La sexualité chez les femmes après cancer du sein

La sexualité chez les femmes après cancer
du sein
Prof. J. Bitzer, M.H. Colson,
B Letombe
Pourquoi une oncosexologie ?
Qualité de vie et survie
 La
sexualité fait partie de la qualité de
vie
 La sexualité peut être une motivation
pour lutter contre la maladie
 La sexualité peut diminuer l‘angoisse, le désespoir
 La sexualité peut stabiliser l‘estime de soi
L e sein nour ricier de sa mère est pour
l’enfant le premier objet érotique…
F reud1905
Tétée 1950
Lorsqu’on voit un enfant rassasié quitter
le sein en se laissant choir en arrière
et s’endormir,les joues rouges,
avec un sourire bienheureux
On ne peut manquer de se dire que cette image
reste le prototype de l’expression
de la satisfaction sexuelle dans l’existence ultérieure…
Trois essais sur la sexualité infantile
1905
L’orgie de la tétée(Winicott)
Découvre donc épouse et mère
Ce sein que nous nous disputons.
La nature y mis deux boutons,
L’un est au fils, l’autre est au père
M. Manuel(1787)
H. Goltzius (16ème)
Jupiter et Antiope
La sexualité chez les femmes après
cancer du sein
 Cancer du
sein et sexualité. Les
fausses croyances
 Les études sur l‘experience des patientes
 Le couple. Rupture ou guerison
 La prise en charge pratique
Sexualité et cancer
Les fausses croyances
Sexualité et cancer – les
associations et les croyances
Reproduction
Vie
Plaisir
Sexualité
Destruction
Cancer
Relation
Mort
Perte
Tristesse
Croyances (Health beliefs)
Sexualité est un luxe qu‘on ne peut pas se permettre dans la lutte de survie
 Sexualité n‘est plus possible dans le corps malade
 Sexualité nuit au corps malade

Sexualité et cancer – les
associations et les croyances
Reproduction
Vie
Sexualité
Plaisir
Destruction
Cancer
Relation
Mort
Perte
Tristesse
Croyances (Health beliefs)
•
•
•
Perte partielle d‘une fonction sexuelle veut dire que la sexualité dans l‘ensemble est perdue
Rapport sexuel et sexualité sont identiques
Le fait d‘être capable d‘avoir des rapports définit l‘identité sexuelle
Les dimensions de la sexualité

La réaction sexuelle
 Excitation
 Orgasme
• L‘ identité sexuelle
– Être un homme
– Être une femme
• La fertilité
– Désir d‘enfant
– Puissance
• L‘ intimité émotionelle
– Être proche
– Se sentir compris
• L‘image du corps
– Être en accord avec son corps
– Attractivité, Beauté
• Identité, estime de soi, sens de la vie Fonction de l’age et des traitements
49000 /an
AGE +++
¼ chez des femmes jeunes
1000 ménopauses précoces
Robert Mapplethorpe Lisa Lyon (1982)
Répercussions somatiques et
psychologiques
Dépendent
 du type de traitement chirurgical
 Des traitements adjuvants
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie :TMX,IA
 Age / Aménorrhée, pré ménopause ,post
ménopause
 Sur le plan sexuel de LA relation au
partenaire

Les Etudes
Piero di Cosimo (1485)
Simonetta Vespucci: Cléopatre
Les Etudes
Recherche en oncosexologie
Manque d‘études randomisées contrôlées
(RCT)
• Problèmes avec les études
transversales et cas-temoin
•
– Choisir la population (biais
de recrutement)
– Representativité (biais de
sélection)
•
Problèmes avec les études
de cohorte
– Mesure et surveillance
•
Etiologie des dysfonctions
– Cause cancer et traitement
– Causes non cancer
•Expérience clinique en ce qui concerne l‘écoute des malades
•Case Report
•Séries
•Transversale
Le sein: lieu de conflits
Minerve et le centaure
(détail)
Botticelli (1482)
Cancer du sein – études transversale Prevalence

