TDAH COMPLEXE CHEZ L`ADOLESCENT

TDAH COMPLEXE CHEZ L ’ ADOLESCENT
Préambule
Il est important de toujours réévaluer les résultats cliniques au cas où le diagnostic principal ne serait pas
le TDAH. CONSEIL: Les symptômes du TDAH doivent précéder l ’ apparition de toute autre affection
comorbide.
Une seule recommandation de traitement est proposée, sur la foi de l ’ expérience clinique des auteurs et
de la littérature actuelle.
En cas d ’ échec thérapeutique après la première stratégie de traitement, orientez le patient vers une
clinique spécialisée.
Toutes les options thérapeutiques sont récapitulées à l ’ Annexe 16.
DIFFÉRENCIATION FONDÉE SUR LES TROUBLES
1. Tdah + Trouble oppositionnel avec provocation [42]
On estime que 25% à 75% des adolescents atteints du TDAH manifestent également un trouble oppositionnel
avec provocation [21]. Il n ’ est pas toujours facile d ’ établir une distinction entre l ’ affirmation de soi des
adolescents et le trouble oppositionnel avec provocation. Si le traitement du TDAH ne résout pas tous les
symptômes du trouble oppositionnel avec provocation, on pourra également prescrire une thérapie individuelle
ou familiale.
2. TDAH + Trouble des conduites (CD)
L ’ impulsivité est un symptôme fréquent qui peut pousser l ’ adolescent atteint du TDAH vers le trouble des
conduites. L ’ apparition récente d ’ un trouble des conduites peut être un signal de dépression dissimulée. Cette
situation mérite une attention particulière.
DIFFÉRENCIATION FONDÉE SUR LES SYMPTÔMES
1. Plus ANXIÉTÉ
a. Le TDAH peut être présent avec l’ anxiété ou d ’ autres symptômes d ’ intériorisation
i. Appliquez le même algorithme que pour le TDAH non compliqué, mais faites preuve de prudence, car de
plus fortes doses pourraient déclencher l ’ anxiété.
ii. En cas de forte anxiété, pensez à administrer un ISRS.
iii. Les patients atteints de TDAH et d ’ anxiété peuvent bénéficier d ’ un traitement avec stimulants ainsi que
d ’ un traitement combiné, en ajoutant le traitement pour l ’ anxiété en soi.
b. Trouble anxieux généralisé
i. Le traitement de choix repose sur une thérapie cognitivo - comportementale et la relaxation.
ii. Les ISRS peuvent convenir au trouble anxieux généralisé, mais un suivi est nécessaire pour rechercher
l ’ apparition d ’ idées suicidaires.
iii. Selon des études récentes, les patients atteints de TDAH et d ’ anxiété peuvent constater une
amélioration des deux troubles avec l ’ atomoxétine [45], cependant, une méta - analyse récente [46] ne
montre pas d ’ avantages supplémentaires pour le TDAH + anxiété, le peu de littérature souligne l ’ importance
de répliquer ce genre d ’ étude. Sur le plan clinique, il semble y avoir certains avantages [CB].
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c. Phobie sociale
i. Les thérapies comportementales sont généralement suffisantes, lorsque l ’ accent est mis sur l ’ amélioration
de l ’ estime de soi.
ii. Certains essais cliniques démontrent que l ’ anxiété sociale chez l ’ enfant peut être traitée avec les ISRS.
[47, 48].
d. État de stress post -traumatique (ESPT)
i. Il peut s ’ agir du diagnostic principal mépris pour un TDAH parce que ces deux troubles comportent des
symptômes de distrayabilité similaires. Un diagnostic principal d ’ ESPT est probable en l ’ absence
d ’ antécédents familiaux ou de symptômes pré - morbides de TDAH avant la situation ayant provoqué l ’ état de
stress.
ii. La psychothérapie (individuelle ou en groupe) est un traitement de première intention important.
e. Trouble obsessionnel -compulsif (TOC)
Si le TOC est présent, l ’ association avec le TDAH peut fait partie de la gamme des tics (p. ex., le syndrome de
Gilles de La Tourette); il importe donc de rechercher des tics moteurs et vocaux. Des obsessions sévères
évoquent peut - être le début d ’ un trouble paranoïde (trouble de la pensée) [49]. Il peut s ’ avérer nécessaire de
traiter le TDAH et le TOC et, en raison de la complexité du traitement, il est indiqué d ’ orienter le patient vers un
spécialiste.
