La dialyse chez le sujet très âgé

Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie
Séminaire National d’Enseignement
de la Néphrologie
Gressy--en
Gressy
en--France – mardi 23 juin 2009
La dialyse chez le sujet très âgé
Françoise MIGNON – CHU BICHAT - PARIS
Age et sexe des malades dialysés en France
Rapport REIN 2007
http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx
La prévalence croissante des malades de grand âge dialysés
Une affirmation à nuancer…
• Les premières données des Registres régionaux
– Stabilité du nombre des nouveaux dialysés
• Les raisons :
– Les « retombées » de l’estimation systématique de la
filtration glomérulaire (Cockcroft) transmise aux médecins et
aux malades
– Les traitements par l’Epo en pré-dialyse
• Amélioration de l’état clinique
• Rigueur du suivi
– Le meilleur savoir faire des spécialistes dans le choix
entre dialyse ou traitement conservateur
La dialyse des sujets très âgés
L’un des enjeux actuels de la Néphrologie
• Le sujet très âgé et l’IRCT
- Particularités du groupe
- Incidence - Prévalence de l’IRCT
• Le traitement de l’IRCT chez les sujets très âgés
- Quelles méthodes ?
- Quand débuter ?
- Quels résultats ?
- Comment les améliorer ?
• Limites des traitements dialytiques de l ’IRCT chez les sujets
très âgés
- Médicales
- Economiques
- Ethiques
Le Vieillissement
et la Médecine des sujets très âgés
• Le vieillissement : un phénomène complexe, résultats d’une évolution
- physiologique des fonctions vitales,
- psychologique, engendrée par la confrontation à la diminution
des performances physiques et intellectuelles
• Vitesse de progression
- très variable selon les individus
- fonction, entre autres :
- d’une pré-détermination génétique
- de l’environnement
• Les vieillards : groupe très hétérogène, fonction des inégalités :
• socio-économiques
• médicales : pluri-pathologies
• fonctionnelles : les « Is des vieillards »
Un constat : une vulnérabilité croissante : l’âge de la fragilité
La population très âgée
Une grande fragilité
The « Is » of Geriatrics
Handicaps et dépendance
70
60
50
Motrices
Sensorielles
Organiques
Mentales
40
30
20
10
0
60-69
70-79
80-89
> 90
Impaired vision and/or hearing
Intellectual impairment
Impotence
Immobility
Isolation
Inanition
Incontinence
Infection
Iatrogenesis
Kaiser F.E. Am. J. Kidney Dis. 1990, 16 : 354-59
La Gériatrie : Une médecine très particulière
• « Time-consuming »
Symptômes : multiples et intriqués
incomplètement ou mal analysés
par les patients.
• L’interprétation des signes cliniques et biologiques est particulière.
• Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques doivent être
adaptées à l ’âge.
•La pratique de la néphro-gériâtrie:des équipes multi-disciplinaires
Comment dialyser les sujets très âgés
Les problématiques du choix de la méthode
• Les choix se limitent à : HD en centre – DP à domicile
• Le choix par le malade : souvent difficile du fait
• de la multitude des pathologies
• de la diminution des capacités d’imagination, d’attention,
mnésiques
• Les choix sont en grande partie fonction
• de l’heure du diagnostic de l’IRCT :
le dogme : pas de traitement par DP si urgence
• des conditions socio-économiques du patient
• de l’avis des proches
• des moyens dont disposent les équipes :
le rôle des IDE auprès des personnes âgées est considérable
Il n’existe pas d’essai publié de niveau de preuve suffisant
pour apporter une démonstration de l’effet supérieur d’une technique
de dialyse par rapport à l’autre. En termes de mortalité, il ne semble pas y
la DP et l’HD.
avoir de différence entres les deux techniques.
La DP en urgence : une méthode possible
de traitement de l’IRCT ?