Incidence et prevalence des troubles sexuelles chez les
femmes avec cancer du sein entre 50% et 90%
 Des difficultés sexuelles sont décrites par 90% des femmes après
le diagnostic d‘une maladie cancéreuse.
○ Andersen BLSexual functioning morbidity among cancer survivors. Current
status and future research directions.
Cancer. 1985 Apr 15;55(8):1835-42.
 Troubles sevères et de longue durée chez 50%
○ Robinson 1998: Survival of first and second primary breast cancer.
Cancer. 1993 Jan 1;71(1):172-6.
 Absence du désir sexuel (64%),dyspareunie (38%), problèmes avec
la lubrification (42%), difficultés avec l‘orgasme (30%);
○ Barni S. Mondin R: Sexual dysfunction in treated breast cancer patients. J
Clin Oncol 2001; 23: 2456
 > 50% problème avec l’image du corps.
○ Forbairn et al: Psychooncology. 2006 Jul;15(7):579-94.
Cancer du sein – Etude transversale –
Prévalence et facteurs du temps



The long-term evolution of quality of life for diseasefree breast cancer survivors: a comparative study in
Belgium.
Neyt M, Albrecht J. J Psychosoc Oncol. 2006;24(3):89123
174 femmes survivantes en bonne santé; 3 groupes:
1) en bonne santé depuis moins d’un an (39),  2)entre 1 et 5 ans (70)
 3)plus de cinq ans (65).


La qualité de vie diminue dans la phase diagnostique
et thérapeutique primaire, mais s‘ ameliore et se stabilise avec le temps de survie. Seule la vie sexuelle
souffre d‘une deterioration persistante.
Les études – cas-controles

Sexual functioning in long-term breast
cancer survivors treated with adjuvant
chemotherapy.
Broeckel JA, Thors CL, Jacobsen PB, Small M, Cox
CE.

Breast Cancer Res Treat. 2002 Oct;75(3):241-8.
58 femmes avec cancer du sein diagnostiqué
7ans auparavant et 61 femmes sans cancer
du sein. Questionnaires standardisés sur
fonction sexuelle, fonctionnement du mariage,
depression, fatigue, symptomes de la
menopause
Les études – cas-controles
Sexual functioning in long-term breast cancer
survivors treated with adjuvant chemotherapy.
Broeckel JA, Thors CL, Jacobsen PB, Small M,
Cox CE
 Fonction sexuelle significativement inferieure dans
tous les domaines au groupe controle(Intérèt pour
la séxualité, plaisir, relaxation, difficultés à être
excité et à avoir un orgasme)
 L‘analyse multivariée montre que la secheresse vaginale est une variable importante modifiant
tous les domaines de l‘experience sexuelle et expliquant la difference entre les groupes

Frida KAHLO
La colonne
brisée (détail)
1944
Influence du geste
chirurgical
2à 3/10 reconstruction mammaire
 Troubles sexuels > quand reconstruction+

(Rowland JNCancerInst 92;1422-9;Yurek JConsClinPsychol
68(4):697-709)
Femmes + soucieuses de leur apparence
physique ,déception .
 Pour d’autres la reconstruction remplit son rôle avec amélioration de l’image du corps ,la femme se sent plus désirable et libre
dans la relation sexuelle

Cancer du sein – les études transversales 2
groupes differents selon stade et traitement

Sexual dysfunction in breast cancer
survivors.
Bukovic D, Fajdic J, Hrgovic Z, Kaufmann M,
Hojsak I, Stanceric T.

Onkologie. 2005 Jan;28(1):29-34
206 femmes survivantes traitées pour CdS.
2 groupes:
 108 femmes avec des stades avancés traitées
avec mastectomie, radiothérapie et
chimiothérapie adjuvante.
 98 femmes avec des stades précoces traitées
avec tumorectomie et radiothérapie


Cancer du sein – les études transversales 2
groupes differents selon stade et traitement

Sexual dysfunction in breast cancer survivors.
Bukovic D, Fajdic J, Hrgovic Z, Kaufmann M, Hojsak I,
Stanceric T.
Importante réduction de la satisfaction
sexuelle chez les femmes après mastectomie
et tumorectomie (Valeurs préthérapeutique 70.37
et 73.47% resp., et valeurs postthérapeutique
(56.48 et 50.00%, r, p > 0.05).
 La majorité considerait l’attitude du partenaire
meilleure ou identique après le traitement
31.48 et 45.92%), 39.82 et 25.51%)
 L‘image du corps est modifiée dans groupe 1
chez 58.33% dans groupe 2 chez 44.90% Les
proportions similaires concernant le sentiment d
‘ètre mutilée (18.52 vs. 8.16%, p < 0.01).

