Bruxisme, syndrome algodysfonctionnel des articulations temporo

Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 333–337
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Analyse de la littérature
Bruxisme, syndrome algodysfonctionnel des articulations
temporo-mandibulaires et toxine botulique
Bruxism, temporo-mandibular dyfunction and botulinum toxin
L. Chikhani a,*,1, J. Dichamp b
a
Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital européen Georges-Pompidou, 21, rue Leblanc, 75015 Paris, France
b
Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital Salpêtrière, 47, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France
Accepté le 7 avril 2003
Résumé
Le bruxisme excentré (grincements de dents) ou centré (serrements de dents) est une praxie le plus souvent involontaire et nocturne, qui
aboutit à une hypertrophie des muscles élévateurs de la mandibule (masséters et temporaux) avec un déséquilibre entre les muscles abaisseurs
et les muscles élévateurs de la mandibule, à l’origine d’une altération de la cinétique des condyles mandibulaires et d’une hyperpression au
niveau des articulations temporo-mandibulaires, ce qui peut être générateur d’importantes douleurs. Les injections intramusculaires de toxine
botulique permettent en rétablissant l’équilibre entre les muscles abaisseurs et élévateurs, de soulager les douleurs, de corriger l’hypertrophie
massétérine avec amélioration des contours du visage et de rétablir d’une cinétique normale des articulations temporo-mandibulaires. De plus,
la toxine botulique permet un déconditionnement des praxies de bruxisme et une seule séance d’injection suffit chez deux tiers des patients. Il
n’est pas observé d’effets secondaires en dehors d’une diffusion aux muscles superficiels de la face chez 7 % des patients, à l’origine d’un
sourire « figé » pendant environ 6 à 8 semaines. Les injections intramusculaires de toxine botulique dans les muscles élévateurs sont ainsi un
traitement efficace, sans effet secondaire et peu onéreux (par rapport aux traitements conventionnels) du bruxisme et des syndromes
algodysfonctionnels des articulations temporo-mandibulaires.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Tooth grinding and tooth clenching are unvoluntary mainly nocturnal habits that result in an hypertrophy of masseter and temporalis
muscles with an unbalance between opening and closing muscles of the jaw and lead to an alteration of mandibular condyles movements and
to hyper pressure in the temporo-mandibular joints (TMJ) which can generate severe pain. Intra muscular injections of botulinum toxin permit
to restablish the balance between closing and opening muscles, to relieve pain, to treat masseteric hypertrophy with improvement of face
outline and to recover a normal cinetic of temporo-mandibular joints. Moreover, botulinum toxin injections permit to quit habits of tooth
grinding and clenching and one single session of injections is curative for 2/3 of the patients. There are no side effects apart from slight
diffusion to superficial muscles of the face resulting in a “fixed” smile for about 6 to 8 weeks. So injections of botulinum toxin in masseter and
temporalis muscles are an efficient treatment of bruxism and TMJ dysfunction, cheap with no lasting side effect.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Toxine botulique ; Bruxisme ; Syndrome algodysfonctionnel des articulations temporo-mandibulaires ; Hypertrophie massétérine et temporale
Keywords: Bruxism; Temporo-mandibular dyfunction; Botulinum toxin
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Chikhani).
1
Adresse actuelle : 21, rue de Rome, 75008 Paris, France
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0168-6054(03)00115-6
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L’hypertrophie massétérine bilatérale est une affection
rare qui a été décrite initialement par LEGG en 1880 [11]
chez une jeune fille de 10 ans.
Depuis, de nombreux auteurs ont étudié les différentes
formes de cette affection et leur étiologie présumée, qui
touche les hommes et les femmes avec la même fréquence,
sans distinction de race.
On distingue les hypertrophies congénitales qui sont en
fait exceptionnelles [1,8] et les hypertrophies acquises qui
sont de loin les plus fréquentes, survenant le plus souvent
entre 30 et 40 ans parmi lesquelles on distingue deux types :
les hypertrophies essentielles et l’hypertrophie en rapport
avec un trouble de la mastication qui sont les plus souvent
retrouvées (c’est le cas chez nos patients bruxomanes).
Le diagnostic d’hypertrophie massétérine est avant tout
clinique. En effet, le muscle masséter est un muscle épais,
cours, rectangulaire, qui s’insère en haut sur l’arcade zygomatique et en bas sur la table externe de la branche montante
et sur l’angle de la mandibule.
Avant l’utilisation de la toxine botulique, le traitement de
choix de l’hypertrophie massétérine consistait en une ablation chirurgicale de la table externe de l’angle mandibulaire
associée à l’exérèse de la face profonde du muscle masséter
par voie endobuccale [4,6,9] ou par voie exobuccale [8].
