santé >< justice - Fédération Addiction

Pratique(s
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santé >< justice
Les soins obligés en addictologie
pages1-2(vide) 87-88 SJquad_Mise en page 1 04/10/11 10:49 Page1
Depuis 2011, la F3A (Fédération des Acterus de l’Alcoologie et de l’Addictologie)
et l’Anitea (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie et
Addictologie) ont fusionné pour devenir la Fédération Addiction.
Ce guide santé-justice sur les soins obligés paru en 2009 est le résultat d’une
réflexion collective et participative des professionnels issus de l’alcoologie
rejoints par des professionnels issus de la toxicomanie. Il est l’un des premiers
projets menés en commun par les deux réseaux.
Compte tenu du succès de ce guide, nous le rééditons dans la collection
Pratique(s de la Fédération Addiction.
La réflexion Santé justice se poursuit au sein de la Fédération Addiction
tant sur le milieu ouvert que sur le milieu carcéral pour contribuer à l’évolution
des pratiques et à l’amélioration de l’articulation des professionnels
des deux champs.
Ce guide sur les soins obligés a été réédité grâce au soutien de
la Direction Générale de la Santé
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Éditorial
Des enjeux majeurs pour les personnes présentant des conduites addictives problématiques se jouent à l’intersection des missions des institutions du soin et des services de
la justice. Or les relations entre ces deux systèmes, obligés de coopérer, sont marquées
du sceau de la complexité. Les cultures sont aux antipodes l’une de l’autre, certains des
objectifs poursuivis semblent très proches, d’autres radicalement différents. La place du
Sujet n’est pas la même. Il en résulte des malentendus qu’il est important de lever.
La Commission santé justice de la F3A, rejointe aujourd’hui par l’Anitea poursuit cet
objectif depuis plusieurs années, après qu’elle a eu repris les missions de l’APECAPP. La
réflexion qu’elle poursuit rencontre donc un élément de complexité supplémentaire avec
la prise en compte des spécificités du traitement judiciaire des drogues illicites.
La plupart des fiches, réalisées par un binôme santé justice, ont vocation à apporter
des éléments d’information utiles à l’action. Ce guide ne se veut pas figé : le paysage
addictologique et judiciaire change, tous les sujets n’ont pas été traités, des erreurs ont
pu se glisser, peut-être des positions peuvent-elles faire débat ... une prochaine édition
réactualisée devrait voir le jour. C’est dire que vos remarques, encouragements, critiques,
demande d’approfondissement seront les bienvenus.
Au moment d’éditer ce guide, nos remerciements vont à celles et ceux qui en ont rendu
sa réalisation possible : la MILDT qui a contribué financièrement, les membres de la
Commission et tous les rédacteurs sollicités, aux relecteurs et aux membres du Comité
scientifique et bien sûr à Emma Tarlevé. Sous sa houlette, chacun a pu écrire, corriger,
mettre en forme cette contribution à ce que les interrelations santé justice gagnent en
harmonie et en efficacité, pour le plus grand bien des personnes dont nous avons un
temps la charge.
Jean-Pierre Couteron
Président de l’Anitea
Patrick Fouilland
Président de la F3A
3
4
Sommaire
6
introduction
7
cadre de l’intervention
8
14
17
22
26
29
45
application de la loi
30
32
36
39
- La procédure pénale pour la personne majeure
- Définition des mesures judiciaires pour la personne majeure
- Définition des mesures judiciaires pour la personne mineure
- Les soins obligés en addictologie
l’accès aux soins
46
48
52
60
64
69
- Les soins en addictologie :
principes et conceptions
- Les lieux de soins
- Les comportements de consommation d’alcool et de drogues :
Évaluation et modalités de prise en charge
- Les moyens thérapeutiques
- Le sevrage de l’alcool
articulation santé-justice
70
73
75
77
81
- Les drogues en France :
Lois, réglementation, organisation des dispositifs
- Secret médical et secret professionnel
- Articulation entre un SPIP et un CSAPA
- Spécificités des usages et des usagers de stupéfiants
- Loi et loi
- Protocole en milieu fermé :
Pour une meilleure articulation santé-justice
- Protocole en milieu ouvert sur les obligations de soins :
Exemple de Dax
- Protocole pour les orientations sanitaires et sociales :
Exemple de l’APLEAT – Orléans
- Regard sur nos habitudes professionnelles :
Approche humaniste
annexes
82
86
- Annexes
- Bibliographie et textes de références
5
Introduction
Amenés à coopérer dans le cadre des soins obligés, les professionnels de la santé et de la
justice s’inscrivent cependant dans des logiques d’interventions différentes. Les objectifs,
les pratiques, les contraintes et obligations respectives peuvent paraître éloignés voire
contradictoires. Ces éléments constituent souvent un frein à une collaboration optimale pourtant essentielle pour accompagner les personnes placées sous main de justice.
Alors, comment faire coïncider la logique judiciaire dont la mission est de protéger la
société, garantir le vivre-ensemble, lutter contre la récidive avec la logique du soin basée
sur l’intervention à partir du volontariat, l’adaptation au rythme de l’usager ? Comment
saisir l’opportunité de la «rencontre obligée» et permettre à l’usager de s’approprier la
démarche, de trouver un réel intérêt au suivi qui lui est proposé et de dépasser la pression de la contrainte ?
Depuis 2006, la commission santé-justice de la Fédération des Acteurs de l’Alcoologie
et de l’Addictologie mène une réflexion sur la question des soins obligés et s’attache à
promouvoir une meilleure articulation entre les professionnels des deux champs. À la
suite de la tenue d’un premier colloque en 2007 sur le thème «Peut-on soigner sous contrainte ?», les membres de la commission ont fait le constat d’un besoin réciproque des
professionnels de la santé et de la justice de mieux se connaître pour mieux se reconnaître et travailler ensemble. La F3A rejoint par l’Association Nationale des Intervenants en
Toxicomanie et Addictologie (Anitea) a souhaité s’engager dans la réalisation d’un guide
des soins obligés. Rédigé par des professionnels du soin et par leurs partenaires justice,
ce guide a pour but d’améliorer la qualité de vie professionnelle des acteurs de la santé
et de la justice opérant dans le domaine des addictions.
À l’heure où le dispositif pénal et judiciaire évolue (avec l’extension de l’injonction thérapeutique, l’instauration d’une interface par le médecin-relais, la création des «stages de
sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants») et dans un contexte où
l’accompagnement et la prise en charge des addictions se réorganise (avec notamment
la mise en place des Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie regroupant sous une même entité juridique les Centres de Cure Ambulatoire en
Alcoologie et les Centres de Spécialisés de Soins aux Toxicomanes), il semble opportun
de tenter de définir les cadres d’intervention des uns et des autres. Ainsi, en explicitant
ce cadre juridique et institutionnel où la personne sous main de justice et les partenaires
se situent, en décrivant les différents modes d’accompagnement et de prise en charge,
ce guide sur les soins obligés se veut être un outil pratique, facilitant les coopérations
entre les acteurs.
Attention, ce guide n’est pas exhaustif. Son contenu est principalement axé sur le parcours d’une personne majeure dont l’accompagnement et la prise en charge relèvent
des Services Pénitentiaires d’Insertion et de Probation et des Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie. Le parcours de la personne mineure n’est
que très peu abordé et doit faire l’objet d’un approfondissement en soi.
Attention, ce guide n’est pas immuable. Il est amené à se modifier en fonction des évolutions législatives mais aussi des pratiques professionnelles. Enfin, s’il y a une volonté de
s’ancrer dans une culture addictologique, il est essentiellement le résultat de réflexions
menées à partir d’expériences en alcoologie où la participation de l’Anitea a permis
d’apporter des éclairages sur les spécificités liées aux usages et usagers de produits stupéfiants.
Emma Tarlevé
Chargée de missions - F3A
6
cadre de
l’intervention
cadre de l’intervention
Les drogues en France :
Lois, réglementation, organisation des dispositifs
Secret médical et secret professionnel
Articulation entre un SPIP et un CSAPA
Spécificités des usages et des usagers de stupéfiants
Loi et loi
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Les drogues
en France
lois, réglementation, organisation
des dispositifs
L
es statuts juridiques des substances psychoactives (alcool, tabac, médicaments psychotropes,
stupéfiants) ont été définis en fonction d’impératifs économiques, sociétaux et de santé publique. En France, l’alcool, le tabac et certains médicaments psychotropes relèvent d’un régime
d’autorisation réglementée et sont qualifiés de «drogues licites». Les substances classées comme
stupéfiants, en référence aux conventions internationales relèvent d’un régime d’interdiction
stricte et sont qualifiées de «drogues illicites».
Cette différence de statut juridique a longuement contribué, depuis le début du XXème siècle,
au développement des représentations sociales et à la stigmatisation des usagers (alcooliques,
toxicomanes...), ainsi qu’au cloisonnement des structures qui les prennent en charge et au clivage
entre les professionnels du soin et de la répression.
La politique publique des 20 dernières années s’est traduite d’un côté par un renforcement des
mesures réglementaires et une diversification des réponses pénales et d’un autre côté par une
profonde évolution des modalités de prise en charge, basée sur une approche globale de l’usager,
de nouvelles thérapeutiques et des collaborations intersectorielles.
Dans leur ensemble, les mesures visent à réduire l’accessibilité aux produits jugés toxiques, en
agissant sur la production et la distribution, à favoriser la fiscalisation, à protéger les jeunes, à
prévenir les risques sanitaires et sociaux, à organiser les soins et à réprimer les infractions et délits.
Les points clés de la législation
Cadre légal en matière d’alcool
Si la réglementation de la production et du commerce est ancienne, la lutte contre l’abus d’alcool
n’est devenue une préoccupation de santé publique qu’à la fin du XIXè siècle. En 1954, la France
élabore le code des débits de boissons (CDB), code actuellement intégré au code de santé
publique (CSP).
- La vente et la consommation de boissons alcoolisées dans les débits de boissons sont soumises
à autorisation (licences) en fonction des groupes de boissons proposées.
- La vente d’alcool est interdite aux mineurs. Jusqu’en 2009, les mineurs de 16-17ans
pouvaient acheter et consommer dans les bars des boissons fermentées (vins, bières, cidre) mais
la loi Hôpital – Patients – Santé – Territoires (HPST), loi dite «Loi Bachelot» promulguée en juillet
2009, simplifie la réglementation en interdisant toute vente d’alcool aux moins de 18 ans. La
protection des jeunes se traduit aussi par l’interdiction d’installer des débits de boissons sur les
périmètres protégés : autour des établissements scolaires, des stades, des piscines, des terrains de
sports ...) et par toute consommation à l’intérieur des établissements scolaires.
- L’interdiction de publicité pour l’alcool, telle que définie par la loi dite «loi Evin» du 10
janvier 1991, a fait l’objet d’assouplissements successifs. Interdite dans les médias accessibles aux
jeunes (télévision, radio, presse jeune), elle reste autorisée avec restrictions, par voie d’affichage
et sur les documents publicitaires sous réserve de mention «l’abus d’alcool est dangereux pour
la santé».
- L’ivresse sur la voie publique est une infraction, passible d’une contravention de deuxième classe, la récidive pouvant être qualifiée de délit (Code pénal).
- L’état d’ivresse est également interdit sur les lieux de travail. Le règlement intérieur des
entreprises doit préciser les restrictions et interdictions de consommation pour les «postes à
risque».
8
- En matière de Sécurité routière, le seuil légal d’alcoolémie tolérée se situe en-dessous de
0,5 g/l de sang (Décret du 29 août 1995).
Entre 0,5 et 0,8 g/l, le conducteur est passible d’un retrait de 6 points de permis ou de suspension, de confiscation du véhicule et d’une amende.
Au-delà de 0,8g/l, la conduite est délictueuse et passible d’une peine pouvant aller jusqu’à 2
ans de prison, d’une amende de 4500 euros et de retraits de points ou du permis. Le fait d’avoir
provoqué un accident est un facteur aggravant (peine jusqu’à 10 ans de prison).
L’abus d’alcool est reconnu comme une pathologie, prise en charge par la Sécurité
sociale (Loi du 15 avril 1954). Un traitement peut être imposé par un tribunal aux auteurs d’infractions ou de délits liés à l’alcool (Obligations de soin).
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Cadre légal concernant le tabac
Le monopole exercé par l’Etat français sur la production et la vente de tabac explique l’apparition
tardive des lois de Santé Publique visant à protéger les non fumeurs et à inciter les fumeurs à
l’arrêt de leur consommation.
La Loi Veil, du 9 juillet 1976, visait à restreindre la publicité mais a été rapidement contournée
par les industriels.
La Loi de référence est la loi du 10 Janvier 1991, dite Loi Evin, qui comporte quatre axes :
- Interdiction de toute publicité pour les produits du tabac en dehors des débits de tabac
- Action forte sur les prix avec de nombreuses augmentations successives
- Obligation de messages sanitaires sur les emballages
- Protection des non-fumeurs par une interdiction de fumer dans les espaces collectifs et
les moyens de transports.
Si elle a largement contribué à renverser l’image positive du fumeur, la Loi Evin n’avait pas atteint
ses objectifs de prévention et s’avérait mal respectée dans les espaces collectifs. Dans le contexte
européen de lutte globale contre le risque tabagique, la France adopte alors, le 31 juillet 2003,
une autre loi :
- Interdiction de vendre du tabac aux mineurs de moins de 16 ans (Décret de septembre 2004)
- Obligation de mener des actions de sensibilisation en milieu scolaire.
Le 15 novembre 2006, un décret vient renforcer ces dispositions législatives :
- Interdiction totale de fumer dans tous les lieux collectifs, y compris les lieux de convivialité
(bars, restaurants, boîtes de nuit).
Le non respect des dispositions législatives et réglementaires régissant le tabac expose à des
amendes.
Enfin, la loi du 21 juilet 2009 étend l’interdiction de vendre des produits du tabac aux mineurs de moins de 18 ans.
Cadre légal en matière de drogues illicites
- La loi de référence, loi du 31 décembre 1970, réprime la production, la vente, la consommation de toute substance classée comme stupéfiant et est inscrite au code pénal (CP) et au code
de santé publique (CSP). En 1970, dans un contexte d’extension des usages de drogues illicites,
plus spécifiquement d’héroïne, cette loi permet aux parquets de considérer l’usager comme un
malade et de lui proposer une mesure alternative aux poursuites, l’injonction thérapeutique ou une mesure complémentaire d’obligation de soin, en garantissant l’anonymat et la
gratuité des prises en charge.
- Malgré la diversification des produits consommés, l’amélioration des connaissances sur la dangerosité des drogues et plusieurs tentatives de réforme, la Loi de 1970 n’a pas été modifiée et
reste une des plus dures d’Europe en matière de pénalisation de l’usage, qualifié de délit
passible, au maximum, d’un an de prison et d’une amende de 3750 euros.
9
cadre de
l’intervention
Les drogues en France
Les drogues en France
passible, au maximum, d’un an de prison et d’une amende de 3750 euros.
- Dans les faits, une succession de circulaires pénales a orienté la politique des tribunaux,
en incitant les parquets à diversifier les réponses judiciaires, privilégiant les mesures d’orientation
vers le soin, d’injonction ou d’obligation de soin selon le degré de dépendance et le produit consommé, l’usager occasionnel se voyant souvent notifier un simple rappel à la loi. (Circulaires
de 1995 et 1999).
- La production et le trafic de stupéfiants sont sévèrement réprimés, cette répression s’étant
accentuée en France dès la fin des années 1980. Les peines pour délit d’offre et de cession pour
consommation personnelle (petit trafic) peuvent atteindre 5 ans de prison, 10 ans si les victimes
sont des mineurs.
- Le transport, l’offre et la cession de drogues illicites, l’importation et l’exportation sont
également, passibles d’une peine de 10 ans de prison et d’une amende de 7 500 000 euros.
- Les précurseurs chimiques entrant dans la fabrication et la transformation des drogues sont
contrôlés par la loi du 19 juin 1996.
- Les opérations de production, de trafic en bande organisée qualifiées de crimes ainsi que
le blanchiment des produits du crime, sont assorties de peines allant de 20 ans de prison à la
perpétuité.
Cadre légal en matière de médicaments psychotropes
- Les médicaments psychotropes et certains stupéfiants utilisés à visée thérapeutique, relèvent de
la réglementation des substances vénéneuses et doivent être prescrits par un médecin et
délivrés par un pharmacien.
- Ils appartiennent soit à la liste 1 (médicaments délivrés sur ordonnance non renouvelable) soit à
la liste 2 (médicaments délivrés sur ordonnance renouvelable).
- Les médicaments de substitution (Méthadone, classée stupéfiant et Buprénorphine Haut
Dosage), utilisés pour le traitement de la dépendance aux opiacés, doivent être prescrits sur
ordonnance sécurisée, mentionnant le nom du prescripteur et le nom du pharmacien assurant la
délivrance (Arrêté du 1 avril 2008).
- La primo prescription de méthadone ne peut se faire que dans un service hospitalier ou un
Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), le médecin de
ville prenant le relais.
- Des sanctions pénales répriment le non-respect de ces protocoles et l’abus de prescription ou de
délivrance. Le trafic de méthadone est une infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS).
Évolutions récentes des législations
La loi de mars 2007 relative à la prévention de la délinquance introduit de nouvelles mesures visant à :
- Alourdir les sanctions concernant les infractions sous emprise de produit
- Débanaliser la consommation.
La circulaire pénale du 9 mai 2008 énonce ainsi l’aggravation des peines encourues pour
provocation à l’usage (plus spécifiquement dans le cadre d’une mission de service public), pour
mise en danger de la vie d’autrui (transports, lieux de travail), pour violence sous emprise de
produits.
La loi de mars 2007 instaure également une nouvelle mesure prononcée directement par les
parquets en direction des usagers simples : «le stage de sensibilisation aux dangers des
usages de stupéfiants», obligatoire et payant, à visée sanitaire et pédagogique. Ce stage,
alternative aux poursuites ou peine complémentaire, s’adresse aux mineurs et aux majeurs.
Pour les usagers dépendants un classement avec orientation vers les structures de soin reste
préconisé.
La loi de 2007 vise aussi à renforcer l’efficacité des mesures d’Injonction thérapeutique en créant
les médecins-relais en charge de la mise en œuvre de l’IT. (Décret du 16 avril 2008)
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La coordination de la politique publique
La coordination de la politique publique en matière de lutte contre la drogue relève de la Mission
Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT) rattachée au Premier Ministre. Les priorités d’action sur les axes prévention, prise en charge, application de la loi
et lutte contre le trafic sont définies dans un plan gouvernemental.
L’actuel plan en vigueur pour les années 2008-2011 a pour objectif de faire baisser le nombre de
consommateurs de drogues illicites et les alcoolisations excessives en :
- Renforçant les mesures de prévention
- Intensifiant largement la lutte contre le trafic de stupéfiants au niveau national et international
- Poursuivant les actions innovantes en matière de prise en charge, en cohérence avec la réorganisation des dispositifs de soin.
L’accent est mis sur la prévention et la nécessité de :
- Mobiliser les adultes dans leur rôle éducatif auprès des jeunes
- Poursuivre les actions en milieu scolaire et périscolaire en impliquant différents acteurs (santé,
police, justice, gendarmerie)
- Mener des actions spécifiques pour diminuer le risque professionnel des usages de stupéfiants
et d’alcool.
L’application de la loi cible principalement :
- La réduction de l’offre (renforcement de la réglementation de la vente d’alcool)
- La mise en place de nouvelles sanctions éducatives (stages de sensibilisation)
- La lutte contre l’autoproduction de cannabis
- La cybercriminalité
- Le trafic de précurseurs.
En matière de soin, le plan 2008-2011 vise à :
- Améliorer la prise en charge des jeunes consommateurs
- Développer des réponses spécifiques en direction des populations fragiles : femmes enceintes,
usagers incarcérés, usagers de cocaïne
- Réduire les risques de contamination par le VHC
- Favoriser les bonnes pratiques de substitution
- Améliorer l’insertion ou la réinsertion des usagers et étendre les capacités d’hébergement.
L’organisation du dispositif sanitaire relève du Ministère de la santé, le plan MILDT s’inscrit en
cohérence avec le plan «Addictions» (cf paragraphe suivant). La formation des professionnels et
la recherche, tant clinique que sociologique ou fondamentale, font partie des axes transversaux,
la MILDT ayant un rôle incitateur au développement de projets innovants.
Dispositifs et modalités de prise en charge
Historiquement, la prise en charge sanitaire et sociale des usagers de drogues illicites et d’alcool,
en France, était largement assurée par des structures spécialisées, médico-sociales, conventionnées avec l’Etat (les Centres de Spécialisés de Soins aux Toxicomanes - CSST et les Centres de
Cure Ambulatoire en Alcoologie - CCAA) et par un petit nombre de services hospitaliers (psychiatriques et généraux). L’apparition du VIH avait conduit le législateur à des décisions pragmatiques
11
cadre de
l’intervention
Les drogues en France
Les drogues en France
comme la libéralisation de la vente des seringues en 1987 (Décret du 13 mai 1987),
mais le grand tournant de la politique de santé publique a été pris en 1995, avec l’autorisation
de mise sur le marché de médicaments destinés au traitement de la dépendance aux opiacés :
Méthadone en 1995 et Buprénorphine Haut Dosage en février 1996.
Forte des éclairages scientifiques des rapports Parquet (1997), Roques (1998)
et Reynaud-Parquet (1999), la réflexion politique des années 1999-2003, prenant
en compte le produit, le type d’usage, la population concernée et la gravité des
dommages induits, a largement fait évoluer les concepts, les dispositifs et les
pratiques. Le rapprochement des secteurs de l’alcoologie, de la tabacologie et de la
toxicomanie était en marche, l’addictologie était née.
La loi de santé publique d’août 2004 vise à réduire la prévalence du tabagisme et de l’usage nocif
d’alcool et reconnaît la politique de réduction des risques comme une mission d’Etat, ce
qui aboutit à la structuration d’un dispositif nouveau de Centres d’Accueil, d’Accompagnement
à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues, les CAARUD (circulaire DGS/DGAS du 2
janvier 2006), structures médico-sociales financées par l’Assurance Maladie.
La prise en charge et la prévention des addictions,
plan 2007-2011
Le cadrage actuel de la politique sanitaire fait l’objet d’une planification orchestrée par le
Ministère de la santé, qui, face à la complexité de la réponse aux problèmes d’addiction, redéfinit
le rôle et le niveau d’intervention des hôpitaux, annonce la restructuration du
dispositif médico-social et prévoit l’articulation de ces deux secteurs avec la médecine de
ville. Une «Commission Addictions» a été créée (arrêté du 26 octobre 2006), instance consultative chargée du suivi de la mise en œuvre du plan. Des commissions régionales rassemblant
les institutions compétentes, des acteurs de terrain et des usagers ont également été mises en
place depuis 2008.
Le dispositif hospitalier de prise en charge des addictions
Le plan vise ainsi une structuration de l’offre de soins hospitalière territorialisée, et à trois niveaux.
Il concerne aussi bien les hôpitaux généraux que les hôpitaux psychiatriques et s’articule avec le
plan concernant la santé mentale.
1. Tous les centres hospitaliers dotés de services d’urgence doivent mettre en place des consultations spécialisées en addictologie et des équipes de liaison pour le repérage des
patients en difficulté.
2. Les services d’addictologie de recours, s’adressant aux usagers nécessitant une hospitalisation,
comporteront un hôpital de jour et la possibilité d’effectuer des sevrages simples ou complexes.
3. Les centres hospitaliers universitaires, porteurs de pôles en addictologie, assureront les
services de niveaux 2, la recherche et la formation.
L’articulation de chaque volet de ces filières hospitalières est précisée dans la circulaire DHOS du
26 septembre 2008, qui définit les référentiels d’organisation des soins.
Les structures médico-sociales ou «CSAPA»
La loi de modernisation sociale du 2 janvier 2002 avait annoncé un statut unique pour les CSST
et les CCAA. Les «Centres de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie» ou CSAPA, avec ou sans hébergement, doivent être en capacité de prendre en charge
toutes les addictions (Circulaire DGS du 28 Février 2008). Situés au plus près des usagers par un
maillage territorial défini par le Schéma régional médico-social, ils assureront une prise
en charge psycho-médico-sociale, le suivi des patients dans le parcours de soin, des missions de
réduction des risques et des missions facultatives : consultations jeunes consommateurs (ex con-
12
sultations cannabis), prise en charge des addictions sans substance, interventions en direction de
détenus, formation, ...