Répercussions hormonales
et traitements adjuvants
Castration chirurgicale ou
radiothérapique définitive
 Castration temporaire par A-LHRH
réversible < 40ans après souvent
définitive.
 TMX:anti estrogène à activité E faible
 IA :en post ménopause très atrophiants

chimiothérapie

Aménorrhée après anthracyclines et taxanes
+- définitive selon l’age et les doses Petrek, J. A. et al. J
Clin Oncol; 24:1045-1051 2006)
Répercussions hormonales
et traitements adjuvants






Insuffisance ovarienne:troubles climatériques
Altération de la qualité de vie++
BVM:Clonidine,B-alanine,antidepresseurs
IRSS+++
Modifications de perception du
corps,vieillissement,hyperandrogenie,prise de
poids
Troubles genito urinaires ,sécheresse vaginale
Replens,flore,estro locaux?
Les études - chimiotherapie

Chimiotherapie montre un effet negatif
sur la fonction sexuelle pendant le
traitement et jusqu‘à 3 ans après sa fin surtout chez les femmes
prémenopausiques
 Valle et al 1997
 Ganz et al 1996
 Ganz et al 1997
Les études – Tamoxifene, LHRH
Agoniste et Combinaison

Tamoxifene seul ne montre pas d‘ effet negatif sur la sexualité chez les femmes > 50
ans
 Ganz et al 1998
 Schover 1991

Zoladex seul montre un effet negatif sur la
sexualité (premenopause)
 Jonath et al 1995

A-LHRH combiné avec tamoxifene montre
un effet negatif sur la sexualité
 Jonath 1995
Les études – Tamoxifene, LHRH
Agoniste et Combinaison
Effect of endocrine treatment on
sexuality in breast cancer patients: A
prospective randomized study
 G. Berglund et al
 J Clin Oncol 2001; 19 (11): 2788-2796
 293 femmes (149 sans Chth et 144 avec
Chimiother); sans ou après la
chimiotherapie randomisation;
observation pendant 3 ans

Les études – Tamoxifen, LHRH Agonist et Combinaison – Berglund 2001
Stratification
pT>10mm, pNo
pN+ (1‐3 NL)
CMFx6
pN+ (>4 NL)
CMFx6 suivi par une radiothérapie (paroi thoraxique et NL regionales)
Randomization
Control
Zoladex
Zoladex plus Tamoxifen
Tamoxifen
Les études – Tamoxifen, LHRH Agonist
et Combinaison - Berglund
Resultats:
 Dysfonctions sexuelles

 Supérieures chez les femmes avec chimiotherapie




versus sans chimiothérapie, sans effet moderateur
d‘une thérapie endocrinologique
Chez les femmes sans CHth Zoladex et Zplus T ont
des effets negatifs durant 1 à 2 ans comparé avec les
femmes sans thérapie antihormonale
Tamoxifen seul ne produit pas un tel effet
Après l‘arret du traitement les dysfonctions diminuent
Zoladex montre un effet negatif sur l‘anxieté sexuelle, effet diminué par l‘adjonction de tamoxifene
Répercussions hormonales
des traitements adjuvants
Chez les femmes non ménopausées
 Castration chirurgicale,radiotherapique
définitive / A LHRH réversible <40ans

TMX anti estrogène à activité estro faible
 Irrégularité,puis aménorrhée ,BVM,pertes
vaginales,prise de poids
 IA en post ménopause:sécheresse
vaginale,baisse de
libido,dyspareunie,douleurs articulaires

