EVC-EPR LA COMPLEXITE PSYCHOLOGIQUE DE LA PRISE EN
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EVC-EPR LA COMPLEXITE PSYCHOLOGIQUE DE LA PRISE EN CHARGE CRFTC Formation niveau 2 ROBIN ANNE PSYCHOLOGUE CLINICIENNE HOPITAL NORD 92 VILLENEUVE LA GARENNE Présentation du service • Ouverture de 6 lits dédiés en Janvier 2000 • Unité pilote avec 3 lits d’hommes et « lits de femmes • Unité accolée au service de SSR pour traumatisés crâniens • Les patients sont à part entière dans le service et bénéficient de la prise en charge par l’équipe rééducation pluridisciplinaire • L’équipe est composée de: médecins, d’ infirmières et aide-soignants, d’un assistant social, d’une ergothérapeute, de kinésithérapeutes, neuropychologue, orthoponiste, psychologue et psychomotricienne Présentation du service -2 Prise de conscience des autorités de santé de la nécessité de la prise en charge des patients en unités spécialisées Circulaire DHOS 3 mai 2002: création d’unités de soin dédiées aux patients EVC-EPR sur tout le territoire. Il s’agit d’accueillir des patients qui ont un état d’éveil stable en EVC ou EPR et qui ont bénéficié d’une période de rééducation dans un service spécialisé. Dans un délais de 3 mois pour les causes anoxiques et de 12 mois pour les causes traumatiques. Le parcours du patient et de sa famille • • • • Importance de les prendre dans une globalité Il y a un événement somatique mettant en jeu le pronostic vital Le patient est pris en charge dans un service de réanimation Le patient est transféré dans un service de rééducation où il sera stimulé et une rééducation active sera engagée. Son éveil et son état de conscience seront évalués. Le diagnostic sera alors discuté avec les proches. En fonction de son évolution le patient pourra être orienté vers une unité EVC-EPR de prise en charge clinique et lieu de vie. Le patient Le vécu subjectif du patient • Apports de la psychanalyse • Compréhension à partir des patients sortis du coma Le vécu subjectif du patient 1-la phase de coma • Vient du grec « KOMA » qui signifie sommeil profond • Il y a rupture avec la vie consciente • C’est la période de la dépendance totale face à une équipe médicale toute puissante: assistance vitale Soins du corps, hygiène hydratation, alimentation Le patient est dans un état de totale régression psychique. • C’est aussi un moment de grande fragilité somatique avec un risque majeur de mort. • Etat de désarroi de la famille. Le vécu subjectif du patient 2- l’amnésie • Quelque soit l’origine du coma, il provoque toujours une amnésie des faits. • On constate que pour les patients ayant une reprise d’un état de conscience normal le besoin de remplir ce vide temporel avec ce que les proches lui diront. Implique une reconstruction et une inscription dans son histoire • C’est aussi le « trou réa » temps social où le patient a vécu malgré lui et sans lui • L’inconscient lui ne connait pas le temps social et les conflits psychiques restent présents • Les perturbations du fonctionnement cognitif : • Mémoire rétrograde • Mémoire antérograde Le vécu subjectif du patient 3-la phase d’éveil (1) • Les sentiments de persécution Le corps soumis et douloureux vécu comme agressé • Le morcellement perte de la sensation du corps unifié par la modification des perceptions corporelles, la douleur … • Les phénomènes hallucinatoires éléments épileptogènes, effets des traitements Le vécu subjectif du patient 3-la phase d’éveil (2) • L’angoisse et la dépression Patients qui répondent moins, fuite du regard, pleurs et larmes Bruxisme, gestes rituels … • L’inquiétante étrangeté Concept freudien • Les troubles de la conscience de soi : Ne plus être comme avant Clivage du moi Le vécu subjectif du patient 3-la phase d’éveil (3) • Le stade du miroir Lutte contre la perte de l’identité subjective Se reconnaitre dans le regard de l’autre La place du corps (1) • C’est par le corps que la relation soignant/soigné existe • C’est le corps souffrant qui est pris en charge • Le clivage psyché/soma • Pour Françoise Dolto le corps est le support du narcissisme primordial La place du corps (2) • Winnicott Le handling : la manipulation du corps Le holding : c’est le porté du corps sur le plan physique et psychique L’object-presenting : c’est la capacité à donner au moment du besoin • Le corps parle • Expression psychosomatique du conflit • Les bains thérapeutiques L’acte de parole • « Parler au patient est un soin » • Parler c’est avant tout lui parler; il être psychiquement disponible • Maintenir le patient dans un rôle de sujet VS objet de soins • Penser à être dans le dire : Informer, rassurer, accompagner le patient Dire ce que l’on fait et faire ce que l’on dit L’acte de parole (2) • Attention aux mots que l’on utilise • La métaphore • Tenter de se situer dans un dialogue • La place du rire et de l’humour : Freud « il fait l’économie d’une dépense de sentiment » Il fait obstacle au développement de la souffrance • L’acte de parole situe aussi le patient dans le monde de l’humanité La Famille