Concernant l’offre de traitement en séjour résidentiel, il est prévu de relancer les communautés thérapeutiques et de renforcer le nombre de place en appartements de coordination thérapeutique pour usagers de drogues. La mise en place des CSAPA sera effective
début 2010.
La médecine de ville et les réseaux de soins
Le médecin généraliste est souvent le premier recours pour un usager de drogue ou le premier à
repérer un usage problématique chez un patient. La mise en place des traitements de substitution
en a fait des acteurs majeurs du dispositif addictologique, en lien étroit avec les pharmaciens
d’officine, les CSAPA et les centres hospitaliers ou au sein des réseaux de santé. Le plan addiction
préconise le développement des réseaux ville-hôpital dans la logique du maillage territorial.
Dans un contexte de réformes multiples de l’État et de ses institutions, il apparaissait plus que
jamais intéressant de proposer une vue d’ensemble des dispositifs juridiques et des dispositifs
sanitaires qui apporte à chacun des éléments de compréhension, permettant de contribuer au
décloisonnement et à la qualité des articulations entre la «santé» et la «justice», au bénéfice des
usagers de drogues.
Rédacteurs :
Elisabeth Fellinger – Directrice - Centre d’Information Régional sur les Drogues et les Dépendances (CIRDD) Alsace – Strasbourg (67)
Docteur Jean-Philippe Lang – Directeur de pôle - Centre hospitalier - Erstein (67)
13
cadre de
l’intervention
Les drogues en France
Secret médical
et secret
professionnel
L
e secret médical est presque aussi ancien que la médecine elle-même. On le retrouve notamment dans le serment d’Hippocrate au Vème siècle avant Jésus-Christ. D’emblée, il a été instauré
pour garantir le respect de la vie privée de tout un chacun et pour favoriser l’instauration d’une
relation de confiance durable entre le thérapeute et le patient. Au fil du temps, il a évolué et s’est
étendu ; l’ensemble des professionnels de la santé et de l’action sociale sont concernés. Dans le
cadre de l’articulation du travail entre les professionnels de la santé et de la justice, la possibilité
d’un secret partagé n’a pas de fondement juridique. Pour une personne soumise à l’obligation
de soin, il s’agit de favoriser l’émergence d’une réelle demande de soin alors qu’il existe une
contrainte.
Ce que prévoient les textes
Le Droit des patients
Le respect de la vie privée et du secret des informations concernant les usagers du système de
santé est prévu dans l’article L.1110-4 du code la santé publique :
«Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou
tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et
du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne
venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces
établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à
tous les professionnels intervenant dans le système de santé. Deux ou plusieurs
professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité
des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne
est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la
concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.»
Le secret professionnel
L’article R.4127.4 du code de la santé publique qui correspond au code de déontologie médicale
définit le cadre du secret professionnel :
«Le secret professionnel institué dans l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans
l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi
ce qu’il a vu, entendu ou compris.»
Selon l’article 226-13 du code pénal, l’atteinte au secret professionnel est réprimée :
«La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit
par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie
d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.»
14
Personnes dépositaires du secret professionnel
Le secret professionnel recouvre une réalité complexe qui résulte à la fois de la
diversité des professions concernées et de leur spécificité déontologique.
Le nouveau Code Pénal ne donne aucune liste des professions tenues au secret, posant le principe
de l’interdiction de divulguer un secret à «toute personne qui en est dépositaire soit
par état, soit par profession, soit en raison d’une fonction ou mission temporaire» (art. 226-13). Ce texte vise sans limitation, toutes les professions qui accèdent aux secrets
de la vie privée.
- Par état : les médecins, les ministres du culte (prêtres ...).
- Par profession : les professionnels dont l’action est encadrée par un texte législatif ou réglementaire qui spécifie l’obligation du secret. Il s’agit de tous les professionnels de santé, les assistants de service social, les personnels de la fonction publique, les avocats, les officiers ministériels
(notaires, huissiers), les magistrats, les banquiers, les officiers de police judiciaire. Les psychologues et éducateurs soumis à une obligation de discrétion n’entrent pas dans cette catégorie sauf
en raison de la mission à laquelle ils participent (voir ci-dessous).
- Par mission : ceux qui sont amenés à collaborer à un service et à connaître des informations à
caractère secret : par exemple les inspecteurs, les psychologues, les éducateurs, les secrétaires, les
bénévoles, notamment les personnels participants aux missions de l’Aide Sociale à l’Enfance.
- Par fonction : les personnes ou professionnels ayant accès à des informations à caractère
secret dans le cadre d’une charge, d’une tâche ou d’un travail, par exemple les maires, les présidents de commissions, les professionnels participant à l’attribution de l’aide sociale, de la compensation du handicap, etc ...
Les codes de déontologie explicitent la notion de secret professionnel au sein de chaque profession. Ils ont force disciplinaire pour la profession de médecin. La situation devrait changer pour
les infirmiers avec la création de l’ordre infirmier.
Les personnels de justice
Les conseillers d’insertion et de probation sont eux aussi soumis au secret professionnel même
s’ils doivent établir un rapport attestant du respect de l’obligation de soin à destination du juge
d’application des peines (art. D. 162 du code de procédure pénale).
Les dérogations au secret professionnel
Les dérogations au secret professionnel sont prévues par la loi et la jurisprudence. Il s’agit des circonstances dans lequel le législateur a pu être amené à considérer que la préservation de l’ordre
public devait être prioritaire sur les intérêts individuels du patient. Les déclarations obligatoires et
la jurisprudence ne concernent que les médecins.
Dérogations légales
Déclarations obligatoires
Déclarations facultatives
- Naissances
- Décès
- Maladies contagieuses
- Maladies vénériennes
- Hospitalisation à la demande
d’un tiers ou d’office
- Alcooliques présumés
dangereux
- Incapables majeurs
- Accidents du travail et
maladies professionnelles
- Pension militaire d’invalidité
- Pension civile et militaire
de retraite
- Indemnisation de personnes
contaminées par le VIH par
transfusion sanguine
- Risques pour la santé humaine
- Mauvais traitements infligés
à un mineur de 15 ans ou à une
personne incapable de se
protéger
- Sévices permettant de
présumer de violences
sexuelles
- Recherches dans le domaine
de la santé
- Évaluation d’activité dans
les établissements de santé
- Dangerosité d’un patient
détenteur d’une arme à feu
15
Jurisprudence
- Rente viagère
- Testament
- Assurance-vie
- Réquisition
- Expertise
cadre de
l’intervention
Secret médical et secret professionnel
Secret médical et secret professionnel
Il faut ajouter que les professionnels de santé sont tenus comme l’ensemble des citoyens à porter
assistance à une personne en péril ou à provoquer les secours quand l’intégrité corporelle de
celle-ci est en jeu (Article 223-6 du code pénal).
Le secret partagé
Cette notion ne repose pas sur un concept juridique. Le secret partagé
entre les professionnels de la justice et de la santé ne peut être invoqué.
Les habitudes professionnelles auxquelles il fait référence méritent d’être
interrogées en permanence au regard de la confidentialité.
Le rôle de chacun
SySTèME JuDICIAIRE
SySTèME DE SOIN
- Convocation du probationnaire
- Contrôle du respect des différentes obligations signifiées par le juge d’application
des peines
- Présentation du cadre légal de l’obligation de soin
- Garantie du secret professionnel en dehors du rapport fait au juge
- Orientation dans le système de santé
- Présentation de l’offre de soin (libre
choix de la personne)
- Accueil de l’usager
- Présentation des missions et obligations des CSAPA
- Présentation du partenariat avec la
justice
- Garantie du secret professionnel et
médical
- Remise à l’usager des documents le
concernant l’usager (attestations de
présence, résultats d’examens ...) ou
transmission dans le cadre strict de
ses droits
P réco n isa tio n s
- Les personnels de la santé et de la justice sont invités à communiquer sur le
cadre formel de l’accueil des personnes en obligation de soin et à se réunir
pour échanger sur les moyens mis en place (dispositifs de soin) et les difficultés rencontrées.
- Ils ne communiquent pas les informations confidentielles et n’organisent
pas de réunions de synthèse concernant les probationnaires, en leur présence
ou non.
- La personne en obligation de soin fait elle-même le relais entre les lieux
de soin et la justice si elle le souhaite. Pour des raisons pratiques, elle peut
solliciter le soignant pour transmettre certaines informations. La voie épistolaire est indiquée et le contenu des courriers sera soumis à l’approbation des
personnes concernées.
- Les professionnels de santé remettent une attestation de présence à l’usager en main propre. Elle est signée et mentionne l’identité du professionnel,
l’identité du probationnaire et la date du rendez-vous honoré.
Rédacteurs :
Annie Curie – Assistante de service social au sein de l’administration pénitentiaire – SPIP - Metz (57)
Olivier Linden – Infirmier –CCAA - Metz (57)
16
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social au Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation (SPIP) et médico-psycho-social en Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA). Ces personnes sont
donc en lien avec deux équipes qui n’ont pas le même fonctionnement ni la même finalité. Le
représentant de la justice s’intéresse plus aux conséquences de l’usage d’un produit psycho-actif
qu’au produit lui-même. L’intervention du soignant est centrée sur l’intérêt d’une personne alors que l’intervention de la justice est centrée sur l’intérêt général de la société
(prévention de la récidive). La justice et la santé ont des pratiques professionnelles différentes. Le
SPIP accueille les personnes en soins obligés sous mandat judiciaire alors que les CSAPA les reçoivent par le biais du volontariat (système de la demande et de l’offre de soins). Le temps pénal ne
se calque pas sur le temps médical. Dès lors, se pose la question de la communication entre ces
deux équipes. Le secret professionnel complique encore le système : il faut trouver le juste milieu
entre le secret professionnel et un minimum d’informations. Les différences de langage utilisé et
de représentations peuvent amener aussi des difficultés de compréhension.
Comment articuler ces deux pratiques professionnelles dans l’intérêt de la personne ?
Quel type de communication peut-il être établi ? Quelle articulation trouver quand les
objectifs poursuivis sont différents ? Mais surtout, quelle place occupe la personne en
soin obligé dans ce système ? Comment définir cette place entre les interventions des
SPIP et des CSAPA, pour ne pas risquer l’instrumentalisation de l’action de chaque service ? Une meilleure connaissance réciproque peut y aider.
Le Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation
(SPIP)
Cadre de l’intervention
Le SPIP est un service de l’administration pénitentiaire à compétence départementale. Il compte
un siège et une ou plusieurs antennes auprès des établissements pénitentiaires et des juridictions.
Le SPIP est le maître d’œuvre de l’exécution des peines et joue un rôle essentiel en matière
d’aide à la décision judiciaire du pré-sentenciel au post-sentenciel. Il est le garant de la cohérence
de la prise en charge et du suivi des personnes placées sous main de justice. Le SPIP s’appuie
également sur le savoir-faire des institutions locales, telles que des associations en matière d’accès
aux soins, d’hébergement, de formation, d’emploi, afin de donner aux Personnes Placées Sous
Main de Justice (PPSMJ) toutes les opportunités d’insertion.
Missions et compétences : «Prévenir la récidive par un
accompagnement social»
Les missions des SPIP sont définies par le code de la procédure pénal :
- Favoriser la réinsertion des personnes majeures placées sous main de justice, incarcérées ou
non
- Veiller au respect des obligations qui sont imposées par les magistrats aux personnes condamnées
- Réaliser des enquêtes sociales préalable à la comparution devant une juridiction
- Assurer le suivi des contrôles judiciaires
17
cadre de
l’intervention
Articulation
entre un SPIP
et un CSAPA
Articulation entre un SPIP et un CSAPA
- Informer les autorités judiciaires du déroulement des mesures
- Aider à la prise de décision de justice, notamment en communiquant à l’autorité judiciaire toutes les informations nécessaires à une meilleure individualisation de la peine adaptée à la situation
de la personne
- Proposer au magistrat des aménagements de peine
- Prévenir les effets désocialisant de l’incarcération
- Maintenir les liens sociaux et familiaux de la personne détenue
- Aider les sortants de prison après avoir préparé leur retour à la vie libre.
En milieu carcéral :
- Facilite l’accès aux personnes incarcérées aux dispositifs sociaux, de soin, de formation ou d’emploi
- Apporte l’aide utile au maintien des liens familiaux
- Porte une attention particulière aux problèmes d’indigence, d’illettrisme et de toxicomanie
- Prépare la personne détenue et à sa sortie et à sa réinsertion grâce aux mesures d’aménagement
de peines.
En milieu ouvert (intervention sous mandat judiciaire) :
- S’assure du respect des obligations imposées aux personnes condamnées à des peines restrictives de liberté (sursis avec mise à l’épreuve, contrôle judiciaire, travail d’intérêt général, libération
conditionnelle...) ou bénéficiant d’aménagement de peines
- Aide la personne placée sous main de justice à comprendre la peine et impulse une dynamique
de resocialisation.
Pour mener à bien ces différentes missions, le SPIP s’appuie sur un réseau de partenaires institutionnels et associatifs, que sont les CSAPA par exemple en matière de soins.
Le Centre de Soins d’Accompagnement et de
Prévention en Addictologie (CSAPA)
Cadre de l’intervention
Les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie sont des établissements médico-sociaux qui remplacent les CSST (Centres de Soin Spécialisés en Toxicomanie) et
les CCAA (Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie). Ils ont un statut juridique commun mais
ont la possibilité de conserver une spécialisation à savoir alcool ou produits illicites. Les CSAPA
accueillent les personnes en difficulté avec leurs consommations de substances psychoactives
ainsi que les addictions sans substances. Ils reçoivent également l’entourage.
Les CSAPA se caractérisent par :
- La proximité (création d’antennes) : Aller au-devant des personnes dans les lieux où elles se
trouvent
- La transdsciplinarité : équipes constituées de personnels médical, paramédical, psychologique, social et éducatif pour une prise en charge globale
- Un accompagnement dans la durée : suivi du patient et de l’entourage tout au long de son
parcours de soin avec une prise en compte des étapes nécessaires pour engager un processus de
changement
- Un suivi en ambulatoire et/ou en hébergement (appartements thérapeutiques résidentiels,
familles d’accueil, ...)
- L’anonymat, la gratuité de la prise en charge.
18
Missions et compétences : «Contribuer à l’amélioration de
la qualité de vie des personnes dans leur environnement»
Les missions des CSAPA sont définies par le décret n°2007-877 du 14 mai 2007 explicité par la
Circulaire d’application N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 :
Accueillir
Informer
Évaluer
Orienter
Les missions obligatoires :
- Accueil dont l’entourage
- Information
- Évaluation médicale, psychologique et sociale
- Orientation
Les missions obligatoires pouvant faire l’objet d’une spécialisation :
- La prise en charge du patient (médicale, psychologique, sociale et éducative)
- La réduction des risques : limiter les risques sanitaires et sociaux, contribuer au processus de
soins, au maintien et à la restauration du lien social, mettre à disposition pour les usagers des
outils de réduction des risques (matériel stérile d’injection, préservatifs, documentation ...).
Les missions facultatives :
- Les consultations de proximité et repérage précoce des usages nocifs
- Les activités de prévention, de formation et de recherche : actions de prévention collectives en
milieu scolaire, professionnel
- La prise en charge des addictions sans substances : notamment le jeu pathologique
- L’intervention en direction des personnes détenues ou sortant de prison : aussi bien pendant
l’incarcération qu’à la sortie (travail à faire en lien avec la psychiatrie générale, la psychiatrie en
milieu pénitentiaire et l’Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires)
L’intention des CSAPA est la recherche du bien-être physique, psychique, social et moral du patient.
Rôle de chacun concernant les soins obligés
SPIP
CSAPA
enjeux
- Amener le probationnaire
à constater le dysfonctionnement de son comportement et
la nécessité de le modifier pour
ainsi qu’il fasse sienne ces obligations.
- Responsabiliser, «rendre citoyen» le probationnaire en
montrant à la personne qu’elle
est responsable de ses actes.
- Amener le probationnaire
vers le soin : Pour cela, le travailleur social se donne du temps
en respectant le rythme et l’évolution du probationnaire.
- Parvenir à trouver un autre
intérêt pour le probationnaire
que le respect de l’obligation
judiciaire dans la poursuite des
soins au-delà de la mesure.
Les soignants doivent souvent faire face
au manque de motivation de la part
des personnes venant sous contrainte,
au déni et au problème de non-adhésion à la démarche (les personnes n’honorent pas toujours leurs rendez-vous,
certaines viennent juste chercher une
attestation de suivi).
Quelle possibilité pour le soignant de se
dégager de la pression judiciaire? une
personne en obligation de soins peutelle être dans le soin? Comment se défaire de cette notion de contrainte ?
Quand le soin obligé devient une
opportunité :
- Faire que le patient s’approprie le
cadre, l’espace, la démarche et faire
émerger une prise de conscience sur sa
problématique addictive
- Provoquer un changement chez une
personne qui ne demande aucune aide
19
cadre de
l’intervention
Articulation entre un SPIP et un CSAPA
Articulation entre un SPIP et un CSAPA
SPIP
CSAPA
préalables
Le travailleur social du SPIP vérifie que :
- Le probationnaire ait un soignant.
- Les soins soient réels : des
soins s’entendent comme suivi
régulier et d’une fréquence
des rendez-vous appropriée.
- Le probationnaire soit assidu : le travailleur social
le vérifiera au moyen de
certificats remis par le patient.
Le soignant doit être vigilant sur différents points :
- Question de la non demande : recevoir quelqu’un en obligation de soins c’est recevoir quelqu’un qui vient sous la contrainte et qui n’a pas
de demande. Il faut être vigilant pour éviter que
la contrainte tombe sur l’équipe soignante. Plus
la demande vient de l’extérieur, plus la prise en
charge thérapeutique est difficile sans pour autant
qu’elle soit impossible. La demande n’est pas une
condition absolue. Pour faire émerger une demande il faut proposer un certain nombre d’entretiens. Cette démarche est difficile, les entretiens
semblent souvent vides.
- une obligation de moyens et non de résultat :
le soignant est parfois placé dans une obligation
de résultat alors qu’il a une obligation de moyens.
Le soignant doit apprendre à gérer ses différentes
casquettes : soignant, expert, agent de contrôle
social, prédiction des risques, reddition de compte
aux autorités publiques.
- Le difficile détachement du judiciaire pour
le soignant : il est nécessaire de prendre en
compte une dimension nouvelle dans la relation
soignant/soigné, celle du rapport à la loi et à la
transgression par une personne pour laquelle une
indication de soins interviendra secondairement.
- Le soin comme valeur de transaction : certains
soignants regrettent que l’aménagement de peine
proposé par l’obligation de soins enlève du sens au
soin. Le soin devient alors un objet d’échange et
de marchandage dont il faudra sortir.
- Adaptation de l’offre de soins au contexte :
alléger l’espace et les règles à savoir fréquence et
longueur des séances, possibilité pour patient de
venir ou non aux rendez-vous, ne pas centrer son
intervention sur le symptôme alcool ou drogue
mais travailler dans l’ici et maintenant et utiliser
des techniques plus actives, accueillir et organiser
la rencontre, garantir au patient un cadre thérapeutique.
Modalités d’actions
- Présentation et explication
des obligations et de leur
mise en œuvre
- Délimitation du cadre d’intervention : fonction, champ
d’action, présentation de la
structure et définition du vocabulaire utilisé
- Préparation du premier entretien entre le probationnaire
et le soignant : la qualité de la
relation soignant/soigné dépend de la manière dont le travailleur social a au préalable,
présenté les choses
- Délimitation du cadre d’intervention : fonction, champ d’action, présentation de la structure, accord sur le langage utilisé
- Explication des principes d’intervention :
différenciation entre le domaine du soin et de la
justice, existence du secret professionnel
- Délivrance d’informations sur l’attestation de
suivi, le suivi en lui-même (durée, périodicité et
contenu des entretiens)
Ces étapes permettent de faciliter la relation de
confiance. Il faut s’accorder sur ce que l’on peut
faire dans ce cadre précis :
- Information, prévention, réflexion autour
de la conduite addictive
Ceci implique une relation thérapeutique stable.
20
SPIP
CSAPA
Pratiques et outils
- Mandat judiciaire
- Convocations régulières des personnes
condamnées en vue d’entretiens individuels durant toute la peine
- Évaluation socio professionnelle de la personne condamnée
- Orientation vers des partenaires et des dispositifs de droit commun
- Mise en œuvre de programmes d’insertion
- Participation des personnes condamnées
à des programmes de prévention de la récidive, animés sous forme de groupe par les
SPIP
- Supervision d’équipe
- Travail pluridisciplinaire
- Entretiens individuels
- Évaluation de la consommation de produit psycho-actifs
- Groupes de parole et thérapeutique
- Travail transdisciplinaire
- Supervisions, réunions d’équipe
avec étude de cas cliniques
- Travail en partenariat, réseau
- Formations professionnelles
P ré c o n i s a tio n s
- Développer les relations santé/justice et communiquer sur les pratiques professionnelles afin de mieux se connaître et partager des valeurs professionnelles communes au-delà du secteur d’activité.
- Mettre en place des protocoles de fonctionnement entre équipe SPIP et
CSAPA
- Rechercher la concordance des objectifs de sécurité publique et de santé
sans confondre les interventions sanitaires, sociales ou répressives. Chaque
secteur doit garder son indépendance afin de conserver une lisibilité et une
efficacité.
- Adapter l’offre de soins au contexte : certains aménagements sont à prévoir
en terme de pratique professionnelle. Il faut travailler avec le consentement.
- Favoriser le travail en équipe transdisciplinaire : un soutien clinique est indispensable.
- Développer les formations professionnelles à l’égard des acteurs de la santé
et de la justice.
- Développer les passerelles entre milieu ouvert et fermé (détention).
- Ne pas rester centré sur les problèmes relationnels entre la justice et la santé
mais se concentrer sur le probationnaire ou le patient afin de lui redonner
toute sa place dans le système des soins obligés et rendre l’individu plus acteur du système.
Rédacteurs :
Hélène Ollier – Assistante sociale - CCAA –Association Les Apsyades - Nantes (44)
Marianne Vidal – Chef de service - SPIP – Nantes (44)
21
cadre de
l’intervention
Articulation entre un SPIP et un CSAPA
Spécificités des
usages et des
usagers de
stupéfiants
Dans les champs d’intervention d’un SPIP et d’un CSAPA
L
’addictologie implique une approche commune quelque soit la conduite addictive et donc
pour les consommateurs de psycho-actifs quelque soit le produit. Par extension, des pratiques
communes pourraient s’entendre, voire des pratiques normées. De même le rapport à la loi et
les mesures de justice pourraient être considérées comme semblables ou devant le devenir. Cependant l’incompréhension de la particularité des liens santé-justice pour les consommateurs de
stupéfiants pourrait être à l’origine d’impasses dans leur mise en œuvre s’il n’est tenu compte
du rapport étroit entre produit illicite et gratuité des soins, de l’accompagnement ou de la prévention. L’approche des professionnels de la justice et de la santé sur cette question de l’argent
pourrait apporter une meilleure compréhension des mesures efficaces auprès des usagers de
stupéfiants, selon leur niveau d’usage, et comment les uns et les autres peuvent s’assurer des
conditions nécessaires à leurs objectifs communs et aux spécificités pratiques requises.
La loi de 70 : L’usager «malade-délinquant»
La politique française en matière de drogues illicites repose sur la loi n° 070-1320 du 31 décembre 1970 (parue au JO du 03 janvier 1971) relative à la répression du trafic et de l’usage de substances stupéfiantes ainsi qu’aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie.
Cette loi poursuit deux objectifs :
- Elle réprime toutes les Infractions à la Législation des Stupéfiants (ILS), de la
simple consommation à la production, sans distinction entre les produits. L’usage illicite de l’une
des substances ou plantes classées comme stupéfiants est sanctionné, tout en proposant une
alternative thérapeutique à la pénalisation.
Ce qui légitime l’intervention publique : freiner la progression de l’usage de drogues, protéger
l’usager de drogues, réduire les conséquences négatives individuelles et sociales de la consommation. La loi de 1970 tente ainsi de concilier les logiques sanitaires et répressives, en
considérant l’usager de drogues illicites, à la fois sur le volet sanitaire, comme «un malade qu’il
convient de soigner», une personne à aider, un «sujet en péril qui a besoin de protection» et sur
le volet répressif comme «un délinquant qu’il y a lieu de punir».
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- Elle prévoit la gratuité et l’anonymat des soins dans le cadre d’une prise en charge sanitaire et sociale conventionnée par l’État. L’anonymat, parce qu’ hors la loi, l’usager doit pouvoir
venir se faire soigner sans risque social (police, justice). Et la gratuité pour faciliter l’accès au soin
et le dégager des effets de trafic généré par le statut illégal des produits.
