Coloscopie virtuelle: comment débuter?

Coloscopie virtuelle:
comment débuter?
N. Siauve, L Fournier, C Grataloup, A Hernigou
CA Cuénod, G Frija
Hôpital Européen G. Pompidou
Paris, France
Il est temps de s’intéresser à
la coloscopie virtuelle.
• La préparation et l’acquisition TDM sont au
point.
• Les logiciels d’analyse dédiés sont
performants.
• Ses performances sont en cours d’évaluation à
l’échelon national par une étude multicentrique
STIC.
• Mais attention, cette technique nécessite un
apprentissage.
L’exposé se compose de 3
parties.
Approche épidémiologique du cancer du colon
Réalisation pratique de l’examen
Apprentissage à la lecture
NB: Pour accéder à une partie cliquez sur l’item.
• Approche épidémiologique du
cancer du colon
• Réalisation pratique de
l’examen
• Apprentissage à la lecture
Retour plan
Du polype au cancer
• Polype
– Le polype le plus fréquent est le polype
adénomateux (50 à 70%).
– Ensuite vient le polype hyperplasique, qui constitue
10 à 30% des polypes.
– Les autres formes histologiques sont plus rares
(10 à 30%).
• Le polype adénomateux est une tumeur épithéliale
bénigne qui constitue une lésion précancéreuse.
– Son exérèse diminue de 85 à 90% l’incidence du
cancer colorectal (CCR).
Facteurs de transformation
maligne d’un polype
•
•
•
•
Taille
Composante villeuse
Caractère multiple
Adénome plan
Taux de
malignité
La taille est liée à la
malignité.
La composante
villeuse augmente la
malignité.
Adénome plan
< 5 mm
< 10 mm
10 < P < 20 mm
0%
5%
10%
> 20 mm
50%
A tubuleux
A tubulo-villeux
A villeux
5%
20%
40%
20 à 40%
En bref
• Sur 1000 polypes adénomateux
• 100 atteindront la taille d’1 cm
• 25 deviendront des CCR dans un
délai de 10 à 20 ans
Polype de signification clinique
• 6 mm (taille atteinte en 2 à 3 ans)
– Probabilité de dégénérescence maligne 0,5%
• 10 mm (taille atteinte en plus de 5 ans)
– Probabilité de dégénérescence maligne > 5%
• 20 mm (taille atteinte en plus de 10 ans)
– Probabilité de dégénérescence maligne > 15%
Dépistage du cancer colorectal:
pourquoi?
C’est le plus fréquent des cancers en France
3e cause de cancer chez l’homme,
2e cause de cancer chez la femme.
Avec :
36000 nouveaux cas par an
Une incidence qui augmente: +16% en 20 ans
Un nombre de décès qui augmente +22%
Comment est dépisté le CCR
actuellement en France ?
• Le dépistage dépend du niveau de risque
de développer un CCR.
Risque moyen
Toute personne dont l’âge est compris entre
50 ans et 74 ans.
Risque élevé
- ATCD personnels d'adénome ou de CCR
- ATCD familiaux (1er degré) de CCR ou
d’adénome > 1 cm avant 74 ans
- Maladie inflammatoire intestinale (RCH,
Crohn)
Risque très élevé
Famille atteinte de cancers à transmission
héréditaire autosomale dominante.
Dépistage du CCR et risque
moyen
• Il est organisé depuis 2002 dans 23
départements
• Sujet à risque moyen:
– toute personne âgée de 50 à 74 ans
• Il s’agit d’une recherche de saignement
occulte dans les selles
• Ce dépistage a déjà permis une diminution de
la mortalité de 14%, l’incidence elle est
restée inchangée.
Dépistage du CCR et risque
élevé
Sujet à risque élevé :
- ATCD personnels d'adénome ou de CCR
- ATCD familiaux (1er degré) de CCR ou d’adénome > 1 cm
avant 74 ans
- MICI (RCH, Crohn)
Sujet à risque très élevé :
famille atteinte de cancers à transmission héréditaire
autosomale dominante.
• Dépistage endoscopique
– Diminution de la mortalité de 14%
– Incidence diminuée de 60 à 70%
• Approche épidémiologique du
cancer du colon
• Réalisation pratique de
l’examen
• Apprentissage à la lecture
Retour plan
Préparation
•
•
•
•
•
Le colon doit être propre et sec.
Régime sans résidu pendant 2 j
Diète hydrique 12h avant
Laxatifs (Prépacol®, Dulcolax®)
Les selles résiduelles doivent être
marquées pour diminuer les faux positifs.
