Notes explicatives états statistiques

Notice relative aux états E1 à E5
En plus des états prudentiels, l’ACPR collecte, pour le compte du ministère de la
Santé (Drees), cinq états supplémentaires appelés « états statistiques E ». Ces états
permettent notamment d’alimenter :
- le rapport du gouvernement au parlement sur la situation financière des
organismes complémentaires (article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale de
2009, article L862-7 du code de la Sécurité sociale, rapport d’information prévu par l’article 11 de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 2012).
les comptes de la Santé (arrêté du 19 août 1970 portant création d’une commission des
comptes de la santé)
-
les comptes de la Protection Sociale, obligation statistique européenne
(règlement européen n°458/2007).
Ces états statistiques permettent d’établir une photographie, la plus précise possible,
des garanties « assurantielles » offertes par les organismes complémentaires sur le
champ des risques sociaux (santé, retraite, dépendance, invalidité, décès, chômage,
famille). Ils sont complétés par des données issues de deux enquêtes de la Drees
auxquelles vous répondez également, l’enquête « retraite supplémentaire » et
l’enquête « contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé ».
Le soin que vous apportez dans les réponses aux états statistiques est
essentiel pour la bonne connaissance du système de protection sociale
français.
► Vos réponses aux états statistiques sont essentielles. Quelques
exemples :
-
Les organismes complémentaires financent 14% de la dépense en soins et biens
médicaux en 2013, Comptes de la santé 2013, fiche C4, page 94,
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/comptes_sante_2013_edition_2014.pdf
-
Le champ des risques sociaux en 2012 : 71 milliards de primes collectées, soit: un
tiers de l’activité assurantielle, Comptes de la protection sociale 2012, page 23 :
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/comptes-protection-sociale-2012.pdf
-
Les résultats techniques en santé des contrats collectifs sont systématiquement
inférieurs à ceux des contrats individuels, Rapport au Parlement sur la situation
financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_oc-2013.pdf
Pour toutes questions, n’hésitez pas à nous contacter à l’adresse suivante :
[email protected]
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Dans le détail :
- Les états E1 et E2 permettent de connaitre le nombre d’assurés et de
bénéficiaires et les différentes garanties proposées par les organismes.
- Les états E3, E4 et E5 se focalisent sur l’activité santé :
o L’état E3, en décomposant les prestations santé versées aux
bénéficiaires (remboursements de médicaments, de consultations de
médecins, de séjours hospitaliers, …) permet de connaitre le reste-àcharge des ménages français pour chacun de ces types de soins et
bien médicaux.
o L’état E4 propose un zoom de l’état C1 sur l’activité santé des
organismes et le résultat technique en santé.
o L’état E5 éclaire les frais de gestion de cette activité santé.
Afin d’assurer la cohérence entre les états statistiques et les états comptables, les
états statistiques s’appuient systématiquement sur les catégories et sous-catégories
comptables de l’état C4, définies :
- Pour les institutions de prévoyance : en annexe à l'article A931-11-17 du code
de la Sécurité sociale
- Pour les sociétés d’assurance : en annexe à l'article A344-10 du code des
assurances
- Pour les mutuelles : en annexe à l'article A114-5 du code de la mutualité
En particulier, les frais de soins sont définis ainsi :
Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution :
- Pour les assurances : catégorie 201 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l’état C4.
Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que
les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution :
- Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les
mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l’état C4.
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État E1
L’état E1 recense, sur le champ des risques sociaux :
o le nombre de personnes assurées
o le nombre de personnes couvertes ;
o le nombre de bénéficiaires ;
o et le nombre d’organismes souscripteurs pour les contrats collectifs.
Définitions
Personnes assurées:
o pour les mutuelles : membres participants visés dans l'article L. 114-1 du code
de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ;
o pour les institutions de prévoyance : membres participants visés dans les
alinéas 1 et 2 de l'article L931-3 du code de la sécurité sociale ;
o pour les sociétés d'assurance :
o en individuel : assurés visés dans l'article L112-4 du code des assurances,
o en collectif : adhérents visés dans l'article L141-1 du code des assurances.
Personnes couvertes : personnes assurées et leurs ayants droit.
Organismes souscripteurs : personnes morales (entreprises et associations)
signataires du contrat.
Pour les personnes assurées, les personnes couvertes et les organismes
souscripteurs, il s’agit des effectifs au 31 décembre.