Le statut propre au consommateur de stupéfiant, hors la loi dès l’usage simple du produit prohibé, a participé aux fondements du soin aux toxicomanes et des rapports entre les usagers et les
soignants. L’usage implique l’achat, la vente ou la revente, toute situation relevant du trafic, et
donc de l’argent «sale». Le trafic peut devenir un apport de revenus sans comparaison avec une
situation sociale de droit commun mais il implique aussi de vivre dans un réseau où les risques
sont réels.
22
La Loi devrait être compréhensible par tous ce qui en faciliterait l’acceptation et donc l’application. Or un des problèmes de la Loi de 70 est son application qui ne se révèle pas homogène.
Le cadre légal pour avoir du sens, doit tout à la fois :
- Protéger la santé publique
- Situer les droits et devoirs entre liberté individuelle et responsabilité collective
- Encadrer et orienter pour éviter les dérives...
Dispositif pénal
- Les peines prévues pour les infractions à la législation sur les stupéfiants (ILS) concernent le
trafic, l’importation, l’exportation, le transport, la détention, l’offre, et se trouvent dans le Code
pénal. L’infraction pour usage, est quant à elle intégrée au Code de santé publique.
- De la loi de 70 est née une procédure spécifique : l’injonction thérapeutique.
Elle est complétée par la possibilité de soumettre l’usager de stupéfiant à une obligation de soins
à tous les stades de la procédure pénale. Libre, le condamné doit, pour autant, respecter certaines
obligations, notamment celle de se soigner.
Rôle de chacun
- Les interventions relatives aux stupéfiants, sur le plan de la Justice (incrimination de tous les
usages, sans distinction entre les produits) et sur le plan de la Santé (évaluation, interventions
adaptées) sont coordonnées par la MILDT (Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et
la Toxicomanie).
- Le Juge de l’Application des Peines décisionnaire, dans le cadre de ces mesures, saisit le Service
Pénitentiaire d’Insertion et de Probation. Les Conseillers d’Insertion et de Probation doivent veiller
au contrôle des obligations et faciliter l’insertion socio professionnelle via les dispositifs de droit
commun.
- Le SPIP, dans cette prise en charge pénale, a alors, une fonction de « sas », qui à partir d’entretiens, favorise la compréhension des faits et le sens des obligations.
- Le cadre judiciaire provoque, pour les intervenants en toxicomanie, la rencontre avec les usagers,
notamment un public jeune, qui sans cela ne serait peut-être jamais venu.
JuSTICE
SANTÉ
un double mouvement au niveau de l’évolution de la loi
Le cadre législatif est de plus en plus étendu et précis en ce qui concerne la répression.
Le judiciaire amène pour le SPIP une prise
en charge du condamné, inscrite dans une
dynamique d’orientation de la personne.
Cette orientation prend en compte :
- La problématique initiale en lien avec la
condamnation
- L’environnement social.
Objectif :
- Mettre en lien toutes dynamiques luttant contre la récidive.
Les circulaires précisent la teneur du volet sanitaire :
- évaluation : de la notion de
«maladie» jusqu’à la prise en
considération du phénomène
comportemental aux causes
multiples (d’où une complexification)
- Réponses / axe médical : «cure
de désintoxication», injonction
thérapeutique
- Réponses / axe pluridisciplinaire : prise en compte des types de
produits et d’usages.
23
cadre de
l’intervention
Spécificités des usages et des usagers
de stupéfiants
Spécificités des usages et des usagers
de stupéfiants
Cadre des interventions d’un SPIP et d’un CSAPA
- Toute réflexion sur le phénomène des drogues et des dépendances doit se situer dans une
perspective large des personnes dans leur globalité et agissant dans leur environnement.
Les interventions auprès des personnes concernées, l’organisation des réponses apportées
doivent être faites dans le respect de leur intégrité. L’addiction est un phénomène multidimensionnel. Si l’on s’attache à sa complexité, cela implique que plusieurs facteurs peuvent
contribuer à sa survenue et son maintien : biologiques, psychologiques et sociaux.
- La contrainte judicaire peut parasiter les échanges, entraîner une difficulté à prendre la
parole et à être «authentique» par crainte ou méfiance, et ce malgré les règles de confidentialité qui sont énoncées aux consultants et qui relève du cadre légal de nos établissements
(établissement médicosocial, art 312-1 du CASF, loi 2002-2 portant sur le droit des usagers).
Ce phénomène peut donc gêner une verbalisation nécessaire pour évaluer la situation et
ainsi cibler nos interventions.
- Susciter une démarche que s’approprierait l’usager suppose une évaluation : partir de là
où il en est pour situer l’intervention et l’ajuster individuellement.
- La survenue et le maintien de la consommation de stupéfiants peuvent être différents
d’une personne à l’autre. Cette variabilité interpersonnelle montre l’importance de l’évaluation de chacune de ces dimensions, leurs interrelations.
- Les effets des substances elles-mêmes sont également à évaluer : d’un point de vue
pharmacologique et médical, mais également sur le plan de leur place, rôle et fonction dans
la vie de la personne et des types d’usage. Ainsi avant de pouvoir comprendre le «pourquoi» de la survenue de la consommation, il s’agit souvent de s’intéresser au «comment»
des premières consommations, de leur maintien et aux conséquences de celles-ci.
- S’intéresser aux méfaits liés à la consommation, d’intensité variable selon les situations,
c’est également le moyen d’établir la base relationnelle, l’alliance qui contribuera à
l’amorce d’autres changements ... «En attendant», cela permet également que les situations
ne se dégradent pas ...
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services off
Principes d’action
L’objectif des interventions dans ce cadre est de réduire l’impact des effets de la
consommation.
Être efficace c’est adapter les réponses et services offerts aux besoins et demandes. Cette
adaptation doit tenir compte de plusieurs éléments :
- Le profil des personnes selon leur situation est à évaluer. Il est variable en termes de
stabilité sur le plan de la santé mentale, du contexte familial, du réseau social, de l’insertion.
Améliorer la situation dans ces domaines a un impact sur les interventions visant les objectifs de soin en addictologie.
- Les mêmes interventions ne sont pas applicables à tous et ne sont pas uniformes. La
nature et la durée de celles-ci diffèrent selon les difficultés et les ressources présentes des
personnes. Les formes et contenus des interventions doivent être les plus adaptés pour telle
personne ou tel groupe. une évaluation permet de préciser des indications, c’est-à-dire
identifier des cibles d’intervention (toute caractéristique importante).
- La qualité de la relation établie est une dimension à privilégier dans la mesure où c’est
un facteur de changement important.
- Le travail sur la motivation est également à privilégier, dans la mesure où c’est un facteur
intervenant dans le processus même de l’intervention. Il s’agit de considérer le niveau d’engagement dans la démarche, de l’encourager et de le faire évoluer positivement, de cibler
des objectifs propres à chaque stade.
24
P ré c o n i s a tio n s
Le travail commun Santé / Justice devrait pouvoir s’articuler autour de plusieurs questions, pour lever les ambiguïtés :
La Fonction «diagnostique»
- Adapter le type de sanctions selon le type d’usage, les produits, les personnes/contextes (prévention, intervention précoce, soin)
- Considérer que l’usage de stupéfiants est un phénomène multifactoriel et
complexe
- Identifier si l’usage de produits stupéfiants est la problématique principale de
l’usager ou une difficulté associées à d’autres problématiques (conséquences
ou facteurs de vulnérabilité à la consommation)
L’Homogénéité dans l’application et les pratiques
- Faire converger par exemple les rapports à la durée de la mesure de chacun :
attestations d’observance des rendez-vous, de levée de la mesure au niveau
du soin, voire de guérison
- Tenir compte du fait que les interventions s’effectuent selon des rationalités
différentes : judiciaires (jugement des individus à travers leurs actes) ou sanitaires et sociales (tenir compte de ce que sont les usagers : dépendants, insérés, accessibles à un traitement ou non...), objectifs collectifs / individuels
Pour ce faire :
- Nécessité d’ajustages réguliers des deux secteurs : informations, nouvelles
dispositions et orientations, évolution des contraintes et des pratiques
- Nécessité de coordination par rapport aux objectifs (selon ressources et freins
des personnes) individuels et sociaux : échanges éclairés et non pas position
d’expertise
Rédacteurs :
Christine Tellier – Directrice – APLEAT – Orléans (45)
Laetitia Beignon – Psychologue – APLEAT - Orléans (45)
Claire Botte – Directrice - SPIP du Loiret – Orléans (45)
Fabrice Baudon – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP du Loiret – Orléans (45)
25
cadre de
l’intervention
Spécificités des usages et des usagers
de stupéfiants
Loi et loi
JuSTICE
SANTÉ
Représentante de la loi
(les Codes)
Référence sur la Loi symbolique :
Sur-moi constitué par l’intériorisation des exigences et interdits parentaux
Objet Fondamental
Référence à la loi qui est «l’expression de la volonté générale».
Elle est votée au nom du peuple. Les
intervenants en tant que citoyens
sont soumis, comme les justiciables,
à la loi que nous participons à élaborer par le choix démocratique de
nos élus. On met ainsi en avant la
notion de citoyenneté.
Référence à la Loi symbolique immuable et universelle, Loi du nom
du père dans une dimension individuelle.
Finalité
- Prévenir la récidive.
- Organiser la société, participer, réparer dans le sens de l’amendement
du fautif, comme si la sanction était
sensée réparer la faute commise.
- La personne se réduit-elle à son acte ?
(problème de rétention en post-sentenciel).
- Donner un cadre contenant pour
permettre à la personne de se structurer et de s’inscrire dans un processus de maturation.
- Restaurer la Loi symbolique.
- Soulager la souffrance, soigner la
pathologie individuelle.
- Restaurer des limites.
Attente par rapport à l’autre
- Idée qu’aller mieux psychiquement
peut éviter le passage à l’acte, ce qui
serait la spécialité des «psy»*.
- Mieux se connaître, se comprendre
et comprendre le passage à l’acte.
- Attente que les soignants convainquent de l’intérêt des soins.
*psychologues, psychiatres (médecins
spécialistes), psychanalystes, psychothérapeutes.
26
- Travailler avec une demande potentielle même si elle n’est pas appropriée.
- Attente que la justice explique la
qualification des faits sous le regard
social.
- Attente que les personnels de justice expliquent eux-mêmes le contenu de la loi.
- Attente que la mise en garde
(exemple : menace de révocation
de sursis, ...) soit faite expressément
par les représentants de la justice.
JuSTICE
SANTÉ
Réalité
- Groupe de parole et d’information.
- Contrôle du respect des obligations
et travail sur l’adhésion aux
obligations de soins.
- Travail sur le passage à l’acte.
- Évaluation, diagnostic des situations
sociales pour orienter, favoriser l’insertion.
- P.P.R. : Programme Prévention de la
Récidive, groupe de parole et d’information inspiré des Thérapies Comportementales et Cognitives.
- Mieux se connaître – mieux se contrôler – comportement pro social.
- Travail sur la difficulté à «intérioriser la Loi» quand il y a défaillance
de sa mise en place.
- Rédaction de certificats divers destinés à répondre aux obligations.
Limite
Contraintes liées au cadre des interventions.
- Mesures sous mandat judiciaire avec
échéances précises (fin de mesure, dépôts des enquêtes).
- Obligations déterminées au préalable difficilement modifiables.
- Pression de la justice vis-à-vis des patients qui ne souhaitent pas de soins.
- Risque de retournement de la contrainte : comme si l’obligation de soins
devait contraindre les soignants.
Dangerosité
- Criminologie : phénomène psychosocial caractérisé par la forte probabilité de récidive.
- Psychiatrie : risque de passage à
l’acte lié à des troubles mentaux.
Malentendu
- Illusion du traitement possible des
personnalités, tempéraments, caractères en dehors de mesures socio et /
ou psycho-éducatives.
- Méconnaissance de ce que fait
l’autre.
C o n c l u s io n s et p réco n isa tions
- Importance d’une réflexion sur le sens de nos pratiques
- Prévoir des interfaces d’échanges avec les différents professionnels éventuellement formalisés
Rédacteurs :
Hélène Neuvialle – Conseillère d’Insertion et de Probation – SPIP - La Rochelle (17)
Docteur Patrick Fasseur – Psychiatre – Centre Hospitalier - La Rochelle (17)
27
cadre de
l’intervention
Loi et loi
28
La procédure pénale pour la personne majeure
Définition des mesures judiciaires pour la personne majeure
Définition des mesures judiciaires pour la personne mineure
Les soins obligés en addictologie
29
application de la loi
Application de la loi
Procédure
pénale
pour la personne majeure
Phase
pré-sentencielle
Alternatives aux
poursuites
- Le rappel à la loi
- La réparation des dommages
- La régularisation de la situation par l’auteur des faits
- La médiation pénale
- La composition pénale (stage
de sensibilisation aux dangers
de l’usage de produits
stupéfiants)
- Injonction thérapeutique
L’orientation vers une structure
sanitaire, sociale ou professionnelle
Respect
de la
mesure
- Contrôle judiciaire
(Obligation de Soins,
injonction thérapeutique)
- Placement en détention
provisoire
Non
respect
de la
mesure
Juge d’instruction
Juge des libertés
et de la détention
Procureur de la République
(Magistrat du parquet)
Infraction relevée par la
police, la gendarmerie,
ou la douane :
Information au procureur
Classement
sans suite ou
sous conditions
Rédactrice :
Emma Tarlevé – Chargée de missions - F3A
30
Phase
post-sentencielle
Peines alternatives à
l’incarcération
- Sursis avec mise à l’épreuve
(Obligation de Soins – Injonction
thérapeutique)
- Travail d’Intérêt Général
- Ajournement avec mise à l’épreuve
(Obligation de Soins)
- Suivi socio-judiciaire (Injonction de
soins)
Peine principale :
Incarcération et/ou
amende
Juge d’application
des peines
Juridiction de
jugement
Peine complémentaire
- Suivi socio-judiciaire
(Injonction de soins)
- stage de sensibilisation
aux dangers de l’usage de
produits stupéfiants
- Surveillance judiciaire des
personnes dangereuses
Aménagements de peines
- Libération conditionnelle
(Obligation de Soins)
- Semi-liberté (Obligation de Soins)
- Conversion TIG
- Placement à l’extérieur
(Obligation de Soins)
- Suspension ou fractionnement
de la peine
- Placement sous surveillance
électronique
31
application de la loi
Phase
sentencielle
Définitions
des mesures
judiciaires
pour la personne majeure
Pour les soignants, les travailleurs sociaux, et autres intervenants en addictologie, la Justice avec
un grand J peut apparaître complexe. Qui fait quoi ? Comment ? Pourquoi ? Le vocabulaire spécifique employé peut être difficile à comprendre. Cette fiche a pour objet de définir les mesures
dont peuvent relever les usagers.
Phases de la procédure liées à la consommation
de produits
Quand la police ou la gendarmerie ont relevé une infraction, ils informent le procureur qui a
l’opportunité des poursuites :
- Classement sans suite : notamment quand l’auteur est irresponsable (démence, légitime défense ...)
- Mesures alternatives aux poursuites : qu’il peut mettre en œuvre en préalable à sa décision de
déclencher l’action publique (rappel à la loi, composition pénale, mesure de réparation des dommages orientation vers une structure sanitaire, sociale ou professionnelle....)
- Poursuites et passage devant la juridiction (tribunal de police, tribunal correctionnel, tribunal
pour enfant, juge d’instruction).
Mesures alternatives aux poursuites
De toutes les mesures alternatives aux poursuites, seule la composition pénale entraîne une inscription au casier judiciaire.
- Le rappel à la loi
Il s’agit de faire prendre conscience à l’auteur de l’infraction qu’il a commis un acte illégal et lui
faire connaître les risques qu’il encourre en cas de récidive. Cette mesure concerne les procédures
où il n’y a pas de victime.
- La régularisation d’une situation constitutive d’une infraction
Elle tend à faire disparaître, effectivement et rapidement, une infraction issue de la violation de
dispositions législatives ou réglementaires.
- La réparation du dommage résultant des faits
Elle recherche le désintéressement effectif de la victime, soit par la restitution de l’objet frauduleusement soustrait, soit par le dédommagement de nature pécuniaire.
- La composition pénale
Pour certaines infractions, le procureur peut proposer à l’auteur d’exécuter une ou plusieurs
obligations, telles le versement d’une amende dite «de composition», la remise du permis de
conduire, l’obligation de se soumettre à des soins (Injonction thérapeutique). L’exécution des
obligations peut mettre fin aux poursuites pénales.
- La médiation pénale
Elle est proposée pour traiter les infractions liées au contentieux de la famille, du voisinage ou du
travail. Elle requiert un tiers, sans pouvoir, neutre, indépendant. Ce dernier tente d’établir ou de
rétablir une communication entre les partenaires d’un conflit.
32
Définition des mesures judiciaires pour la
personne majeure
Poursuites et passage devant la juridiction
Une Personne Placée Sous Main de Justice (PPSMJ) peut se voir imposer une obligation de soins
par un juge. Elle peut-être en relation avec une addiction à un produit psychotrope tel l’alcool ou
les stupéfiants ou avec une difficulté d’ordre psychologique dans le cadre d’actes de délinquance
sexuelle ou criminelle.
Pour les majeurs, à l’exception du contrôle judiciaire et des permanences d’orientation pénale (qui
peuvent être confiés à une association habilitée), toutes les mesures citées ci-dessous sont suivies
et contrôlées par le Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation (SPIP).
AVANT JUGEMENT
Mesures pré-sentencielles
- Le contrôle judiciaire
Le prévenu laissé libre est astreint à une ou plusieurs obligations (dont se soumettre à des mesures
de traitement ou de soins) dont il devra répondre devant le juge d’instruction, soit directement
devant ce dernier, soit par l’intermédiaire d’un contrôleur désigné par lui (association d’aide aux
victimes, autorités de police ou de gendarmerie, SPIP...).
APRÈS JUGEMENT
Mesures post sentencielles en milieu ouvert
- Le sursis avec mise à l’épreuve (SME)
Le sursis avec mise à l’épreuve est une peine restrictive de liberté concernant les peines d’emprisonnement inférieures à 5 ans. La personne condamnée est astreinte à des obligations générales
(répondre aux convocations du magistrat et du travailleur social, prévenir de tout changement
d’adresse ou de situation, prévenir de tout déplacement de plus de15 jours sur le territoire français, demander l’autorisation au magistrat pour toute sortie du territoire français) et d’autres
particulières (soins, travail ou formation, réparer les dommages causés par l’infraction, indemniser
la victime...). Elle doit justifier du respect de ces obligations devant le SPIP.
- Le travail d’intérêt général (TIG) et sursis TIG
Le TIG consiste pour le condamné à effectuer un travail bénévole au profit de la société (collectivités, associations, établissements publics, toutes ces structures devant être habilitées ...).
- L’ajournement avec mise à l’épreuve
Si le prévenu est présent à l’audience et remplit trois conditions cumulatives (insertion en cours,
dommage causé en cours de réparation, trouble résultant de l’infraction ayant cessé), la juridiction de jugement peut différer le prononcé de la peine à une date ultérieure et placer l’intéressé
sous le régime de la mise à l’épreuve.
33
application de la loi
- L’orientation vers une structure sanitaire, sociale ou professionnelle
Elle consiste à demander à l’auteur des faits de prendre contact avec un type de structure désignée. S’il ne peut exister, en matière d’orientation sanitaire, une quelconque obligation de
résultat ou même de suivi régulier, il est en revanche exigé de l’auteur des faits qu’il produise une
preuve concrète de l’accomplissement de cette démarche. En ce sens, cette mesure se distingue
clairement de l’injonction thérapeutique et de l’obligation de soins inscrite dans un contrôle
judiciaire.
Définition des mesures judiciaires pour la
personne majeure
- Le suivi socio-judiciaire
Le suivi socio-judiciare est réservé aux seuls auteurs d’infraction sexuelle, le suivi socio- judiciaire
soumet le condamné à des mesures de surveillance et d’assistance. La personne peut être soumise à une injonction de soins différente de l’obligation de soins car le choix du praticien n’est
pas laissé à la libre appréciation du condamné.
- La surveillance judiciaire des personnes dangereuses
Il concerne les personnes condamnées à une peine privative de liberté d’une durée égale ou
supérieure à 10 ans pour un crime ou un délit pour lequel le suivi socio-judiciaire est encouru.
La surveillance judiciaire oblige la personne libérée à des mesures de contrôle pendant le temps
correspondant aux réductions de peines (Réduction Supplémentaire de Peine et Crédit de Réduction de Peine).
Mesures post sentencielles en milieu fermé
Quel que soit son statut, toute personne privée de liberté est conduite au greffe de l’établissement pénitentiaire, où elle est soumise aux formalités de la mise sous écrou (vérification de son
identité, empreintes digitales, photo, acte d’écrou et attribution d’un numéro d’écrou).
Le Directeur de l’établissement, ou sous son autorité le fonctionnaire chargé du greffe, tient le
registre d’écrou et veille à la légalité de la détention des individus incarcérés ainsi qu’à l’élargissement des libérables.
Les aménagements de peine
Sauf pour la libération conditionnelle et la conversion TIG, l’individu reste sous écrou pour tous
les aménagements de peine.
- La libération Conditionnelle (LC)
Elle permet à un condamné d’être libéré avant la fin de sa peine et sous certaines conditions.
- La semi-liberté
Elle Permet à une personne condamnée à une peine privative de liberté d’exercer une activité professionnelle, de suivre un enseignement, une formation ou encore de participer à la vie familiale
ou bien de subir un traitement médical hors de l’établissement pénitentiaire et sans surveillance.
La personne, en dehors de ses horaires d’activité, réintègre l’établissement pénitentiaire.
- La conversion TIG
Une peine privative de liberté peut être convertie en travail d’intérêt général sous certaines conditions.
- Le placement à l’extérieur
Il permet à un condamné d’exercer soit sous la surveillance pénitentiaire un travail à l’extérieur
de l’établissement pénitentiaire puis de réintégrer ce même établissement une fois sa tâche accomplie (corvée extérieure, chantier extérieur), soit sans surveillance pénitentiaire une activité à
l’extérieur de l’établissement au sein d’un organisme agréé qui mettra en place un suivi social
adapté. Dans ce dernier cas la personne ne réintègre pas l’établissement pénitentiaire.
- La suspension ou fractionnement de peine
Elle permet d’effectuer une peine privative de liberté en plusieurs périodes pour des motifs graves
d’ordre médical, familial, professionnel ou social.
34
Définition des mesures judiciaires pour la
personne majeure
- Le placement sous surveillance électronique mobile (PSEM)
Il permet à une personne condamnée de bénéficier d’une mesure de libération conditionnelle,
d’un suivi socio-judiciaire ou encore d’une surveillance judiciaire assorti du PSEM qui n’aurait pu
lui être accordée sans ce dispositif au regard de sa dangerosité. Le PSEM, à la différence du PSE
classique, permet de localiser 7 jours sur 7 et 24h sur 24 le condamné. Certaines zones géographiques lui sont interdites et il doit se soumettre à des mesures de contrôle.
Les remises de peine
- Le Crédit de réduction de peine (CRP)
Toute personne condamnée à une peine privative de liberté obtient, dès que sa condamnation
est définitive (le délai d’appel étant terminé) et que sa peine d’emprisonnement est commencée
(incarcération ou aménagement de peine), un crédit de réduction de peine équivalent à 3 mois
par an ou 7 jours par mois, le crédit est alors décompté du quantum de la peine. Si la personne
a été condamnée en récidive, le CRP sera inférieur, soit 2 mois par an ou 5 jours par mois. Ce
crédit est acquis sauf incident disciplinaire en cours d’exécution de la peine qui donnerait lieu à
un retrait de CRP décidé par le Juge d’Application des Peines.
- La Réduction supplémentaire de peine (RSP)
Elle s’obtient au regard des efforts de réinsertion engagés par le condamné (travail, soins, préparation à la sortie, indemnisation des victimes, école ...).
Rédacteurs :
Nathalie Pastoureau – Conseillère d’Insertion et de Probation - SPIP – Saint Malo (35)
Annie Boisyvon – Infirmière – CSAPA - Centre Hospitalier – Saint Malo (35)
35
application de la loi
- Le placement sous Surveillance Electronique (PSE)
Il permet à un condamné d’effectuer une peine privative de liberté à son domicile sous certaines
conditions : d’exercer une activité (professionnelle, formation ...), de participer activement à la
vie familiale, de suivre un traitement médical. La peine est effectuée sous contrôle d’un bracelet
électronique. Les allées et venues de la personne condamnée sont alors surveillées à distance par
l’Administration Pénitentiaire. Le bracelet permet de s’assurer de la présence effective du condamné à son domicile lors des horaires d’assignation.
