Service Central de Radiologie Apport du scanner dans les instabilités de l’épaules A.Siwane, S.Saoud, S Lezar , F Essodegui, A.Adil Service Centrale de Radiologie CHU IBN ROCHD Casablanca ; Maroc Service Central de Radiologie Introduction Service Central de Radiologie • Translation excessive de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde. • Pathologie fréquente, atteint souvent l’homme sportif . • L’hyperlaxité est un facteur favorisant • Selon le sens de déplacement de la tête,3 types : - Antérieure (95%) - Postérieure (3%) - Multidirectionnelle • Examen clinique et bilan radiographique standard souvent suffisant. • Ailleurs d’autres moyens d’exploration seraient nécessaires pour un bilan exhaustif : arthroscanner ,IRM ou arthro-IRM. Service Central de Radiologie Rappels Service Central de Radiologie • Articulation très mobile et peu stable. • Facteurs stabilisants l’articulation gléno-humérale: - Statiques (cavité glénoïde ,capsule, labrum) - Dynamiques (ligaments glénohuméraux, ligament coracohuméral, muscles de la coiffe , contrôle proprioceptif) Service Central de Radiologie Articulation mobile dans les différents plans de l’espace Service Central de Radiologie Facteurs Statiques Service Central de Radiologie Conformité osseuse • • La tête humérale sphérique rétroversée de 30°, glène plane antéversée de 15 °. Service Central de Radiologie Capsule articulaire • • Assure un système sous vide assimilé à une ventouse pour le maintien de la tête humérale. On distingue selon la morphologie: Capsule antérieure Capsule postérieure Epaisse/solide Fine /fragile Renforcée par les ligaments GH supérieur, moyen et faisceau antérieur de l’inférieur Insertion variable sur labrum Renforcée uniquement par le faisceau postérieure du ligament GH inférieur Insertion constante sur labrum postérieur Service Central de Radiologie Service Central de Radiologie Labrum glénoïdal • Fibrocartilage (ménisque) • Triangulaire : - face externe : Adhère à la capsule - face interne : Articulaire - base : Adhère à la glène Service Central de Radiologie • Rôle du Labrum glénoïdal : – Renfort: augmente la surface de contact entre tête humérale et scapula (2-5 mm de profondeur). – Carrefour au structures articulaire glénohumérales:(++) - Face externe: capsule ,Ligaments GH, tendon long biceps. - Base : cartilage hyalin. - Latéralement: périoste , scapula. Service Central de Radiologie Labrum et variantes • Multiples variantes sont à connaître pour ne pas les confondre avec des aspects pathologiques. • Pour pouvoir repérer et comparer, Snyder a proposé une segmentation horaire du labrum en 6 zones de 1 à 6. Service Central de Radiologie Variations de forme et de taille • Prédominent au niveau du labrum antéro-inférieur . • Variations de forme : -Triangulaire (45% des cas) -Arrondi (19% des cas) -Aplati (7% des cas) • Variations du bord libre : - frangé - Indenté • Variations de taille: petite taille ou absent. Service Central de Radiologie Labrum postérieur et antéro inférieur de contours arrondi Labrum antéro inférieur de contours arrondi Service Central de Radiologie Aspect triangulaire du labrum supérieur Aspect triangulaire du labrum antéro supérieur Service Central de Radiologie Aspect triangulaire du labrum supérieur et postérieur Service Central de Radiologie Aspect indenté du labrum antéroinférieur Labrum postérieur aplati Service Central de Radiologie Variantes d’accolement du labrum Guerini, Cours diffusé , Section ostéoarticulaire JFR 2009 Service Central de Radiologie Récessus sous labral : Labrum décollé entre 11h-1h T.LB Défaut d’accolement de la face inférieure du labrum sur la glène créant un espace (récessus) labrum glène Quatre types - Type I : absence de récessus sous labral (adhésion intime du complexe bicipitolabral supérieure au rebord glénoïdien supérieur - Type II récessus sous labral peu profond ≤ 2mm - Récessus profond entre 2 et 5mm - Type IV récessus > 5mm Service Central de Radiologie Récessus sous labral • Critères diagnostique : Contours réguliers, Inférieur à 2mm de largeur, Ne dépasse pas le rebord supérieur de la glène • Diagnostic différentiel : SLAP II Mayer Arthro IRM épaule Club d’imagerie de l’appareil locomoteur 2004 Service Central de Radiologie Foramen sous labral : labrum décollé entre 1 et 3h Service Central de Radiologie Complexe de Buford : labrum absent Correspond à un labrum absent avec un ligament gléno-huméral moyen épais Service Central de Radiologie Complexe de Buford : labrum absent LGH MOYEN Service Central de Radiologie Ligaments glénohuméraux • Epaississements focaux de la capsule. • Au nombre de trois formant un «Z» de face. • Leur proximité avec le labrum antérieur entraine de fausses images de fissure ou de pseudo-hypertrophie labrale Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Supérieur • • • • Le plus constant( 97% arthro-IRM) Origine: rebord glénoïdien supérieur(à 1h) Terminaison :trochin ,mêlé avec ligament CH. Trajet: horizontal, parallèle apophyse coracoïde • Limite: - rotation latérale <60° d’abduction - subluxation inférieure tête humérale Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Supérieur Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Moyen • Taille et forme variables (88 % arthro-IRM) • Origine: labrum supéro-antérieur (à 2h) • Terminaison :trochin ,mêlé avec le tendon sub scapularis. • Trajet: plaqué contre le tendon subscapularis. • Limite: - la translation antérieure de la tête humérale entre 60° et 90° d’abduction Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Moyen Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Inférieur • Principal ligament de la stabilité de l’épaule.( 98% arthro-IRM) • Deux faisceaux: antérieur( épais) et postérieur en (U) • Récessus axillaire entre les deux (hamac) • Origine: -labrum antéro-inférieur(2h-4h) -labrum postéro-inférieur(7h-9h) • Terminaison : col chirurgical de l’humérus • Adhère intimement avec labrum et capsule =Complexe Labro-Capsulo-Ligamentaire • Prévient l’instabilité antérieure et postérieure à >de 90° d’abduction et rotation externe Service Central de Radiologie Ligament Gléno-Huméral Inférieur Service Central de Radiologie Facteurs dynamiques Service Central de Radiologie • Muscles de la coiffe des rotateurs par : - compression de la tête dans la cavité glénoïde - opposition à la migration supérieure de la tête humérale • Membrane synoviale par : - sécrétion du liquide synovial • La proprioception par : - mécanorécepteurs capsulaires Service Central de Radiologie Classification des instabilités Service Central de Radiologie • L’évaluation des circonstances, symptomatologie et de la clinique du patient permettent de classer les instabilités selon 4 critères: - Degrés - Direction - Chronologie - Etiologie et contexte Service Central de Radiologie Degrés de l’instabilité • Luxation : - le mode plus fréquent - perte de contact permanent des surfaces articulaire - nécessite une réduction • Subluxation : - perte de contact partiel - suivie d’une réduction spontanée • Instabilité occulte : - douleur de l’épaule par déplacement de la tête non perçu par le patient Service Central de Radiologie Direction de l’instabilité • Antérieure: - le plus souvent - selon la position de la tête huméral ,on individualise 4 types (sous coracoïdienne, sous glénoïdienne, sous claviculaire, intra thoracique) • Postérieure: rarement • Multidirectionnelle : exceptionnellement Service Central de Radiologie Chronologie de l’instabilité • Instabilité aigue: - Dans les premières 24h (souvent Rx standard suffisante) • Instabilité chronique: - Après 24h et avant 3 semaines. • Instabilité invétérée: - Au delà de 3 semaines. • Instabilité récidivante: - Episodes répétées de subluxation ou de luxation Service Central de Radiologie Etiologie et contexte • Instabilité traumatique: involontaire, douloureuse. • Instabilité non traumatique: - volontaire, peu douloureuse - associée à l’hyperlaxité de l’épaule ou généralisée • L’hyperlaxité de l’épaule: - traction bras en bas entraine excursion inférieure de tête humérale - sillon entre acromion et tête humérale. (Sulcus Sign) Sulcus sign Service Central de Radiologie Instabilité glénohumérale antérieure Service Central de Radiologie Physiopathologie Instabilité GH dynamique: - Post-traumatique(abduction rotation latérale forcée) ou spontanée. - Chez l’adulte jeune(<40 ans): isolée - Chez l’âgé: s’associe à un lésion de la coiffe des rotateurs. Instabilité GH statique : malposition permanente entre tête et cavité glénoïde par: - Rupture massive de la coiffe générant un conflit antéromédial. - Perte de substance osseuse du rebord glénoïdal antéro-inférieur. Service Central de Radiologie • Secondaire à l’atteinte du faisceau antérieur du LGHI, le plus souvent à son insertion sur labrum antéro inférieur. • Lésions du complexe labro-capsulo-ligamentaire inférieur: - Avulsion(Lésion de Bankart fibreuse) - Avec fracture du rebord glénoïdal inférieur(lésion de Bankart osseuse) • Lésions osseuses associées: - Encoche de Malgaine (Hill-Sachs) - Éculement de la tête sans fragment osseux Service Central de Radiologie Imagerie : Arthro-scanner • Examen de référence • Nécessite une connaissance radio anatomique • Examen réalisé après injection intra articulaire de PDC iodé sous contrôle scopique • La plupart des équipes préconisent la réalisation de deux acquisition l’une en rotation latéral et rotation neutre • Haute résolution spatiale grâce à la performance des appareils surtout 16 barrettes • Sensibilité et spécificité comparable à l’arthro IRM grâce à sa performance multiplanaire