DPA
DPA
programmée
en urgence
•
•
•
•
•
•
•
Âge
61,7 ± 19,7 55,6 ± 13,8
Comorbidités (n)
2,5 ± 1,4
1,5 ± 1,1
Urée (mmol/l)
30,9 ± 10,4 24,8 ± 6,5
Complications mécaniques 15 (28 %)
4 (7,7 %)
Reprise chirurgicale
10
2
Complications infectieuses
19 %
21 %
Survie technique à 3 mois
75 %
86 %
En urgence, n :12
< 0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,02
NS
NS
Povlsen J.V. et coll. Nephrol Dial Transplant 2006, 21 : S56-S59
Povlsen J.V. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 461-67
Comment dialyser les sujets très âgés
Les méthodes
• HD Indispensable, y compris pour les programmes de DP
• DP Avantages
Epuration continue – Stabilité hémodynamique
Fonction rénale conservée – Régime plus libre
Traitement à domicile : la DP assistée
Contre-indications relatives
Antécédents de pathologie digestive
Obésité – Dénutrition +++
Début de traitement en urgence : une affirmation à nuancer?
Le choix : le malade
les proches
les équipes soignantes
Comment dialyser les sujets très âgés
Le choix de la méthode : les malades
L’information doit tenir compte de
– La diminution des capacités d’attention – d’imagination
mnésiques
– Les spécificités psychologiques :
• peur de l’inconnu
• inhibition face à la prise de décisions
– La relation avec les proches
Il faut :
- Adapter les messages : simplifier – répéter
- Admettre le refus de dialyse et du cathéter de DP
- Proposer un traitement « progressif » ??
Choix de la méthode : les patients
Influence de la charge en soins
• 87 patients (âge : 69,3 ± 13,1) GFR > 5 ml/mn
43 choix médical :
HD : 37
DPCA : 3
DPA : 3
44 choix du patient :
HD (2 séances/semaine) : 17
DPCA (2 échanges/jour) : 20
DPA (4 nuits/semaine) : 7
Suivi prospectif sur 24 mois
Viglino G. et coll. Kidney Int 2008, 73 : 552-55
Choix de la méthode
Les proches et les soignants
• Les proches
– Des situations très diverses
– Crainte des charges des traitements :
intérêt, pour le domicile, de la DP assistée
• Les équipes
– Influence des prix de remboursement
des moyens disponibles, pour débuter
puis soutenir le programme de DP
– Les choix varient selon les pays et même les régions
DP et sujets très âgés
Importance de l’assistance infirmière
La DP en France en 2006
Age des malades
RDPLF n = 11.744
Autonomie des patients en DP
Place des infirmiers
Verger C. et coll. Kidney Int. 2006 : 70 : S12-S20
Sujets très âgés et dialyse péritonéale assistée
Le budget infirmier
Dratwa M. Kidney Int. 2008, 73 : S72-S75
Recours à la DP selon la région de traitement
Rein 2006
Couchoud C. et coll. Néphrologie & Thérapeutique 2008, 4 : S103-S120
Couchoud C. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 507-17
Quand débuter le traitement dialytique
chez les vieillards
• Dialyse précoce
- Intérêt d’un traitement programmé
- Place de la dialyse péritonéale
en 1er traitement
en cas - d’insuffisance cardiaque associée
- de lésions vasculaires sévères
- de troubles du rythme cardiaque
• Dialyse tardive
- Intérêt (++) d’un traitement symptomatique de qualité
- mais attention aux risques de :
dénutrition
exclusion déguisée
Résultats actuels des traitements dialytiques
chez les patients très âgés
Il faut apprécier :
- la durée de vie : à rapprocher de celle des témoins !