Bénéficiaires : personnes couvertes servies au moins une fois au cours de l’année.
► Attention : les mutuelles substituantes comptabilisent aussi les effectifs de
leurs mutuelles substituées.
Ne renseigner que les Affaires Directes.
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État E1 : ligne par ligne
► Attention : Contrairement aux états comptables et prudentiels les différents
contrats doivent être ventilés ici par garanties, et non par contrats : garanties
frais de soins, garanties autres dommages corporels, …
Les garanties regroupent, dans tous les cas, les garanties offertes à titre
principal ainsi que celles offertes à titre accessoire ou complémentaire.
Exemple : les garanties « frais de soins » regroupent les garanties « frais de
soins » des contrats santé, ainsi que les garanties « frais de soins » des contrats
« accidents » ; elles excluent en revanche les garanties autres que « frais de
soins » (comme les garanties « dépendance ») incluses ou accessoires aux
contrats santé.
Les garanties des contrats emprunteurs sont systématiquement exclues, de
même que celles qui correspondent à de l’action sociale « non assurantielle »,
comptabilisée en « non-technique ».
Ligne 00
Uniquement pour les sociétés d’assurance qui font appel à des courtiers et pour
lesquelles l’information n’est pas à ce jour centralisée. Il s’agit de donner à titre
indicatif l’importance relative des informations transmises en pourcentage des primes
émises (tant en individuel qu’en collectif).
L’objectif est qu’à terme le taux de couverture soit de 100%.
Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins
Sont regroupées dans la ligne 01 les garanties « frais de soins » prises en compte :
- pour les mutuelles : sous les codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ;
- pour les institutions de prévoyance et sociétés d’assurance : dans les
catégories 201, 211 et 213 de l'état C4
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie. La ligne 01 regroupe ainsi les garanties
« frais de soins » des contrats santé et, par exemple, les garanties « frais de soins »
des contrats « accident ».
► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4 et E4,
au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires de leurs
contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance, cf. état E3 lignes 10-2, 10-3 et 10-4), exclure du décompte les
personnes qui n’auraient bénéficié que de ces garanties accessoires et reporter leur
nombre dans les lignes 02 à 06 selon la garantie accessoire versée.
La ligne 01-1 ne concerne que les contrats santé « solidaires et responsables » (cf.
CGI, articles 995-15° et 995-16°).
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Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels
Sont regroupées dans les lignes 02, 03, 04, 05 et 06 les garanties « autres
dommages corporels » prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de
l'état C4.
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie. Sont exclues toutefois de ce décompte les
garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs.
► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4, C11
et E4, au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires de
leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance), ajouter au décompte, dans les lignes 02 à 06 selon la garantie
accessoire couverte, le nombre d’assurés, de personnes couvertes, de bénéficiaires
et le nombre d’organismes souscripteurs pour ces garanties accessoires.
⌂ Ligne 02 : correspond aux garanties offertes en cas d’arrêt de travail en
complément ou non des prestations d’indemnités journalières versées par les
régimes de sécurité sociale. Sont comptabilisées dans cette ligne les garanties
accessoires « indemnités journalières » des contrats santé même si ces garanties ne
sont pas distinguées des garanties « frais de soins » des états C4.
⌂ Lignes 03, 03-1, 03-2 : Sont regroupées dans ces lignes les garanties offertes en
cas d’invalidité (cf. article L341-4 du code de la sécurité sociale) avec versement
d’une rente (ligne 03-1) ou encore versement d’un capital (ligne 03-2). Sont
comptabilisées dans ces lignes les garanties accessoires « invalidité » des contrats
santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties « frais de soins »
des états C4.
► L’invalidité selon le code de la sécurité sociale
Article L341-3 : créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général,
de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa
formation professionnelle :
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les
accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces
prévues au 4° de l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de
l'usure prématurée de l'organisme.
Article L341-4 : créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :
1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;
2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;
3°) invalides absolument incapables d'exercer une profession et dans l'obligation d'avoir recours à
l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
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⌂ Lignes 04 et 05 : Sont regroupées dans ces lignes l’ensemble des garanties
offertes au titre de la dépendance. Ces garanties sont reprises :
- dans les lignes 04 si elles correspondent aux garanties principales du contrat
- dans les lignes 05 si ce sont des garanties accessoires ou secondaires d’un
autre contrat « dommages corporels » ou « vie ». Par exemple, les garanties
« dépendance » en inclusion ou en option d’un contrat santé ; ou encore les
garanties « dépendance » accessoires à un contrat d’épargne ou de retraite.