Définitions
des mesures
judiciaires
pour la personne mineure
L
es mineurs disposent de juridictions spécialisées et leur suivi est confié aux services de la Direction de la Protection Judiciaire de la Jeunesse (DPJJ).
Les sanctions selon l’âge du mineur :
- Moins de 10 ans, aucune mesure ne peut être appliquée
- Entre 10 et 13 ans ne peut faire l’objet que de mesures éducatives
- Plus de 13 ans des mesures éducatives peuvent être ordonnées, ainsi qu’une peine pénale selon
les circonstances et la personnalité du mineur.
Les mesures d’investigation
Elles ont pour objet d’aider le magistrat dans sa prise de décision en l’aidant à cerner la personnalité, le parcours et l’environnement du jeune. Ce sont les services de la DPJJ qui sont chargés
de les mettre en œuvre.
- Le recueil de renseignements socio-éducatifs (RRSE)
Recueil d’informations succinctes, personnelles, familiales et sociales simples. Un rapport écrit
est transmis au magistrat (Procureur, Juge d’Instruction, Juge des Enfants) avec une proposition
éducative ou demande d’investigation supplémentaire.
- L’enquête sociale
Elle peut être prononcée par le juge des enfants ou le juge d’instruction qui en fixe la durée.
Recherche et analyse d’informations sur la situation matérielle et morale de la famille, les antécédents et les conditions d’éducation du mineur et mesure qu’il y a lieu de prendre pour lui.
L’enquête sociale fait l’objet d’un rapport écrit au magistrat.
- L’investigation-orientation éducative (IOE)
Elle peut être prononcée par le juge des enfants ou le juge d’instruction qui en fixe la durée.
Evaluation et analyse pluridisciplinaire portant sur les conditions matérielles d’existence du mineur, condition d’éducation, contexte sociologique, personnalité du mineur et des membres de
son environnement familial, le fonctionnement intra-familial, analyse du contexte du passage à
l’acte du mineur et positionnement de ce dernier et de la famille par rapport à l’infraction et à
ses conséquences.
Durant cette période d’investigation, le juge peut procéder à un placement judiciaire.
Les mesures éducatives
Pour protéger, surveiller et éduquer le mineur et l’aider à se réinsérer.
- L’admonestation : pour les infractions légères.
- L’avertissement solennel
Il s’agit d’une mesure similaire à l’admonestation à ceci près qu’elle est prononcée par le tribunal
pour enfants.
36
Définition des mesures judiciaires pour la
personne mineure
- La mesure d’activité de jour : (loi du 05 mars 2007)
Elle est ordonnée par le juge des enfants ou le tribunal pour enfants en matière correctionnelle ou
dans le cadre d’une composition pénale. Son but est d’apporter une réponse individualisée et rapide à chaque acte répréhensible. Elle consiste à faire participer le jeune à des activités d’insertion
professionnelle ou de remise à niveau scolaire. Sa durée ne peut excéder 12 mois.
- Une mesure d’aide ou de réparation pénale
Au bénéfice de la victime ou dans l’intérêt de la collectivité, pour favoriser un processus de responsabilisation et conscience de la loi. Cette mesure peut être prononcée à tous les stades de la
procédure.
- Une mesure de liberté surveillée
Prononcée soit durant l’instruction soit par la juridiction en complément d’une autre décision,
c’est une surveillance et une action éducative près du mineur et de son environnement familial
(rapport à la loi, culpabilité ...).
- La mise sous protection judiciaire
Cadre juridique permettant un placement ou une protection en milieu ouvert, afin d’intervenir
sur le contexte de vie du mineur, suivre son évolution, aider l’intégration de la loi et des règles de
vie en société.
- Le placement dans un établissement
Foyers d’action éducative (FAE), Centre de placement immédiat (CPI), Centre éducatifs renforcés
(CER), Centre éducatif fermé (CEF)
Ces mesures prises par la juridiction peuvent être modifiées en fonction de l’évolution de la situation de l’enfant.
Les mesures de probation et les peines
- Le contrôle judiciaire
- Le sursis mise à l’épreuve
Idem que pour les personnes majeures, et peut aussi être
assorti d’un placement dans un centre éducatif.
- Travail d’intérêt général (TIG)
Pour les mineurs de 16 à 18 ans : idem que pour les personnes majeures.
- Le suivi socio-judiciaire ; idem que pour les personnes majeures.
- Le stage de citoyenneté
Alternative aux poursuites, à l’emprisonnement ou mise à l’épreuve mis en place par la DPJJ. Le
non respect du stage peut entraîner l’incarcération. Module destiné à rappeler les valeurs républicaines de tolérance et de respect de la dignité humaine qui fondent la société, à faire prendre
conscience de sa responsabilité pénale et civile, à favoriser l’insertion sociale.
- Les peines de prison
Elles ne peuvent excéder la moitié du maximum prévu pour les majeurs. Elle est exécutée soit
en quartier mineur d’établissement pénitentiaire ou dans des Etablissements pénitentiaire pour
mineurs (EPM). Identique au régime des majeurs, avec intervention d’éducateurs de la DPJJ. Les
mineurs participent à l’élaboration de leur emploi du temps qu’ils s’engagent à respecter (scolarité obligatoire jusqu’à 16 ans, formations, activités sportives et socioculturelles).
Les mesures d’aménagement de peines prévues pour les majeurs s’appliquent aux mineurs, le
juge des enfants est seul compétent en ce domaine et la mise en œuvre est confiée aux services
de la DPJJ.
37
application de la loi
- La remise au représentant légal ou à une personne digne de confiance
Définition des mesures judiciaires pour la
personne mineure
Les sanctions éducatives
Elles sont prononcées par le tribunal pour enfant ou la cour d’assises des mineurs, intermédiaire
entre la mesure éducative et la peine, pour apporter une réponse judiciaire plus adaptée aux faits
et à la personnalité du mineur ainsi qu’aux actes commis par les 10 à 13 ans pour lesquels aucune
peine n’est prononçable (confiscation d’un objet, interdiction de paraître dans certains lieux ou de
rencontrer la victime ou les co-auteurs, mesures de réparation, stage de formation civique).
Rédacteurs :
Stéphane Corlosquet – Educateur - Centre d’Action Educative de la Protection Judiciaire de
la Jeunesse - Saint Malo (35)
Virginie Luze – Educatrice - Centre d’Action Educative de la Protection Judiciaire de la Jeunesse
- Saint Malo (35)
Annie Boisyvon – Infirmière – CSAPA - Centre Hospitalier – Saint Malo (35)
38
S
« oins obligés», deux termes apparemment antinomiques si nous considérons qu’une démarche de soin est normalement volontaire. Telle est la particularité de cette modalité de rencontre
incitée par la justice. D’une manière générale, l’obligation de se soigner peut être prononcée dans
le cadre du régime commun à la répression de toutes les infractions pénales. On la retrouve à tous
les stades de la procédure judiciaire : avant la condamnation, au moment de la condamnation et
après celle-ci. Cependant, si les infractions liées au produit alcool ne font pas l’objet d’un traitement judiciaire particulier puisqu’elles s’intègrent dans le cadre général du dispositif d’obligation
de soins, des dispositions spécifiques sont prévues pour les infractions liées à l’usage de produits illicites (injonction thérapeutique et obligation de soins dans le cadre du contrôle judiciaire,
prévues par le code de la santé publique pour les usagers de stupéfiants). Cette fiche propose
d’apporter des éclairages sur les dispositions prévues, y compris les nouvelles : l’extension de
l’injonction thérapeutique, la création des médecins-relais, la mise en place des stages
de sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants, etc ...
L’obligation de soin et l’injonction thérapeutique
OBLIGATION DE SOINS
INJONCTION THÉRAPEuTIQuE
Textes de référence
- Article 132-45.3 du Code Pénal
modifié par la loi du 5 mars 2007
relative à la prévention de la délinquence.
Aujourd’hui, les mesures d’obligation de soins «peuvent consister en l’injonction thérapeutique,
lorsqu’il apparait que le condamné fait usage de stupéfiants ou
fait une consommation habituelle
et excessive de boissons alcooliques».
- Mesure prévue dans le cadre de
la loi du 31/12/1970(n°70-1320 relative aux mesures sanitaires de
lutte contre la toxicomanie et la
répression du trafic et usage de
substances vénéneuses
- Décret n°2008-364 du 16/04/2008
relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais.
- La circulaire : CRIM08-11/G409/05/2008 relative à la lutte contre la toxicomanie et les dépendances
39
application de la loi
Les soins obligés
en addictologie
Les soins obligés en addictologie
OBLIGATION DE SOINS
INJONCTION THÉRAPEuTIQuE
Définition
- «obligation de se soumettre à des
mesures de contrôle, de traitement
ou de soins même sous le régime de
l’hospitalisation». La mesure d’obligation de soins n’est pas spécifique
à l’usage de produits psycho-actifs,
elle concerne également les infractions à caractère sexuel ...
- Jusqu’en 2007, Il s’agissait d’une
mesure contraignante, une alternative aux poursuites pénales incluant
une prise en charge médicale, psychologique et sociale. La mesure
d’injonction thérapeutique était un
dispositif propre à la législation sur
les stupéfiants.
La mesure d’obligation de soins peut
être prononcée à tous les stades de
la procédure.
Au stade pré-sentenciel dans le cadre :
- d’un contrôle judiciaire
Au stade post-sentenciel dans le cadre :
- d’un sursis avec mise à l’épreuve
(durée de 12 mois à 3 ans (pendant
5 ans si récidive légale et 7 ans si récidive)
- d’un ajournement avec mise à
l’épreuve
- d’une libération conditionnelle
- d’un placement à l’extérieur
Évolution dans les textes à partir
de 2007
- La mesure d’injonction thérapeutique était prononcée dans le cadre
d’une alternative aux poursuites.
Aujourd’hui, elle s’étend à tous les
stades de la procédure et peut être
également une modalité d’exécution d’une peine dans le cadre notamment d’un sursis avec mise à
l’épreuve.
- Traditionnellement dans le champ
de la toxicomanie, elle concerne
maintenant les infractions liées à
l’abus d’alcool.
Principes
- L’obligation de soins est une incitation à la consultation spécialisée.
- La personne qui est en obligation
de soins est libre de choisir son
médecin ou la structure où elle
souhaite être suivie.
- La personne fait l’objet d’un signalement à l’autorité sanitaire
(Direction Départementale des
Affaires Sanitaires et Sociales).
- La personne se voit imposer par
la DDASS de se soumettre à une
mesure d’injonction thérapeutique dont le contenu est défini en
fonction de l’examen médical et
de l’enquête sociale qui auront
été effectués.
Le stage de sensibilisation aux dangers de l’usage
de produits stupéfiants
Texte de référence
Loi n°2007-297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance
40
Les soins obligés en addictologie
Définition
- «Il s’agit sur un mode collectif, de stages d’information éducationnelle et non
des moments individuels d’évaluation tels qu’ils se déroulent au cours d’une consultation médicale.»
La mesure peut être prononcée au titre de :
- Mesure alternative aux poursuites (Composition pénale, Ordonnance pénale)
- Peine complémentaire
- Cette mesure s’adresse aux usagers de drogues occasionnels ou réguliers non
problématiques (dans le cadre d’interpellation sur la voie publique, d’identification à l’occasion de démantèlement de réseaux locaux, de violences routières).
- Le stage peut être proposé à tout majeur ainsi qu’aux mineurs âgés d’au moins
treize ans
Principes
- Le dispositif prévoit le recours à des prestataires (structures proposant un accompagnement aux usagers de drogues ou de lutte contre les stupéfiants) pour la
mise en œuvre du stage. Le stage est placé sous le contrôle du délégué du procureur ou du Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation (pour les majeurs) ou
de la Protection Judicaire de la Jeunesse (pour les mineurs).
- Les frais du stage sont à la charge de l’usager (450 euros maximum) qui sont à
régler avant le début du stage à l’association prestataire sauf pour les personnes
dispensées de paiement.
Rôle de la justice
Mesure/dispositif
Proposer
une alternative aux
poursuites
Modalités d’exécution
Injonction
thérapeutique
- L’injonction thérapeutique est
ordonnée par le Procureur de la
République qui informe le préfet
de la mesure
Stage de sensibilisation aux dangers de
l’usage de produits
stupéfiants
- Le stage est placé sous le contrôle du délégué du procureur de la
république
41
application de la loi
- Le stage de sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants est
une mesure visant à «faire prendre conscience au consommateur des dommages
induits par la consommation de produits stupéfiants et d’autre part, les incidences sociales d’un tel comportement».
Les soins obligés en addictologie
Mesure/dispositif
Instaurer
une
interface
avec le
dispositif
de soins
Apporter
des
réponses
juridiques
adaptées
Modalités d’exécution
- Désigné par le préfet, le médecin relais
procède à l’examen médical de la personne en vue d’évaluer le traitement le
mieux adapté à sa situation.
- Il fait connaître son avis à l’autorité judiciaire sur l’opportunité médicale de la
mesure d’injonction thérapeutique.
- En fonction du résultat de l’examen,
il définit les modalités d’exécution de
l’injonction thérapeutique (traitements
diversifiés, cure de désintoxication, surveillance médicale ...) et en informe l’intéressé.
- Le médecin relais informe le médecin
que la personne a choisi (ou par défaut
désigné d’office) pour son suivi et lui
communique le cadre juridique dans lequel il s’inscrit.
- Il contrôle le déroulement de la mesure
et informe l’autorité judiciaire de la situation médicale du patient.
- Il procède à un nouvel examen médical
de la personne, puis si la mesure se poursuit, à de nouveaux examens à échéance
semestrielle.
- Au terme de l’exécution de la mesure,
le médecin relais détruit l’ensemble des
pièces de procédure qui lui ont été adressées.
le médecin relais
En pré-sentenciel, les mesures d’obligations de soins et d’injonctions thérapeutiques dans le cadre d’un contrôle judiciaire
sont ordonnées par le juge d’instruction
ou le juge des libertés et de la détention.
Les autres mesures sont confiées par le
Juge d’Application des Peines aux SPIP
sauf l’injonction thérapeutique qui sera
mise en œuvre par le médecin-relais.
Rôle du SPIP dans le cadre des obligations
de soins :
- Évaluation de la relation à la loi : crainte
de la répression au regard de l’enjeu présenté et prise de conscience des conduites
à risques et leurs incidences sur le social
- Sensibilisation au soin : évaluation de
la relation au produit et ses incidences en
terme de répercussions personnelles professionnelles ...
- Auto-évaluation
- Proposition de choix d’établissement
de soins pour l’orientation
- Suivi : Vérification des consultations
avec attestations de présence
- Impact sur l’évolution des représentations et attitudes
- Pas d’accès au contenu du suivi thérapeutique (secret professionnel et mesure
progressive des répercutions sur la vie
personnelle, professionnelle ...)
- Contrôle
judiciaire
(OS - IT)
- Ajournement
avec mise à
l’épreuve
(OS)
- Sursis avec
mise à l’épreuve
(OS – IT)
- Suivi sociojudiciaire
- Stage de
sensibilisation
aux dangers
de l’usage de
produits stupéfiants
- Libération
conditionnelle
(OS)
- Semi - liberté
(OS)
- Placement à
l’extérieur (OS)
OS = obligation
de soin
IT =injonction
thérapeutique
42
Les soins obligés en addictologie
Rôle de la santé
Injonction
thérapeutique
Obligation
de soin
Stage de
sensibilisation
aux dangers
de l’usage de
produits
stupéfiants
Modalités d’exécution
- Le médecin confirme par écrit son accord à l’autorité
sanitaire (DDASS via le médecin relais si le dispositif
existe) pour prendre en charge la personne.
- Les attestations seront envoyées à l’autorité sanitaire
(DDASS via le médecin relais si le dispositif existe) en
fonction du rythme du suivi.
- Le descriptif thérapeutique n’est jamais précisé (secret professionnel et médical).
- Chaque intervenant remet une attestation de présence, en main propre, au patient venu consulter qu’il
transmettra lui-même au SPIP.
- Les intervenants psycho-médico-sociaux, tenus au
secret professionnel, ne font pas état du contenu du
suivi.
- L’obligation s’adresse au patient ; le soignant garde,
quant à lui, sa liberté de thérapeute.
- Élaboration du contenu du stage (sollicitation d’intervenants en fonction des modules abordés) qui sera
validé par le procureur de la république après avis du
président du tribunal dans le cadre d’une convention.
- Accueil de la personne avant le stage pour lui exposer
les objectifs.
- Mise en œuvre du stage qui se déroule en présence
continue d’un représentant de la structure.
- Entretien avec la personne (en présence des parents
pour les mineurs) pour faire un bilan du stage.
- Remise d’une attestation à l’intéressé (ou aux personnes responsables du mineur). À charge pour la personne de l’adresser à l’autorité judiciaire.
- Transmission d’un rapport au procureur (copie au
juge pour enfant pour les mineurs) dans le cadre d’une
alternative aux poursuites.
P ré c o n i s a tio n
Afin d’instaurer des mises à jour dans les interfaces santé-justice, nous promouvons des réunions régulières, instituant des référents de santé dans les
équipes justice et réciproquement.
Rédacteurs :
Sylvie Auliac - Infirmière - thérapeute familiale - CSAPA - Centre Hospitalier des quatre villes
Boulogne-Billancourt (92)
Guylaine Colard – Conseillère d’insertion et de probation – SPIP – Nanterre (92)
Laurent Chassagne – Chef de service éducatif - CSAPA Le trait d’union – Association Oppelia
- Boulogne-Billancourt (92)
Emma Tarlevé – Chargée de missions – F3A
43
application de la loi
Mesure/dispositif
44
Les soins en addictologie : principes et conceptions
Les lieux de soins
Les comportements de consommation d’alcool et de drogues : Évaluation et modalités de prise en charge
Les moyens thérapeutiques
Le sevrage d’alcool
45
l’accès aux soins
L’accès aux soins
Les soins en
addictologie
principes et conceptions
Principes généraux
- Les addictions et leurs conséquences constituent l’un des problèmes majeurs de santé publique
dans nos sociétés modernes. Le public concerné est donc très large, et les soins à apporter aux
personnes qui en souffrent doivent être diversifiés, coordonnés en réseau entre les différents
acteurs et adaptés à chaque personne.
- L’addiction est un problème qui affecte les personnes et leur entourage. Toute intervention doit être envisagée dans une perspective englobant l’individu dans toute sa dimension
humaine ainsi que dans son contexte social et communautaire. Toute intervention doit assurer le
respect des droits humains, en particulier le respect de la dignité et de l’intégrité de la personne.
- Les actions de soins et de prévention doivent s’appuyer sur les données scientifiques actuellement disponibles et sur l’expérience clinique.
repose sur le
l’addiction
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Conception des addictions et de leur traitement
- L’addiction est un phénomène multifactoriel, à la fois dans le processus qui y conduit
et dans les éventuelles conséquences qu’elle provoque. Ces facteurs sont biologiques, psychiques
et sociaux. Aucun de ces facteurs pris isolément n’est ni nécessaire ni suffisant. L’addiction peut
ainsi prendre des formes très différentes. Il faut donc évaluer pour chaque cas les besoins et les
soins adaptés.
- Le traitement de l’addiction repose sur le renforcement de ressources internes
au sujet et sur un processus d’évolution personnelle qui permet à l’individu de reprendre du
pouvoir sur sa vie, de se reconstruire un équilibre interne et dans sa relation au monde. C’est donc
une aide au changement de soi.
Approches cliniques et méthodes d’intervention
L’approche clinique et thérapeutique vise d’abord à ce que les interventions apportent
des résultats favorables en fonction des besoins et des objectifs de chaque patient.
Cette efficacité des interventions repose sur des critères aujourd’hui reconnus :
- La personne doit être au centre des préoccupations
- Les structures, services de soins en addictologie doivent être accessibles
- Les objectifs des soins doivent être fixés avec la personne et être adaptés à celle-ci
- La qualité de la relation qui est nouée avec le patient prime sur la technique d’intervention
- Les changements que le traitement fait émerger doivent être durables et améliorer la
qualité de vie
46
Les soins en addictologie
Sur ces bases, «la capacité à mailler, à tuiler les savoir-faire des différents acteurs (en acceptant de
passer d’une préoccupation médicale à une avancée sociale, d’une avancée sociale à une élaboration psychique, d’une élaboration psychique à une question médicale, etc ...) sera déterminante
au sein d’une équipe ou d’un réseau de soins .[...] La pratique transdisciplinaire associe l’ensemble des dimensions de l’expérience addictive, sans en privilégier a
priori aucune, et en tenant compte des interactions respectives des unes visà-vis des autres. Il s’agit d’aller au-delà de la juxtaposition de la pluridisciplinarité classique,
une discipline étant complétée par d’autres ou chacune intervenant de façon successive, pour
prendre en compte l’ubiquité des drogues et respecter la polysémie des expériences.» (Morel A.,
Couteron J.P, 2008)
Rédacteur :
Docteur Alain Morel – Psychiatre - Directeur Général – Association Oppelia
Boulogne-Billancourt (92)
47
l’accès aux soins
- Le traitement doit prendre en considération les caractéristiques de la personne et
lui permettre d’améliorer sa situation sociale, psychologique et physique
- En ce sens, la réduction des risques et des dommages est partie intégrante des
soins
- Les soins doivent être d’intensité et de durée suffisante au regard de la gravité de l’addiction et des ressources de la personne
- La question de la motivation doit être abordée comme une variable susceptible d’être influencée
dans le processus même de l’intervention
- Les pratiques en réseau permettant les collaborations de toutes les ressources
nécessaires sont à la base de toute intervention
- Au sein de chaque structure de soins, une attention particulière doit être portée à l’organisation coordonnée de l’accompagnement et des soins et à une évaluation rigoureuse des actions
Les lieux de
soins
Il est important de préciser que les lieux présentés ne se suffisent pas toujours à eux seuls, mais
sont complémentaires dans le parcours de soin d’un patient.
Les établissements médico-sociaux
Les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention
en Addictologie (CSAPA)
Les Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention (CSAPA) qui remplacent les Centres
de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) et les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes
(CSST) s’adressent aux personnes en difficulté avec les substances psycho-actives, ou présentant
une addiction sans drogue ainsi qu’à leur entourage. Ils jouent un rôle majeur de proximité en se
déployant au plus prêt de la vie familiale et sociale des personnes accueillies et assurent l’anonymat aux usagers et la gratuité de la prise en charge.
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plurielles
L’approche ambulatoire
Elle permet de travailler sur la liberté de l’usager de venir, de partir, de choisir. La personne continue à vivre dans son environnement habituel. Il s’agit alors de proposer des étayages diversifiés qui favorisent l’intégration d’un projet de soin dans un projet de vie.
- Les CSAPA, composés d’équipes transdiciplinaires, proposent une offre globale visant à améliorer la qualité de vie des personnes dans leur environnement en prenant en compte les dimensions
plurielles de l’expérience addictive. Des professionnels différents et complémentaires (médecins,
psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux ...) sont ainsi amenés à coopérer autour de l’accompagnement du projet élaboré par le patient.
- Les CSAPA ont pour missions : l’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et
sociale et l’orientation.
- Les outils sont : L’accompagnement socio-educatif, les soins médicaux, les psychothérapies,
l’intervention précoce, la réduction des risques. Ces structures proposent des activités thérapeutiques individuelles et/ou collectives.
L’hébergement individuel ou collectif
Le soin, comme l’accompagnement et les soins avec hébergement, peuvent être proposés et/ou
sollicités. Ils concernent des indications addictologiques particulières et des situations spécifiques,
précarité, isolement social, complications somatiques, co-morbidités ... Ces services thérapeutiques avec hébergement donnent l’opportunité de réapprendre à «habiter» un espace
(reconstruire son identité, investir un lieu ...) et à tisser des liens sociaux (trouver sa place,
réapprendre à communiquer, à négocier, à participer...). L’hébergement peut offrir plusieurs niveaux de réponses (Morel A., Couteron J.P, 2008) :
- L’hébergement peut être organisé autour d’un programme thérapeutique : le soin résidentiel (les Centres Thérapeutiques Résidentiels ou les Communautés Thérapeutiques par exemple).
48
Les lieux de soins
- L’hébergement peut être complémentaire au soin visant l’insertion sociale et professionnelle (les appartements thérapeutiques par exemple).
- L’hébergement d’urgence et de transition, pour les usagers les plus marginalisés, offre des
possibilités d’accès au soins et une orientation vers des dispositifs de plus long séjour.