Chez les patients que nous avons pris en charge, le
bruxisme est l’étiologie la plus fréquemment retrouvée à
l’origine de l’hypertrophie massétérine et/ou temporale.
Le bruxisme peut être défini comme une praxie involontaire, répétitive, sans but fonctionnel et qui est le plus souvent
inconsciente. Il s’agit d’un phénomène essentiellement nocturne.
On distingue le bruxisme centré (serrement tonique des
mâchoires) [19] et le bruxisme excentré qui correspond à un
grincement de dents par frottements consécutifs à des mouvements de propulsion et de rétropulsion mandibulaire (qui
apparaît dans notre série près de deux fois moins fréquents
que le bruxisme centré).
1. Manifestations cliniques du bruxisme
1.1. Manifestations dentaires
Les grincements et les frottements de dents (bruxisme
excentré), le plus souvent nocturnes sont générateurs de bruit
le plus souvent perçu par le conjoint du patient.
Ils entraînent une abrasion dentaire avec l’usure anormale
des dents, notamment des bords libres des incisives et des
canines et de la face occlusale des dents postérieures (molaires) des dents naturelles ou prothétiques.
Le bruxisme peut aboutir à une exposition de la dentine
voire à une exposition pulpaire avec mortification de la dent.
Heureusement, le plus souvent, ces mouvements d’abrasion ou d’hyperpression génèrent la production de dentine
secondaire qui préserve et protège le paquet vasculo-nerveux
pulpaire.
Les canines et les incisives maxillaires sont les premières
dents à montrer des signes d’usure [18].
Le bruxisme, par les traumatismes d’hyperpression répétés, peut abîmer le ligament alvéolo-dentaire et l’os alvéolaire et être responsable d’une atteinte parodontale aboutissant à terme à des mobilités et des pertes d’organes dentaires
d’origine parodontale.
1.2. Manifestations musculaires
Le bruxisme génère une hypertrophie des muscles élévateurs de la mandibule et notamment des muscles masséters et
temporaux. Cette hypertrophie peut avoir un retentissement
cosmétique chez certains patients du fait de son importance
de son volume. En outre, l’hypertrophie massétérine peut
bloquer le canal de Sténon et être à l’origine d’une parotidite
ou d’une sialodochite.
Les patients bruxomanes se plaignent fréquemment de
myalgies massétérines, de contractures matinales avec sensation de dérouillage lent et limitation de l’ouverture buccale
au réveil et sensibilité à la palpation des muscles élévateurs.
En l’absence de prise en charge, il apparaît fréquemment
des bruits articulaires méniscaux (luxation méniscale antérieure réductible ou non) et à long terme des arthropathies
arthrosiques par usure mécanique des surfaces articulaires
condylo-temporales.
1.3. Manifestations articulaires
Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
sont presque constantes chez les patients bruxomanes lors
des mouvements de mastication et même au repos, pouvant
contraindre les patients à une alimentation mixée, voire liquide.
2. Étiologie du bruxisme
L’étiologie du bruxisme n’est pas encore bien définie et
plusieurs hypothèses sont proposées.
2.1. Théorie psychologique
Pour de nombreux auteurs, les praxies parafonctionnelles
constituant le bruxisme ne seraient qu’un moyen inconscient
d’évacuer le stress, l’anxiété non exprimée et la tension
psychologique dans une perspective d’adaptation à l’environnement [3,14,16,18].
En faveur de cette hypothèse, on retrouve la notion que le
bruxisme apparaît chez l’enfant le plus souvent entre 5 et
8 ans [2], à une époque où l’enfant est limité dans l’expression de ses sentiments et de ses ressentiments, du fait d’un
vocabulaire encore très pauvre.
Chez l’adulte, l’incidence du bruxisme est statistiquement
plus élevée chez les personnalités anxieuses, stressées, hyperactives, avec exacerbation des praxies nocturnes vicieuses
lors des périodes d’examens scolaires, de difficultés profes-
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sionnelles ou conjugales et avec une résolution lorsque ces
stress disparaissent.
Tous les auteurs insistent sur le fait que les périodes de
bruxomanie sont soumises à des variations cycliques au
cours de la vie du patient, étroitement dépendantes du niveau
de stress auxquelles il est soumis. Cette théorie a été confortée par des enregistrements nocturnes électromyographiques
des masséters, montrant une activité électromyographique
variable selon le niveau du stress du sujet pendant la journée
[15].
Un autre argument en faveur de l’hypothèse psychologique du bruxisme a été apporté par l’étude de patients bruxomanes pendant leur sommeil.
