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BIBLIOMED Les Analyses du Centre de Documentation de l’UNAFORMEC Calcipotriol et psoriasis en plaques localisé. Une méta-analyse. Le psoriasis est une dermatose fréquente, touchant environ 2% de la population. Sa forme la plus fréquente, localisée, purement cutanée, ne retentit ni sur l’état général ni sur la longévité. L’évolution en est rebelle, par poussées récidivantes, étalées sur toute la vie. Les rémissions parfois prolongées sont totalement imprévisibles. En l’absence d’éthiopathogénie connue, la thérapeutique reste purement suspensive, aucun traitement ne permettant d’obtenir la guérison. Les formes localisées cutanées peu étendues (moins de 40% de la surface corporelle) répondent à des traitements locaux: kératolytiques, dermocorticoïdes, et plus récemment des équivalents de la vitamine D (calcipotriol, tacalcitol) ou des rétinoïdes locaux (tazarotene)1. Une méta-analyse vient de regrouper les divers essais concernant le calcipotriol (CP) 2 L'étude a regroupé 37 essais, concernant 6038 patients. Les essais comparaient CP avec placebo, dermocorticoïdes (DC) selon leur puissance: très forte (DC1), forte (DC2), modérée (DC3), kératolytiques, tacalcitol. Les critères de mesure étaient le taux d’amélioration comparée avec le groupe contrôle, pour les patients et pour les investigateurs, ainsi que les effets secondaires. Efficacité comparative: - CP vs placebo: 8 essais, 1185 patients. A six et huit semaines, le CP est plus efficace que le placebo chez l’adulte, mais non chez l’enfant (un seul essai). - CP vs DC: CP était significativement supérieur à DC2 dans 2 essais (1130 patients) mais la supériorité était modérée et disparaissait à 8 semaines. Un essai comparant CP et DC1 ne montrait pas de différence. L’association CP+ DC est légèrement supérieure à CP seul. - CP une fois par jour vs 2 fois par jour: 2 essais, 480 patients: l’efficacité est nettement supérieure avec 2 fois par jour, avec légèrement plus d’irritation. - CP vs CP+DC: l’association avec un DC2 est plus efficace, mais pas avec un DC3. - CP vs dithranol: 2 essais, 783 patients. Le CP s’avère significativement plus efficace que le dithranol selon la méthode “court contact”. Le dithranol est plus irritant localement. Il n’est plus commercialisé en France. - CP vs tacalcitol: un essai, 287 patients: le CP est légèrement supérieur à 8 semaines. - CP vs tazarotène: ces données, non présentes dans la méta-analyse, sont issues d’une analyse de Prescrire 3. Les essais ont montré une supériorité du tazarotène sur le placebo, mais pas de différence face aux DC et au CP. Rappelons que ce rétinoïde étant tératogène, est contrindiqué chez la femme enceinte, et que son usage nécessite une protection solaire. Effets secondaires: - l’irritation lésionnelle, périlésionnelle et faciale est l’effet secondaire le plus fréquent du CP, notée entre 10 et 30% des cas. Pour 10 patients traités avec CP, un patient de plus aura une irritation que s’il était traité par DC2; pour 6 patients traités avec CP seul, un de plus aura une irritation que s’il était traité par CP+DC. Ces irritations entraînent rarement l’arrêt du traitement. L’efficacité symptomatique du CP dans le psoriasis en plaques, et sa tolérance locale limitée, sont confirmées; mais avec d’importantes limites, liées surtout à la durée limitée des essais (6 à 8 semaines): - On n’a pas d’informations sur les récurrences. Une analyse de Prescrire en 1993 4 fait état de récurrences à 4 semaines, égales entre CP et DC, sans que l’on sache si le traitement suivant sera aussi efficace que le 1er . - Les essais n’analysent les effets secondaires qu’à 6 ou 8 semaines. Dans ce domaine des études ou des observations plus prolongées sont nécessaires. Il n’a pas été signalé jusqu’ici d’effets secondaires locaux du type de ceux observés avec les DC: atrophie cutanée, hypopigmentation, complications infectieuses locales, tachyphylaxie (baisse progressive d’activité nécessitant l’augmentation progressive de la posologie). - Il n’est pas fait mention du risque d’hypercalcémie (deux cas publiés en 1993 4). L’AMM limite pour cela l’usage du CP à 100gr par semaine, et pour des psoriasis n’excédant pas 40% de la surface corporelle. - L’utilisation des kératolytiques (notamment préparations à base d’acide salicylique) en première étape du traitement, souvent proposée n’est pas analysée ici, mais garde toutes ses indications. Au total le CP est un traitement local du psoriasis en plaques, efficace et relativement bien toléré (à l’exception de l’irritation locale). Mais il ne s’agit encore que d’un traitement symptomatique, d’efficacité passagère . La question reste toujours: faut-il ou non traiter ? La demande du patient, sa motivation, son information sur les bénéfices et les risques sont dans ce domaine les déterminants principaux. 1 - Belaish S. Psoriasis. Presse Med. 1999;28(23):1266-73 2 - Aschcroft DM et al. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ. 2000;320:963-967 3 - Collectif. Tazaritène. Pas mieux que d’autres pour le psoriasis. Prescrire 1999;19(201):803-806 4 - Collectif. Daivonex- Calcipotriol. Prescrire. 1993;13(129):246-248 Mots clé: psoriasis, traitement, traitement local Numéro 184 du 4 mai 2000 Les articles cités peuvent être fournis (contre paiement des frais de reproduction et d’envoi)