Sont ajoutées aux lignes 05 les garanties accessoires « dépendance » des
contrats santé même si ces garanties ne sont pas distinguées des garanties
« frais de soins » des états C4.
Ces garanties sont décomposées selon qu’elles sont :
o à durée annuelle (lignes 04-1, 04-2, 05-1 et 05-2) : la personne assurée est
couverte l’année considérée et percevra selon les clauses du contrat (une
rente viagère en cas de survenance du risque l’année considérée + des
prestations d’assistance + des prestations de conseil et de prévention) ; le
contrat au terme de l’année considérée est renouvelable. Pour les contrats
collectifs il est demandé de distinguer les contrats pour lesquels il n’est pas
prévu de maintien de couverture pour les anciens salariés (lignes 04-1 et 051), de ceux pour lesquels ce maintien est prévu sans condition de période
probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux (lignes 04-2 et 05-2). Cf.
article 5 loi n°89-1009 du 31 décembre 1989.
o à durée viagère (lignes 04-3 et 05-3) : la personne assurée est couverte
quelle que soit la date de survenance du risque et percevra selon les clauses
du contrat (une rente viagère en cas de survenance du risque quelle que soit
la date de survenance + des prestations d’assistance + des prestations de
conseil et de prévention).
⌂ Lignes 06 et 06-1 : Préciser en ligne 06 les autres garanties de dommages
corporels non comptabilisées dans les lignes précédentes (à l’exclusion des
garanties invalidité-incapacité des contrats emprunteurs). Exemple : les garanties
décès accidentel (en accessoire à un contrat vie ou en principal dans un contrat
accident par exemple).
En ligne 06-1, préciser le nom de ces garanties (et des contrats correspondants).
► Exception : Cas particulier des contrats accidents1 (branche 1. Accidents -y
compris les accidents du travail et les maladies professionnelles- articles R321-1
du code des assurances, R211-2 du code de la mutualité et R931-2-1 du code de
la sécurité sociale) dont les garanties sont classées en dommages corporels :
ventiler les garanties proposées selon leur nature, en frais de soins, incapacitéinvalidité et autres. Quand cette décomposition n’est pas possible les classer en
autres, en le précisant ligne 06-1.
1
: Assurance scolaire, assurance sportive, assurance de chasse, contrat « individuelle accident »
des conducteurs automobiles, contrats multirisques accident de la vie, contrats GAV (garanties
accident de la vie)…
6
Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA
Sont comptabilisées dans ces lignes l’ensemble des garanties décès (ou d’invalidité
avec perte totale et irréversible d’autonomie – cf. 3ème alinéa de l’article L341-4 du
code de la sécurité sociale).
Ces garanties sont décomposées selon deux critères :
o leur mode de gestion : à durée temporaire (annuelle notamment) lignes 07, ou
encore couvrant la vie entière lignes 08 ;
o la nature de la prestation : versement d’un capital (comprend les frais
d’obsèques) (lignes 07-1 et 08-1) ; d’une rente d’invalidité (lignes 07-2 et 082), d’une rente de conjoint survivant (lignes 07-3 et 08-3); ou encore d’une
rente d’éducation ou d’orphelin (lignes 07-4 et 08-4).
Faire figurer en lignes 9 et 9-1 les garanties décès qui n’auraient pas été
comptabilisées dans les lignes précédentes (hors garanties décès des contrats
emprunteurs). En préciser la nature en ligne 9-1.
Lignes 10 à 19 : garanties retraite supplémentaire
Ne pas renseigner
Lignes 20-21 : garanties perte d’emploi
Regroupent l’ensemble des garanties pertes d’emploi :
- ligne 20, les garanties chômage des TNS (contrats Madelin) ;
- ligne 21, les autres garanties de perte d’emploi classées
o pour les sociétés d’assurance, dans la branche 16.a) de l’article R321-1
du code des assurances,
o pour les mutuelles, dans l’article R211-2 du code de la mutualité
o pour les institutions de prévoyance, dans l’article R931-2 du code de la
sécurité sociale.
Lignes 22 et 23 : totaux
Total des lignes précédentes avec et sans double compte.