Le grincement de dents serait en rapport avec le stress
journalier et serait responsable d’un sommeil léger avec de
nombreuses périodes de la veille. En effet, les contractions et
les praxies aboutissant au bruxisme ont lieu pendant le stade
II du sommeil, c’est-à-dire pendant un stade de sommeil très
léger. En revanche, les serrements de dents que l’on observe
chez 10 à 20 % des bruxomanes (bruxisme centré) a lieu au
cours du stade profond du sommeil (stade IV) et pendant le
sommeil paradoxal.
2.2. Théorie occlusale
La relation entre le bruxisme et les éventuels troubles de
l’occlusion est actuellement très controversée.
Les causes les plus fréquemment évoquées sont un contact
prématuré entre les dents (contact naturel ou en rapport avec
une mauvaise adaptation prothétique), une denture lactéale
en mauvais état ou mal traitée, un édentement partiel non
restauré ou mal compensé [5,16].
L’hypothèse étio-pathogénique la plus souvent retenue est
que le patient qui a un conflit occlusal (un contact dentaire
prématuré par exemple) tente de compenser et met en jeu des
récepteurs réflexes qui agissent sur les muscles masticatoires,
créant un nouveau réflexe dynamique du bruxisme.
Mais d’autres auteurs [10,14] rejettent cette théorie occlusale dans la genèse du bruxisme en prouvant expérimentalement qu’un conflit occlusal ne génère pas de bruxisme et que
le rétablissement d’un bon équilibre occlusal n’entraîne pas
constamment de disparition de cette praxie anormale.
2.3. Autres étiologies
Certains auteurs [15] considèrent qu’il existe une prédisposition génétique au bruxisme puisqu’on la rencontre souvent chez plusieurs membres d’une même famille. De plus, le
bruxisme serait trois fois plus fréquent chez les enfants allergiques que dans la population générale [12].
Une autre hypothèse évoque un dysfonctionnement du
système nerveux central.
En faveur de cette étiologie, on retrouve le fait que certains
médicaments (amphétamines, phénothiazines, Levodopa)
puissent induire un bruxisme.
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D’autre part, certains types de traumatisme crânien avec
lésions cérébrales ou coma après accident vasculaire cérébral
s’accompagnent de bruxisme [15].
Les structures cérébrales en cause n’ont pas encore été
identifiées.
Dans nombre de cas, le bruxisme a une origine essentiellement psychologique, dépendante des facteurs environnementaux, mais sans rapport avec des problèmes occlusaux,
rendant exceptionnelle la réalisation de meulages occlusaux.
3. Physiopathologie des douleurs dans le bruxisme
Si l’étiologie précise du bruxisme n’est pas encore bien
définie, c’est aussi le cas de la physiopathologie des douleurs
chez les patients présentant une hypertrophie massétérine
et/ou temporale.
Les praxies non physiologiques de bruxisme entraînent
une hypertrophie fonctionnelle des muscles élévateurs de la
mandibule.
Cette hypertrophie musculaire induite aboutit à un déséquilibre dans le jeu musculaire entre les muscles élévateurs et
les muscles abaisseurs, avec un excès de puissance des muscles élévateurs qui entraîne un excès de pression au niveau
des articulations temporo-mandibulaires où la pression est
normalement nulle.
Cette hyperpression peut expliquer une partie des douleurs.
Une autre conséquence du bruxisme est l’abrasion importante des cuspides dentaires avec comme conséquence une
diminution de la hauteur du tiers inférieur de la face, ce qui
entraîne lors de l’occlusion un excès d’autorotation mandibulaire par compensation, le condyle mandibulaire se trouvant dans une position plus postérieure, basculé en arrière, ce
qui peut entraîner une compression de la zone bilamellaire
qui est richement innervée, à l’origine de douleurs.
4. Mécanisme d’action et conséquences des injections
de toxine botulique
La toxine botulique entraîne un blocage de la libération
d’acétylcholine au niveau présynaptique de la jonction neuromusculaire et réalise ainsi une dénervation chimique (transitoire du fait de la repousse axonale) qui est limitée aux
muscles injectés.
Il en résulte une hypotrophie et une diminution de puissance et de volume du muscle injecté, mais sans asthénie
masticatoire avec les doses utilisées.
Nous avons essentiellement utilisé la toxine d’origine
anglaise DYSPORT, avec dilution d’un flacon de 500 unités
souris dans 2,5 ml de sérum physiologique injectable et
injections intramusculaires de 80 à 140 unités souris dans les
muscles masséters (84 %) et/ou temporaux (16 %) en 3 sites
différents.
Nous avons également utilisé la toxine d’origine américaine BOTOX à des doses de 25 à 50 unités.
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La toxine botulique est efficace, d’après notre expérience
sur de nombreux paramètres.