’
Peu de résultats publiés et à interpréter avec précaution :
En fonction:
- de l‘ hétérogénéité du groupe (même d’un même millésime)
- de la source d’information
Registre/série personnelle
- des co-morbidités : critères d’exclusion du traitement
- de l’heure du premier traitement
- du statut socio-économique
- de l’intérêt des équipes pour la Géronto-Gériatrie
- des moyens disponibles
- la qualité de vie (++) : difficile à quantifier
- fait intervenir de multiples éléments
- l’évolution psychologique propre au vieillissement
explique : - une bonne compliance
- une certaine qualité de vie
Dialyses des sujets très âgés
Résultats
Médiane de survie :
sujet dialysé : 80 à 84 = 15,6 mois
85 à 89 = 11,6 mois
≥ 90 = 8,4 mois
USRDS 1996-2003
Espérance de vie dans la population générale :
80 – 84 = 105 mois (+ 89 m/dialysé)
85 – 89 = 78 mois (+ 66 m/dialysé)
≥ 90 = 57 mois (+ 48 m/dialysé)
Kurella M. et coll. Ann Inter Med 2007, 146 : 177-84
Dialyse des sujets très âgés
Qualité de vie
• L’évolution psychologique due à l’âge
intervient dans l’acceptation du traitement
• Le retentissement sur les proches
a été peu étudié
doit être pris en compte par les soignants (++)
• Le rôle important du contexte :
– la situation économique et familiale personnelle
– les choix thérapeutiques :
DP > HD (Rapport Qualité de vie – REIN, mai 2008)
– la dimension spirituelle personnelle
(Finkelstein F.O. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 2432-34
– l’implication des équipes de soins
Satisfaction des patients
et épuisement des soignants
Patients : 695 HD en centre (âge : 68 ± 12 ans)
Néphrologues : 68 (âge : 44 ± 10 ans) – Infirmières : 334 (âge : 40 ± 7 ans)
Argentero P. et coll. Am J Kidney Dis 2008, 51 : 80-92
Dialyse des sujets très âgés
Comment améliorer les résultats ?
Une approche multidisciplinaire
• Recours plus précoce aux Néphrologues
pour réduire la mortalité dans les 90 premiers jours
• Traiter précocement :
les handicaps fonctionnels.
les pathologies associées
de la chirurgie cardiaque et orthopédique aux dents !!
• Mieux appréhender les spécificités du traitement dialytique dans le
grand âge :
• Les limites des bonnes pratiques !!
- les abords vasculaires
- les pathologies cardio-vasculaires
• les chutes et les fractures
Pathologie parodontale
et insuffisance rénale chronique terminale
Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51
Pathologie parodontale et survie en dialyse
Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51
Abord vasculaire permanent et sujets très âgés
Les limites des bonnes pratiques
• Toutes les règles de bonne pratique réclament la création
précoce des abords vasculaires en cas d’IRC.
• Mais ces conseils sont-ils adaptés aux sujets très âgés ?
– Difficultés pour obtenir une FAV fonctionnelle
– Risques « opératoires » : chirurgie itérative
radiologie interventionnelle
– Retentissement cardiaque des FAV et greffons
– Coûts « humains » et financiers des interventions
• Le respect des règles de bonne pratique conduit à des
actes inutiles dans le grand âge !!
Abords vasculaires : règles de bonne pratique
N = 11290 – FG < 25 ml/mn
O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61
Limites des règles de bonne pratique
FG < 25 ml/ml
FG < 20 ml/ml
FG < 15 ml/ml
O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61
Traitement par HD et contrôle des chiffres tensionnels
Les conséquences d’un « bon résultat »
n : 2 630 – 70 % hypotenseurs
TA pré HD < 140/90
TA post HD < 130/80
Davenport A. et coll. Kidney Int. 2008, 73 : 759-64
Mort subite et traitement par HD
Epidémiologie
Facteurs de risque de mort subite
P value
Homme
Femme
ESRD
%
MS
Contrôle
20-44
Rare
Rare
13,2
Ins. cor.
52,7
38,8
< 0,001
45-64
1,9
0,4
34,8
Ant. inf.
21,1
14,8
< 0,001
> 64
2,6
1,2
88
Ins. card.