- L’hébergement de crise (hôpital et centre de crise).
- Les structures d’hébergement d’urgence ou de transition (collectif ou individuel) :
Les personnes sont accueillies sur des courtes durées quand une période de rupture, de transition,
«de mise à l’abri» (attente de sevrage, sortie de prison...) paraît nécessaire. Il est proposé des
possibilités d’accès aux soins et une orientation vers un dispositif adapté.
- Les familles d’accueil - FA
L’accueil familial est destiné aux usagers pour lesquels il est préconisé une réadaptation relationnelle et une réinsertion sociale. Ce dispositif est une alternative aux thérapeutiques classiques.
Les contours de la prise en charge par se dispositif varient selon la situation sanitaire et sociale
de la personne.
- Les Centres Thérapeutiques Résidentiels - CTR (anciennement appelés post-cures)
Les centres Thérapeutiques Résidentiels proposent aux résidents une présence professionnelle
24h/24 et fournissent un accompagnement transdisciplinaire de même nature que le dispositif
ambulatoire. La diversité des approches (médicale, psychologique, socio-éducative...) contribue
à réinvestir un cadre de vie (famille, réseau de sociabilité, emploi...) et stabiliser les co-morbidités
somatiques et psychiatriques. La durée du séjour pouvant aller jusqu’à un an varie selon le temps
estimé nécessaire pour une adaptation progressive à un cadre moins contenant.
- Les Communautés Thérapeutiques - CT
Les communautés thérapeutiques sont des centres résidentiels de plus long séjour (jusqu’à deux
ans). La spécificité de ce dispositif place le groupe au cœur du projet thérapeutique (pas de médicalisation) où se sont les interactions entre pairs qui reconsolident le sujet.
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Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction
des Risques chez les Usagers de Drogues (CAARUD)
Les CAARUD accueillent les usagers de drogues qui n’ont pas entamé une démarche de soin. Ce
dispositif vise à prévenir et réduire les effets négatifs liés à leur consommation.
L’article R.3121-33-1 du code de la santé publique (CSP) prévoit que les CAARUD assurent :
- L’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé pour les usagers de drogues
- Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins
- Le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, l’accès au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle
- La mise à disposition de matériel de prévention des infections
- L’intervention de proximité à l’extérieur du centre, en vue d’établir un contact avec les usagers
- Le développement d’actions de médiation sociale.
49
l’accès aux soins
- Les appartements thérapeutiques - AT
Les appartements thérapeutiques proposent, en amont des dispositifs de droit commun, un hébergement à titre temporaire pour des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale nécessitant des soins et un suivi médical. Ce dispositif permet de travailler sur la problématique de l’addiction et représente une opportunité pour les usagers d’acquérir une plus grande
autonomie et de restaurer des liens sociaux. Le cadre du projet de soins implique des dimensions
d’accompagnement psycho-socio-éducatif et/ou sanitaire et permet de garantir l’observance des
traitements.
Les lieux de soins
L’article R.3121-33-2 du CSP précise qu’ils ont également une mission de :
- Participation au dispositif de veille en matière de drogues et toxicomanie, à la recherche, à la
prévention et à la formation sur l’évolution des pratiques des usagers.
Cette mission ne doit pas être considérée comme ayant un caractère obligatoire.
La filière sanitaire
La prise en charge hospitalière est appropriée pour des patients présentant
une problématique aigue et complexe (intoxication sévère, overdoses, complications somatiques, co-morbidités psychiatriques, échec de traitement entrepris en ambulatoire). D’une
manière générale, les établissements hospitaliers s’articulent avec les dispositifs médico-sociaux
et la médecine de ville (en amont et en aval).
Le dispositif addictologique hospitalier est organisé en trois niveaux :
- Le niveau I : Il assure les réponses de proximité, y compris les sevrages simples.
- Le niveau II : Il propose des prises en charge spécialisées (sevrages et soins résidentiels complexes).
- Le niveau III (Centre d’addictologie universitaire régional implanté dans les Centres Hospitaliers
Universitaires) : Il propose les mêmes prises en charge que les structures de niveau II mais constitue en plus un lieu régional de ressources, de formation et de recherche.
- L’équipe de liaison et de soins en addictologie
L’équipe de liaison en addictologie intervient dans l’ensemble des services afin d’aider au repérage d’une conduite addictive chez les patients hospitalisés. Elle a donc une fonction transversale
au sein des établissements de santé en facilitant l’engagement des patients dans une démarche
de soin spécialisée en addictologie. L’équipe de liaison assure un rôle de repérage, d’évaluation,
d’orientation du patient, sensibilise et forme les équipes soignantes à la clinique addictologique.
- La consultation hospitalière
La consultation hospitalière accueille toute personne sollicitant une aide spécialisée en milieu
hospitalier. Elle traite en ambulatoire les patients présentant des dommages liés à l’addiction et
organise si nécessaire un programme de soins addictologiques au sein de l’hôpital pour un sevrage simple ou des soins complexes.
- Le court séjour addictologique
Le court séjour est une structure de prise en charge de la dépendance mais aussi de ses complications et co-morbidités associées. Le court séjour assure un sevrage simple (durée d’hospitalisation
allant jusqu’à 10 jours) et des soins complexes avec des thérapies spécifiques prises en charge par
une équipe pluri-disciplinaire (durée d’hospitalisation entre deux et quatre semaines).
- Les Soins de Suite et de Réadaptation – SSR
Les Soins de Suite et de Réadaptation sont le modèle dominant en alcoologie, comme un lieu de
convalescence. Les SSR mettent en œuvre les moyens visant à prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques et sociales et promouvoir la réadaptation des personnes ayant une conduite addictive aux substances psycho-actives. En plus d’assurer
un suivi médical, des programmes psycho-thérapeutique, socio-éducatifs sont proposés afin de
consolider l’abstinence, prévenir la rechute et restaurer la personne sur les plans biologique,
psychologique et social. Les SSR se situent généralement après une cure médicale avec une prise
en charge aigue et en amont d’une orientation médico-sociale soit en ambulatoire soit vers un
hébergement thérapeutique (CTR ou AT) ou en amont du retour au domicile.
- L’hôpital de jour
L’hôpital de jour accueille des patients nécessitant des soins complexes dans un cadre thérapeutique «intensif» tout en préservant le lien avec l’environnement de vie. Il permet ainsi d’éviter
l’hospitalisation à temps plein. Il assure un accompagnement pluri-disciplinaire en addictologie
avec également des intervenants ayant d’autres orientations thérapeutiques (diététicien, psychomotricien, kinésithérapeute ...).
50
Les lieux de soins
Le domicile
Le domicile d’un patient demeure un lieu où la personne peut recevoir des soins sous surveillance
médicale et infirmière sans être coupée de son milieu et de ses conditions de vie, comme dans le
cas d’un sevrage ambulatoire. Cette option peut être adoptée s’il n’y a pas de contreindication et sous réserve d’un environnement favorable.
Les lieux de soins implantés en milieu pénitentiaire
Lors d’une incarcération, une première évaluation addictologique peut être réalisée par l’un des
services de soin du milieu pénitentiaire.
- UHSI – Unités Hospitalières Sécurisées Interrégionales
Construites sur le principe d’une prison-hôpital, les UHSI reçoivent des détenus souffrant de maladies somatiques (non psychiatriques) pour des séjours de durée moyenne, et hors urgence vitale.
Les UHSI sont aménagées sur un site hospitalier et placées sous l’autorité du médecin hospitalier.
Cependant, elles restent sous contrôle de l’administration pénitentiaire et peuvent faire appel aux
forces de police et de gendarmerie en cas de nécessité.
- SMPR – Service Médico Psychiatrique Régional
Il assure le repérage précoce des troubles mentaux et les soins en psychiatrie, prenant également
en charge les troubles addictologiques des détenus. Ce service bénéficie de la possibilité d’accueillir des lits et il participe à la coordination dans la continuité des soins à la sortie.
- UHSA – Unité d’Hospitalisation Spécialement Aménagées
Ces unités, construites sur le modèle de l’UHSI, permettent l’hospitalisation en psychiatrie des
personnes détenues atteintes de troubles mentaux qu’il n’est pas possible de maintenir dans une
structure pénitentiaire classique.
- EPSNF – Etablissement Public de Santé National de Fresnes
Devenu en 1995 EPSNF, l’Hôpital de Fresnes a un statut particulier dans le schéma de l’organisation des soins lourds des détenus en France. Son fonctionnement est autonome, totalement
indépendant de la maison d’arrêt. Tous les détenus nécessitant des soins lourds, chirurgicaux ou
palliatifs passent dans cet hôpital national spécialisé, en général pour de courtes périodes.
- Consultations avancées
Abordant généralement les problématiques addictologiques (alcool, tabac, drogues ...), des équipes de soin de structures ambulatoires indépendantes interviennent en détention sous diverses
modalités : entretiens individuels, animation de groupes de paroles, actions de sensibilisation.
Elles complètent le travail de l’UCSA, s’articulent avec le Services Pénitentiaire d’Insertion et de
Probation (SPIP) et participent à la mise en place de la continuité des soins post-détention ainsi
qu’à la construction des aménagements de peine.
Rédacteurs :
Sylvie Catto – Conseillère en alcoologie - ANPAA 71 – Macon (71)
Didier Laubignat – Infirmier – UCSA – Centre Pénitentiaire - Varennes-Le-Grand (71)
Emma Tarlevé – Chargée de missions – F3A
51
l’accès aux soins
- UCSA - Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires
Cette unité hospitalière implantée en milieu pénitentiaire, assure les soins somatiques, incluant la
prévention, et l’éducation à la santé. Elle accueille des consultations spécialisées (médico-chirurgie, dermatologie, dentaire, addictologie...), organise les soins en milieu hospitalier et l’extraction
des détenus en cas d’hospitalisation, d’examens ou de soins extérieurs. Elle prépare également la
continuité des soins à la sortie de prison. Elle participe à la Commission Pluridisciplinaire Unique
(CPU) accueillant les arrivants là où des quartiers arrivants sont constitués (mise en oeuvre des
règles pénitentiaires européennes).
Les comportements
de consommation
d’alcool et de drogues
évaluation et modalités de prise en charge
L
’évaluation des consommations d’alcool et de drogues fait partie intégrante de la réflexion
pénale à tous les stades de la procédure, d’autant plus que les consommations d’alcool et de
drogues sont devenues avec le temps un facteur de majoration des peines encourues.
Le repérage de troubles addictifs au cours de la procédure soutient l’idée d’un recours à une réponse médicale spécialisée pour diminuer le risque de récidive et va conditionner la prescription
de soins obligés par les magistrats.
Du côté judiciaire
L’évaluation des consommations
Au stade pré-sentenciel
L’évaluation des consommations par le magistrat relève de critères, éventuellement cumulatifs,
relatifs :
- Aux déclarations des intéressés : il arrive fréquemment que les mis en cause dans le
cadre d’une procédure reconnaissent spontanément une dépendance, ou évoquent la régularité
et la nature de leur consommation. Ces «aveux» sont faits régulièrement par les personnes toxicomanes, moins par les personnes alcooliques.
- Aux constatations faites par les enquêteurs : les agents ou officiers de police judiciaire
sont des acteurs de terrain habitués à déceler certains signes liés à la consommation excessive
d’alcool ou de stupéfiants.
- Aux constatations médicales : les personnes gardées à vue ont le droit de solliciter une
visite médicale. Cette visite peut être décidée d’initiative par les enquêteurs ou le Procureur de la
République. La visite est assez souvent ordonnée d’initiative dès lors que la personne manifeste
des signes de dépendance, et quasi-systématiquement en cas de dépendance aux stupéfiants,
dès lors que la personne ne la sollicite pas elle-même. Le médecin requis se prononce sur la compatibilité de l’état de la personne avec une mesure de garde à vue, et fait état, le cas échéant, de
ses observations médicales ou d’un état constaté de dépendance.
- Aux antécédents de l’intéressé et aux décisions préalablement prises à son
encontre : les antécédents judiciaires sont vérifiés afin de savoir si la personne se trouve en état
de récidive légale par rapport à sa consommation, ou en état de réitération (faits répétés dans
le temps sans que la récidive ne puisse être légalement retenue). Les antécédents donnent une
image de l’évolution de la consommation.
- Aux éventuelles expertises médicales ordonnées.
L’un ou plusieurs de ces critères permettent au magistrat d’évaluer le niveau de consommation et
d’y donner la réponse pénale adaptée en fonction, bien évidemment, de la nature des infractions
commises. À ces critères s’ajoute une évaluation, nécessairement subjective, de la part du magistrat sur la base de ses connaissances personnelles et expérience en la matière.
52
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
Au stade sentenciel et post-sentenciel
Le magistrat qui fixe la peine ou celui qui applique la peine fixent l’obligation de soins en fonction :
- Des éléments factuels du dossier pénal
- De la personnalité du justiciable.
Dans la plupart des cas, ces deux éléments sont liés : ainsi, un taux d’alcoolémie important couplé
à un casier judiciaire mentionnant déjà des condamnations en lien avec l’alcool suffisent à fixer
une telle obligation de soins. Parfois, la nature des faits ou les déclarations du condamné sont
suffisantes dès lors qu’est exprimée une demande ou une souffrance qui vont dans ce sens. Par
exemple : Un consommateur de drogue dure, une personne faisant état de pulsions insurmontables ou une addiction habituelle et forte.
Enfin, une expertise en ce sens induira dans la plupart des cas la mise en place d’une obligation
de soins.
Les modalités de prise en charge
Le Procureur de la République dispose de plusieurs outils destinés à traiter la délinquance relative
à l’usage habituel de produits stupéfiants. L’accomplissement de ces mesures entraîne le classement de la procédure. A contrario, le non-respect de la mesure alternative impliquera généralement la traduction devant le tribunal correctionnel.
PuBLIC CONCERNÉ
TyPE DE MESuRE
Primo-délinquants, individus
qui ne sont pas sous dépendance toxique et qui sont
susceptibles de stopper leur
consommation par crainte des
conséquences judiciaires et sanitaires.
- À titre de mesures pré-sentencielles, le
Procureur de la République privilégiera la
convocation des personnes mise en cause
devant un délégué du Procureur pour un
rappel à la loi. Cette alternative aux poursuites consiste en un entretien suivi d’un
rappel ferme du cadre légal.
- Le Procureur de la République peut également orienter les usagers vers une structure sanitaire et sociale.
Personnes présentant des conduites de consommation de
cannabis à risque.
Le stage de sensibilisation aux dangers de
l’usage de produits stupéfiants, intermédiaire entre le rappel à la loi et l’injonction
thérapeutique.
Personnes mises en cause pour
abus/dépendabces de produits
stupéfiants, et n’ayant jamais
fait l’objet de condamnation
pénale, et à l’exclusion des individus se livrant à la vente, ou
participant à la circulation des
opiacés.
La procédure d’injonction thérapeutique :
suivie par un magistrat du parquet en lien
avec un centre de soins en addictologie,
spécialisé en la matière.
53
l’accès aux soins
Au stade pré-sentenciel
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
Au stade sentenciel et post-sentenciel
L’obligation de soin est la mesure habituellement prescrite par le juge à l’encontre des personnes
présentant un profil d’abus/dépendance d’alcool et/ou de drogues dans le cadre :
- D’un sursis avec mise à l’épreuve
- D’un aménagement de peine
En pratique, le juge qui prononce ou qui applique la peine n’intervient pas directement sur l’obligation de soins. S’il la prescrit ou en assure le suivi, il n’a normalement pas de contact direct avec
le médecin.
Néanmoins, le juge de l’application des peines peut avoir une influence sur le déroulement de
cette obligation il peut :
- L’ajouter ou la supprimer
- Mettre en place un suivi différencié en prenant en compte l’importance de l’obligation
de soins (dans le cadre des directives confiées au Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation).
Ainsi, il pourra être question de prioriser cette obligation, d’insister sur l’intérêt d’un dépistage,
d’une cure ou d’un suivi en addictologie.
- Conditionner l’octroi d’un aménagement de peine en fonction des soins mis en
place. D’une certaine manière il s’agit d’une obligation de soins encouragée.
Dans tous ces cas, il n’y a pas injonction et la teneur de l’obligation n’est pas fixée par le
Juge. En outre, le juge n’a pas connaissance des soins, des orientations et des préconisations du médecin.
L’arrivée d’un médecin relais devrait modifier la donne en créant une interface avec le juge qui
peut dès lors être renseigné sur l’efficacité des soins dispensés par le médecin traitant. N’étant
pas professionnel de la santé et ne pouvant entrer dans le cadre d’une relation confidentielle, la
présence d’un médecin qui médiatise la relation entre l’autorité judiciaire et le corps médical paraît utile et semble permettre une meilleure articulation santé-justice. C’est alors le problème de
moyens qui resurgit tant il est aujourd’hui difficile de disposer en nombre suffisant de médecins
prêts à s’impliquer dans les missions de Justice.
Du côté du soin
Les comportements de consommation
L’évaluation réalisée par un personnel compétent en matière d’addictologie (avec utilisation éventuelle de questionnaires) porte sur la consommation des substances psychoactives :
- Elles agissent sur le cerveau en modifiant l’activité mentale, les perceptions, l’humeur et le
comportement
- Leur usage expose à des risques et à des dangers pour la santé et peut entraîner des conséquences sur la vie quotidienne
- Leur usage peut en outre engendrer une dépendance.
Le caractère licite ou non des substances et l’aspect quantitatif de la consommation ne font pas
référence dans les définitions qui suivent.
On distingue, selon les classifications internationales actuelles :
L’usage - L’abus - La dépendance
54
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
Le passage à des consommations de plus en plus régulières (selon la théorie de l’escalade) ne se
produit pas de manière systématique et varie selon :
- Le pouvoir addictogène de chaque substance
- La vulnérabilité individuelle en lien avec l’histoire personnelle et l’existence de troubles
psychologiques et/ou psychiatriques
- L’environnement de la personne.
Les comportements d’abus et de dépendance relèvent d’une problématique pathologique : on
parle de «troubles addictifs».
L’usage :
La nonconsommation
(abstinence)
Elle peut être primaire (pas d’initiation) ou secondaire (abstinence après une phase de consommation).
La
consommation
socialement
réglée
Elle n’entraîne ni complications pour la santé, ni troubles
du comportement ayant des conséquences nocives pour soi
ou pour autrui.
La
Le risque situationnel :
consommation - Les tâches nécessitant une bonne maîtrise psychomotrice
à risques
(conduite automobile, conduite d’engins, ...)
- La grossesse
- L’association avec la prise de médicaments (notamment
psychotropes)
Le risque quantitatif : certaines modalités de consommation sont fortement corrélées avec un risque d’installation
d’abus ou de dépendance :
- La précocité des consommations (âge de début)
- Le cumul des consommations (polyconsommations)
- La consommation autothérapeutique (à visée anxiolytique,
hypnotique, anti-dépressive, de lutte contre l’ennui, ...)
- La recherche d’excès (fréquence des ivresses, recherche de
l’effet «défonce», binge ou consommation compulsive)
- La répétition des consommations (besoin de consommer
quotidiennement, perte de contrôle, consommation matinale, ...)
La consommation au-delà de certaines quantités : notion de «seuil» de consommation (OMS) et de l’existence
d’une corrélation statistiquement retrouvée entre la quantité consommée et l’augmentation de la morbidité et de la
mortalité.
L’ivresse simple et le caractère illicite des substances consommées ne constituent pas des consommations à risques.
55
l’accès aux soins
Mode de consommation n’entraînant aucun dommage
(sanitaire, psychoaffectif, social)
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
L’abus
ou l’usage nocif
Le caractère pathologique de ce mode de consommation
est défini par :
- la répétition des consommations
- la constatation par le sujet lui-même ou par son environnement (famille, amis, société ...) de dommages somatiques – psychoaffectifs - sociaux.
La dépendance:
Impossibilité de s’abstenir de consommer sans ressentir un manque
d’ordre psychique et/ou physique
Dépendance
psychique ou
«craving»
- Besoin irrépressible de consommer la substance
- Efforts répétés et infructueux pour arrêter, réduire ou contrôler la consommation
- Temps considérable passé à se procurer la substance, la
consommer et se remettre de ses effets ...
Dépendance
physique (critère facultatif)
- Existence d’une tolérance (besoin d’une majoration de la
dose ou la fréquence de la consommation pour obtenir l’effet désiré)
- Existence d’un syndrome de sevrage (signes de manque)
Les stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques s’intègrent dans une politique globale de réduction des risques
quels que soient les types d’usages et de substances consommées. Elle est le fil conducteur du
début à la fin de l’accompagnement. Elle ne se substitue pas au traitement médical ni à l’accompagnement médico-psychologique qui permet de réfléchir sur le pourquoi de la consommation.
L’objectif est de réduire les dommages qu’elle occasionne, il s’agit alors d’éviter les complications.
L’usage à risque
Objectif
principal
Réduire les risques
- Informer et faire prendre conscience au sujet des risques
que fait courir la poursuite de sa consommation. Inciter le
sujet à réduire sa consommation dans les limites de l’usage.
Technique
- Intervention simple d’information et de conseils personnalisés (messages de prévention ciblés)
Durée
- Intervention brève
56
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
L’usage nocif
Objectif
principal
Réduire la consommation
- Obtenir le retour à un usage modéré ou à un non-usage
temporaire ou définitif
- Favoriser l’auto-évaluation des dommages sanitaires, psychoaffectifs, sociaux ou juridiques induits par l’excès de
consommation
- Assurer (si nécessaire) une prise en charge médico-sociale
pour favoriser la résolution des difficultés et/ou le traitement des complications induites
Technique
- Intervention brève (psycho-éducation)
- Entretien motivationnel (si repérage précoce)
Durée
- Plusieurs interventions peuvent être nécessaires
Objectif
principal
Ne plus consommer définitivement (abstinence)
Technique
- Sevrage physique en ambulatoire ou en milieu hospitalier
(si nécessaire)
- Accompagnement individuel (voir familial) dans le cadre
d’une prise en charge globale médico-psychologique et sociale, en s’appuyant sur une équipe multi-disciplinaire
- Traitement spécialisé : thérapies individuelles ou de groupe (entretien motivationnel, approche cognitivo-comportementale, affirmation de soi, médiation corporelle, médicaments, ...)
Durée
- un suivi au long cours (plusieurs mois voire plusieurs années) est le plus souvent nécessaire
La Loi du 5 mars 2007 sur la prévention
de la délinquance
La Loi du 5 mars 2007 sur le prévention de la délinquance confirme très fortement le refus de
toute banalisation de la consommation de produits stupéfiants et de l’abus de la consommation
d’alcool : «La réponse pénale doit être systématique dès lors que l’infraction apparaît juridiquement caractérisée et ce qu’elle que soit la substance concernée, l’intensité de la consommation
ou l’âge du consommateur».
Des dispositions doivent prévenir la toxicomanie et certaines pratiques addictives (abus d’alcool).
Cet objectif passe par :
- Une accentuation de la répression
- Une réponse pénale systématisée et diversifiée
- Une augmentation de l’efficacité du champ d’application de l’injonction thérapeutique qui est réaménagée (cf textes).
57
l’accès aux soins
La dépendance
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
Le volet répressif
- Aggravation des sanctions encourues pour la «provocation à la consommation» et le trafic
de stupéfiants en direction des mineurs.
- Une nouvelle possibilité de procéder à la recherche d’infractions par dépistage de consommation
de stupéfiants au sein des entreprises de transport (refus de s’y soumettre sévèrement punis).
- L’usage de «drogue» ou d’alcool devient une circonstance aggravante pour les atteintes aux
personnes ou si le consommateur est dépositaire d’une mission de service public.
Le volet concernant la diversification de la réponse pénale
- Renforcement du rôle des parquets qui peuvent ordonner une enquête sociale rapide, prendre
en compte les éléments de personnalité et de profil de consommation (type de drogue, régularité de la consommation, mode d’approvisionnement, situation familiale et professionnelles,
ressources financières). «L’effectivité de la réponse pénale est conditionnée par un partenariat
efficace avec les autorités sanitaires, ainsi qu’avec les acteurs du secteur associatif».
- Rapprochement entre les parquets et les chefs de projet départementaux de la MILDT.
- Prise en compte des priorités judiciaires en la matière par le conseil départemental de la délinquance (Conseil Général).
Le volet sanitaire
- Les évolutions du traitement judiciaire de l’usage des stupéfiants
- L’intervention d’un médecin relais dans le cadre de l’injonction thérapeutique
- Le stage de sensibilisation aux dangers de l’usage des produits stupéfiants
(inspiré des stages de sécurité routière).