et les possibilités de reconstruction Service Central de Radiologie • Protocole : – Acquisition spiralée avec un pitch < 1 – S’étend de l’articulation acromio-claviculaire à la partie basse du récessus axillaire – Reconstruction dans les trois plans de l’espace : • Axiales • Coronales : perpendiculaire à l’axe de la scapula • Sagittales : parallèle à l’axe de la scapula Service Central de Radiologie Lésions osseuses • Encoche de Hill – Sachs : encoche de Malgaine – Fracture impaction de la partie postéro-supérolatéral de la tête humérale – Si chronicité : ostéocondensation sous chondrale en regard – Diagnostic différentiel : remaniement de la tête humérale au cours des conflits postéro-supérieurs Service Central de Radiologie Encoche de Hill-Sachs postéro supéro latérale dans le cadre de luxation récidivante de l’épaule Service Central de Radiologie • Lésion Bankart : – Retrouvé dans 98% des luxation et 76% des subluxation récidivante – Correspond à une fracture du rebord glénoïdien antéro inférieur , irrégulier ou simplement émoussé – Plusieurs variétés s’individualise s’associant au lésion labro-capsulo-ligamentaire (voir schémas) Service Central de Radiologie Lésion Bankart osseux • Emoussement de la glène: sans fragment osseux • Fracture de la glène avec avulsion de fragment osseux (Bony Bankart) Service Central de Radiologie Bankarth osseux associé à une rupture transfixante du supraspinatus Service Central de Radiologie Lésions labro-capsulo-ligamentaires • Lésion de PERTHES : – Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur. • ALPSA (Anterior Labroligamentous Periostal Sleeve Avulsion) : – Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéroinférieur sans décollement du périoste. • GLAD (Gleno Labral Articular Disruption) : – Bankart avec lésion cartilagineuse adjacente. • HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno Humeral Ligament) : – Désinsertion humérale du LGHI . • BHAGL(Bony HAGL lesion): – HAGL associé à une avulsion osseuse au dépens de l’humérus • Floating AIGHL: – Désinsertion labro-capsulaire et humérale du LGHI. Service Central de Radiologie Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie a : Bankart fibreux avec émoussement du rebord b : Bankart osseux vrai c : lésion de Perthes Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636 Service Central de Radiologie d : ALPSA e : GLAD f : HAGL Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636 Service Central de Radiologie Service Central de Radiologie Emoussement du bourrelet glénoidien antéro-inférieur sans fracture visible Service Central de Radiologie Fissuration au niveau du labrum antérieur Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Bankart fibreux avec émoussement du rebord Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur sans décollement du périoste Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Distension capsulaire • Décollement labro-capsulopériosté. • Distension progressive de la capsule antérieure et de ses renforcements ligamentaires = Poche de Broca-Hartman où s’engage la tête humérale à chaque récidive • Source de récidives de plus en plus fréquentes. Service Central de Radiologie Luxation récidivante avec distension de la capsule dans sa partie antérieure : poche de Broca-Hartman A noter la présence d’une encoche de Malgaine Et abrasion du rebord glénoïdien inférieur Service Central de Radiologie Distension capsulaire antérieure avec poche chez une patiente traitée par butée antérieur avec récidive post opératoire Service Central de Radiologie Atteinte ligamentaire • Rarement individualisable en arthroscanner • Point fort de l’arthro-IRM • Souvent atteinte du ligament gléno-huméral inférieur essentiellement ses fibres antérieurs • Parfois on met en évidence des désinsertion humérale du ligament (lésion de HAGL) Service Central de Radiologie Lésion de HAGL avec persistance de quelques fibres résiduel du LGHI Rupture du faisceau antérieur du LGHI associé à une lésion de Perthes Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Autres lésions • Lésions cartilagineuses et les corps étrangers • Subluxation antérieure de la tête humérale Service Central de Radiologie Lésions stables ou instables • • Lésions instables: - Bankart ( fibreuse et osseuse) - Perthes - ALPSA - HAGL,BHAGL,Floathing AIGHL - Poche de Broca Hartman Lésions stables: - GLAD Service Central de Radiologie Instabilité glénohumérale postérieure Service Central de Radiologie Physiopathologie • 2-4 % des instabilité de l’épaule. • Plusieurs structures anatomiques s’y oppose: - Capsule postérieure: pas de variantes anatomique de son insertion sur le sommet ou le versant latéral du labrum postérieur ( type I) - Faisceau postérieur du LGHI - Capsule de l’intervalle des rotateurs - Labrum postérieur: le plus souvent triangulaire ,rarement arrondi - Les muscles infraspinatus et teres minor. Service Central de Radiologie Physiopathologie • Instabilité GH postérieure dynamique: - Luxation postérieure - Subluxation postérieure récidivante • Traumatisme direct (impact antéropostérieur) • Traumatisme indirect (violentes contractions musculaires, convulsions ,électrocution….) Service Central de Radiologie Lésions de l’instabilité postérieure • • • • • Encoche de Mc Laughlin (Hill-Sachs inversé). Fracture du rebord glénoïdal postérieur inférieur. Reverse Bankart Lésion. Lésion de Bennett. Lésion de POLPSA (Postério Labro-capsular Periosteal Sleeve Avulsion) • Lésion de HAGL postérieure. • Lésion de BHAGL postérieure. Service Central de Radiologie Reverse Bankart Lésion • Encoche de Mc Laughlin du labrum postérieur avec désinsertion Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Encoche de Mc Laughlin Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Lésion de Bennett • Ossification postérieure, curviligne, extra articulaire suite à une avulsion capsulaire postérieure. • Siège en regard du rebord glénoïdal postéroinférieur. • S’associe à une lésion labrale postérieure ou de la face articulaire de la coiffe des rotateurs(infraspinatus, teres minor) • Arthroscanner est intéressant pour sa mise en évidence / IRM Service Central de Radiologie Ossification postérieure curviligne extra articulaire avec lésion du labrum postérieur Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Ossification postérieure curviligne extra articulaire Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008 Service Central de Radiologie Fracture complexe du rebord glénoïdien postérieur associée à une fracture complexe du corps de la scapula Service Central de Radiologie Lésions particulières : lésions labrales supérieures( SLAP) Service Central de Radiologie Les lésions « SLAP » • Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l’insertion du tendon du long biceps (entre 11h et 1h) • Décrite par SNYDER en 1990 • SLAP : Superior Labrum Anterior and Posterior lésion • Entité pathologique propre différente des instabilités ou des lésions de la coiffe qu’il faut considéré sur épaule stable. Service Central de Radiologie Arthroscanner • Intérêt des reconstructions coronales Service Central de Radiologie CLASSIFICATION DE SNYDER • En 1990 SNYDER a décrit 4 types distincts de SLAP lésions basée sur des données arthroscopiques. • Complétée par d’autres types supplémentaires Service Central de Radiologie SLAP I (dégénératif) sans valeur pathologique • Aspect irrégulier du labrum supérieur qui reste attaché. • Tendon biceps normal Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie SLAP II • Désinsertion labro-bicipital • Fissure s’étendant au delà de la glène • Les plus fréquentes , difficile à diagnostiquer • Diagnostic différentiel avec le récessus sous-labral. Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie Critères morphologiques de SLAP II • Bord libre du labrum irrégulier • Complexe labro – bicipital > 2mm de la glène supérieure. • Extension latérale au tendon biceps. • Fissure qui dépasse le bord supérieur de la glène Récessus sous labral SLAPII: séparation > 2mm SLAPII: irrégularité SLAPII: extension latérale Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie Fissure glénoïdienne irrégulière arrivant au tendon long biceps Service Central de Radiologie SLAP III • Désinsertion labrale en anse de seau basculant dans l’articulation • Respect du tendon du long biceps. Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie SLAP III avec anse de seau associé à une fracture Bankat osseux Service Central de Radiologie Biceps normal Anse de seau labrale Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie SLAP IV • Anse de seau s ’étendant au tendon long biceps. • Lésion instable : ttt chirurgical Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie Clivage du T. LB Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004 Service Central de Radiologie Service Central de Radiologie Intérêt de l’arthroscanner • Confirmer le diagnostic de SLAP - Siège : labrum supérieur - extension : antérieure, postérieure - lésion : dégénératif, désinsertion ou anse de seau • Identifier les lésions instables: extension au TLB -Type II: Désinsertion du complexe labro-bicipital -TypeIV: Anse de seau qui se poursuit dans le tendon du long biceps • Lésion associées : LGHM, LGHI, Coiffe ,cartilage , kyste du labrum Service Central de Radiologie Conclusion • Lésion fréquente chez le sportif • Arthroscanner reste un examen de référence pour le bilan osseux et capsulo-ligament-labral dont la sensibilité et la spécificité avoisine celle de l’arthro-IRM • Connaissance de radio anatomie et variante nécessaire pour éliminer les faux diagnostic