La dialyse chez le sujet très âgé

La dialyse chez le sujet très âgé
Françoise MIGNON – CHU BICHAT - PARIS
Collège Universitaire des Enseignants de NéphrologieCollège Universitaire des Enseignants de Néphrologie
Séminaire National d’Enseignement Séminaire National d’Enseignement
de la Néphrologiede la Néphrologie
GressyGressy--enen--France France –– mardi 23 juin 2009mardi 23 juin 2009
Age et sexe des malades dialysés en France
Rapport REIN 2007
http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx

La prévalence croissante des malades de grand âge dialysés
Une affirmation à nuancer…
• Les premières données des Registres régionaux
– Stabilité du nombre des nouveaux dialysés
• Les raisons :
– Les « retombées » de l’estimation systématique de la
filtration glomérulaire (Cockcroft) transmise aux médecins et
aux malades
– Les traitements par l’Epo en pré-dialyse
• Amélioration de l’état clinique
• Rigueur du suivi
– Le meilleur savoir faire des spécialistes dans le choix
entre dialyse ou traitement conservateur
La dialyse des sujets très âgés
L’un des enjeux actuels de la Néphrologie
• Le sujet très âgé et l’IRCT
-Particularités du groupe
- Incidence - Prévalence de l’IRCT
• Le traitement de l’IRCT chez les sujets très âgés
- Quelles méthodes ?
- Quand débuter ?
- Quels résultats ?
- Comment les améliorer ?
•Limites des traitements dialytiques de l ’IRCT chez les sujets
très âgés - Médicales
- Economiques
- Ethiques

Le Vieillissement
et la Médecine des sujets très âgés
• Le vieillissement : un phénomène complexe, résultats d’une évolution
- physiologique des fonctions vitales,
- psychologique, engendrée par la confrontation à la diminution
des performances physiques et intellectuelles
• Vitesse de progression
- très variable selon les individus
- fonction, entre autres :
- d’une pré-détermination génétique
- de l’environnement
• Les vieillards : groupe très hétérogène, fonction des inégalités :
• socio-économiques
• médicales : pluri-pathologies
• fonctionnelles : les « Is des vieillards »
Un constat : une vulnérabilité croissante : l’âge de la fragilité
La population très âgée
Une grande fragilité
0
10
20
30
40
50
60
70
60-69 70-79 80-89 > 90
Motrices
Sensorielles
Organiques
Mentales
Impaired vision and/or hearing
Intellectual impairment
Impotence
Immobility
Isolation
Inanition
Incontinence
Infection
IatrogenesisIatrogenesis
The « Is » of Geriatrics
Handicaps et dépendance
Kaiser F.E. Am. J. Kidney Dis. 1990, 16 : 354-59

La Gériatrie : Une médecine très particulière
• « Time-consuming »
Symptômes : multiples et intriqués
incomplètement ou mal analysés
par les patients.
• L’interprétation des signes cliniques et biologiques est particulière.
• Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques doivent être
adaptées à l ’âge.
•La pratique de la néphro-gériâtrie:des équipes multi-disciplinaires
Comment dialyser les sujets très âgés
Les problématiques du choix de la méthode
• Les choix se limitent à : HD en centre – DP à domicile
• Le choix par le malade : souvent difficile du fait
• de la multitude des pathologies
• de la diminution des capacités d’imagination, d’attention,
mnésiques
• Les choix sont en grande partie fonction
• de l’heure du diagnostic de l’IRCT :
le dogme : pas de traitement par DP si urgence
• des conditions socio-économiques du patient
• de l’avis des proches
• des moyens dont disposent les équipes :
le rôle des IDE auprès des personnes âgées est considérable

la DP et l’HD.Il n’existe pas d’essai publié de niveau de preuve suffisant
pour apporter une démonstration de l’effet supérieur d’une technique
de dialyse par rapport à l’autre. En termes de mortalité, il ne semble pas y
avoir de différence entres les deux techniques.
La DP en urgence : une méthode possible
de traitement de l’IRCT ?
• Âge 61,7 ±19,7 55,6 ±13,8 < 0,01
• Comorbidités (n) 2,5 ±1,4 1,5 ±1,1 < 0,001
• Urée (mmol/l) 30,9 ±10,4 24,8 ±6,5 < 0,001
• Complications mécaniques 15 (28 %) 4 (7,7 %) < 0,01
• Reprise chirurgicale 10 2 < 0,02
• Complications infectieuses 19 % 21 % NS
• Survie technique à 3 mois 75 % 86 % NS
DPA
en urgence DPA
programmée
Povlsen J.V. et coll. Nephrol Dial Transplant 2006, 21 : S56-S59
Povlsen J.V. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 461-67
En urgence, n :12