Le rôle de chacun
Du CÔTÉ JuDICIAIRE
Du CÔTÉ Du SOIN
- La question de l’évaluation des consommations se pose pour le magistrat dès lors qu’il
apparaît qu’une infraction pénale puisse
être reliée à un excès de consommation de
substance(s) (généralement : atteintes aux
biens ou aux personnes dans le cadre d’affaires délictuelles ou criminelles, l’alcool étant
statistiquement la substance la plus impliquée).
- une consommation isolée de substance peut suffire à elle-même, dans certaines
circonstances, à constituer l’infraction pénale (conduites en état d’alcoolisation ou
d’imprégnation cannabique, ou simplement
l’usage de stupéfiants).
- La question des consommations de substances se pose d’une manière générale à
tous les stades de la procédure pénale
(enquête, instruction, jugement, application
de la peine).
- La fixation du quantum des peines encourues intègre les excès de consommation
de substance(s) relevés au moment des faits,
en général sur un mode chiffré ne prêtant
pas lieu à contestation (alcoolémies routières, ...).
58
- En dehors du cadre de l’expertise, le dispositif addictologique intervient en aval du
dispositif juridique dans une
fonction d’accueil, de prévention, d’accompagnement et
éventuellement de soin de la
personne sous main de justice.
- L’équipe pluridisciplinaire,
sous la responsabilité du directeur, travaille le plus souvent
dans une structure repérée en
addictologie (CCAA, CSST devenus CSAPA).
- Les comportements de consommation de substances psychoactives sont repérés et
évalués finement afin que des
objectifs de prise en charge
précis puissent être posée avec
le patient.
Le principe du secret médical
s’impose au médecin traitant et
à son équipe.
Les comportements de consommation d’alcool
et de drogues
P ré c o n i s a tio n s
- Améliorer la formation en addictologie des intervenants justice (SPIP, Magistrats, ...)
- Donner des moyens pour faire aboutir la mise en place des médecins- relais
Rédacteurs :
Marjolaine Poinsard - Substitut du Procureur – Tribunal de Grande Instance - Saverne (67)
Avner Azoulay – Juge d’application des peines - Tribunal de Grande Instance - Saverne (67)
Docteur Michel Burger – Psychiatre - Centre Hospitalier - Erstein (67)
59
l’accès aux soins
La prise en compte chez le justiciable de troubles addictifs au long cours, potentiellement à l’origine de récidive, relève plus directement du champ de l’obligation de soins. Or, les soins ordonnés
par le juge ne reposent pas toujours sur des critères d’évaluation précis et fiables en matière
d’addictologie, tels qu’ils pourraient être mis en avant par le biais d’une expertise médicale. La
pertinence des soins ordonnés peut apparaître, dans ces conditions, discutable et peut être source
d’incompréhension de la part des soignants et des justiciables. La «Loi du 5 mars 2007 sur le
prévention de la délinquance» prévoit, dans le cadre d’une injonction thérapeutique «nouvelle
formule», l’intervention du médecin-relais qui assurera, selon les textes, un rôle d’interface avec
la justice, et dont le champ de compétence en addictologie devrait être de nature à valider la
pertinence et l’efficacité des mesures de soins contraints (cf textes).
Les moyens
thérapeutiques
L
a commission d’un acte délictueux laissant apparaître une consommation de substance psychoactive entraîne souvent de la part du système judiciaire une mesure de «contrainte aux soins»
prononcée à l’encontre du contrevenant. Cette mesure est fréquemment perçue comme une
sanction davantage dirigée contre la personne elle-même qu’en réponse à l’acte jugé, pouvant
entraîner incompréhension et résistance chez le contrevenant, et clivage des positions chez les
instances soignante et judiciaire.
Intégrés dans un dispositif de Santé Publique, les soins obligés confrontent les acteurs de terrain
à certaines difficultés, reflétant la confrontation de deux logiques. L’une repose sur la nécessité
de réduire les désordres liés aux addictions et à l’état de santé physique, psychique et/ou sociale
des contrevenants, l’autre sur la nécessaire adhésion aux soins des patients.
Dans cette triangulaire mesure de justice/ équipe soignante/ et personne obligée où se déterminent la nature du soin et ses modalités, quels seront les moyens et techniques mis en œuvre
pour endiguer le trouble social, améliorer l’état de santé de la personne et favoriser l’adhésion
aux soins contraints ?
Quels seront les techniques, méthodes, «outils» recherchés pour favoriser l’adhésion et adapter
un soin aux réalités de chacun ? Seront-ils équitablement acceptés et compris par les instances
judiciaires ?
«Caisse à outils»
(Liste non exhaustive présentée par ordre alphabétique)
- Accompagnement social
Il vise l’autonomie de la personne, en l’aidant à élaborer une réponse adaptée à ses besoins et à
ses limites. Privilégiant l’écoute, l’accompagnement social s’appuie sur une relation de confiance
qui place le sujet dans une relation d’acteur de son devenir.
- Ateliers thérapeutiques
Ils utilisent des techniques de soin particulières visant un ré-entraînement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale. Maintenant un contact avec la réalité, ils permettent aux patients
de s’exprimer ou de s’investir dans une réalisation à caractère créatif, artistique ou pratique.
- Éducation thérapeutique
Intégrée dans un processus de soins, l’éducation thérapeutique est centrée sur le patient. Elle vise
à aider le patient et son entourage à comprendre la maladie et le traitement, à mieux coopérer
avec les soignants et à maintenir ou à améliorer sa qualité de vie.
- Entretien motivationnel
Il a pour objectif d’amener le patient à la mise en œuvre et au maintien d’un changement de
comportement. Le thérapeute adopte généralement des objectifs intermédiaires en fonction des
étapes de changement. Style relationnel et état d’esprit, il est centré sur le patient et se caractérise par l’importance de l’empathie, la reconnaissance et la prise en compte des résistances, la
notion de libre-arbitre et le renforcement de l’efficacité personnelle. Il permet l’amélioration de
l’adhésion au soin et a un effet direct sur l’efficacité thérapeutique.
60
Les moyens thérapeutiques
- Groupe de paroles
Il est animé par un professionnel de la relation d’aide, c’est un espace de partage, d’échange et
d’écoute réciproque autour d’un thème. Il permet l’expression des ressentis, réduit l’isolement
psycho-social, favorise la relation à l’autre, développe la solidarité, mobilise les ressources pour
affronter la réalité, amène les sujets à devenir acteur de leur changement.
- Intervention brève
Parfois première étape dans l’ouverture au dialogue, elle s’adresse aux usagers avec l’objectif
de sensibiliser la personne sur ses consommations et les dommages qui lui sont liés, tout en lui
laissant le choix de la suite à donner.
- Psychothérapie, suivi psychologique
Elle vise à donner du sens, à soigner, et éventuellement soigner les problèmes découlant d’une
souffrance psychique et pouvant se manifester par des symptômes ou des troubles du comportement.
- Relation d’aide
Accompagnement psychologique pour les personnes en situation de détresse morale. Utilisée
dans les situations de crise, pour des usagers psychologiquement éprouvés ou des personnes
dépendantes, celle-ci repose sur l’empathie et l’absence de jugement.
- Sevrage
Arrêt d’une substance ou d’un comportement ayant entraîné une dépendance, à laquelle sont
souvent associés des comportements inadaptés avec des répercussions physiques et/ou psychologiques. Le sevrage s’entend en premier lieu en ambulatoire, mais il peut être médicalisé et
pratiqué en milieu hospitalier lors de séjours de sevrage simple (niveau 1, s’il semble réalisable en
moins de 11 jours) ou en lits de sevrage complexe (niveau 2, lié aux risques de co-morbidité).
- Suivi médical
Il établit un diagnostic et repère les dommages liés aux consommations d’alcool et substances
psycho-actives. Il propose une thérapeutique, évalue la progression, s’appuie et oriente sur des
accompagnements complémentaires. Pratique de premier plan, le suivi médical participe activement à un meilleur équilibre de la personne. Conçu dans l’accompagnement au long cours à la
périodicité souple et adaptable, il assure une surveillance de l’évolution de la personne.
- Stage de sensibilisation
Payant ou non, et d’une durée variable, le stage a pour objet d’informer et de sensibiliser le public
à la question des addictions et des comportements addictifs, d’aider les bénéficiaires à se repérer
dans le processus addictif.
- Autre forme d’accompagnement et d’aide : les mouvements d’entraide
Le plus souvent organisés sous forme associative, ils offrent par leur témoignage et leur expérience vécue, solidarité, appui et compréhension. Ils ont une fonction d’étayage dans le parcours
de mise à distance de l’alcool, agissent sur le sentiment d’isolement des malades, soutiennent les
liens familiaux et restaurent l’appartenance à un groupe social. Certains sont issus d’une lointaine
appartenance confessionnelle (Croix Bleue, Vie Libre ...), tandis que d’autres s’inspirent des modèles anglo-saxons (Alcooliques Anonymes et leurs corollaires Al-Anon, Al-a-Teen pour conjoints
et enfants). On trouve aujourd’hui plusieurs mouvements d’entraide centrés sur diverses addictions (travail, sexe, jeu pathologique, drogues ...) inspirés de ces premiers modèles.
61
l’accès aux soins
- Réduction des risques
À l’origine conçue pour enrayer la transmission des infections, la notion de réduction des risques
s’est élargie à tout accompagnement d’usagers avec la perspective de limiter les différents risques
et dommages sur les plans judiciaire, sanitaire et social, en fonction des produits consommés par
les personnes, de leur pratique de consommation, et de leur environnement.
Les moyens thérapeutiques
Ce que prévoient les textes
- L’objectif directeur d’une mesure d’obligation de soins, quelles qu’en soient les modalités, vise
un travail axé sur les causes de la transgression et intègre la notion de prévention
de la récidive.
- À travers l’obligation de soins, et jusque dans les termes des notifications, la mesure pénale cible
assez précisément le lien infraction/cause de l’infraction. Logiquement donc, le lieu de soins où
est orientée la personne obligée est choisi en fonction du contexte de l’infraction : médecins traitant, de ville ou généraliste, psychiatrie, CSAPA, structure hospitalière, centre spécialisé, etc ...
- L’obligation de soins auquel le justiciable est assujetti ne modifie en rien la logique des soins qui
reste dans une obligation de moyens et non de résultats.
- L’article R3711-18 du code de santé publique rappelle les champs d’intervention de la loi et du
soin, soulignant quelques règles de base et réservant la lecture et l’interprétation des prescriptions médicales à un expert mandaté par le juge, uniquement dans le cadre de l’expertise requise.
Seule l’attestation remise au patient indique qu’il fait l’objet d’un suivi.
«Les relations entre la personne condamnée et le médecin traitant sont régies, sous réserve des
dispositions du présent titre, par le code déontologie médicale. Le Juge de l’application des peines ne peut intervenir dans le déroulement des soins décidés par le médecin traitant».
Rôle de chacun
- Par le prononcé de mesures contraignant aux soins (obligation de soin et injonction thérapeutique) le système judiciaire désigne la loi et la limite. Si ces instruments judiciaires ne sont pas à
proprement parler thérapeutiques, ils permettent néanmoins aux praticiens du soin de s’appuyer
sur l’autorité de la chose jugée et de s’y adosser pour inviter le patient à s’inscrire dans un processus de soin.
Replacer un contrevenant dans une dynamique de responsabilisation,
à travers le respect des lois qui régissent une société est du rôle de la justice.
L’aider à y parvenir, en dépit de ses difficultés personnelles revient
au système de soin.
JuSTICE
SANTÉ
Objectif
- Respect des lois – responsabilisation
- Aide à l’amélioration de la
qualité de vie
Cadre de l’intervention
- Prononcé d’une mesure de contrainte par
le magistrat
- Mise en œuvre de la mesure judiciaire par
le système pénitentiaire : Administration Pénitentiaire (A.P) avec les Services Pénitentiaires d’Insertion et de Probation (SPIP) et la
Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ)
- Contrôle de l’application des Peines : Juge
d’Application des Peines
62
- Accueil des personnes obligées
- Évaluation
- Recherche d’adhésion
- Élaboration et définition des
objectifs de soin
- Conduite de soins
- Définition de l’orientation
thérapeutique, la périodicité et
le contenu des traitements
Les moyens thérapeutiques
SANTÉ
JuSTICE
Modalités d’actions
- Recueil de la parole, orientation, accompagnement vers le soin (insertion)
- Soutien et suivi de la personne dans sa démarche de soin (probation)
- Rapports écrits au juge d’application des
peines
- Évaluation, information, conseil
- Soins ambulatoires, prescription, examens et bilans cliniques,
hospitalisation
- Suivi sur les plans médical, social, psychologique
- Remise de l’attestation
- Élaborer les articulations nécessaires qui permettront d’agir en cohérence au bénéfice de la personne et de son suivi. L’issue d’une mesure de contrainte peut être
un frein à la conduite de soin en favorisant le renforcement du déni. Mais elle peut
également devenir un levier.
- Faire tout pour que le soin soit accessible et s’appuie sur une adhésion : le bénéfice et l’intérêt apportés par une mesure d’obligation reposent sur une compréhension et un respect mutuels des concernés : personnel de justice, équipe de soin
et personne obligée. Les confusions de rôle devront être dépassées, afin d’éviter
le risque d’agir à l’encontre des objectifs recherchés : médecin qui juge, juge qui
prescrit, avec toujours au cœur de cette dynamique biaisée, un obligé qui fera alors
œuvre de soumission mais non d’adhésion.
- Intégrer la notion de temps dans la perspective de favoriser l’amélioration d’une
qualité de vie où les dommages sont déjà repérables.
- Adopter des pratiques de réseau, de protocolarisation et /ou de partenariat facilitent considérablement cette tâche. Elles permettent aux participants la compréhension des deux logiques, favorisent l’ouverture et l’émergence de liens professionnels. De plus, elles décloisonnent les praticiens en les invitant à compléter leur
action.
Rédacteurs :
Sylvie Catto - Conseillère en alcoologie - ANPAA 71 – Macon (71)
Nicole Robert – Chef de Service d’Insertion et de Probation – SPIP – Chalon-sur-Saône (71)
63
l’accès aux soins
P ré c o n i s a tio n s
Le sevrage
de l’alcool
L
e sevrage, c’est l’arrêt de toute consommation. Ce n’est pas le contrôle de la consommation ou
un arrêt momentané de la consommation (pendant une hospitalisation par exemple). Le sevrage
peut être conduit par le sujet lui-même, seul, ou il peut faire l’objet d’une aide extérieure, médicalisée ou non. Cette fiche «santé-Justice» ne traite que de l’arrêt de l’alcool, produit licite qui a,
au regard de la Justice un statut bien particulier. Pour les autres substances psychoactives illicites,
leur consommation est à elle seule constitutive de l’infraction.
Arrêter l’alcool : malentendu au sein du triangle
usager, soignant, personnel de justice
- L’alcool est une substance licite, aucun texte ne permet à notre connaissance d’en interdire
l’usage ! «L’ivresse publique et manifeste» (IPM) est interdite, «conduire un véhicule sous l’empire d’un état alcoolique» (CEEA) est interdit, faire entrer et consommer de l’alcool sur le lieu du
travail est interdit. Au-delà, la justice est concernée par les comportements délictueux ou
criminels commis sous alcool. La responsabilité du sujet, longtemps considérée comme
atténuée par la prise d’alcool du fait de l’altération de son état de conscience, est aujourd’hui
considéré comme un facteur aggravant.
- Une Obligation de Soins (OS) est prononcée quand le magistrat considère que la consommation
problématique d’alcool relève du pathologique, donc du soin ; ce qui est visé, c’est l’arrêt de la
consommation. Mais cette exigence est de l’ordre de l’implicite, elle n’est pas formulée. Pourtant tout le dispositif d’aval est bien souvent organisé autour du contrôle de l’abstinence
avec l’arsenal des contrôles (notamment biologiques) à la clé. L’arrêt de l’alcool est au point focal
d’un malentendu au sein du triangle usager, soignant, personnel de justice. Tous sont convaincus
que s’il n’y avait pas eu d’alcool, le délit n’aurait pas été commis, l’accident n’aurait pas eu lieu.
Mais la question n’est pas tant l’arrêt de l’alcool que la durée dans le temps de la maîtrise du
comportement.
Définitions
er la mort
peut entraîn
l
ta
ru
b
e
g
le sevra
- L’alcoolo-dépendance
Arrêter l’alcool une fois la dépendance installée n’est pas une affaire simple, entre autre parce
qu’il entre dans le mécanisme de cette dépendance une dimension neurobiologique. Si
l’organisme, et notamment le système nerveux central, peut se protéger de la toxicité de l’alcool,
c’est par des mécanismes d’adaptation : modification de la membrane neuronale (liposolubilité), modification des récepteurs et des neurotransmetteurs (GABA, NMDA, Dopamine). En
cas de disparition brutale de l’alcool, ces mécanismes altèrent le fonctionnement normal : une
hyperexcitabilité neuronale apparaît, responsable des manifestations du syndrome de manque
(anxiété, tremblements, insomnie) et de ses complications que sont l’état de mal épileptique
et le délirium tremens. Rappelons que l’alcool est le seul produit, à part peut-être certaines dépendances aux benzodiazépines, dont le sevrage brutal peut entraîner la mort. Pour le
sujet devenu dépendant, la question d’arrêter l’alcool est omniprésente ; une des définitions de
l’alcoolo dépendance n’est-elle pas : «désir constant d’arrêter». Si la connaissance des problèmes,
des complications liées à sa consommation, les souffrances, la maladie, la peur de la mort, la
menace sur la vie de couple ne modifient pas le comportement, comment penser que la peur du
châtiment ait un effet dissuasif ?
64
Le sevrage de l’alcool
- L’abstinence
L’abstinence a longtemps été la clé de voute de la clinique alcoologique, elle le reste encore et
combien péremptoire dans certains courants qui affirment : «La maladie [alcoolique] est primaire,
elle suit un courant prévisible et progressif ; la maladie est permanente et chronique, fatale,
mais traitable : l’abstinence est une règle d’or pour retrouver la santé» http://www.etape.qc.ca/
chroniques/maladie.htm. Mais l’approche qui est celle d’aujourd’hui est plus nuancée, partagée
également par un nombre croissant de mouvements d’entraide. Renvoyer l’ensemble des
conduites d’addiction dans le champ de la maladie n’apparaît plus pertinent
aujourd’hui ; si le terme de «maladie» peut être utilisé, c’est pour les complications psychiques et somatiques de la consommation d’alcool et pour certaines formes d’alcoolodépendance. Le changement de pied c’est que la question du projet
d’abstinence passe du camp de l’intervenant (qui considère que le patient doit devenir abstinent
pour s’en sortir) à celui du patient qui expérimente toutes les hypothèses –dont celle de l’abstinence- et espère toujours dans une solution qui lui permettrait de reprendre la maîtrise de sa
consommation.
- La reconsommation (plutôt que la rechute)
La reconsommation fait également partie de l’expérience du sujet. La mission des intervenant
consiste à accompagner la personne dans ces cycles que sont reconsommation – sevrage – abstinence pour aller vers une maitrise durable et une réduction des risques et des dommages.
Les modalités de sevrage
Le sevrage peut être spontané, imposé ou aidé. Examinons ces modalités :
- Le sevrage spontané
Une personne dépendante ne l’a pas toujours été. Elle a connu des périodes d’arrêt (décidés,
imposés ou par «déclic»), elle a expérimenté le manque elle a appris à le surmonter, à le gérer et
pas seulement en reconsommant. L’entrée dans la dépendance ne s’est pas faite en un jour ou
de façon linéaire, pas plus que ne le sera une éventuelle sortie de dépendance. Une fois la dépendance installée, les arrêts spontanés restent non seulement possibles, mais habituels. Le problème
de la dépendance n’est pas tant l’impossibilité d’arrêter que la tendance lourde à reconsommer. Il
arrive bien souvent que les personnes mises en cause par la justice s’arrêtent spontanément, sans
aide, dès la commission de l’infraction ou dans ses suites judiciaires immédiates (interpellation,
garde à vue, flagrant délit ...). La partie n’est pas pour autant gagnée. Un long travail de consolidation attend le sujet.
- Le sevrage imposé
Le sevrage «à la dure» est fréquent lui aussi. Tantôt le sujet se l’impose (pour se prouver qu’il est
maître de lui, se punir, mettre en œuvre une ordalie). Ailleurs, les circonstances l’y conduisent : une
rupture d’approvisionnement, une garde à vue, une incarcération, une hospitalisation ...
65
l’accès aux soins
- Le sevrage
Emprunté au vocabulaire de la puériculture, le sevrage est le passage de l’alimentation au sein à
un autre mode (biberon, cuiller, alimentation solide et diversifiée). C’est une épreuve pour l’enfant et il en reste une trace, nostalgie de cette époque fusionnelle. C’est aussi une épreuve pour
la mère, certaines n’arrivent pas à la surmonter. On retrouve chez des adultes devenus dépendant
des stigmates d’un attachement mère-enfant problématique. Rapide ou progressif, ce premier
sevrage a un caractère définitif, pas de retour en arrière possible. Sa réussite conditionne la poursuite de la croissance, la marche vers l’autonomie.
L’utilisation du terme sevrage pour parler de l’arrêt d’une substance a une forte dimension symbolique, mais il est à l’origine de multiples malentendus, notamment parce qu’il va de pair avec
celui d’abstinence. Dans le parcours de la personne alcoolodépendante, l’expérience du sevrage
est incontournable et avec elle la confrontation avec le manque et l’omniprésence de la perspective, souhaitée et redoutée à la fois de la reconsommation.
Le sevrage de l’alcool
Quoiqu’il en soit, la souffrance est présente, le risque aussi. Il y va de l’humanité des lieux de
privation de liberté, des lieux d’hébergement, des institutions de soin de prendre en compte le
risque de complication du sevrage et mettent en œuvre des protocoles simples (eau à volonté,
vitamines B1 et B6) dépistage dès les premiers signes des risques de complication du sevrage et
mise en œuvre d’un traitement approprié.
- Le sevrage aidé
Le sevrage assisté peut être nécessaire quand le sujet dépendant veut arrêter sa consommation
et ne peut y parvenir seul, malgré des tentatives répétées. Le sevrage, même accompagné reste
une épreuve. Il est abordé avec beaucoup d’appréhension. Passer de l’état «avec» à l’état «sans»,
c’est éprouver le manque, physique et psychologique.
Le sevrage ambulatoire
- La quasi-totalité des sevrages aidés peuvent être conduits en ambulatoire, une condition à cela,
qu’ils soient préparés. C’est une affaire de longue haleine. La préparation est psychique,
motivationnelle, physique et organisationnelle.
- En CSAPA, le sevrage ambulatoire n’est proposé que si un travail d’élaboration a été entamé ;
un sevrage n’est jamais une urgence. En revanche, le rattrapage d’un sevrage sauvage qui met le
patient en danger en est une.
- Il n’y a pas de sevrage assisté possible si le sujet ne sait pas pourquoi il le fait ; la
première raison invoquée n’est généralement pas la seule, au-delà de la nécessité de faire cesser
une souffrance, ou de régler une situation devenue intenable, il est nécessaire de prendre la
mesure non seulement des inconvénients qui s’attachent à la consommation excessive et à la dépendance mais aussi de ses avantages ; il y a bien des avantages à poursuivre une consommation
alors même que les inconvénients, les risques et les dommages sont évidents. Le travail motivationnel consiste à prendre la mesure de cet équilibre coût bénéfice pour pouvoir choisir.
- Réduction des risques : avant, pendant et après le sevrage, il est indispensable de travailler
avec la personne sur les multiples façons de réduire les risques qui s’attachent à ses consommations.
Principes d’interventions
Le pré-sevrage
Le pré-sevrage fait déjà partie du sevrage ; pour le sevrage ambulatoire, il est indispensable. Il
doit être adapté à chaque sujet. Chaque sevrage d’une personne à l’autre, ou d’une fois sur
l’autre chez une même personne se passera différemment, sans qu’il soit toujours possible de
comprendre pourquoi.
Recommander au sujet qui désire s’arrêter de boire d’éviter la précipitation, ne pas arrêter
l’alcool brutalement, par exemple, pendant quelques jours :
- Diminuer la fréquence de ses consommations et limiter la quantité de chaque consommation
- Veiller à s’hydrater correctement à ce stade
- Prescrire une vitaminothérapie B1B6.
À ce stade et sauf exception, pas d’autre traitement.
- Un bilan clinique, biologique éventuellement, est effectué.
- Les contre-indications à un sevrage ambulatoire sont posées (essentiellement antécédents de
comitialité de DT, isolement ou précarité sociale).