2. Plus AGRESSIVITÉ
a. Trouble bipolaire [50]
Le trouble bipolaire doit être considéré comme le diagnostic principal en présence de symptômes de troubles de
l ’ humeur évidents, épisodiques ou fluctuants. La maladie bipolaire peut être évoquée aussi dans les situations
suivantes: a) antécédents familiaux marqués de trouble bipolaire ou de dépression, b) réaction paradoxale aux
stimulants (exacerbations des symptômes des troubles de l ’ humeur ou des crises de rage), c) tendance à
prendre des psychostimulants à fortes doses pour obtenir un effet thérapeutique ou d) si la léthargie et la
dépression succèdent aux crises de rage.
Le traitement du trouble bipolaire ou du trouble bipolaire avec TDAH doit être adressé à des spécialistes et peut
comprendre la régulation de l ’ humeur grâce à des neuroleptiques atypiques, au carbonate de lithium ou à des
anticonvulsivants avant ou en même temps que les médicaments contre le TDAH.
b. État de stress post -traumatique (ESPT) [51]
L ’ ESPT peut être le diagnostic principal. Le sujet peut se montrer agressif parce qu ’ il exprime sa rage d ’ être une
victime. Une anamnèse minutieuse devrait mettre en évidence les mauvais traitements qu ’ auraient pu subir le
patient. Si l ’ ESPT coexiste avec le TDAH, on peut administrer des neuroleptiques atypiques à doses faibles (p.
ex., la rispéridone).
c. Troubles envahissants du développement (TED)
Les TED se manifestent par des troubles du langage/de la parole, une difficulté à établir des rapports sociaux, et
un comportement inadéquat (répétition, autostimulation, imagination, automutilation ou comportement bizarre).
Les symptômes cliniques des TED supplantent ceux du TDAH et doivent être considérés comme le diagnostic
principal. Par ailleurs, ils peuvent coexister [CB]. La FDA a récemment approuvé l ’ utilisation de la rispéridone pour
le contrôle de l ’ agressivité, de l ’ auto - mutilation et de l ’ irritabilité. [52].
3. Plus CONSOMMATION OU ABUS DE SUBSTANCES [53, 54]
La consommation chronique de substances illicites peut créer un syndrome amotivationnel pouvant se manifester
sous une forme semblable aux problèmes motivationnels observés dans le TDAH. Les patients atteints du TDAH
sont également à risque élevé de consommer des substances illicites comme la cocaïne et le cannabis. Il est
important de dissiper le mythe selon lequel les substances illicites auraient des bienfaits thérapeutiques. Il est
donc essentiel d ’ explorer en tête à tête les antécédents d ’ abus de substances du patient.
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Conseil pratique: Demandez d ’ abord à l ’ adolescent si ses amis consomment de l ’ alcool ou des drogues. Une
réponse positive indique que le patient est un candidat à haut risque. En cas d ’ abus de substances, le Comité
directeur des LDC a estimé qu ’ il était important de traiter prioritairement la toxicomanie, tout en reconnaissant
que le traitement du TDAH pourrait être nécessaire par la suite.
4. Plus DÉPRESSION
D ’ après l ’ Étude sur la santé des enfants en Ontario [55], 85% des adolescents déprimés ne recherchent pas de
traitement médical. Les difficultés de concentration peuvent faire partie d ’ une dépression clinique et le médecin
devra déterminer si la dépression est le diagnostic principal et si elle doit être traitée comme tel. Le diagnostic
principal de la dépression implique la présence des critères suivants: a) humeur dépressive présente depuis plus
de deux semaines, presque tous les jours; b) anhédonie. Les médicaments administrés pour traiter le TDAH
peuvent produire une apparence dysphorique chez 30% des patients, sans par ailleurs que le patient souffre
d ’ une dépression d ’ importance clinique. L ’ adaptation de la dose peut soulager les symptômes dysphoriques; si
cette stratégie échoue, il est recommandé de changer de médicament anti - TDAH.
a. TDAH + trouble dépressif majeur (TDM)
Le trouble le plus invalidant doit être traité prioritairement, surtout s ’ il existe un risque de suicide. Si le TDM
s ’ aggrave ou reste invalidant, l ’ orientation vers un spécialiste est recommandée. Les stimulants exercent
parfois un léger effet antidépressif, mais peuvent aggraver l ’ humeur chez d ’ autres. Tous les médicaments
utilisés pour traiter le TDAH ont le potentiel de dévoiler un trouble de l ’ humeur sous - jacent ou de causer des
effets secondaires thymiques.
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