⌂ Ligne 22 : Total avec double compte = nombre total de garanties, somme des
lignes 01 (frais de soins) +02+03+04+05+06 (autres dommages corporels)
+07+08+09 (décès toutes causes) +20+21 (perte d’emploi)
⌂ Ligne 23 : Total sans double compte = nombre de personnes assurées, de
personnes couvertes, de personnes bénéficiaires et d’organismes souscripteurs d’au
moins une des garanties précitées (frais de soins, autres dommages corporels,
décès toutes causes, perte d’emploi des lignes 01 à 21)
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État E2
L’état E2 recense les primes émises et les prestations payées nettes de recours pour
la couverture des risques sociaux, ventilées par garanties, sur le modèle de l’état E1.
Définitions
Les primes correspondent aux primes émises : ligne L5 des C1 vie et non-vie.
Les prestations payées correspondent :
o en vie : aux sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes
payés + rachats payés (lignes L10+L11+L12 du C1 vie),
o en non-vie : aux sinistres payés + versements périodiques de rentes payés recours encaissés (lignes L10+L11-L12 du C1 non-vie).
► Attention : Les primes et prestations données en substitution ne concernent
que les mutuelles substituées. Les mutuelles substituantes comptabilisent les
primes et prestations de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés
d’assurance et les institutions de prévoyance, renseigner les primes et prestations
dans la colonne « non données en substitution ».
La catégorie comptable d’enregistrement correspond à celle de l’état C4. Pour les
organismes qui distinguent les garanties accessoires des garanties principales d’un
contrat dans l’état E2 mais qui ne les ont pas distinguées dans l’état C4, merci de
nous indiquer dans cette colonne où les garanties accessoires ont été renseignées
dans le C4.
8
État E2 : ligne par ligne
► Attention : Tout comme pour l’état E1, les primes émises et les prestations
payées doivent être ventilées par garanties et non par contrats. La distinction
par garanties d’une part, et entre individuel et collectif d’autre part, est identique à
celle de l’état E1.
De même, les garanties des contrats emprunteurs sont systématiquement
exclues, de même que celles qui correspondent à de l’action sociale « non
assurantielle », comptabilisée en « non-technique ».
Lignes 01 et 01-1 : garanties frais de soins
Les garanties frais de soins sont définies comme à l’état E1.
-
Les primes émises en ligne 01 correspondent aux garanties « frais de soins »
des états C4 ainsi que E4 (L05) ;
Les prestations payées correspondent à celles des états C11 (lignes L11+L12L21, colonne de l’exercice) et E4 (L10+L11-L12)
La ligne 01-1 est un sous ensemble, elle ne concerne que les contrats santé
solidaires et responsables (cf. CGI, articles 995-15° et 995-16°).
► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4,
C11 et E4, au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires
de leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance, cf. état E3 lignes 10-2, 10-3 et 10-4), exclure toutefois les montants
correspondant à ces garanties accessoires et les reporter dans les lignes 02 à 06
selon la garantie accessoire couverte.
Ne pas exclure les garanties accessoires « famille » ligne 10-5 de l’état E3
Lignes 02 à 06 : garanties autres dommages corporels
Les garanties « autres dommages corporels », c'est-à-dire arrêt de travail
(incapacité), invalidité, dépendance ou autres, sont définies comme pour l’état E1.
Le total des primes émises en autres dommages corporels (lignes 02+03+04+05+06)
est égal aux montants « autres garanties » des dommages corporels déclarés en C4,
à l’exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs. De même,
les prestations payées en autres dommages corporels (lignes 02+03+04+05+06)
correspondent aux montants déclarés en C11 (lignes L11+L12-L21, colonne de
l’exercice), à l’exclusion des garanties incapacité-invalidité des contrats emprunteurs.
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► Exception : Pour les organismes qui ne distinguent pas dans les états C4,
C11 et E4, au sein de leurs garanties « frais de soins », les garanties accessoires
de leurs contrats santé (en particulier les garanties invalidité-incapacité ou encore
dépendance, cf. état E3 lignes 10-2, 10-3 et 10-4), ajouter au décompte, dans les
lignes 02 à 06 selon la garantie accessoire couverte, les montants correspondants
à ces garanties accessoires. Ajouter notamment l’intégralité des indemnités
journalières (y compris maternité) -ligne 10-2 de l’état E3- à la ligne 02 de l’état E2.