66
Le sevrage de l’alcool
Le sevrage
Le sevrage ambulatoire peut alors être lancé. Le principe en est simple :
- Il est demandé à la personne de ne pas consommer d’alcool à partir de la veille du premier
jour du sevrage (J0).
- À J1, un bilan de l’état du patient est fait, s’il le souhaite, on peut doser l’alcoolémie résiduelle
à l’éthylomètre et la réponse thérapeutique adaptée à cette évaluation, essentiellement à
base de benzodiazépine longue durée (diazépam).
- La personne est revue à J2, J3 puis selon un rythme adapté à l’évolution du sevrage.
- Au-delà, on entre dans la phase du post sevrage.
Ce sevrage est conduit en CSAPA, avec une équipe infirmière-médecin. L’infirmière dispose de
façon explicite d’une délégation de compétence lui permettant d’adapter les doses de médicaments prescrits.
Le sevrage en milieu hospitalier
Le sevrage est conduit avec une aide médicamenteuse adaptée en fonction du suivi clinique et
biologique. Ce temps d’hospitalisation permet un travail thérapeutique individuel ou en groupe,
un bilan social peut être effectué.
Loin d’être la panacée, le sevrage «assisté» est un outil thérapeutique
essentiel mais seulement s’il s’inscrit dans une dynamique de projet,
où la question de l’abstinence a été travaillée, les reconsommations
anticipées. Si rien n’empêche les autorités judiciaires de l’impulser,
il ne peut être conduit que dans le cadre d’un projet thérapeutique
dont le patient est le seul maître d’œuvre.
Rédacteur :
Docteur Patrick Fouilland - Médecin Addictologue – CSAPA «Nautilia»
Association Oppelia - Le Havre (76)
67
l’accès aux soins
On distingue sevrages simples et sevrages complexes (plus en fonction de règles administratives concernant la durée du séjour). Les indications sont simples :
- Contre indications au sevrage ambulatoire ou échec de celui-ci
- Existence de comorbidités somatiques ou psychiatriques.
68
Articulation
santé / justice
Protocole en milieu fermé :
Pour une meilleure articulation santé-justice
Protocole pour les orientations sanitaires et sociales :
Exemple de l’APLEAT – Orléans
Regard sur nos habitudes professionnelles :
Approche humaniste
69
articulation
santé / justice
Protocole en milieu ouvert sur les obligations de soins :
Exemple de Dax
Protocole en
milieu fermé
pour une meilleure articulation santé / justice
Un protocole santé justice en milieu fermé ? Pourquoi ? pour que la personne en détention
puisse avoir la même qualité de soin en intra ? Lui a t-on demandé au préalable ce qu’elle en
attend ? Comment ne pas s’interroger en amont sur une continuité, voire une formalisation
ici, des relations entre les diverses structures partenariales intervenant auprès de ces personnes
incarcérées ? Au centre de ces interrogations, se pose la question des cultures professionnelles
et des représentations associées à chacune d’entre elles. Il est nécessaire d’interroger ces représentations afin d’élaborer des axes de travail cohérents qui permettront une prise en charge plus
efficace des personnes.
JuSTICE
SANTÉ
un vocabulaire différent
Au préalable à toute proposition, il est donc indiqué de différencier le vocabulaire
utilisé par les deux secteurs pour désigner un même sujet. Il faut donc clarifier ce qui
distingue la santé de la justice dans la prise en charge :
La justice s’adresse à une personne appelée détenu ou PPSMJ (Personne Placée Sous Main de Justice).
La santé intervient auprès d’une personne nommée usager (patient ou consultant).
Nature de la prise en charge
La justice est dans une prise en charge
judiciaire et éducative.
La santé est dans une prise en charge
sanitaire et psycho-socio-éducative.
Missions
- Prévenir la récidive
- Réduire les risques afin de protéger
la société. Pour ce faire le Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation
a pour mission :
- Orienter les PPSMJ vers les structures de droit commun spécialisées
ou non tout en étant conscient que la
personne est seule actrice de ses soins
et que la notion d’obligation de soins
n’est pas suffisante. Les orientations
vers la consultation d’addictologie sont
faites dans l’idée que les détenus arrêtent de consommer / ne consomment
plus à la sortie de prison.
70
Tout au long de l’incarcération, les
orientations sont réalisées afin de :
- Permettre une prise de conscience
de l’intéressé sur sa relation au(x)
produit(s) psycho-actif(s) pour le conduire à limiter sa consommation voire à
s’abstenir de toute prise de produits.
L’objectif de la consultation d’alcoologie au moment des permissions de sortir est de :
- Placer le patient en tant qu’acteur de
sa vie
- Faire le point sur une éventuelle consommation à l’extérieur lors des retours
en détention.
Le cadre du milieu carcéral crée un
environnement relativement protégé des tentations qui n’empêche
pas que les envies de consommer
émergent lors de leurs sorties.
Par exemple, pour beaucoup d’alcoolodépendants, ils ont l’impression d’être
«guéris» après 10 ans d’incarcération et
se réalcoolisent aussitôt à l’extérieur.
Protocole en milieu fermé
JuSTICE
SANTÉ
Missions (suite)
Souvent ce moment est un temps où
l’usager aura eu la liberté de pouvoir
consommer (car la consommation d’alcool en détention reste marginale).
C’est aussi un moyen pour certains de
se confronter à la réalité extérieure, en
essayant de légitimer leur consommation au dehors.
- Donner des informations à l’usager
dans une logique de prévention et de
mise en place de processus de changements.
Rôle de chacun
Le rôle du Conseiller d’Insertion et de
Probation (CIP) devient triple :
- Éclairage de la décision judiciaire
- Préparation des aménagements de
peine
- Orientation.
Dans le cadre de cette organisation,
c’est la personne incarcérée qui devient
porteuse d’un projet qu’elle présente
devant les magistrats.
La consultation en addictologie peut
permettre au patient de :
- S’interroger sur ses consommations
antérieures à l’incarcération
- Déterminer des objectifs autour de sa
consommation par rapport à la sortie.
Partage des informations
- Pour la justice, les faits pour lesquels
la personne est détenue ne sont donnés aux partenaires santé qu’avec l’accord de l’intéressé.
- Les CIP, dans un souci de prévention
de la récidive, ont besoin de savoir si
une prise en charge à l’extérieur peut
être envisagée à la sortie. D’où la nécessité d’une articulation santé justice
opérante.
- Les professionnels de l’addictologie
ne sont pas là pour «rassurer» les intervenants de la justice (≠ des experts
qui vont se prononcer et qui sont auxiliaires de justice). Seule l’attestation
de présence donnée en main propre
au patient lui permettra de signifier sa
présence aux entretiens.
Limites
- les évolutions législatives conduisent à une judiciarisation de l’application des
peines. Les textes amènent à une augmentation des aménagements de peines sans
corrélation avec des moyens supplémentaires (structures, hébergement), ce qui
entraîne des limites dans la prise en charge et l’accompagnement.
- La forte incitation aux soins, apparue dans les suites des lois Perben II, nourrit
un afflux de demandes de la part des personnes incarcérées pour la consultation
d’addictologie. Cela pose la question de la sincérité de la demande mais aussi celle
des moyens humains mis à destination de la population pénale afin de répondre à
leurs attentes d’accompagnement médico-psycho-socioéducatif.
71
articulation
santé / justice
Il est souhaitable que seules les informations objectives soient échangées
entre professionnels. Conscients du secret médical, les CIP sont très vigilants quant aux éléments transmis aux magistrats. Ces considérations
doivent toujours s’accompagner de l’accord du patient.
Protocole en milieu fermé
P réco n isa tio n s
- Améliorer la connaissance des divers intervenants (formation courte pour les personnels : effectuer des rencontres au minima une fois par an)
- Penser l’articulation santé/justice dans l’intérêt de la personne incarcérée
- Mettre ou rechercher l’adéquation entre les demandes croissantes de suivi et l’offre de soin
- Repérer les rôles et missions de chacun (question des limites)
- Obtenir systématiquement l’accord de la personne incarcérée
- Assurer au maximum le lien avec le dispositif de soin à l’extérieur
- Instituer des lieux d’échanges et de concertation entre professionnels afin de
proposer une prise en charge adaptée et une préparation à la sortie cohérente
Textes de référence
- Rapport de Monsieur le Député Jean-Luc Warsmann du 28 avril 2003 sur les peines alternatives
à la détention, les courtes peines de prison, et la préparation des détenus à la sortie de prison
- Rapport public de la cour des comptes sur «Garde et réinsertion – la gestion des prisons»
- Loi no 2000-516 du 15 juin 2000 renforçant la protection de la présomption d’innocence et les
droits des victimes
Rédacteurs :
Gwénaële Duval - Psychologue clinicienne - A.N.P.A.A.77 - détachée du CCAA de Dammarieles-lys au centre de détention de Melun et du CCAA de Meaux au centre pénitentiaire de MeauxChauconin-Neufmontiers (77)
Anne Le Cocguen – Chef de service d’insertion et de probation – SPIP - Melun (77)
Stéphane Magarelli - Éducateur - CCAA - A.N.P.A.A.77 de Dammarie-les-lys (77)
Stéphanie Pellegrini – Chef de service d’insertion et de probation - SPIP - Melun (77)
72
Protocole en milieu
ouvert sur les
obligations de soins*
exemple de Dax
*Obligations de soins concernant principalement des sujets ayant une problématique alcoolique.
Un Protocole-Convention constitue une base de convergence et de continuité. Il réduit les aléas
des changements d’équipes, la demande constante de judiciarisation de la société et permet de
répondre en même temps à une qualité de soin et une assurance de plus grande efficacité.
Le protocole présenté ci-dessous résulte de rencontres régulières entre les 2 équipes du Service
Pénitentiaire d’Insertion et de Probation et du Centre de soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie. Les pratiques inhérentes à ce protocole concernent les équipes en place à
Dax. Elles ne veulent pas être un modèle de pensée mais témoignent d’une vraie communication
entre deux champs peu habitués à l’expression interactive. De cela peut naître respect mutuel qui
sera, à son tour, favorable à la circulation de nos usagers entre la Loi et le Soin qui ne peuvent
être clivés.
Nous avons décliné ensemble nos objectifs, nos outils, un exemple de protocole et les résultats :
SPIP
CSAPA
Objectifs
Placer la personne
au centre du
protocole et la
reconnaître comme
seule détentrice du
droit de divulguer
des informations
quant à sa santé
- Éveiller la démarche motivationnelle du patient.
- Avancer d’un item au moins
sur le cercle motivationnel de
Prochaska (cf annexe 4).
- Faire sortir l’usager d’une
consommation à risque ou de
dépendance.
- Préserver le secret professionnel.
Préconisation de rencontres tous les 6 mois entre CSAPA et SPIP
Possibilité d’échanger pour l’ensemble des patients sur nos usages mutuels,
nos pratiques professionnelles et nos outils sans discuter d’un seul
Outils
- Des entretiens individuels
selon un rythme régulier et
adapté à la personne
- Des groupes de parole à visée «criminologique»
- Des programmes d’insertion
- un travail avec les antériorités judiciaires
- Conseils et outils d’insertion
(actionner les partenaires institutionnels)
- Informations sur la Loi et
leur rapport propre à celle-ci
Espace de
concertation des
équipes qui se
renouvellent de
chaque côté d’au
moins 1/3 tous
les deux ans
73
- Les modalités de soin
- La théorisation des pratiques
- Valorisation de la démarche
motivationnelle, rendue possible par l’Alliance Thérapeutique
- Délivrance pour chaque rencontre d’une attestation de
présence au patient sans autre
détail
- Article R3711-18 du Code de
la Santé Publique : «Défense
est faite au JAP d’intervenir
dans le déroulement des soins
décidés par le médecin traitant»
articulation
santé / justice
- Faire respecter l’obligation
et ses modalités d’application
selon le protocole défini.
- Avoir le souci d’un soin approprié en prévention de la
récidive.
- Individualiser la peine.
- Évaluer la personne sur les
plans criminologique et/ou
psychosociale .
- Rechercher une relation de
confiance dans une relation
contrainte.
Protocole en milieu ouvert (OS)
SPIP
CSAPA
Exemple
- Attendre le deuxième Rendez-Vous avant de demander
le justificatif de soins.
- Ne pas demander, ni utiliser les éléments d’analyse
biologique pour l’interprétation desquelles nous ne
sommes pas compétents.
- Respecter le protocole de
soins élaboré par les soignants.
Définition d’un
protocole de soin :
Convention de
travail
SPIP-CSAPA
revalidée tous
les deux ans
- 2 premières consultations
obligatoires, la 2ième avec
proposition d’évaluation biologique qui donne lieu à la
première attestation de rencontre.
- Toute nouvelle rencontre
pouvant faire l’objet d’une
nouvelle attestation selon
un rythme et un délai qu’il
appartient aux soignants de
décider.
Résultats
- Retour/analyse avec la personne sur les bénéfices apportés par les soins
- Évaluation dynamique de
l’évolution de la personne/ au
produit alcool
- Évaluation des stratégies de
contournement du produit
mises en place
- une grande sérénité dans
l’accueil de ces patients
- une qualité de soins et de
suivi comparable à celle des
patients venant par eux même
ou par le médecin traitant*
- une prolongation des soins
au delà de la mise à l’épreuve
ou sollicitation spontanée au
décours de l’obligation
- un grand respect mutuel des
équipes
* cf. travail présenté à la SFA
en 2000 qui comparait durée,
nombre de consultations et
résultats entre ces 2 groupes de patients au bout de 2
ans. Consultable auprès de :
[email protected]
Ce travail a pu donner un cadre, une visibilité et une crédibilité aux yeux de nos partenaires ainsi
qu’un savoir faire déjà en place avant la fusion en CSAPA.
Rédacteurs :
Docteur Claude Roche-Desbordes - Médecin - CCAA Hospitalier – Dax (40)
Dominique Carcel – Infirmière – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Laure Claux – Infirmière – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Clémentine Foll – Psychologue - CCAA Hospitalier – Dax (40)
Maximilienne Kohou – Secrétaire - CCAA Hospitalier – Dax (40)
Laurent Vansteenskiste – Chef de service – SPIP – Dax (40)
Nicole Koch – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP – Dax (40)
Hans Lefèbvre – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP – Dax (40)
Corinne Detrez – Assistante Sociale – SPIP – Dax (40)
74
Protocole pour
les orientations
sanitaires et sociales
exemple de l’APLEAT - Orléans
Cette fiche a pour objectif de présenter de façon synthétique les modalités d’accueil et de
suivi par les services de l’Association Pour l’Ecoute et l’Accueil en Addictologie et Toxicomanies
(APLEAT) des personnes orientées par les instances judiciaires et de leur entourage dans le cadre
des Orientations Sanitaires et Sociales. Dans ce cadre nous mettons en œuvre des techniques
d’intervention nous permettant de travailler sur l’engagement (clarifier des attentes, déterminer
des objectifs de travail, amorcer un processus de changement), sur le changement en lui-même
(consolider la motivation, aider à la gestion de situations et à la résolution de problèmes, adopter
une approche pragmatique).
La démarche
Les mesures d’orientation sanitaire et sociale sont désormais notifiées par les délégués du Procureur, sous contrôle du Substitut.
Les délégués du Procureur signifient le délai de quinze jours pour
prendre contact
Transmission des informations
Déroulement normal : envoi de
l’attestation au procureur à la
date de la première venue, puis
à la date de la dernière venue de
l’intéressé.
Contact par téléphone ou physique de l’intéressé
Attente d’un délai de deux mois
pour rendre compte de la situation :
- Si non venu à la totalité des rendez-vous après la dernière prise
de contact
- Si aucune prise de contact ou
non-présentation à la suite d’une
prise de rendez-vous.
- Trois rendez-vous minimum obligatoires (cinq pour les mineurs)
- Au moins un contact souhaité
avec un parent ou un référent légal pour les mineurs
- La mise en place de rendez-vous
supplémentaires est soumise à
l’évaluation du professionnel et/
ou à la demande de l’usager
Aucune annotation qualitative
ne sera mentionnée.
Retour donné par télécopie aux
délégués du Procureur (la personne en est informée dès la présentation du protocole lors de la
première rencontre)
75
articulation
santé / justice
Envoi par les délégués du Procureur du courrier d’avis d’orientation sanitaire et sociale
Protocole pour les orientations
sanitaires et sociales
Les moyens
Globalement, nous pouvons décrire ainsi le déroulement de la mesure :
- Interventions en individuel et collectives
- Même intervenant, donc référent, sur toute la durée de la mesure sauf si nécessité d’orientation médicale/psychiatrique
- Instauration d’un climat de confiance propice aux échanges
- Présentation du protocole et des objectifs au premier rendez-vous
- Recueil du discours spontané souvent sur le plan émotionnel et/ou défensif quant au contexte de l’orientation
- Participation à des groupes d’information
- Recueil d’informations liées aux modalités de venue : interpellation, déroulement
du rendez-vous avec le délégué du Procureur, conséquences immédiates ...
- Recueil d’informations sur le plan de l’usage :
- Auto et hétéro-évaluation de l’expérience d’usage
- Le produit, son coût, historique des consommations
- Ses modes et modalités de consommation : contexte, motif(s), place qu’elle prend dans la vie quotidienne
- Les effets des produits
- La connaissance de l’action du produit
- Les fonctions et conséquences que le produit peut avoir ou avoir eu dans la vie de l’usager
- Gestion de la consommation : capacité à contrôler son expérience, perte de contrôle
- Évaluation plus globale, sur un plan psychologique et social :
- La prise en considération de certains éléments de cet ordre semble parallèle voire
préalable à tout accompagnement.
Les objectifs
Évaluation des consommations :
- Caractérisation de la consommation : repérage des consommations à risque/abusives des usagers : tabac, cannabis, alcool, et autres ...
- Évaluation des facteurs de gravité et de risque
- Évaluation des conséquences associées : physiques, psychologiques ou sociales pour le consommateur et les proches
- Travail spécifique centré sur la motivation à la diminution ou à l’arrêt.
Selon l’évaluation de la situation et la motivation de l’intéressé, l’intervention entre prévention et soin s’orientera :
- Un accès précoce à une intervention adaptée : éviter l’aggravation, raccourcir le délai entre l’apparition des difficultés liées à la consommation et une prise en charge
- Une aide centrée sur l’usage et sa diminution et/ou arrêt : capacité de l’usager à
mettre en place des mécanismes de régulation pour gérer leur consommation
- Une aide quant à l’atténuation des facteurs de risque
- Une aide quant au renforcement des facteurs de protection.
Sur un axe psychologique, médical, social et familial, il s’agira de repérer si la consommation est incidente à une ou d’autres difficultés sur un plan plus global.
Au terme de la mesure, peut être proposée :
- Une poursuite de la prise en charge lorsque nécessaire (axe médical, psychologique ou social)
- Une orientation extérieure adaptée selon les difficultés observées.
De plus, il peut être envisagé une intervention auprès des parents, des personnes de l’entourage
à différents niveaux : information – guidance – soutien - orientation pour un travail thérapeutique
éventuel si dysfonctionnements familiaux.
Rédacteurs :
Christine Tellier - Directrice – APLEAT – Orléans (45)
Laetitia Beignon – Psychologue – APLEAT - Orléans (45)
76
Regard sur
nos habitudes
professionnelles :
approche humaniste
«Le monde dans lequel nous vivons résulte de la qualité de nos relations.» Martin Buber*
Derrière chaque posture professionnelle, chaque
attitude relationnelle, des besoins fondamentaux :
Une lecture non violente des antagonistes
P
« artout dans le monde, la violence se manifeste : incivilités, criminologie, violences urbaines ... ;
elle sème des graines de peur et de haine et peut parfois introduire le cycle de la vengeance ...».
«Découragés, désorientés, dévalorisés même par leur propre impuissance, les
agents des services publiques, les travailleurs sociaux, les soignants peuvent
se sentir démunis ...», se couper de leurs valeurs et développer des comportements inappropriés et générateurs de violence.
Comment créer une qualité de relation avec soi-même et avec autrui pour créer des échanges
bienveillants, vivre nos missions respectives avec bien être et sérénité et développer la coopération
dans les équipes, au service de l’individu et de la société ? Comment désamorcer des disputes,
transformer des conflits potentiels en dialogues paisibles et établir des rapports bienveillants ?
Qu’est-ce qui facilite ou entrave la communication ?
«Toute violence émane d’un mode de pensée qui attribue la cause du conflit aux
torts d’autrui et à l’incapacité de reconnaître notre vulnérabilité propre ou celle de
l’autre. Tout conflit est l’expression tragique d’un besoin insatisfait».
«Malveillance, violence, reproches, tyrannie ..., que ce soit envers soi-même ou envers les autres, sont issus d’un apprentissage avec lequel il est possible de rompre» :
«Le langage, les mots et l’usage qu’on fait des mots jouent un rôle déterminant
dans nos relations avec les autres ; lorsque nous exprimons indirectement nos
besoins en passant par des jugements, des interprétations et des images,
autrui risque en effet d’entendre une critique et alors, il a tendance à mettre
toute son énergie dans l’autodéfense ou la riposte».
L’approche d’une communication centrée sur les Besoins peut donc représenter un remède et
nous guider dans cette recherche de relations pacifiques, de coopération, d’appréciation et de
compréhension mutuelle. Cette «communication» qui se fonde sur l’empathie, la responsabilité,
l’authenticité ... nous invite donc en particulier à identifier puis exprimer nos besoins fondamentaux, de même qu’écouter et reformuler les Besoins d’autrui. Aide à «pouvoir sortir du dialogue
de la domination et de la soumission pour aller vers un langage de liberté et d’égalité », cette
approche nous invite à laisser tomber masques et préjugés habituels.
«Une nouvelle éthique peut naître :
- Le souci de soi, le souci de l’autre, et de tous les êtres humains qui demandent à
être soignés, protégés
- L’apprentissage de l’autonomie et de la responsabilité
- Une capacité à déjouer nos vieux schémas de défense, de retraite ou d’attaque».
77
articulation
santé / justice
«Une communication de qualité entre soi et les autres est aujourd’hui une des compétences les
plus précieuses.»
Regard sur nos habitudes professionnelles
- Comment coopérer, articuler nos missions, mieux nous connaître, communiquer avec respect,
vivre nos métiers avec plaisir et puissance alors que nos actions, les stratégies que nous mettons
en œuvre, semblent parfois éloignées, voire même contradictoires ?
- Au-delà de ces stratégies*, actions antagonistes propres à nos missions, tentons d’identifier nos
besoins et de les accueillir ; partageons-nous les mêmes ? Et pourrons-nous sortir du cercle des
jugements, critiques, comparaisons, conflits ... ?
- À travers quelques exemples d’actions respectives, tentons de conscientiser nos besoins et ainsi
de nous situer dans un changement énergétique porteur de respect et de considération.
