72% ne sont pas satisfaits de leur traitement actuel 40 à 75% ont 1 impact négatif sur leur qualité de vie. Le point de vue du patient: pas exactement le même que celui du médecin… risques bénéfices Étapes de la prise en charge du psoriasis • 1) traitements locaux • 2)photothérapie (PUVA, UVB, balnéoPuva) • 3) traitements systémiques classiques (néotigason®,ledertrexate®,néoral®) • 4) biothérapies Un traitement général peut aussi s’envisager en cas d’atteinte limitée… et invalidante… Avant tout traitement • Définir les attentes du patient (et l’impliquer dans le choix) • Lui expliquer les bénéfices attendus et les limites d’un traitement (réponse parfois partielle) • Envisager la satisfaction du patient(qualité de vie) …et du médecin (co-morbidités) Options -traitement continu -traitement intermittent -Juste quelques plaques invalidantes -juste calmer le prurit (hydrater) Méthotrexate • 1 dose test : 5mg/sem puis 10-15 mg/semaine (PO, IM ou S.Cut) • Augmenter progressivement si nécessaire (max 25mg / sem) +Acide folique : 5 mg 48h plus tard • Pas si projet de bébé ( stop 3 mois avant, H/F) Méthotrexate • ! Patients obèses, diabétiques, alcooliques ou antécédent d’hépatite virale Risque de fibrose majoré (Suivi annuel par fibroscan) • En l’absence de pathologie sous-jacente: risque faible et non corrélé à la dose cumulée (JDP 2014) Avant MTX Après 3 mois MTX CICLOSPORINE • Effet rapide • 2,5 mg/kg /j puis augmenter (efficace ++) • Traitement court, mais pas d’arrêt brutal ! • Parfois chez l’enfant (voire la femme enceinte) Ciclosporine: quand une réponse rapide est indispensable… Immunopathogénèse du psoriasis lynde et al., JAAD 2014 Biothérapies: de + en + ciblées : lynde et al, JAAD 2014 CRITERES DE REMBOURSEMENT 1. Psoriasis en plaques modéré à sévère de l’adulte (défini par les scores de sévérité BSA et PASI, tenant compte de la surface de peau atteinte, et du degré d’érythème, de desquamation et d’induration des plaques) 2 . Pas de réponse, ou Intolérance, ou Contre-indication, à la PUVA et au ledertrexate, et au Néoral Critères d’exclusion des biothérapies : • • • • • • Infection sévère (aigüe ou chronique) Hypersensibilité au médicament Grossesse /allaitement Néoplasie de moins de 5 ans Insuffisance cardiaque grade III et IV SEP / lupus Avant traitement par biothérapie : • Bonne anamnèse générale + biologie complète (y compris sérologies hépatite B/C/HIV) • Dépistage de la Tuberculose • Vérifier les dépistages recommandés pour l’âge et les vaccinations Ce que le médecin traitant doit savoir: • Risque infectieux théoriquement majoré : -naso-pharyngite, -cellulite, -TBC (extra-pulmonaire dans 50% cas) - listériose, salmonellose… • Couverture antibiotique précoce si nécessaire • Conserver le médicament au frigo Stomatite herpétique sous biothérapie Ce que le médecin traitant doit savoir: • Vaccins vivants sont contrindiqués : BCG, ROR, Varicelle , polio buvable, fièvre jaune • Réaliser la vaccination avec les vaccins vivants 4 semaines avant le début du traitement (ou arrêter 5 demi-vies) • Encourager la vaccination anti-grippale et antipneumococcique. Réactions au point d’injection (ex: HUMIRA) Observées aves les traitements biologiques sous-cutanés • Erythème et/ou prurit, saignement, douleur ou tuméfaction • Surviennent chez environ 15% des patients • Ces réactions ne nécessitent généralement pas l’arrêt du traitement SmPC HUMIRA 62 Prise de poids • Le TNF-Alpha augmente la lipolyse -les anti-TNFα (Rémicade®,Enbrel®,Humira®) s’accompagnent PARFOIS d’une prise de poids -Dès le début du traitement, et en particulier chez les patients minces au départ • Pas avec Ustekinumab (Stelara®, anti IL 12/23 Interrompre en cas de chirurgie • Arrêt avant intervention: 5 demi-vies ½ vie Enbrel : Remicade : Humira : Stelara : 3 jours 9 jours 14 jours 21 jours • Reprise autorisée après cicatrisation et en l’absence d’infection. Grossesse et biothérapies • La grossesse et l’allaitement sont des contrindications absolues. • Temps d’arrêt avant 1 grossesse: = 5 demi-vies. • Non applicable aux hommes Que faire si … Nouveau en 2016 • Les anti-IL 17 : secukinumab (cosentyx®) et ixekinumab (taltz®) • APREMILAST ( anti PDE4) -suivi simplifié (ni dépistage TBC, ni biologie) -OK si néoplasie (mais recul limité) -généralement d’action plus lente -diminution possible du poids (otezla®) Toujours mêmes conditions de remboursement... Avant Après biothérapie Avant Après biothérapie Avant Après biothérapie Traitement : Mesures parallèles • Hygiène de vie : sport, contrôle du poids, de l’alcool et du tabac • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : (cholestérol, tension, glycémie,…) car les patients psoriasiques ont des comorbidités métaboliques (mode de vie + terrain génétique) Faut-il arrêter un traitement en cas de blanchiement? Envisageable si: -maladie de courte durée -évolution avec intervalle sans lésions -pas de comorbidités -psoriasis modéré et faible impact sur QOL -patient préfère • Ne correspond pas à l’ensemble des patients! Et risque d’immunogénicité avec certains traitements… Conclusions • Le psoriasis partage un lien génétique avec certaines comorbidités. • Un dépistage précoce de ces comorbidités est recommandé chez tous les patients, en particulier en cas d’atteinte cutanée sévère. Conclusions • Le psoriasis et ses comorbidités ont souvent un impact négatif sur la qualité de vie et parfois sur l’espérance de vie. • Importance d’une bonne hygiène de vie, dès le plus jeune âge ! • Psoriasis facteur de risque CV à part entière? CONCLUSIONS • La grande majorité des patients peuvent actuellement être satisfaits. • Un bémol persiste pour les psoriasis récalcitrants limités (visage, mains, zone génitale…), et les enfants jusque 16 ans, qui échappent au remboursement des nouvelles thérapies.