L’identification du risque famille (indemnités journalières de maternité) sera faite
par la Drees à partir du tableau B de l’état E3.
Lignes 07 à 09 : garanties décès toutes causes et PTIA
Les garanties décès et PTIA sont définies comme à l’état E1.
⌂ Individuelles : le total des primes émises et des prestations payées
comptabilisées dans les lignes 07 et 07-1 à 07-4, colonnes « individuelles »,
correspond aux montants figurant dans les états C1 et C4 « individuel temporaire
décès » (catégorie 03 + catégories 082 + catégorie 092), à l’exclusion des garanties
décès des contrats emprunteurs.
⌂ Collectives : le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées
dans les « lignes 07 à 09 colonnes collectives » correspond a priori aux montants
figurant dans les états C1 et C4 « collectif décès » (catégorie 06+ catégories 085,
086, 095, 096).
Lignes 20 et 21 : garanties perte d’emploi
Les garanties pertes d’emploi sont définies comme à l’état E1.
Le total des primes émises et des prestations payées comptabilisées dans les
« lignes 20-21 » correspond :
o pour les sociétés d’assurance, à un sous-ensemble des données figurant dans
l’état C1 « protection juridique, assistance, pertes pécuniaires » (catégorie 2931) et dans l’état C4 « pertes pécuniaires » (catégorie 33) ;
o pour les mutuelles, à un sous ensemble des données figurant dans l’état C1
« pertes pécuniaires » (catégorie 31) et dans l’état C4 « pertes pécuniaires »
(catégorie 31) ;
o pour les institutions de prévoyance, a priori aux montants figurant dans l’état
C1 « pertes pécuniaires » (catégorie 31) et dans l’état C4 « pertes
pécuniaires » (catégorie 31) ;
Ligne 22
Total des garanties et contrats avec double compte : masse totale des primes et
prestations des garanties précitées, à l’exclusion de celles relatives à la retraite, à la
préretraite supplémentaire et aux contrats emprunteurs (somme des lignes
01+02+03+04+05+06+07+08+09+20+21)
10
État E3
L’état E3 permet de ventiler les prestations en frais de soins et les indemnités
journalières selon leur nature, via le tableau A pour les frais de soins (hôpitaux,
médecins, officines pharmaceutiques, …) et le tableau B pour les indemnités
journalières (pour maladie, maternité, accident du travail-maladie professionnelle).
Définitions
Pour rappel, les garanties « frais de soins » correspondent :
- pour les mutuelles : aux codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C4 ;
- pour les institutions de prévoyance et sociétés d’assurance : aux catégories
201, 211 et 213 de l'état C4
Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être
complémentaires à une autre garantie.
Le total des prestations payées en frais de soins nettes de recours (ligne 11)
correspond a priori aux montants figurant aux lignes L10+L11-L12 de l’état E4 et aux
lignes L11+ L12-L21, colonne montant de l’exercice de l’état C11.
► Attention : Les mutuelles substituantes comptabilisent les prestations de
leurs mutuelles substituées. Les prestations données en substitution par les
mutuelles substituées ne doivent pas figurer ici.
11
État E3 : ligne par ligne
Tableau A
Ligne 01
Ne concerne que les sociétés d’assurance qui font appel à des courtiers et pour
lesquelles l’information n’est pas à ce jour centralisée. Il s’agit de donner à titre
indicatif l’importance relative des informations transmises en pourcentage des
prestations payées nettes de recours (tant en individuel qu’en collectif).
L’objectif est qu’à terme le taux de couverture soit de 100%.
Lignes 02 à 09
Les prestations payées en « frais de soins » nettes de recours sont décomposées
selon les biens et services médicaux auxquelles elles correspondent : soins
hospitaliers, soins ambulatoires (médecins, auxiliaires médicaux,…), etc.
⌂ Ligne 02 : prestations pour soins à l’hôpital ou en cliniques, secteur public ou
privé.
► Attention : Merci de bien renseigner la sous-ligne 02-1, « dont frais
d’hébergements, suppléments chambres particulières, lit accompagnant, … », si
ces frais font partie de vos prestations en frais de soins.
⌂ Ligne 03-1 : ensemble des médecins généralistes, médecins spécialistes, ou
sages-femmes, exerçant en cabinet libéral.