Du traumatisme originel Au Traumatisme familial L’annonce de l’accident • Elle est un véritable traumatisme • Etat de choc et désarroi • Possibilité d’état de stress post-traumatique • Confrontation à la mort et à sa propre mort • Le discours médical est inquiétant voire contradictoire • Le familles ne peuvent pas toujours entendre • Mise en place du travail de deuil Le bouleversement familial • Difficulté à reconnaitre le blessé : rôle du miroir • Désorganisation familiale et modification des rôles de chacun • Le retour de la parentalité • La mise à jour des secrets • Relations fusionnelles VS rupture et rejet • La réactivations des problématiques infantiles Rivalités Mère/femme Fantasmes parentaux Blessures narcissique et sociale • Ne correspond plus à la personne fantasmée • Sentiment d’abandon : les amis et proches viennent de moins en moins • Difficultés à exister pour les proches en dehors de l’hôpital • Venir tous les jours • Refus de prendre quelques jours de repos • Rejet de nouveaux projets • Regard des autres est difficile • Peur du jugement Le refus de changement • Certaines familles ne veulent pas modifier leur projet Souvent un risque pour le patient • Pour d’autres les projets sont adaptés et sont une réussite Affects et émotions (1) • Le sentiment de culpabilité est omniprésent • Les angoisses d’abandon/séparation Confier aux soins de l’autre Les aspects régressifs et maternants L’ambivalence : laisser partir VS garder • Sentiment d’inquiétante étrangeté Sentiment d’être dans un cauchemar, de ne pas être dans la réalité Ne pas être reconnu Affects et émotions (2) • Agressivité et colère • Cela permet la libération des tensions et des émotions • Emprise, maîtrise, contrôle : Cela vise à contenir l’angoisse Vérification de ce qui est fait et de ce qui n’est pas fait Tentative de lutte contre la dépossession. Les mécanismes de défense • C’est une défense inconsciente du moi contre les pulsions et les affects liés à ces pulsions. • Elles ont pour but de protéger le moi • Elles permettent une adaptation à l’environnement • Leur organisation dépend de l’histoire du sujet • Elles sont présentes chez tout un chacun Les mécanismes de défense (2) • Le refoulement : C’est le rejet ou le maintien dans l’inconscient d’une représentation gênante • L’annulation : Le sujet s’efforce de faire qu’une pensée … ne soit advenue et utilise un comportement ayant une signification opposée • La dénégation : Le sujet tout en formulant un de ses désirs, nie qu’il lui appartient • L’isolation : L’affect est séparé de sa représentation, l’angoisse est tue Les mécanismes de défense (3) • Le déplacement : l’angoisse est portée sur un autre objet • Les rationnalisations : il s’agit là de trouver une justification logique pour comprendre et maîtriser son histoire • Le clivage : L’objet est séparé en 2 parties distinctes et aux affects opposés Les mécanismes de défense (4) • La projection : C’est attribuer à d’autres des pensées, des affects que la personne veut méconnaître en elle. • La sublimation : Cette défense va déplacer les pulsions vers un but hautement valoriser sur un plan social Notre pratique au sein du service (1) • « Les rendez-vous familles » • Ils sont menés par le médecin • Présence de l’équipe : cadres, réeducateurs, soignants, assistant social, psy • Permet de retracer l’histoire du patient et de sa pathologie • Élaboration du projet de soins et du projet de vie • La famille fait partie intégrante de la prise en charge Notre pratique au sein du service (2) • Le suivi des familles • Les familles sont toujours informées qu’elles peuvent être reçues • Les entretiens ponctuels • Les avis • La psychothérapie Les soignants « Une clinique du sujet extrême » Les soignants (1) • Il s’agit « d’une clinique du sujet extrême» • Prise en charge somatique et psychique complexe • Certitudes, croyances et repères sont ébranlés • Les rationnalisations peuvent être présentes • Les évitements • L’identification projective • Patients qui peuvent motiver le rejet • La chronicité met à mal notre idéal • C’est une rencontre avec l’injuste Les soignants (2) • La souffrance des familles et des équipes se téléscopent • Les familles se sentent dépossédées « une famille d’hôpital » • Les équipes restent en attente de moyen humain et en particulier PSY • Il faut favoriser la prise en charge pluridisciplinaire • Laisser la place aux échanges familles/soignants/patient • Les acteurs de soins doivent eux aussi mettre en mots dans le cadre de groupe de paroles L’expérience dans le service • Mise en place du projet de soins et du projet de vie • Favorise le travail équipe/patient/famille • Mise en place de visite et synthése • Favorise l’échange clinique pluridisciplinaire • Mise en place de groupes de paroles • Stimuler les formations Conclusions • Prise en charge complexe • Importance de la triangulation Equipe/Patient/Famille • Importance du temps psychique pour chacun des acteurs il n’est pas toujours le même il faut le respecter MERCI DE VOTRE ATTENTION