Tamoxifene / IA

ATAC :BVM > avec TMX / Anastrozole
mais baisse de libido et dyspareunie >(
BuzdarLancet Oncol 2006a;7:633-43

Idem dans l’étude BIG 1-98
(Thurlimann,NEnglJ Med 2005;353:2747-57)

ABCSG8 et ARNO 95:exemestane/TMX
pas de différence (Jakesc Lancet 2005 (;366:45562 )

MA 17 :letrozole/placebo BVM > sous IA
(Goss,J Nat,Cancer Inst 2005;97: 1262-71)
Cancer du sein – les études transversales
prevalence et relation avec des variables
determinantes

Study of sexual functioning determinants in breast
cancer survivors.
Speer JJ, Hillenberg B, Sugrue DP, Blacker C,
Kresge CL, Decker VB, Zakalik D, Decker DA.
 Breast J. 2005 Nov-Dec;11(6):440-7.

55 femmes survivantes étaient interrogées avec le
Female Sexual Functioning Index (FSFI), Hamilton
Depression Inventory (HDI), Body Image Survey (BIS),
Marital Satisfaction Inventory-Revised (MSI-R), un
questionnaire demographique, dosage de Testosterone.
Temps moyen depuis le diagnostic 4.4 ans (SD 3.4
ans).
Cancer du sein – les études transversales
prevalence et relation avec des variables
determinantes






Study of sexual functioning determinants in breast
cancer survivors.
Speer JJ, Hillenberg B, Sugrue DP, Blacker C, Kresge
CL, Decker VB, Zakalik D, Decker DA.
Breast J. 2005 Nov-Dec;11(6):440-7
La fonction sexuelle est très reduite comparée avec celle
d‘une population sans cancer dans tous les domaines sauf le
désir
Pas de relation entre dysfonction sexuelle d‘un coté et type du cancer et valeur plasmatique de testosterone de l‘autre coté
Le détresse liée à la relation avec le partenaire est la
variable la plus importante pour expliquer les troubles de
l‘excitation, de l‘orgasme, de la lubrication, de la satisfaction et de la douleur sexuelle
L‘age, les difficultés relationelles et la depression sont les facteurs les plus importants associés aux difficultés
sexuelles en general.
Cancer du sein – les études
transversales - relation avec des
variables determinantes

Factors related to sexual function in
postmenopausal women with a history
of breast cancer.
Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L,
Ganz PA
Menopause. 2001; 8(2):111-9 .
61 femmes participantes à une etude
randomisée sur les traitements non
hormonaux pour traiter des symptomes
menopausiques
 Analyse tranversale. Forward stepwise
regression analysis.

Cancer du sein – les études transversales
relation avec des variables determinantes

Factors related to sexual function in
postmenopausal women with a history of
breast cancer.
Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Ganz PA
Menopause. 2001;8(2):111-9 .
 Resultats: 2 sur 3 domaines sexuels sont
influencés par la qualité de la rélation, les troubles
vaginaux,les bouffées de chaleur,l’éducation.
 10 autres facteurs montrent une association avec
seulement 1 domaine plutôt specifique de
l’experience sexuelle: l’age, le temps depuis le diagnostic,la conservation du sein,la comorbidité,
l’incontinence urinaire,l’ image du corps,le taux de testosterone biodisponible ,la LH, et SHBG.

Conclusion(1)
La chirurgie,les traitements adjuvants
proposes peuvent altérer
incontestablement la qualité de vie et
plus vraisemblablement la VIE
SEXUELLE
 Mais il est démontré que le paramètre
prédictif le plus important de la
satisfaction sexuelle est la RELATION
au partenaire

Si j’avais été plus aimée j’aurais été moins malade…
Une partie de moi était encore
dans ses yeux sur sa peau
Kiki
1926
Conclusion (2)

Une approche pluridisciplinaire:
oncologue,psychologue,gynécologue,se
xologue avec prise en charge du couple
peut s’avérer indispensable pour prendre en charge au mieux la
complexité des répercussions
psychosomatiques et sexuelles de cette
pathologie qui touche le sein ,symbole
de féminité,de maternité,de tendresse
mais aussi d’érotisme.