• Baryte pour résidus stercoraux solides
• Hydrosolubles pour résidus liquides
Marquage
Résidu liquide
Résidu solide
Acquisition TDM
• 2 hélices en coupes fines et en apnée
(décubitus, procubitus)
– Distension colique (air ou CO2)
– Antispasmodiques en option
• Pas d’efficacité sur le péristaltisme
colique
• Meilleure tolérance,
distention colique moins douloureuse
Logiciels d’analyse
• Ils permettent tous
– Une lecture en 2D multiplanaire
– Et une lecture en 3D
• Il est indispensables de coupler ces 2 modes de
lecture.
• La tendance actuelle est de débuter par une lecture 3D
qui a une meilleure sensibilité de détection des polypes.
La lecture 2D multiplanaire est complémentaire. Elle a
une meilleure spécificité et permet de ne pas passer à
côté d’une lésion circonférentielle néoplasique qui peut
être loupée.
• Des CAD sont en développement.
Voici le logiciel de General Electric. Cette première vue 3D
type lavement en double contraste montre le trajet du
cadre colique trouvé automatiquement par le logiciel.
QuickTime™ et un
décompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
Le polype détecté en 3D est visualisé sur les vues 2D.
Navigation 3D: cliquez sur l’image
QuickTime™ et un
décompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
Le polype se détecte aussi sur la
vue en autodissection.
Autre exemple de logiciel, avec trajet du
colon détecté automatiquement en couleur.
Vues 3D et 2D multiplanaire
Le cleansing
est un
procédé automatique qui
remplace les résidus
marqués par de l’air.
CAD
• En développement
• Il utilise :
– La reconnaissance de forme
– Les caractéristiques de densité
– Le contenu des lésion détectée:s
hétérogénéicité, présence d’air
• Pour différencier des résidus des polypes
• Proposer des polypes à l’utilisateur
CAD
8 candidats CAD pointés sur la vue 3D
• Approche épidémiologique du
cancer du colon
• Réalisation pratique de
l’examen
• Apprentissage à la lecture
Retour plan
Quelques dates et quelques
chiffres à retenir
• 1994: description de la coloscopie virtuelle
par Vining aux Etats Unis
• 2003: Pickhart est le pionnier de la
coloscopie virtuelle et publie dans le New
England Journal of Medecine une étude de
référence
• 3 études multicentriques font référence
pour les performances de la coloscopie
virtuelle
%
Pickhart
Cotton
Rockey
Etude
n
2003
1233
2004
615
2005
614
55
90
59
96
Polype ≥ 10 mm
Se (polype)
Sp (polype)
Se (patient)
Sp (patient)
6 < Polype ≤ 9 mm
Se (polype)
Sp (polype)
92
96
92
92
Que retenir?
• La sensibilité est rapportée variable de 55% à
93%
• La spécificité est toujours élevée 98%
• Ces différences s’expliquent par des pratiques
hétérogènes sur des populations d’étude
hétérogènes.
• Le niveau d’expérience du radiologue est un
facteur clé +++
• Il faut absolument se former avant de se
lancer dans la pratique de la coloscopie
virtuelle.
Se former pour identifier les
Vrais Positifs
Se former pour identifier les…
Les Faux positifs comme la
valvule
Que fait-on en France à
l’échelon national?
• Un programme STIC (Soutien des
Techniques Innovantes Coûteuses) sous
l’égide de la SFED et de la SFR
• C’est à dire une étude multicentrique
médico-économique intitulée:
• Coloscopie virtuelle ou coloscanner avec
préparation colique par voie orale et marquage des
selles chez le sujet à risque moyen ou élevé de
cancer colorectal: détermination des critères de
contrôle qualité et de l’impact médico-économique
• Investigateurs:
Pr D. Heresbach, Pr G. Gandon CHU Rennes
• 24 centres participants
Angers, Bordeaux (2), Lyon (3), Limoges, Marseille,
Nancy, Montpellier, Reims, Rennes, Rouen
• Béclère, Beaujon, Bicêtre, Bichat, HEGP,
Mondor, Jean Verdier, Lariboisière, PitiéSalpétrière, Saint Antoine, Saint Louis, Tenon
• Population d’étude n=1500
Objectifs médico-économiques
de l’étude
– Déterminer l’impact médico-économique de la
coloscopie virtuelle
– Dans une stratégie de dépistage du cancer
colorectal chez le sujet à risque moyen
– Dans la surveillance et le suivi des sujets à
risque élevé
Objectifs Organisationnels
• Optimiser les conditions de diffusion de la
technique
• Préciser le Niveau de formation spécifique
nécessaire à la pratique de la coloscopie
virteulle : nombre de lectures nécessaires à
la formation pour une lecture avec CAD
• Constitution d’une base de données
nationale et d’un réseau de
gastroentérologues et radiologues formés à
la lecture du coloscanner.
Conclusion
• La coloscopie virtuelle est valide pour
la détection des polypes ≥ 1 cm.
• Sa réalisation pratique tend à se
standardiser.
• Une formation s’organise à l’échelon
national en France dans le cadre d’un
STIC.