⌂ Ligne 03-2 : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes,
podologues, pédicures, exerçant en cabinet libéral
⌂ Ligne 03-3 : dentistes, en cabinets libéral. Distinguer les honoraires (soins, actes)
des prothèses dentaires.
⌂ Ligne 03-4 : centres de santé, centres médio-psychologiques
⌂ Ligne 03-5 : laboratoires d’analyse
⌂ Ligne 03-6 : établissements thermaux
⌂ Ligne 04 : ambulances, taxis, véhicules sanitaires légers, services mobiles
d’urgence et de réanimation (SMUR)
⌂ Ligne 06 : médicaments, vaccins, IVG médicamenteuses,
magistrales, sang, plasma et dérivés (produits humains)
préparations
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⌂ Ligne 07 : biens médicaux autres que ceux référencés en Ligne 06
⌂ Ligne 07-1 – optique médicale correctrice (montures, verres, lentilles,
réparations)
⌂ Ligne 07-2 – prothèses externes et internes (autres que dentaires,
lesquelles sont à renseigner en 03-3), orthèses (attelles, genouillères, semelles
orthopédiques, …), prothèses auditives, implants (pacemaker, stimulateurs,…) et
greffons, achat de véhicules pour handicapés physiques (fauteuils roulants)
⌂ Ligne 07-3 – petits matériels et pansements : appareils et matériels de
traitement, autres que ceux référencés en lignes 07-1 et 07-2. Par exemple : lits
médicaux, assistance respiratoire, déambulateurs, béquilles, appareils de contention,
pansements, compresses, seringues, appareils d’autocontrôle de la glycémie, …
Lignes 10 à 10-6
Autres prestations en frais de soins, non incluses dans les lignes 02 à 09 :
⌂ Ligne 10-1 : Médecine non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire :
ostéopathie et sevrage tabagique non pris en charge par l’assurance maladie
obligatoire, psychothérapie et psychanalyse, ergothérapie, acupuncture, …
⌂ Ligne 10-2 : les prestations incapacité de travail – indemnités journalières –
lorsqu’elles ne sont pas distinguées de la garantie « frais de soins », car accessoires
à un contrat santé. Ces prestations sont à déduire des lignes 01 dans les états E1 et
E2 pour être reportées aux lignes 02 de ces mêmes états. Elles doivent aussi être
reportées dans le tableau B de l’état E3 ;
⌂ Ligne 10-3 : les prestations invalidité lorsqu’elles ne sont pas distinguées de la
garantie « frais de soins », car accessoires à un contrat santé. Ces prestations sont à
déduire des lignes 01 dans les états E1 et E2 pour être reportées aux lignes 03 de
ces mêmes états ;
⌂ Ligne 10-4 : les prestations dépendance lorsqu’elles ne sont pas distinguées de la
garantie « frais de soins », car accessoires à un contrat santé. Ces prestations sont à
déduire des lignes 01 dans les états E1 et E2 pour être reportées aux lignes 05 de
ces mêmes états ;
⌂ Ligne 10-5 : les prestations famille lorsqu’elles ne sont pas distinguées de la
garantie « frais de soins », car accessoires à un contrat santé ; ne pas déduire ces
prestations des lignes 01 dans les états E1 et E2, l’identification du risque famille
(hors soins de santé) sera faite par la Drees ;
⌂ Ligne 10-6 : les aides diverses comprises dans la garantie « frais de soins »
(exemple, aide ménagère en cas de maladie, ou encore suivi personnalisé de
prévention non comptabilisé en soins et biens médicaux -accompagnement par
exemple des personnes suivant un sevrage tabagique). Préciser la nature de ces
aides dans la sous-ligne 10-7.
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Tableau B
Lignes 21 à 23
Les prestations payées en « indemnités journalières » nettes de recours sont
décomposées par cause : maladie, maternité, accident du travail - maladie
professionnelle.
Ligne 24
Le total des prestations payées en « indemnités journalières » nettes de recours
(ligne 24) correspond a priori à la ligne 02 de l’état E2. Comprend les prestations
correspondant à cette garantie, comptabilisées dans l’état C11 en « autres
dommages corporels », ainsi que les prestations figurant dans la ligne 10-2 du
tableau A, comptabilisées dans l’état C11 en « frais de soins ».
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État E4
L’état E4 est le résultat technique en frais de soins. Il est totalement calqué sur le
modèle de l’état C1 non-vie, mais porte uniquement sur les frais de soins.