JuSTICE
Stratégies
et actions
Temps
pénal :
Rythme
défini
par le
suivi
pénal
SANTÉ
Hypothèses de besoins nourris
- Cohérence dans
l’exercice professionnel
- Responsabilité
- Nourrir l’intention
de protection et de
paix pour la société
- Faire le meilleur
usage de son temps et
de son énergie
- Rythme qui permet
la sécurité aux
professionnels
- Ordre et confort
- Exercer son propre
pouvoir
- Cohérence dans
l’exercice professionnel
- Respect pour notre
énergie
- Confort dans l’organisation du travail
- Empathie et d’attention pour l’usager
- Respect de son
rythme d’évolution
- Contribution à la
santé de l’usager
- Sécurité
- Confiance en soi, en
l’autre
- Exercer son propre
pouvoir
Stratégies
et actions
Temps
médical :
Rythme
des
consultations
personnalisées
Besoins partagés
Cohérence – Sécurité - Exercer son propre pouvoir
Meilleur usage de son énergie – Confort
Intervenir
sur
mandat
- Cohérence
- Responsabilité
- Conscience
- Appartenance
communautaire
- Participation
- Rythme
- Sécurité dans la
gestion du temps
- Protection vis-à-vis
de la société
- Éducation pour
l’usager dans un
objectif de recherche
de sécurité pour tous,
- Respect et ordre
- Cohérence clinique
- Respect du rythme
de l’usager
- Bienveillance pour
ses choix
- Acceptation
- Respect pour la
conscience qu’il a
de sa vie
- Participation libre
de l’usager
- Responsabilité
- Autonomie
- Considération
- Joie à soutenir et à
partager un projet
pour autrui
- Gestion du temps
des professionnels
- Liberté et créativité
Besoins partagés
Cohérence – Participation - Responsabilité dans
l’exercice professionnel – Respect
78
Intervenir
à partir
du
volontariat
Regard sur nos habitudes professionnelles
JuSTICE
Stratégies
et actions
Réalise
des
enquêtes
sociales
SANTÉ
Hypothèses de besoins nourris
- Coopération
- Sécurité
- Soutien
- Intégrité
- Confiance
- Conscience
- Appartenance
- Indépendance
- Intégrité
- Confiance
- Authenticité
- Intégrité
- Soutien
- Sécurité
- Appartenance
Stratégies
et actions
Soin
accompagnement
et
prévention
Besoins partagés
Intégrité – Sécurité – Appartenance
Attendent
beaucoup
des examens
biologiques
- Repères
- Communication
- Sécurité
- Soutien à la prise de
conscience de l’usager
- Sens
- Protection
- Acceptation
- Communication
- Liberté et ouverture
- Appréciation pour
autrui
- Repère
- Sécurité
- Soutien et
protection
- Cohérence
- Sens
Les examens
biologiques
sont
proposés
comme
éléments du
diagnostic et
participent
aux soins
Besoins partagés
Repère – Soutien - Sens - Protection - Sécurité
Peines
d’enfermement,
amendes
- Cohérence
professionnelle
- Ordre
- Contribution à la
sécurité et à la paix
- Protection
- Sécurité
- Soutien
- Cohérence
professionnelle
- Respect de la
déontologie
- Protection
- Sécurité
- Conscience
Besoins partagés
L’individu
est
responsabilisé
et soutenu
dans sa
démarche
de soin
Attendent
que les
soignants
convainquent
de l’intérêt
des soins
- Soutien
- Coopération
- Sécurité
- Empathie
- Confort
- Tranquillité
d’esprit
- Respect
- Cohérence
- Confiance
- Confort
- Coopération
- Estime
- Sincérité
- Sécurité
Intervient
à partir
de la
motivation
et la
demande
de l’usager
Besoins partagés
Sécurité - Coopération – Confort
Les Besoins
Énergie au service de la vie, les Besoins sont au cœur de ce qui nous anime. C’est par eux que la
vie s’exprime en nous, pour nous permettre d’être, de croître... Les besoins sont universels et légitimes, ce qui représente une aide pour les identifier. Un besoin n’est pas quelque chose que l’on
peut faire, prendre ou toucher et ne dépend d’aucune circonstance particulière comme d’aucune
personne spécifique. Nous les partageons tous et tentons tous de les satisfaire au moyen d’actions et de stratégies différentes.
De nombreuses classifications existent : Maslow, Max Neef, Marshall Rosenberg, Guy Corneau ...
79
articulation
santé / justice
Cohérence - Protection - Sécurité
Regard sur nos habitudes professionnelles
Exemples de besoins : sécurité, paix, respect, intégrité, protection, attention, empathie, appréciation, appartenance, coopération, réalisation, autonomie, accomplissement de soi, liberté,
sens, reconnaissance réciproque, empathie, repos, mouvement, rythme, bien-être, plaisir, bienveillance, écoute, partage, libre arbitre, solidarité, spiritualité ...
Les Stratégies
Une stratégie est une idée très concrète ou une manière préférentielle de satisfaire un Besoin. Il
existe une quantité de stratégies pour satisfaire un seul besoin.
Exemples de stratégies, d’actions : fumer, boire, manger, travailler, voler, exiger, punir, s’isoler,
s’emporter ou hurler, se sacrifier, dénier sa responsabilité, interpréter, étiqueter quelqu’un, faire
des reproches, frapper, crier, se buter, affirmer, imposer, refuser ...
P réco n isa tio n s
Pour Charles Rozjman «la violence est l’expression tragique d’un Besoin essentiel
qui n’a pu s’exprimer». Pour Thomas d’Ansembourg «la violence intériorisée et
extériorisée résulte d’un manque de vocabulaire ; elle est l’expression d’une frustration qui n’a pas trouvé de mots pour se dire».
- Observons les stratégies de chacun «personnels de justice et soignants» et les
besoins cachés qu’ils nourrissent.
- Imprégnons-nous simplement de cette lecture, sans jugement, sans chercher à interpréter, sans chercher à comprendre et tentons de nous laisser
simplement toucher par les mots, le sens des mots, les mots de besoins,
de valeurs partagées, afin de pouvoir vivre plus de conscience, de paix, de
respect, d’humanité pour nous-mêmes, pour nos partenaires institutionnels et pour nos usagers.
Nous pouvons constater que nous avons tous les mêmes besoins ; nous les vivons
soit de manière concomitante, soit de manière décalée. Nous observons que nos
stratégies (actions, moyens, demandes) et conceptions pour les combler sont parfois
foncièrement différentes et c’est à ce niveau des stratégies que peuvent naître
violence, conflits, douleurs, oppositions ... Il nous apparaît important de prendre
conscience de nos besoins et d’apprendre à les différencier des stratégies pour vivre
davantage de relations pacifiques. Cette distinction nous ouvre donc un espace de
compréhension mutuelle, de liberté et de créativité dans les relations.
- En apprenant à nous centrer sur les besoins cachés derrière les stratégies ; en décalant ainsi notre regard et en prenant l’habitude de conscientiser, de formuler,
de partager nos besoins, nous développons une aisance à nous écouter profondément et ainsi avons plus de chance d’améliorer le climat dans nos institutions,
de favoriser une meilleure qualité de service, de développer des relations paisibles
en nous, avec autrui ainsi qu’une attitude de coopération et de soutien. Alors :
nous ignorer, nous opposer, nous juger perdent de leur intensité et peuvent être
transformés.
- Laisser comme infuser en nous ces mots de besoins, ces mots de valeurs partagées, va nous permettre de vivre plus de conscience, de paix, de respect, d’humanité pour nous-mêmes, pour nos partenaires institutionnels et pour et nos usagers.
- Des rencontres entre professionnels des équipes sont préconisées.
- Sensibilisations et formations peuvent être envisagées.
Références bibliographiques
Ansembourg T., (2001), Cessez d’être gentil, soyez vrai, Etre avec les autres en restant soi-même, Paris,
les Editions de l’Homme
Buber M., (2001), La relation, âme de l’éducation? Paris, Parole et Silence
Rosenberg Marshall B., (2006), Dénouer les conflits par la Communication Non Violente, Bernex, Jouvence
Rozjman T., (2009), Bien vivre avec les autres, la thérapie sociale, Editions Larousse Univers Psychologiques
Rédactrice :
Catherine Lebrun Legent - Intervenant en Alcoologie - CSAPA «Nautilia» - Association Oppelia - Le Havre (76) - Formatrice en Communication Non Violente (CNV)
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Annexes
Annexe 1 : L’ordre judiciaire
Annexe 2 : Les acteurs de la justice pénale
Annexe 3 : Infractions pénales et sanctions applicables
Annexe 4 : Le modèle de Prochaska
ou modèle des étapes du changement
annexes
Bibliographie et textes de références
81
Annexe 1 : L’ordre judiciaire
Site de référence : www.justice.gouv.fr
.
.
82
Annexe 2 : Les acteurs de la justice pénale
Site de référence : www.justice.gouv.fr
Le parquet
Il désigne l’autorité qui exerce l’action publique pour les infractions causant un trouble à l’ordre public.
- Il représente les intérêts de la société devant toutes les juridictions de l’ordre judiciaire.
- Il exerce l’action publique par des poursuites en tant que demandeur, en intervenant durant le procès
comme une partie principale.
- Il agit tant pendant la phase d’instruction que pendant celle de jugement.
- Il décide de déclencher ou non l’action publique (opportunité des poursuites) en s’appuyant sur les
services de la police judiciaire (PJ) pour rechercher les infractions.
- S’il choisit de déclencher l’action publique, le parquet aura la charge de requérir l’application de la
loi.
- Il est aussi chargé de l’exécution des peines une fois que celles-ci sont définitives.
- Il assiste également aux commissions d’application des peines, notamment sur l’octroi des libérations
conditionnelles.
Le Juge d’instruction
Le juge d’instruction est un magistrat chargé de rassembler l’ensemble des éléments d’une infraction
pour permettre l’éventuel jugement de son auteur. Il est indépendant et inamovible.
- Il est saisi par le procureur de la République qui ouvre une information judiciaire ou par une victime
qui se constitue partie civile.
- Il procède, sous le contrôle de la chambre de l’instruction de la Cour d’appel, à tous les actes qui
permettent la manifestation de la vérité.
- Il rassemble tous les éléments de l’affaire (interrogatoires, désignation d’experts, ordonnance de
perquisitions, de saisies, d’écoutes téléphoniques, actes d’enquêtes confiés aux services de police ou
de gendarmerie) qu’ils soient à charge ou à décharge.
- Après avoir rassembler les éléments liés à l’infraction, Il peut rendre une ordonnance de non-lieu ou
renvoyer la personne mise en examen devant la cour d’assises ou le tribunal correctionnel pour y être
jugée.
- Il peut placer le mis en examen sous contrôle judiciaire et fixe, dans ce cadre, les obligations à
respecter.
- Il peut également saisir le juge des libertés et de la détention pour lui demander le placement du mis
en examen en détention provisoire à l’issue d’un débat contradictoire.
Le juge des libertés et de la détention
Le Juge des libertés et de la détention (JLD) est un magistrat spécialement compétent pour ordonner,
pendant la phase d’instruction d’une affaire pénale, le placement en détention provisoire d’une personne mise en examen.
- C’est lui qui décide de la prolongation de la détention provisoire, et examine les demandes de mise
en liberté.
- Il est saisi par une ordonnance motivée du juge d’instruction, oui par le procureur de la République.
Le juge de l’application des peines (JAP) est le juge chargé de suivre la vie des condamnés à l’intérieur
et à l’extérieur de la prison.
- Après avis de la commission de l’application des peines, le JAP peut accorder au condamné qui a
donné des preuves suffisantes de bonne conduite : des réductions de peine, des autorisations de sortie
sous escorte, des permissions de sortir.
- Après avis du représentant de l’administration pénitentiaire et d’un débat contradictoire en chambre
du Conseil, le JAP peut accorder au condamné : un placement à l’extérieur, une semi-liberté, un fractionnement et une suspension de peine, un placement sous surveillance électronique, une libération
conditionnelle.
- Il est chargé de suivre l’exécution des peines impliquant un suivi judiciaire en milieu libre : suivi sociojudiciaire, interdiction de séjour, travail d’intérêt général, mesures d’ajournement du prononcé de la
peine avec mise à l’épreuve ou sursis avec mise à l’épreuve.
- Pour l’exercice de ses missions en milieu ouvert, il est assisté d’un service spécifique : le service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP).
83
annexes
Le juge d’application des peines
Annexe 3 :
Infractions pénales et sanctions applicables
LES DROGUES ILLICITES
LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE
Seuil recommandé :
0g/l dans le sang
84
Annexe 4 :
Le modèle de Prochaska
et Di Clemente
ou «modèle des étapes du changement»
PRE-CONSCIENCE
MAINTIEN
PROLONGE
RECHUTE
CONSCIENCE
MAINTIEN
DECISION
ACTION
Le modèle de Prochaska considère le changement de comportement comme un processus et non
un événement unique. Le passage à un comportement favorable à la santé se réalise à travers 5
étapes successives :
- la pré contemplation, pré intention ou pré conscience : la personne est dans le déni
de la réalité, elle n’a pas de problème. Lorsqu’on aborde les problèmes de consommation, la
personne est surprise, plus que choquée.
L’attitude du professionnel : informer, prendre le temps, suivre l’état somatique, garder le
lien.
- la contemplation, intention ou conscience : la personne est dans l’ambivalence, dans
«oui peut être». Le contemplateur oscille entre la verbalisation de ses inquiétudes et les raisons
de ne pas s’inquiéter.
L’attitude du professionnel : entretien motivationnel visant à développer la motivation de la
personne, à mettre sur la balance les effets négatifs et positifs de l’alcool. Un bilan somatique et
une analyse biologique peuvent fournir les arguments objectifs en faveur de l’abstinence.
- la décision, détermination : la personne est décidée, elle veut s’arrêter. Elle prend la décision de modifier son comportement problématique.
L’attitude du professionnel : valoriser toute décision de changement, aider à trouver une bonne stratégie.
- l’action : ce stade constitue les premiers temps du changement effectif du comportement.
- le maintien : la personne tente de résister aux diverses tentations de retour au comportement
problématique.
L’attitude du professionnel : faire une liste des situations «à risque» de rechute, parler des
envies d’alcool, préparer un système d’alarme en cas de rechute.
- le stade de rechute plonge la personne dans du pessimisme, elle a un sentiment d’échec.
Selon ce modèle, il est tout à fait normal qu’une personne rechute et il est fréquent qu’elle doive
s’y prendre à plusieurs reprises avant de sortir de façon permanente de la roue du changement.
Cela ne constitue pas un manque de volonté ou une manifestation pathologique en soit. Si la personne rechute, elle revient soit à l’étape de pré contemplation, soit à celle de la contemplation.
L’attitude du professionnel : dédramatiser, être tolérant avec le patient mais pas avec l’alcool,
réunir les réseaux de soutien.
Dans ce modèle, la responsabilité du changement est laissée au patient, la responsabilité du thérapeute est de stimuler et d’aider le patient à évoluer à travers ses stades.
85
annexes
Ce modèle repose sur l’hypothèse selon laquelle le changement est cyclique et continu, les sujets
sont susceptibles de revenir à l’étape antérieure, mais cela ne signifie pas nécessairement qu’il
leur faille repartir de zéro.
Bibliographie et textes de références
Textes de références
Ouvrages et rapports
Loi n° 070-1320 du 31 décembre 1970 (parue au JO du 03 janvier 1971)
relative à la répression du trafic et de l’usage de substances stupéfiantes
ainsi qu’aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie
Ansembourg T., (2001), Cessez d’être gentil, soyez vrai, Etre avec les autres
en restant soi-même, Paris, les Editions de l’Homme
Loi n°91-32 du 10 janvier 1991, relative à la lutte contre le tabagisme et
l’alcoolisme
Association Française de criminologie, (2002), Les Soins Obliges Ou L’Utopie
De La Triple Entente - XXXIIIe Congrès Français De Criminologie, 10 Et 11
Mai 2001, Université Lille II, Paris, Dalloz
Loi n°96-542 du 19 juin 1996 relative au contrôle de la fabrication et du
commerce de certaines substances susceptibles d’être utilisées pour la fabrication illicite de stupéfiants ou de substances psychotropes
Buber M., (1989), Le chemin de l’homme, d’après la doctrine hassidique,
Paris, Le Rocher
Loi n° 2000-516 du 15 juin 2000 renforçant la protection de la présomption
d’innocence et les droits des victimes
Morel A., Couteron J.P., (2008), Les conduites addictives, comprendre, prévenir, soigner, Paris, Dunod
Loi n° 2003-87 du 3 Février 2003 relative à la conduite sous l’influence de
substances ou plantes classées comme stupéfiants
OFDT. (2005), Drogues et dépendances, données essentielles, Paris, La
Découverte
Loi n°2007-297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance
Parquet P. J. (1997), Pour une politique de prévention en matière de comportements de consommation de substances psychoactives, Paris, CFES
Circulaire DGLDT/CRIM/DGS du 28 avril 1995 relative à l’harmonisation des
pratiques d’injonction thérapeutique
Circulaire DACG-DAP-DPJJ du 17 juin 1999 relative aux réponses judiciaires
aux toxicomanes
Circulaire CRIM 2004-03 E5NOR du 16 mars 2004 relative à la politique
pénale en matière de réponses alternatives aux poursuites et de recours aux
délégués du procureur
Circulaire N° DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C/2006/01 du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en
place des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques
pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance
maladie
Circulaire DGS/6B/DHOS/O2 no 2007-203 du 16 mai 2007 relative à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins en addictologie
Circulaire d’application N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à
la mise en place des centres de soins d’accompagnement et de Prévention
en addictologie et à la mise en place des schémas régionaux
Circulaire de la DAP n°113/PMJ1 du 19 mars 2008 relative aux missions et
aux méthodes d’intervention des services pénitentiaires d’insertion et de
probation
Circulaire de la DACG 2008 – 11 G4/ du 9 mai 2008 relative à la lutte contre
la toxicomanie et les dépendances
Circulaire DHOS/02 n°2008-299 du 26 septembre 2008 relative à la filière
hospitalière de soins en addictologie
Décret 2002-1227 du 3 octobre 2002 relatif aux appartements de coordination thérapeutique
Décret n°2007-877 du 14 mai 2007 relatif aux missions des centres de
soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie
Décret n°2007-1388 du 26 septembre 2007 pour l’application de la loi du
5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance et modifiant le code
pénal et le code de procédure pénale
Décret n°2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais
Buber M., (2001), La relation, âme de l’éducation? Paris, Parole et Silence
Reynaud M., Parquet P. J. (1999), Les personnes en difficultés avec l’alcool,
Paris, Masson
Reynaud M., Parquet P. J., Lagrue G. (2000), Les pratiques addictives,
usage, usage nocif et dépendance aux substances psychoactives, Paris,
Odile Jacob
Roques B. (1998), Problèmes posés par la dangerosité des drogues, Paris,
Secrét. d’Etat à la Santé
Rosenberg Marshall B., (2006), Dénouer les conflits par la Communication
Non Violente, Bernex, Jouvence
Rozjman T., (2009), Bien vivre avec les autres, la thérapie sociale, Editions
Larousse Univers Psychologiques
Rozjman T., (2006), C’est pas moi, c’est lui. Ne plus être victime des autres,
avec Théa Rojzman, éditions JC Lattès
Rapport de M. le Député Jean-Luc Warsmann du 28 avril 2003 sur les peines alternatives à la détention, les courtes peines de prison, et la préparation des détenus à la sortie de prison
Rapport de M. le Député Etienne Blanc, du 8 juillet 2009 sur la prise en
charge sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures
placées sous main de justice
Rapport public de la cour des comptes sur «Garde et réinsertion, la gestion
des prisons»
Revues et documents
Archives de politique criminelle n° 31 - Les addictions - Collectif, Pedone
F3A - Anitea, Supplément technique sur les CSAPA, Devenir CSAPA avant
fin 2009, 2008
F3A - Anitea, Associons nos compétences, pour une approche médico-sociale des addictions, 2009
Code la santé publique
Code de déontologie médicale
Sites internet
Code pénal
www.cnvc.org
Plan gouvernemental sur la prise en charge et la prévention des addictions
2007-2011, Ministère de la santé et des solidarités
www.drogues.gouv.fr
Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008
– 2011, MILDT
www.legifrance.gouv.fr
Le cahier des charges relatif au stage de sensibilisation aux dangers de
l’usage de produits stupéfiants, MILDT
www.justice.gouv.fr
www.ofdt.fr
www.sante-sports.gouv.fr
86
pages1-2(vide) 87-88 SJquad_Mise en page 1 04/10/11 10:49 Page3
Rédacteurs et membres de la commission santé-justice
Sylvie Auliac – Infirmière – thérapeute familiale – CSAPA – Centre Hospitalier des quatre villes – Boulogne-Billancourt (92)
Avner Azoulay – Juge d’application des peines – Tribunal de Grande Instance – Saverne (67)
Fabrice Baudon – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP du Loiret – Orléans (45)
Laetitia Beignon – Psychologue – APLEAT – Orléans (45)
Annie Boisyvon – Infirmière – CSAPA – Centre Hospitalier – Saint Malo (35)
Claire Botte – Directrice – SPIP du Loiret – Orléans (45)
Docteur Michel Burger – Psychiatre – Centre Hospitalier – Erstein (67)
Dominique Carcel – Infirmière – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Sylvie Catto – Conseillère en alcoologie – ANPAA 71 – Macon (71)
Laurent Chassagne – Chef de service éducatif – CSAPA Le trait d’union – Association Oppelia – Boulogne-Billancourt (92)
Laure Claux – Infirmière – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Guylaine Colard – Conseillère d’insertion et de probation – SPIP – Nanterre (92)
Stéphane Corlosquet – Éducateur – Centre d’Action Educative de la Protection Judiciaire de la Jeunesse – Saint Malo (35)
Annie Curie – Assistante de service social au sein de l’administration pénitentiaire – SPIP – Metz (57)
Corinne Detrez – Assistante Sociale – SPIP – Dax (40)
Gwénaële Duval – Psychologue clinicienne – A.N.P.A.A.77 – détachée du CCAA de Dammarie-les-lys au centre de
détention de Melun et du CCAA de Meaux au centre pénitentiaire de Meaux-Chauconin-Neufmontiers (77)
Docteur Patrick Fasseur – Psychiatre – Centre Hospitalier – La Rochelle (17)
Élisabeth Fellinger – Directrice – Centre d’Information Régional sur les Drogues et les Dépendances (CIRDD) – Alsace –
Strasbourg (67)
Clémentine Foll – Psychologue – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Docteur Patrick Fouilland – Médecin Addictologue – CSAPA «Nautilia» – Association Oppelia – Le Havre (76)
Nicole Koch – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP – Dax (40)
Maximilienne Kohou – Secrétaire – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Docteur Jean-Philippe Lang – Directeur de pôle – Centre hospitalier – Erstein (67)
Didier Laubignat – Infirmier – UCSA – Centre Pénitentiaire – Varennes-Le-Grand (71)
Catherine Lebrun Legent – Intervenant en Alcoologie – CSAPA «Nautilia» – Association Oppelia – Le Havre (76) –
Formatrice en Communication Non Violente (CNV)
Anne Le Cocguen – Chef de service d’insertion et de probation – SPIP – Melun (77)
Hans Lefèbvre – Conseiller d’Insertion et de Probation – SPIP – Dax (40)
Olivier Linden – Infirmier – CCAA – Metz (57)
Virginie Luze – Éducatrice – Centre d’Action Educative de la Protection Judiciaire de la Jeunesse – Saint Malo (35)
Stéphane Magarelli – Éducateur – CCAA – A.N.P.A.A.77 de Dammarie-les-lys (77)
Docteur Alain Morel – Psychiatre – Directeur Général – Association Oppelia – Boulogne-Billancourt (92)
Hélène Neuvialle – Conseillère d’Insertion et de Probation – SPIP – La Rochelle (17)
Hélène Ollier – Assistante sociale – CCAA –Association Les Apsyades – Nantes (44)
Nathalie Pastoureau – Conseillère d’Insertion et de Probation – SPIP – Saint Malo (35)
Stéphanie Pellegrini – Chef de service d’insertion et de probation – SPIP – Melun (77)
Marjolaine Poinsard – Substitut du Procureur – Tribunal de Grande Instance – Saverne (67)
Nicole Robert – Chef de Service d’Insertion et de Probation – SPIP – Chalon-sur-Saône (71)
Docteur Claude Roche-Desbordes – Médecin – CCAA Hospitalier – Dax (40)
Emma Tarlevé – Chargée de missions – F3A
Christine Tellier – Directrice – APLEAT – Orléans (45)
Laurent Vansteenskiste – Chef de service – SPIP – Dax (40)
Marianne Vidal – Chef de service – SPIP – Nantes (44)
Frédéric Voize – Directeur de l’Association Réseau Solidarité Accueil 92 – Fontenay-aux-Roses (92)
Comité scientifique
Jean-Pierre Couteron – Psychologue au CEDAT – Mantes La Jolie (78) – Président de l’Anitea – Administrateur de la F3A
Alain Cugno – professeur de philosophie – Paris (75), Vice-Président de la Fédération des Associations Réflexion Action
Prison Et Justice (FARAPEJ)
Patrick Fouilland – Médecin Addictologue au CSAPA «Nautilia» – Le Havre (76), Président de la F3A – Président de la
Fédération Française d’Addictologie (FFA)
Abla Maache – Ministère de la Santé et des Sports – Direction Générale de la Santé – Bureau des Pratiques Addictives
Hélène Morfini – Ministère de la Santé et des Sports – Direction Générale de la Santé – Bureau des Pratiques Addictives
Sylvie Mouchel – Magistrat – Direction des Affaires Criminelles et des Grâces (DACG) – Bureau de la Santé Publique du
Droit Social et de l’Environnement (BSPDSE)
Avec le soutien financier de la Mission Interministerielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
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9 rue des bluets 75011 Paris • www.federationaddiction.fr
contact 01 42 28 65 02
rédaction Emma Tarlevé, chargée de projet Fédération Addiction
[email protected]
01 42 28 83 35
Deuxième édition, 2011
Conception graphique intérieure Savoir pour agir
Couverture Carole Peclers
impressionLa Petite Presse
achevé d’imprimer octobre 11
couverture_Mise en page 1 11/10/11 17:42 Page2
Pratique(s