Les douleurs cèdent complètement chez 64 % des patients
après une seule séance d’injection et diminuent significativement chez 31 %. Les résultats sur la cinétique mandibulaire
sont bons avec amélioration de la qualité de l’ouverture
buccale, symétrisation de la cinétique des condyles mandibulaires. En moyenne, il existe une augmentation de 8 mm de
l’amplitude de l’ouverture buccale maximale après les injections de toxine botulique. Les résultats sur l’hypertrophie
massétérine sont excellents, 90 % des patients signalent
spontanément une amélioration cosmétique de leurs contours
faciaux avec diminution du diamètre transversal de la face.
L’examen clinique permet de confirmer une normotrophie
massétérine et ou temporale.
Les résultats sur le bruxisme sont bons avec 53 % des
patients cessant de grincer des dents et diminution significative du bruxisme sans arrêt complet chez 22 % des patients.
Le confort masticatoire est amélioré chez 73 % des patients. Une augmentation significative de la longévité des
prothèses dentaires fixes ou amovibles (couronnes, bridges
ou prothèses implantoportées) a été constatée chez ces patients qui détériorent très rapidement et de façon itérative
toutes les prothèses avant les injections de toxine botulique.
Sur le plan radiographique, on constate avec des clichés
panoramiques dentaires comparatifs une diminution de l’hyperostose angulo-mandibulaire qui est objectivable à partir
de 24 mois environ. De plus, on peut noter l’existence d’une
égression compensatrice des dents avec augmentation de
2 mm de la dimension verticale d’occlusion sur les clichés de
téléradiographie de profil.
La toxine botulique permet de rétablir d’une puissance
musculaire normale des muscles masséters et/ou temporaux
avec comme corollaire un rétablissement de l’équilibre musculaire entre les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs
de la mandibule, ce qui permet de récupérer une cinétique
mandibulaire normale et de diminuer les pressions au niveau
des articulations temporo-mandibulaires.
Cette diminution de puissance musculaire des muscles
élévateurs de la mandibule empêche les patients de poursuivre leurs praxies de bruxisme (qui nécessitent une puissance
musculaire très importante).
On aboutit donc à un déconditionnement des praxies de
bruxisme (du fait d’une puissance musculaire insuffisante
pour bruxer), ce qui explique que pour la grande majorité des
patients (65 %) une seule séance d’injection soit suffisante
pour faire cesser le bruxisme.
Ce déconditionnement explique donc également que la
durée d’action clinique des injections de toxine botulique
dépasse nettement la durée d’action chimique du produit.
En effet, dans près de deux tiers des cas il n’est pas
nécessaire de répéter les injections de toxine botulique tous
les 4 à 5 mois, comme c’est le cas habituellement dans les
autres pathologies traitées par la toxine botulique.
Dans notre expérience, nous avons constaté que le délai
d’apparition des premiers signes d’efficacité de la toxine
botulique permet de donner une valeur prédictive sur la durée
de l’efficacité clinique de ce traitement. En effet, à dose
égale, plus l’effet clinique apparaît précocement (dans les
5 j), plus le traitement sera efficace longtemps.
Les données de la littérature restent pauvres car la toxine
botulique est un traitement nouveau en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale et est hors AMM.
On peut cependant citer le cas rapporté par Moore [13]
d’une hypertrophie massétérine bilatérale traitée avec succès
par injection de toxine botulique, l’effet clinique ayant persisté pendant 6 mois.
En 1994, Smyth [17] a également publié une série de sept
patients qui présentaient une hypertrophie massétérine bilatérale avec d’excellents résultats, sans aucun effet secondaire.
Enfin, en 1997 Daelen [7] a publié un cas de luxation
condylo-temporale traité avec succès par injection de toxine
botulique.
Les effets secondaires sont rares dans notre expérience.
Nous avons ainsi retrouvé 38 petits hématomes spontanément résolutifs sur une série de 1150 cas.
Un faible nombre de patients (7 %) peut se plaindre d’une
asymétrie transitoire (durant environ 5 à 7 semaines après les
injections) du sourire en rapport avec une diffusion de la
toxine botulique aux muscles superficiels de la face. Une
information de ce risque d’asymétrie faciale temporaire et du
risque de « sourire figé » pendant quelques semaines est donc
nécessaire.
5. Conclusion
Les injections de toxine botulique dans les muscles masséters et/ou temporaux sont un traitement efficace et durable
du bruxisme, de l’hypertrophie massétérine et temporale et
de certaines formes de syndromes algodysfonctionnels des
articulations temporo-mandibulaires.
Ce traitement qui peut paraître cher est assurément moins
onéreux que les traitements dits « conventionnels » dans la
mesure où un flacon de toxine peut traiter deux à trois
patients environ.
Il ne présente pas d’effet secondaire notoire ni durable et
peut être réalisé en ambulatoire.
L’inconvénient principal de ce traitement est que cette
indication thérapeutique est hors AMM.
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