Définitions
► Attention : Seules les mutuelles substituées sont concernées par la colonne
données en substitution. Les mutuelles substituantes comptabilisent les
produits et charges en santé de leurs mutuelles substituées. Pour les sociétés
d’assurance et les institutions de prévoyance, renseigner le résultat technique en
santé dans la colonne « non données en substitution ».
Comme dans les états précédents, les frais de soins sont définis comme suit :
Frais de soins, contrats individuels non donnés en substitution :
- Pour les assurances : catégorie 201 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles : catégories 2011 et 2031 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance : catégorie 201 de l’état C4.
Frais de soins, contrats individuels donnés en substitution : ne concerne que
les mutuelles. Catégories 2012 et 2032 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs non donnés en substitution :
- Pour les assurances, catégories 211 et 213 de l’état C4 ;
- Pour les mutuelles, catégories 2111 et 2131 de l’état C4 ;
- Pour les institutions de prévoyance, catégories 211 et 213 de l’état C4.
Frais de soins, contrats collectifs donnés en substitution : ne concerne que les
mutuelles. Catégories 2112 et 2132 de l’état C4.
État E4 : ligne par ligne
Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l’état C1 « dommages
corporels » telles que définies à l’article A. 344-10 du code des assurances ; à
l’article A. 114-5 du code de la mutualité ; et à l’article A. 931-11-17 du code de la
sécurité sociale.
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État E5
Cet état permet de détailler les coûts de gestion des organismes complémentaires
assurant une couverture santé : frais de gestion des sinistres, d’acquisition,
d’administration, gestion d’un régime obligatoire en délégation, etc., ainsi que les
contributions CMU et ACS.
► Attention : Comme pour l’état E1, les mutuelles substituantes comptabilisent
aussi les effectifs et prestations de leurs mutuelles substituées.
État E5 : ligne par ligne
Tableau A
Lignes 01 à 06
Détaillent les frais de gestion renseignés dans l’état E4 (lignes L13, L40 et L41) :
⌂ Ligne 01 : « frais de gestion des sinistres », correspond exactement à la ligne 13
de l’état E4, (comptes 6025 et 6028 du plan comptable des assurances) ;
⌂ Ligne 02 : « frais d’acquisition », correspond exactement à la ligne 40 de l’état E4,
(comptes 6420 du plan comptable des assurances) ;
⌂ Ligne 03 : « frais d’administration », inclus dans la ligne 41 de l’état E4 « frais
d’administration et autres charges techniques nets ». Correspond au compte 6422 du
plan comptable des assurances ;
⌂ Ligne 04 : « autres charges techniques », inclus dans la ligne 41 de l’état E4
« frais d’administration et autres charges techniques nets ». Correspond au compte
645 du plan comptable des assurances ;
⌂ Ligne 04-1 : « dont charges de gestion du RO », correspond au compte
6450 du plan comptable des mutuelles ;
⌂ Ligne 05 : « autres produits techniques et production immobilisée », inclus dans la
ligne 41 de l’état E4 « frais d’administration et autres charges techniques nets ».
Correspond aux comptes 722 et 742 du plan comptable des assurances et 745 du
plan comptable des mutuelles ;
⌂ Ligne 05-1 : « dont produits de gestion du RO », correspond au compte 7450
du plan comptable des mutuelles.
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Lignes 07 et 08
Montant des prestations en nature (ligne 07) et en espèces versées (ligne 08) au titre
d’un Régime Obligatoire en délégation.
Lignes 09 à 12
Nombre de bénéficiaires de soins et d’actes effectués au titre du régime
complémentaire.
► Attention : Dans la mesure du possible, merci de bien renseigner le nombre de
lignes d’actes.
Lignes 13 à 16
Mêmes informations demandées qu’en lignes 09 à 12, mais pour la gestion d’un
régime obligatoire d’assurance maladie.
Tableau B
Ligne 21 et 22
Participation légale reçue et à recevoir au titre de la Couverture Maladie Universelle
(CMU) et de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS)
Ligne 23
Prestations santé versées et à verser aux bénéficiaires de la CMU
Ligne 24
Taxe versée au fonds CMU
Ligne 25 et 26
Nombre de bénéficiaires disposant de la CMU ou de l’ACS servis au moins une fois
dans l’année
Ligne 27
Ne faire figurer ici que le montant de la taxe correspondant aux garanties « frais de
soins ».
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