59,1
44,0
< 0,001
Fib. aur.
16,3
10,9
< 0,001
Conséquence d’un stress
sur un myocarde malade
Tachycardie ventriculaire : 65 %
USRDS 1999
Hémodialyses chroniques
Heure de survenue de mort subite
n = 80
Bleyer A.J. et coll. Kidney Int. 2006, 69 : 2268-73
Hémodialyses chroniques et mort subite
Prévention
• Vigilance technique = débit d’UF – Na dialysat, etc...
Kaliémie : K dans le dialysat
Kayexalate
• Médications : β bloquants et autres
• Dialyse 1 jour / 2 ?
• Efficacité des défibrillateurs dans les centres ?
Défibrillateurs dans les centres d’HD
Rapport coût - bénéfice
… n : 492
n : 237
Lehrich R.W. et coll. J Am Soc Nephrol 2007, 18 : 312-20
Risques fracturaires et dialyse
Un risque qui augmente avec l’âge
DOPPS II n = 12782 - facteurs de risque : état osseux, chutes
Jadoul M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 3377-80
Pression artérielle prédialyatique et chutes
n : 162 HD ≥ 65
Etude prospective : 305 chutes – 57 fractures
Cook N.L. et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1 : 1197-2004
Chutes : un facteur de risque de mortalité
Toutes chutes
n : 182 ≥ 65 ans
Durée de suivi : 32,7 m
Chutes en dehors d’affections aigues
Li M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2008, 23 : 1396-40
Prévenir les fractures
Objectif important en Néphro-Gériatrie
• Optimiser l’état osseux :
– Ca P – PTH - Évaluation et traitement de l’ostéoporose
• Prévenir les chutes
–
–
–
–
Encourager l’activité physique
Adapter l’environnement
Traiter les troubles visuels et du rythme cardiaque
Adapter les posologies médicamenteuses
. Benzodiazépines, opiacés et antidépresseurs
. Hypotenseurs
• Intérêt (?) des prothèses protectrices
Kannus P. et coll. New Engl J Med 2000, 343 : 1506-13
Limites médicales à la dialyse itérative
des patients très âgés
• Parfois diversement appréciées au sein d’une même équipe
• Assez proches de celles admises pour les sujets plus jeunes =
cancer métastasé – algique (++)
état cachectique
Avec, en plus, en Gériatrie, les états démentiels
L’évaluation neuro-psychique est fondamentale avant une décision
de dialyse.
Elle est souvent difficile :
- état urémique, médications nombreuses, contexte de
l’urgence
- difficulté de différencier un état dépressif ou pré-démentiel
Reversible causes of Dementia
D
E
M
E
N
T
I
A
Drugs
Emotional disorders
Metabolic or endocrine disorders
Eye and ear dysfunctions
Nutritional deficiency
Tumor and Trauma
Infections
Arteriosclerosis complications
GOEKAS M.C. Ann. Int. Med. 1990 ; 113:455-466
Les causes des décès
des malades très âgés dialysés
•
•
•
•
Cardio-vasculaires
Dénutrition
Démence
Allègement de traitement :
– la demande est, dans le grand âge, souvent
contemporaine de difficultés matérielles
. ne pas méconnaître une dépression
et les risques de suicide (++)
Risque suicidaire chez le sujet très âgé
• Population générale :
– Risque x 5 chez les hommes > 70 ans aux USA
– Diagnostic de dépression souvent méconnu
• Le suicide est violent, non annoncé
• Ce risque est important chez les dialysés âgés
• La situation est bien différente de celle du malade qui
réclame l’arrêt des séances de dialyse :
– cette attitude traduit souvent un besoin d’écoute : la qualité de
la prise en charge par les proches et l’équipe soignante est
alors déterminante
L’allègement des traitements dialytiques
chez les patients très âgés
Face à cette situation
• L’attitude des soignants (et des familles)
- difficile à schématiser
. pas toujours claire
. variable dans le temps
• Importance (++) de la réflexion sur ces sujets
- dans l’équipe médicale et para-médicale
- dans la relation médecin - malade
bien avant le début du traitement par dialyse …
avec l’implication des seniors
Les patients sont souvent « apaisés » de savoir que leur choix
sera respecté.
La décision d’allègement de traitement par
dialyse chez les sujets très âgés
Malades inconscients
-Lorsque la famille suggère la décision, l’équipe soignante l’a, en
général, déjà envisagée.
-Il nous paraît préférable que les équipes soignantes prennent
l’initiative du dialogue avec la famille.
Malades conscients.
- Importance :
. d’en discuter les causes, souvent supprimées par des mesures
simples
. de recourir éventuellement aux psychiatres
La décision d’allègement de traitement par
dialyse chez les sujets très âgés
• Qui doit prendre la décision ?
- le médecin
mais après une large concertation avec
- l’équipe soignante
en tenant compte des souhaits antérieurement
exprimés par le malade.
• La décision prise, que faire ?
- abstention de dialyse n’est pas euthanasie
- soins palliatifs, y compris et surtout par l’équipe médicale
qui a suivi le traitement dialytique
Limites économiques aux traitements
par dialyse dans le Grand Age (I)
• Elles sont connues !
• Parallélisme entre PIB et : - nombre de malades dialysés
- technologies utilisées
• Les soins font partie du droit du citoyen, quels que soient
• sa position sociale
• son lieu de vie.
• Le coût des soins n’est pas gaspillage
- 5 % des assurés (malades) consomment 50 % des dépenses
- 95 % des assurés « bien portants » consomment 50 % des dépenses
.
Les soins sont aussi un moteur de l’économie !
Limites économiques aux traitements
par dialyse dans le Grand Age (II)
• Malgré les coûts, la dialyse dans le grand âge n’est pas à exclure,
à la condition :
• de poser des indications raisonnables
• de choisir des techniques adaptées
• de régler un problème « insoluble » ! :
accès aux SSR, longs séjours, maisons de retraite
• de savoir éviter l’acharnement thérapeutique
• d’agir pour contrôler les dépenses
• Professionnels : information – innovation –
évaluation
• Politiques : stop au « tout sécuritaire » !!
• En cas de limitation des risques, les patients âgés sont les
premiers victimes des restrictions des soins.
Dialyser un patient très âgé
C’est, à toutes les étapes :
- une décision médicale
- une décision scientifique
- une décision technique
- une décision économique
- une décision humaine
C’est un art... qui rend attractif l’exercice de la Néphrologie Clinique
La Néphro-Gériatrie
Un enseignement spécifique
Le Diplôme Universitaire de Néphro-Gériatrie devient
le Diplôme Inter-Universitaire de Néphro-Gériatrie
Séminaires de 48 h : 7 entre novembre et juin
Lieu : Bordeaux – Lille – Nice - Paris
Participants : tous âges!!!
- Gériatres - Néphrologues – Internistes – Internes
et CCA
Renseignements :
[email protected]
Analyse de Survie
Le « Poids » de la Comorbidité
1.0
<7
7-9
>9
0.6
0.4
0.2
Score
OR
Survie
<7
1
39,5
7-9
2,02
21
>9
2,81
17
0.0
0
20
40
60
80
Mois
Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81
Analyse de Survie
Le « poids » de l’autonomie
1.0
n = 15
Autonome
Assistance
0.8
n = 237
P (Survie)
P (Survie)
0.8
0.6
42,7 mois
0.4
0.2
21,5 mois
0.0
0
20
40
60
80
Mois
Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81
Age des malades débutant un traitement de suppléance
en France
75-84 ans : 29%
≥ 85 ans : 8%
1200
1000
50 % > 70 ans
800
600
400
200
0
0-4
5-10'
10-14'
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
Rapport REIN 2007
http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx