Suites post-extractionnelles : intérêt des anti
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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2007 N° 14 SUITES POST-EXTRACTIONNELLES : INTERET DES ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS A PROPOS DE 72 CAS THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLÔME D’ETAT) PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 27 JUILLET 2007 PAR N’deye salane cisse Née le 03 Décembre 1977 à Dakar (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : MEMBRES : M. José Marie M. Boubacar AFOUTOU DIALLO M. Abdoul Wahab KANE : Professeur : Professeur : Maître de Conférences Agrégé M. Falou DIAGNE : Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : M. Boubacar DIALLO : Professeur 1 SOMMAIRE INTRODUCTION ............................................................................................. 1 PREMIERE PARTIE: GENERALITES ............................................................. 6 I - RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES ET EMBRYOLOGIQUES 6 1.1- Anatomie 6 1.1.1- La mandibule .............................................................................. 6 1.1.1.1- Ostéologie ............................................................................ 6 1.1.1.2- Vascularisation ................................................................... 10 1.1.1.3- Innervation ......................................................................... 14 1-1-2- La dent de sagesse inférieure ................................................. 16 1.2- Histologie 21 I.2.1- La gencive ................................................................................ 21 I.2.2- L’os alvéolaire ........................................................................... 22 I.3- Embryologie et évolution de la dent de sagesse 22 II - PATHOLOGIES DES DENTS DE SAGESSE .......................................... 25 2.1- Les anomalies de position 25 2.2- Les accidents d’évolution 26 III -TRAITEMENT DES PATHOLOGIES DE LA DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE ENCLAVEE OU INCLUSE............................................................................. 28 3.1- Buts 28 3.2- Bases du traitement 28 3.2.1- L’examen clinique ..................................................................... 28 3.2.2- Les examens complémentaires ................................................ 29 3.2.3- Préparation du patient .............................................................. 29 3.3- Les moyens 30 3.3.1- Médicamenteux ........................................................................ 30 3.3.2- Chirurgicaux.............................................................................. 42 3.3.2.1- Principes généraux ........................................................... 42 3.3.2.2- Matériel ............................................................................. 43 3.4- L’avulsion chirurgicale 45 3.4.1- Technique ................................................................................. 45 3.4.2- Complications ........................................................................... 48 3.4.3- Conseils post-opératoire .......................................................... 52 DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE .......................................................... 53 I - JUSTIFICATION ET INTERET .................................................................. 53 II - PATIENTS ET METHODE ....................................................................... 54 2.1- Cadre d’étude 54 2.2- Critères d’inclusion et de non inclusion 54 2.3- Les patients 55 2.4- Les moyens 55 2.5- Méthodologie 58 III - RESULTATS 3.1- Distribution de la population selon le sexe et l’age 59 3.1.1- Selon le sexe ............................................................................ 59 3.1.2- Selon l’age ................................................................................ 59 2 3.2- Distribution de la population selon le motif de 61 consultation 61 3.3- Etat général 62 3.4- Etat des dents de sagesse 62 3.5- Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire 63 3.6- La dent causale 63 3.6.1- Distribution de la dent de sagesse causale à la mandibule ..... 63 3.6.2- Distribution des diagnostics ...................................................... 64 3.7- La médication 65 3.8- Distribution des suites opératoires 66 3.8.1- Douleur ..................................................................................... 66 3.8.2- Tuméfaction .............................................................................. 68 3.8.3-Trismus ...................................................................................... 69 3.8.4- Infection .................................................................................... 71 3.8.5- Hémorragie ............................................................................... 72 3.8.6- Cicatrisation .............................................................................. 72 IV - DISCUSSION.......................................................................................... 74 4.1- Le sexe et l’age 74 4.1.1- Sexe ......................................................................................... 74 4.1.2- Age ........................................................................................... 74 4.2- Motif de la consultation 75 4.3- Etat général 76 4.4- Etat des dents de sagesse 77 4.5- Hygiène bucco-dentaire 78 4.6 Dent causale 78 4.7- Médication 81 4.8- Suites opératoires 83 CONCLUSION............................................................................................... 89 REFERENCES .............................................................................................. 91 3 INTRODUCTION La chirurgie dentaire est, par essence, une discipline qui a pour objectif de prendre en charge les pathologies des différentes structures orales et de maintenir les fonctions physiologiques qui leurs sont dévolues. De ce fait, l’odontologie dispose de techniques opératoires de plus en plus performantes mais également de tout un arsenal thérapeutique pour faire face aux différents cas cliniques qui peuvent se présenter à elle. Dans cette panoplie de moyens, l’extraction dentaire simple ou chirurgicale associée à une médication pré, per et ou post-opératoire est souvent pratiquée, surtout en Afrique. Une avulsion dentaire peut être indiquée pour diverses raisons allant des complications de la carie et des parodonthopathies aux ectopies, voire aux incidents et accidents induits par les dents de sagesse. A propos de la dent de sagesse, sa venue sur l’arcade est souvent émaillée de pathologies infectieuses, inflammatoires, mécaniques et ou trophiques. Selon les paramètres cliniques, radiographiques ou topographiques, le praticien peut être amené à procéder à son extraction. Or dans la plupart des cas, la dent de sagesse surtout celle mandibulaire nécessite en cas d’extraction, l’élimination d’obstacles muqueux, osseux et dentaires. Quelle que soit la dextérité du praticien, l’avulsion chirurgicale d’une dent de sagesse peut se compliquer de douleur, d’œdème, d’infection ou d’hémorragie; les deux premières complications faisant partie des signes cardinaux de l’inflammation. Les anti-inflammatoires stéroïdiens, non stéroïdiens, enzymatiques et les antalgiques constituent l’essentiel de l’arsenal thérapeutique de l’odontologiste pour faire face à ces suites opératoires et surtout pour prévenir l’œdème. Devant les nombreuses contre-indications inhérentes à la prescription des antiinflammatoires non stéroïdiens, l’école de LYON a depuis une dizaine d’années mis au point un protocole basé sur l’utilisation des anti- inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes sur une courte période. En effet les corticoïdes agissent sur toutes les composantes de l’inflammation en s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de 4 l’acide arachidonique à partir de la membrane cellulaire. Cet acide arachidonique joue un rôle majeur dans l’inflammation. C’est donc fort de ces constats que nous avons initié ce travail afin d’évaluer la pertinence de ce protocole qui a douze ans de recul. Nos objectifs sont: - de répertorier les différentes suites inflammatoires après l’avulsion de la dent de sagesse mandibulaire. - d’évaluer l’impact des anti-inflammatoires stéroïdiens dans leur prise en charge. Pour atteindre ces objectifs, nous ferons dans une première partie : - des rappels anatomiques, histologiques et embryologiques au premier chapitre. - avant d’aborder dans le second chapitre l’étude des pathologies de la dent de sagesse. - le troisième chapitre sera consacré au traitement des pathologies de la dent de sagesse inférieure enclavées ou incluse. La seconde partie de notre travail sera consacrée à une étude prospective comparative basée sur la prescription ou non d’anti-inflammatoires stéroïdiens chez des sujets justiciables d’extraction de la dent de sagesse inférieure incluse ou enclavée. 5 PREMIERE PARTIE: GENERALITES I- RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES ET EMBRYOLOGIQUES 1.1- Anatomie 1.1.1- La mandibule Os impair, médian et symétrique: c’est le seul os mobile du massif cranio-facial avec lequel il est relié par l’articulation temporo-mandulaire. Elle est située à la partie inférieure de la face. On lui distingue trois parties : - une partie moyenne: le corps. - deux parties latérales: les branches montantes qui s’élèvent aux deux extrémités du corps. 1.1.1.1- Ostéologie [23] (figures 1,2,3) * Le corps: C’est l’arc mandibulaire denté, incurvé en fer à cheval avec deux faces et deux bords. - la face antérieure : Convexe avec à sa partie médiane une crête verticale appelée : symphyse mentonnière qui se termine en bas sur le sommet de l’éminence mentonnière donnant de chaque coté une crête appelée ligne oblique externe au-dessus de laquelle se trouve le trou mentonnier qui livre passage aux vaisseaux et nerfs mentonniers. 6 Fig. 1: Mandibule, vue antérieure [23] - la face postérieure : On observe sur la partie médiane et prés du bord inférieur quatre petites saillies superposées (deux à droite et deux à gauche) : ce sont les apophyses géni-supérieures et inférieures avec de chaque coté, une crête la ligne oblique interne ou mylohyoïdienne. - les bords: • Le bord supérieur ou alvéolaire du corps de la mandibule est creusé de cavités ; ce sont les alvéoles ou vont s’implanter les racines des dents. • Le bord inférieur épais, mousse et lisse, présente un peu en dehors de la ligne médiane une surface ovalaire légèrement déprimée : c’est la fossette digastrique. 7 * Les branches montantes Elles sont rectangulaires, allongées de haut en bas et présentent deux faces et quatre bords. - la face externe: Présente dans sa partie inférieure des crêtes rugueuses, obliques en bas et en arrière. - la face interne: Elle est identique à la face externe mais permet l’insertion du muscle ptérygoïdienmédial. A la partie moyenne de cette face se trouve l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur qui livre passage aux vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. - les bords: • Le bord antérieur: est compris entre deux crêtes interne et externe. • Le bord postérieur: épais et mousse, d’écrit une courbe en « s » très allongée. • Le bord supérieur: présente deux saillies l’une postérieure : le condyle et l’autre antérieure: l’apophyse coronoïde ; elles sont séparées par l’échancrure sigmoïde large, profonde et concave en haut. • Le bord inférieur: se continue en avant avec le bord inférieur du corps de la mandibule. Il se forme en arrière, en se réunissant avec le bord postérieur de la branche montante, l’angle de la mandibule souvent creusé dans sa partie antérieure d’une dépression transversale due au passage de l’artère faciale. 8 Fig. 2: mandibule, vue externe [23] Fig. 3: Mandibule, vue interne [23] 9 1.1.1.2- Vascularisation [11,36] (figures 4a, b, c, d, e) * La vascularisation artérielle Elle est assurée par trois branches collatérales de la carotide externe : - l’artère faciale. - l’artère linguale. - l’artère maxillaire interne. qui donnent deux apports vasculaires externe et interne. • Apport vasculaire externe : avec l’artère faciale, l’artère sous-mentale, les artères ptérygoidienne et massétérine, les artères temporales profondes postérieures et ptérygoidienne externe pour le condyle et le col du condyle. • Apport vasculaire interne : avec l’artère dentaire inférieure, l’artère intra-osseuse ascendante, le rameau mentonnier de l’artère sublinguale qui se distribue au menton osseux. Fig. 4a: Apport périosté ou externe [11] 1.Réseau périosté externe; 2. A. sous-mentale; 3. A. massétérine; 4. A. ptérygoïdienne; A. A. faciale. 10 Fig. 4b: Apport périosté ou interne [11] 2. A. sous mentale (réseau périosté interne); 4. A. ptérygoïdienne; 5. Rameau intra-osseux du menton et de la symphyse (Branche de l’artère sublinguale); A. A. faciale; B. A. linguale. Fig. 4c: Apport vasculaire interne, endo-osseux [11] 1. A. en T du condyle; 2. A. dentaire inférieur; 3. Branches pulpaires; 4. Branches inter-dentaires. 11 Fig. 4d: Vascularisation du condyle [11] 1. A. temporo-buccal; 2. Massétérine supérieure; 3. A. zygomato-malaire; 4. A. temporale profonde postérieure; 5. A. ptérygoïdienne externe; 6. A. du coroné Fig. 4e: vascularisation maxillaire et mandibulaire [11] 12 * Les veines [11] (figure 5) La veine dentaire inférieure se déverse dans le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial (ou tronc de Faraboeuf) qui à son tour se déverse dans la veine jugulaire interne. Fig. 5: Le système veineux facial [11]. 1. Veine temporale 8 . Veine jugulaire interne 2. Veine maxillaire interne 9. Veine temporale 3. Veine dentaire inférieure 10. Veine du trou ovale 4. Veine auriculaire interne 11. Plexus ptérygoïdien 5. Plexus parotidien 12. Plexus alvéolaire 6. Veine occipitale 13. Veine faciale 7. Veine jugulaire externe 14. Tronc thyro- linguo- pharyngo- facial 13 1.1.1.3- Innervation [35] (figure 6) Nerf mixte sensitivomoteur, le nerf maxillaire inférieur est la plus grosse branche du trijumeau. Il décrit une courbe à concavité antéro-inférieure pour gagner le canal dentaire inférieur. Le nerf dentaire inférieur est entouré par le manchon cellulo-graisseux, dépendance de la lame vasculaire de la maxillaire interne. Au niveau de l’épine de spix, il pénètre dans le canal dentaire où il peut présenter deux dispositions. - dans 2/3 des cas : le nerf chemine presque horizontale (avec artères et veines) et au niveau du trou mentonnier se divise en deux branches terminales :le nerf mentonnier et le nerf incisif. - dans 1/3 des cas : les éléments du paquet vasculo-nerveux cheminent bien individualisés dans des canaux osseux propres. Dans ce cas le nerf dentaire inférieur se divise en deux lors de son entrée dans le canal de spix donnant ainsi: • le nerf alvéolo-dentaire qui se distribue uniquement en fibres dentaires pour l’hémi-arcade. • le nerf mentonnier qui émerge du trou mentonnier. 14 Fig. 6: Innervation de la mandibule [12 ] 1: Nerf temporal profond antérieur; 2: Nerf temporal profond moyen; 3: Nerf temporal profond postérieur; 4: Nerf auriculo-temporal; 5: Nerf buccal; 6: Nerf massétérin; 7: Nerf dentaire inférieur; 8: Nerf mylo-hyoidien; 9: Nerf mentonnier; 10: Nerf lingual. 15 1-1-2. La dent de sagesse inférieure [47] Son volume est le plus souvent inférieur à celui des autres molaires, rarement supérieur. La couronne est grossièrement rectangulaire et a peu de caractéristiques constantes hormis sa forme globuleuse. Les racines sont surtout à considérer dans leur forme et leur nombre (figure 7). Les racines peuvent être soit groupées (coniques ou renflées) ou plus fréquemment séparées (convergentes, divergentes ou coudées) au nombre de deux généralement une mésiale et une distale. La hauteur totale de la dent de sagesse inférieure est estimée à18mm avec un diamètre mésio-distal de 10mm et vestibulo-lingual de 9,5mm. Fig. 7:Anatomie radiculaire [47] La dent de sagesse inférieure présente différentes localisations (figure 8). Sa position est: - dans le plan sagittal: verticale, oblique mésiale, distale ou horizontale (figure 9), - dans le plan frontal: elle peut être basse et complètement incluse dans l’os. A l’inverse plus haute, elle peut être partiellement incluse dans l’os mais complètement recouverte 16 par la muqueuse (inclusion muqueuse). Enfin, elle peut effleurer la muqueuse, découvrant une ou plusieurs cuspides: la dent est enclavée (figure 10). - dans le plan horizontal: elle peut être alignée sur l’arcade ou déjetée latéralement vers le vestibule ou vers le coté lingual (figure 11). La troisième molaire inférieure répond: - en arrière : au trigone rétro-molaire, - en avant : à la dent de douze ans, - en dehors à la table osseuse externe épaisse surtout au niveau de la ligne oblique externe (figure 12), - en dedans: à la table osseuse interne beaucoup plus mince qui sépare la dent du nerf lingual, - en haut: au segment osseux rétro-molaire, - en bas: le canal alvéolaire inférieur où chemine le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur (figure 13). Ses rapports avec les racines de la dent de sagesse sont très variables avec possibilité d’un contact direct avec un des apex dentaires ou exceptionnellement un passage à travers la dent. Une classification des différentes positions possibles a été établie par COUDERT (figure 14). 17 Fig. 8: Différentes localisations de la dent de sagesse mandibulaire [47] 1: trigone rétro-molaire; 2: rebord basilaire; 3: angle mandibulaire; Fig. 9: Position de la dent de sagesse dans le plan sagittal [47] A: Vertical. B: Oblique. C: Horizontale. 4: branche montante vestibulaire; 5:coroné; 6: condyle. Fig. 10: Position de la dent de sagesse dans le plan frontal [47] A: inclusion basse. B: Inclusion haute. C: enclavée. 18 . Fig. 11: Position de la dent de sagesse dans le plan horizontal [47] 1: dent alignée; 2: version linguale; 3: version vestibulaire Fig. 12: Rapport de la dent de sagesse avec les nerfs alvéolaire inférieur et lingual[47] Fig. 13: Différents rapports possibles entre le nerf alvéolaire inférieur et 1: nerf alvéolaire inférieur ; les racines de la dent de sagesse 2: nerf lingual. [47]. 19 Fig. 14: Position des 8 mandibulaires (selon Jean Loup Coudert) 20 1.2- Histologie 1.2.1- La gencive [14] C’est une fibro-muqueuse épaisse entourant le collet des dents, recouvrant l’os alvéolaire auquel elle est étroitement attachée. Entre la face externe de la gencive et les muqueuses jugales et labiales s’observe la muqueuse vestibulaire tapissant un sillon : le vestibule. Au niveau de la gencive, on note deux parties: - la gencive attachée qui est une muqueuse masticatoire bordant la cavité buccale ; - la jonction gingivo-dentaire qui appartient à la gencive libre en regard de la dent. Cette gencive libre est subdivisée en: • gencive marginale, • gencive papillaire. La jonction est constituée de deux types d’épithélium: • L’épithélium sulculaire qui est une extension de l’épithélium malpighien qui tapisse la cavité buccale ; • L’épithélium de jonction, situé contre la dent, dérive de l’épithélium embryonnaire améloblastique réduit; le véritable attachement de cet épithélium à la dent se fait par l’intermédiaire d’un système d’hémi-desmosomes. Il faut noter que le capuchon muqueux qui recouvre la face occlusale des dents de sagesse incluses ou enclavées est un épithélium de type gingival fortement vascularisé et à fibres collagènes nombreuses au niveau de la jonction avec le pilier du voile du palais. Il existe donc un tissu conjonctif sous-jacent assez important. La gencive est constituée d’un épithélium séparé du tissu conjonctif sous-jacent par une membrane basale: • L’épithélium gingival est de type pavimenteux pluristratifié avec de la profondeur à la surface une couche cornée, une couche granulaire, une couche épineuse et une couche germinative. • La membrane basale est constituée de trois couches: la lamina lucida ou zone claire, la lamina dansa et la lamina fibro-réticulaire. 21 • Le tissu conjonctif assure la vascularisation, l’innervation et la défense de la gencive. 1.2.2- L’os alvéolaire [28] Il appartient au parodonte constitué en dedans par le cément de la racine et en haut par la gencive. Entre cément et os alvéolaire sont tendus les faisceaux de fibres collagènes du ligament péri-odontal, qui s’implantent à l’intérieur de l’os alvéolaire comme dans le cément par les fibres de « SHARPEY ». L’os alvéolaire appartient au groupe des os plats. Il est constitué d’un os compact et de deux corticales (externe et interne) où les lacunes médullaires sont de petite taille. Il s’y produit en permanence des phénomènes d’ostéo-formation et d’ostéo-destruction intenses lui conférant souvent un aspect « pagétoide ». Entre deux alvéoles contiguës se trouve le septum inter-dentaire constitué d’os spongieux ou on a des travées osseuses anastomosées entre elles et séparées par de larges lacunes de moelle osseuse. L’os alvéolaire est formé par des ostéocytes emprisonnés dans une substance intercellulaire minéralisée formée de cristaux d’hydroxy-apatite, de fibres collagènes et de substance fondamentale. Les ostéocytes proviennent des ostéoblastes. Leur activité est nécessaire au maintien de la vitalité du tissu osseux. Leur disparition se traduit par la persistance de leurs logettes et par la résorption du tissu osseux. L’histologie montre que l’os alvéolaire a les mêmes caractéristiques que les autres os et n’en diffère que par la fonction spéciale de soutien des dents. Il n’est présent en principe que si les dents sont présentes. I.3- Embryologie et évolution de la dent de sagesse La troisième molaire naît du même cordon épithélial que les premières et les deuxièmes molaires. En effet, elle est comme les autres molaires, une dent dite « accessionnelle » (BAUME) [15] à l’opposé des autres appelées dents de remplacement. La dent de sagesse se forme à partir de la lame dentaire primitive. Cette lame, formée à partir de cellules mésenchymateuses vers la sixième semaine 22 in-utéro, va poursuivre ses multiplications cellulaires à l’extrémité distale pour former successivement les germes des premières, deuxièmes puis des troisièmes molaires permanentes (figure15). Mais ce n’est que vers le neuvième mois qu’apparaît le germe de la deuxième molaire, visible radiologiquement vers 8 ou 9 ans. Le germe de la troisième molaire dérive donc de la lame dentaire de la deuxième, elle même issue de celle de la première. Ainsi, la dent de sagesse, dont le bourgeon adamantin est situé en arrière de la deuxième molaire, se présente comme une dent de remplacement de cette dernière. Ces bourgeons ont un « gubernaculum dentis »qui les rattache non à la gencive comme les autres dents mais au « gubernaculum » de la première molaire. Ainsi écrit BERCHET [15] « tout se passe comme si la dent de sagesse était à la dent de douze ans, ce que la dent de remplacement est à la dent temporaire », à cette différence près, qu’elle n’entraîne pas la rhizalyse de cette dent mais évolue distalement par rapport à elle. On distingue classiquement deux grandes phases au cours de l’éruption d’une dent: - la phase pré-éruptive ou d’éruption « passive »: Le germe se déplace, mais il est entraîné passivement par son propre développement, par celui de sa crypte et par la croissance osseuse maxillaire ou mandibulaire; c’est un premier mouvement en profondeur. - la phase éruptive ou d’éruption « active »: Elle est entraînée par un second mouvement ascensionnel. La « force éruptive » du germe se manifeste en entraînant la migration de la dent vers la cavité buccale. Cette éruption dans la cavité buccale de la dent de sagesse se fait entre 16 et 20 ans. 23 3ème Molaire 2ème Molaire 1ère Molaire permanente permanente permanente Figure15: Position des germes dentaires au stade de l’organe en cloche [15] 1- muqueuse buccale; 2- lame dentaire; 3- sac folliculaire; 4- papille mésenchymateuse; 5- organe de l’émail. 24 II - PATHOLOGIES DES DENTS DE SAGESSE 2.1- Les anomalies de position [39] Le processus classique de verticalisation aboutit à l’éruption de la dent en bonne position sur l’arcade, l’épithélium gingival se continue sans interruption avec l’épithélium péri coronaire qui disparaît au moment de la mise en place définitive de la couronne. Ensuite la couronne va à la rencontre de ses antagonistes, tandis que se termine l’édification des racines et du parodonte. - Le premier écueil à ce bon ordonnancement est le manque de place sur l’arcade pour l’évolution de la dent de sagesse; - Le deuxième écueil : peut être l’impossibilité pour la dent de sagesse inférieure de se verticaliser complètement, même avec un espace rétro-molaire suffisant. Un redressement d’axe trop important pour la dent en formation peut être incriminé de sorte que la dent n’achève pas son trajet et sa couronne reste bloquée sous le collet de la dent de douze ans. Il faut y ajouter le processus « de désinclusion » qui intervient plus tardivement après l’age normal d’éruption (25 ans) ou mieux lorsque les apex ont terminé leur calcification. * La rétention C’est une situation où la dent est empêchée de faire une évolution normale; tant que cette dent garde un potentiel évolutif, elle est dite retenue. La rétention aboutit, avec la maturation de la dent, à l’enclavement ou à l’inclusion. * L’enclavement C’est une situation où la dent a fait un début d’évolution en bouche et reste bloquée dans une position anormale ; son sac est plus ou moins ouvert dans la cavité buccale. * L’inclusion Il s’agit d’une dent qui a terminé sur place sa maturation sans avoir pris aucun rapport avec la cavité buccale, la dent étant dans l’os, dans la muqueuse mais invisible. 25 On distingue divers types d’inclusion de la dent de sagesse selon le lieu : - qui est généralement proche de la situation normale de la dent : dans le trigone rétromolaire, en arrière de la deuxième molaire. - l’inclusion peut être dystopique: dans l’angle ou proche du rebord basilaire. - ou ectopique : au niveau de la branche montante, du condyle ou du coroné. - hétérotopique: au niveau de la cavité orbitaire, voire du crane. 2.2- Les accidents d’évolution [39] * Les accidents infectieux - La péricoronarite Elle se réalise, lorsque le sac péri coronaire qui englobe la dent va former avec le capuchon un cul de sac dans lequel les débris alimentaires vont s’accumuler et provoquer ainsi une infection. C’est l’accident le plus fréquent et s’accompagne habituellement d’adénopathies. Elle est d’abord congestive puis évolue vers la suppuration et ou la chronicité. On distingue plusieurs formes cliniques : • la péricoronarite aiguë congestive, • la péricoronarite aiguë suppurée, • la péricoronarite chronique. - Accidents muqueux Ils succèdent ou accompagnent une péricoronarite. On décrit des ulcérations de la région du trigone rétro-molaire, des gingivo-stomatites de gravité variable, allant de la gingivite érythémateuse aux formes ulcérées et ulcéro-membraneuses. - Accidents cellulaires Ils compliquent une péricoronarite qui échappe au traitement ou qui a été négligée ; l’infection se propage en sous gingival vers les espaces celluleux adjacents. Les formes cliniques sont diverses et variées et on distingue : • les cellulites aiguës, • les cellulites subaiguës. 26 - Accidents ganglionnaires Ils accompagnent une inflammation ou une infection muqueuse ou cutanée. Les premiers relais ganglionnaires des régions molaires et rétro-molaires sont les ganglions sous angulo-mandibulaires et sous-maxillaires. On en distingue trois types : • l’adénite congestive, • l’adénite suppurée, • l’adénophlegmon. - Accidents osseux Ils sont essentiellement observés au niveau mandibulaire. On a deux formes : • l’ostéite subaiguë, • l’ostéite chronique qui est rare. - Accidents tumoraux Il s’agit essentiellement • du granulome marginal postérieur de BERCHET, • du kyste péricoronaire. Il y’a d’autres accidents infectieux moins fréquents tels que: les accidents sinusiens, les accidents vasculaires d’origine infectieuse, les accidents infectieux à distance. *Accidents mécaniques Leur survenue permet souvent de révéler la présence d’une dent de sagesse incluse ou enclavée. Il s’agit entre autres : • des lésions de la face distale de la deuxième molaire, • des troubles de l’articulé dentaire, • des lésions muqueuses mécaniques, • de la fragilisation de l’angle mandibulaire. 27 III - TRAITEMENT DES PATHOLOGIES DE LA DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE ENCLAVEE OU INCLUSE Les pathologies de la dent de sagesse nécessitent le plus souvent un traitement chirurgical associé à un traitement médicamenteux. Le traitement médicamenteux est réparti en pré, per et post-opératoire. Le traitement chirurgical est selon l’indication : un décapuchonnage ou un drainage, une avulsion simple ou une avulsion chirurgicale de la dent de sagesse. 3.1- Buts [15] Le traitement a pour but de prévenir, soulager et ou guérir les pathologies que ces accidents peuvent occasionner; la prévention consistant à éviter tout accident d’évolution de la dent de sagesse. Le traitement curatif quant à lui a pour objectif de soulager d’abord le patient et d’éliminer ensuite l’épine irritative que constitue la dent de sagesse si son pronostic n’est pas favorable. 3.2- Bases du traitement 3.2.1- L’examen clinique * Général Il permet de déceler la capacité de défense de l’organisme, la résistance aux infections, l’état physiologique, l’état pathologique actuel ou passé (problèmes de la crase sanguine, tendance aux hématomes). Mais aussi de connaître les médications en cours pour une interaction éventuelle. L’état psychique doit être évalué pour déceler la capacité du patient à supporter un geste qui peut se révéler parfois long de même que l’historique de la dent de sagesse. 28 * Régional - L’examen exoexo-buccal Il est réalisé par l’inspection et la palpation qui permettront de déceler des signes fonctionnels (douleur), des signes physiques (tuméfaction), un trismus, d’autres affections de l’appareil manducateur. - L’examen endoendo-buccal Il permet d’apprécier l’existence ou non de réflexe nauséeux. L’hygiène bucco-dentaire devra être évaluée car étant un facteur indiscutable de complications infectieuses. L’examen de la langue permet d’apprécier son volume, sa tendance à l’étalement. L’examen local permet de situer la 8 par rapport à la 7, la présence d’une fistule éventuellement. Il permet également d’apprécier le volume rétro-molaire, la place existante derrière la 7 pour le calcul de la longueur du tracé d’incision. 3.2.2- Les examens complémentaires * Biologiques Ce sont essentiellement les examens sanguins en cas de doute pendant l’interrogatoire. Ce bilan sanguin est constitué de la numération de la formule sanguine (N.F.S.) du temps de saignement (T.S.) et du temps de céphaline activateur (T.C.A.). * Radiologiques C’est une nécessité absolue parce que la position de la dent de sagesse dans l’os maxillaire ou mandibulaire peut être assez imprévisible. Pour cela deux incidences sont fréquemment utilisées : la panoramique et le rétroalvéolaire. Il y’a aussi la tomodensitométrie, le mordu occlusal. 3.2.3- Préparation du patient Cette préparation à une intervention chirurgicale buccale a pour but : d’amener l’opéré à l’intervention dans les meilleures conditions possibles locales et générales ; de 29 permettre à celle-ci de se dérouler au mieux avec les suites post-opératoires les plus favorables. Elle consistera-en : - une mise en état de la cavité buccale - une préparation psychique - et une prémédication. Il s’agira d’abord de supprimer tous les foyers infectieux superficiels et profonds et de maintenir l’asepsie jusqu’à la cicatrisation. Quant à la prise en charge psychologique du patient, elle consistera à informer le malade sur l’intervention qu’il va subir et d’exposer l’intérêt de celle-ci afin de créer un climat de confiance et de détente. Un traitement médicamenteux préopératoire est aussi nécessaire et sera à base d’antibiotiques, d’anti-inflammatoires et d’anxiolytiques selon les cas. 3.3- Les moyens 3.3.1- Médicamenteux * Médication préopératoire - Neurosédative [18] La préparation psychologique d’un patient est toujours utile avant les interventions au cabinet dentaire. La prémédication sédative est indiquée avant tout acte chirurgical d’une certaine ampleur (dent de sagesse incluse, germectomie) ou chez les sujets présentant une affection d’ordre générale ou devant un terrain physiologique donné. Quelques médicaments sont cependant utilisés pour réduire l’anxiété ou les réflexes nauséeux et apporter ainsi un confort au patient. Ils sont dits neurosédatifs et parmi ces médicaments : certains sont anti-histaminiques et anti-émétiques. D’autres sont dits tranquillisants et sont divisés en deux groupes : mineurs et majeurs. Parmi ces produits, on peut citer : pour les anxiolytiques (ou tranquillisants mineurs) : • les benzodiazépines (tableau I) ; 30 • les barbituriques ( Nembutal®, Binoctal®); pour les neuroleptiques (ou tranquillisants majeurs): • le Nozinan® 25mg ; Phénergan® 25mg…. Tableau I: Benzodiazépines recommandées dans le traitement de l’anxiété [18] Dose D.C.I Voie Nom quotidienne Durée commercial d’administration usuelle Diazepam ® Valium Métabolite D’action principal 0,I 4-40 > 20h Actif >20h 0 1-2 6-20h Actif < 6h Chlordiazépoxide* Libumim® 0,I 15-60 6-20h Actif >20h Lorazepam Temesta® 0,I 2-6 6-20h Inactif Oxazepam Seresta® 0 30-60 6-20h Inactif Clorazepate* Tranxene® 0 20-25 < 6h Actif >20h Biomazepam Lexomil® 0 20-25 8-10h Actif < 6h 0 20-40 < 6h Actif >20h Alphazolam Prazepam ® Xariax ® Lysanxia *existe aussi sous forme de capsule à libération retardée; 0:orale; I: injectable. - Antibiotique [31] Les antibiotiques sont des substances ayant la propriété d’empêcher la prolifération microbienne (action bactériostatique) ou de la détruire (action bactéricide). Les principales familles d’antibiotiques intéressant l’odontostomatologie sont : Les betalactamines, les macrolides, les cyclines, les nitro-imidazolés, les aminosides. Le tableau II : indique le choix des antibiotiques en odontologie et en stomatologie proposé par le groupe de travail de l’agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM). Le tableau III : résume la posologie, le rythme d’administration et les modalités de prise. 31 Tableau II: Choix des antibiotiques proposés par le groupe de travail de l’A.N.D.E.M. [31] Retenu en Famille spectre D’antibiotique Diffusion toxicité première Os/salive intention Pénicilline V et G voie ++ +/ + Oui ++ ++/ + Oui +++ ++/ ++ (injectable) Pénicilline A Pénicilline A+acide Non (2ème clavulanique intention) Cyclines + ++/ ++ Non Macrolides ++ ++/+++ + Oui Lincosamides +++ ++/ Non (2ème ++ intention) Synergistines +++ ++/ + Vancomycine teicoplanine Oui Réservé pour ++ +/ +++ antibioprophylaxie EL Nitrioimidazolés Oui (en + ++/ + association) EL: endocardite infectieuse (antibiotique réservé à l’usage hospitalier) 32 Tableau III: Modalités de prescription de quelques antibiotiques [31] Molécule Posologie adulte Betalactamines 2 g /24h -Amoxicilline : ® Clamoxyl (250,500,1) Association -Amoxicilline (1g)+acide clavulanique (125 mg) Augmentin® (1g /125 mg ) Rythme d’administration 2 prises /j 1 cp 2 x /j Prise des antibiotiques Indifférent 2 à 3g /24h +250 à 375mg /24h 2 ou 3 prises/j 2 cp ou 1 sachet 2-3 fois /j 1 à 3g /24h 2 à 3 prises /j Lincosamide -Clindamycine: Dalacine® (300) 600 à 2400 mg / 24h 3 ou 4 prises /j 3-4 gél. /j Indifférent Association -Spiramycine+ métronidazol Rodogyl® (750000UI+125) 3 à 4,5 MUI / 24h 500 à 750 mg /24h 2 ou 3 prises/j 2 cp 2 à 3 fois/j 1 cp 2 fois /j 1 cp 3 fois /j Au cours des repas 600mg/24h 2 prises /j 1 gél. 2 fois /j Macrolides -érythromycine Ery® (125, 250, 500) Association -Métacycline+ Lysosyme Lysocline® Au début des repas Avant les repas En dehors des repas avec suffisamment de liquide. Cp.=comprimé(s); gél.=gélule(s); MUI=millions d’unités internationnales. 33 - AntiAnti-inflammatoire [49] Ils permettent de prévenir les signes de l’inflammation tels que : l’œdème, la douleur, la chaleur, la rougeur. On distingue trois types d’anti-inflammatoires en fonction de leurs modes d’action : - les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.) ou corticoïdes. -les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) - les anti-inflammatoires enzymatiques. → Les ant-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) (tableau IV) Les corticoïdes sont des hormones élaborés par les glandes surrénales;ils peuvent aussi être des produits de synthèse. Leur mode d’action se fait sur toutes les composantes de l’inflammation en s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de l’acide arachidonique, à partir de la membrane cellulaire ( figure 16). Cet acide arachidonique est un constituant normal des membranes cellulaires. Il joue un rôle majeur dans l’inflammation car è l’origine de la production de leucotriènes, des prostaglandines, du thrombaxane A2 et du Paf-acether. Ils ont donc une action globale et rapide sur l’inflammation. Leurs indications ont tendance à se développer notamment en chirurgie buccale, dans les pays développés. Ils trouvent leur place lors des avulsions de dents filtrant avec le canal mandibulaire. Les corticoïdes d’action rapide (bétaméthasone, dexaméthazone, hémisuccinate d’hydrocortisone,…) ont toujours leur place dans la pharmacopée d’urgence notamment au cours des accidents allergiques. Les modalités de prescription sont pour 60 kg et plus d’une posologie de 1 mg / kg, soit 3 comprimés de Cortancyl® 20 le matin de l’intervention (respect de la chronologie de la cortisone) puis 3 comprimés les deux ou trois matins suivants. Précautions d’emploi : En per os la prise des corticoïdes aura lieu au cours des repas. 34 Tableau IV: Quelques anti-inflammatoires stéroïdiens (ou corticoïdes) utilisées en odonto-stomatologie (liste non limitative) [49] Doses / 24 h Attaque Entretien Comp. à 0,5 mg 4 à 6 mg 0,5 à 2 mg Sol. inject. à 4, 8 et 20 mg 4 à 20 mg / Comp. à 0,5 mg sol. Inject. 4 à 6 mg 0,5 à 1 mg Soludecadron® à 4 mg 4 à 20 mg / Méthyl- Medrol® Comp. à 4 mg 32 à 48 mg prednisolone Solumedrol® Sol. inject. à 20, 40 et 120 40 à 120 mg D.C.I. Présentation Noms commerciaux Bétaméthasone Celestène® Déxaméthasone Decadron® 4 à 16 mg / mg Prednisone Cortancyl® Comp. à 1, 5 et 20 mg 40 à 60 mg 5 à 20 mg Prednisolone Solupred® Comp. à 5 et 20 mg 20 à 60 mg 5 à 20 mg Dose moyenne: 1mg / kg / 24h; Comp.=comprimés; Sol.=solution; inject.=injectable mg=milligramme 35 Phospholipides membranaires AIS Phospholipase A2 Acide arachidonique AINS Cyclo-oxygénase Lypo-oxygénase Paf-acether Phostaglandines Thromboxane A2 (Inflammation) (Hémostase) Leucotriènes (Allergie) Figure 16: Mode d’action des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens [49] → Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (tableau V) Ils n’agissent que sur une partie de la composante inflammatoire en bloquant la dégradation de l’acide arachidonique par la voie de la cyclo-oxygénase. Ils s’opposent donc à la production des prostaglandines et de la thrombaxane A2 et agissent également sur la composante cellulaire de l’inflammation en bloquant la mobilité de cellules notamment les macrophages. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont une action réduite par rapport à celle des anti-inflammatoires stéroïdiens. Ils agissent sur la composante cellulaire de l’inflammation en bloquant la mobilité des cellules notamment celle les macrophages. 36 En chirurgie, les A.I.N.S. seront prescrits à chaque fois qu’il y’a un risque d’apparition d’un œdème post-opératoire. Modalités de prescription : les 4 jours précédant l’intervention puis les deux jours suivants. Tableau V: Quelques anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) [49] Produits Posologie usuelle Nombre de prises Chez l’adulte Quotidiennes (mg / j) Arylacétates -dicloflénac (voltarène*) 150 3 -kétoprofène (Profénid*) 150 2 -naproxène (Apranax*) 275 à 750 1 à 2 1200 3 200 2 750 3 1000 3 75 3 300 3 -ténoxicam (Tilcotil*) 20 1 -piroxicam (Feldène*) 20 2 Dérivés proprioniques -ibuprofène (Brufen*) -flurbiprofène (Cébutid*) Fénamates -ac. niflumique (Nifluril*) -ac. Méfénamique (Ponstyl*) Dérivés indolés -indométacine (Indocid*) Dérivés pyrazolés -Phénylbutazone (Butazolidine*) Oxicams Ac. = acide 37 →Les anti-inflammatoires enzymatiques (tableau VI) Ils ont une action purement protéolytique en dégradant les éléments cellulaires et circulants. Bien qu’ayant une activité mineure par rapport aux deux groupes précédents, ils ont le gros avantage d’être bien toléré par le tractus digestif. Ils conviennent aux patients ayant des antécédents gastro-intestinaux. Tableau VI: Quelques anti-inflammatoires enzymatiques [49] D.C.I. D.C. Présentations Posologie Adulte / 24h. Alpha-amylase Maxilase Comprimés Sirop Bromélaine Chymotrypsine Extranase Alphachymo- Comprimés Comprimés 1 comp. x 3 1 c. à S. x 3 3 comp. x 3 2 comp. x 3 à 4 Trypsine Serrapeptase Trypsine+ Dazen Comprimés 3 à 4 comp. ribonucléase + Ribatran Comprimés 3 à 4 comp. chymotrypsinogène D.C.I. = Dénomination commune internationale D.C. = Dénomination commerciale 38 → Contre indications des anti-inflammatoires En cas : • d’ulcère gastro-duodénal en évolution voire en cas de troubles gastro-intestinaux, • d’affection bactérienne ou mycosique non contrôlée par un traitement spécifique, • d’affection virale, • d’hypersensibilité aux anti-inflammatoires, • d’immuno-dépression, • de troubles de la coagulation, • d’antécédents allergiques(asthme, urticaire), • d’insuffisance hépatique ou rénale, • grossesse (dans le dernier trimestre). * Médication post-opératoire - Les antalgiques [33, 41, 42] (tableau VII) Ce sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent ou rendent supportable sans agir sur leur cause, à la différence des anesthésiques, ils n’altèrent pas les autres sensations ni la conscience. En 1984, l’O.M.S. (organisation mondiale de la santé) a proposé un protocole de prise en charge de la douleur en définissant 3 paliers : • le palier 1: correspond à des douleurs d’intensité faible et doit être traité avec des médicaments non morphiniques: paracétamol. • le palier 2: correspond à des douleurs d’intensité modérée et doit être traité avec des morphiniques faibles ou « mineurs » qui comprennent la codéine, le dextropropoxyphène, administrés seuls ou en association avec les médicaments du palier 1. • le palier 3: correspond à des douleurs d’intensité forte et doit être traité avec des morphiniques forts ou « majeurs »: morphine, hydromorphine, fentanyl. Pratiquement, ils ne sont jamais prescrits en odontologie. 39 Tableau VII: Quelques antalgiques opioïdes et non opioïdes, purs ou associés [33] Exemple de Spécialités Principe actif posologie (adulte) Antalgiques opioïdes - Agonistes purs faibles Topalgic® 50 mg Tramadol chlorhydrate 1-2 gl 4 x / j Contramal® 100 mg Tramadol chlorhydrate 1 cp 2 x / j Buprénorphine 1 cp 3 x / j - Agonistes et antagonistes partiels Temgénic® 0,2 mg Antalgiques non opioïdes - Dérivés du paraaminophénol Daphalgan® 500 mg Paracétamol 1-2 gl 3 x / j Doliprane® 500 mg Paracétamol 1 cp 4 x / j Diflunisal 1-2 gl 2 x / j Ibuprophène 2 cp 3 x / j - Anti-inflammatoires non stéroïdiens Dolobis® Advil® 200 mg ® Alève 200 mg Naproxène 1 cp 2 à 3 x / j ® Surgam 100 mg Acide tiaprofénique 2 cp 3 x / j ® Kétoprophène 1 à 2 gl 3 x / j Floctafénine 1 cp 3 x / j Topfena 50 mg - Dérivés de l’amino-4 quinoléine Idarac® 200 mg 40 (suite) Associationsd’antalgiques opioïdes et non opioides Algisédal® 1 cp 3 x / j Paracétamol 400 mg + codéine 25 mg Klipal ® 1 cp 3 x / j Paracétamol 600 mg + codéine 50 mg Di-antalvic ® Paracétamol 400 mg + dextropropoxyphène 1 gl 4 x / j 30 mg Propofan® Paracétamol 400 mg + dextropropoxyphène 1 cp 3 x / j 27 mg + caféine 30 mg Cp.= comprimés; gl.= gélules; x = fois; /=par; j =jour - Les antiseptiques locaux [32] (tableau VIII) Ils sont utilisés à l’état pur ou dilués et permettent une bonne désinfection de la cavité buccale. Les plus utilisés sont ceux à base de chlorhexidine, d’iode et d’héxétidine. 41 Tableau VIII: Quelques antiseptiques locaux [32] Spécialités Principes actifs Alodont® Cétylpyridinium chlorure, vératrole, chlorobutanol, eugénol Eludril® Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol, docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate de sodium, chloroforme. Givalex® Héxétidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol. Halita® Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine, cétylpyridinium chlorure Hextril® héxétidine, menthol Prexidine® Digluconate de chlorhexidine, menthol Paroex® Digluconate de chlorexhidine sans alcool Veybirol-tyrothricine® Formaldéhyde, tyrothricine, teintures végétales 3.3.2- Chirurgicaux 3.3.2.1- Principes généraux [17] Les différents temps chirurgicaux sont en principe précédés par la mise en place d’un champ opératoire et la préparation du matériel chirurgical: * Le champ opératoire En pratique quotidienne un champ propre non stérile est déposé sur le patient protégeant ses épaules, son thorax et ses cuisses. 42 * L’instrumentation Le premier instrument prélevé est un plateau stérile et le reste du matériel est disposé de la même façon dans le plateau par ordre chronologique de leur utilisation. Les éléments d’intervention non stérilisables à chaud tels que les aiguilles ou le fil de suture doivent être des éléments mono-usage, sous emballage stérile unitaire. 3.3.2.2- Matériel (figures 17a et b) * D’anesthésie [18] Ce sont la seringue, les aiguilles et les carpules. * D’exraction chirurgicale [13] Est constitué par l’aspirateur chirurgical: - Pour le temps muqueux On utilise : le bistouri à lame 11 ou 15, les décolleurs ou rugines, les écarteurs (de DEUTREY ou de FARABOEUF), les pinces ou précelles à griffes, la pince porte aiguille et les ciseaux, le fil de suture. - Pour le temps osseux Il y’a les instruments rotatifs : la pièce à main chirurgicale ou la turbine utilisées avec des fraises (ZEKRYA chirurgicales), les pinces gouges. - Pour le temps dentaire C’est les syndesmotomes (faucille de CHOMPRET ou de BERNARD), les élévateurs (fins, droits, coudés), les daviers (à dent de sagesse, à racine). 43 Fig. 17a Fig17b Fig.17a et b: Matériel d’avulsion chirurgicale des dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses 44 3.4- L’avulsion chirurgicale Les inclusions, les rétentions et les enclavements dentaires, de par les complications qu’elles engendrent constituent les principaux motifs d’extraction chirurgicale mais sont rarement indiqués avant l’age de douze ans. 3.4.1- Technique * L’anesthésie La technique anesthésique se fait en deux temps : • une anesthésie loco-régionale à l’épine de SPIX destinée à insensibiliser le nerf dentaire inférieur. • une anesthésie locale ou anesthésie de complément dont la finalité est d’insensibiliser les muqueuses et gencives vestibulaires. Cependant, dans certains cas rares mais bien codifiés, le praticien aura recours à l’anesthésie générale. * Le temps muqueux (figure 18) L’incision est réalisée le plus souvent avec une lame de bistouri n°15. Elle doit être franche et nette, intéressant dans un même temps la muqueuse et le périoste tout en restant au contact osseux. Son tracé doit respecter les éléments anatomiques de voisinage. Plusieurs types de tracés ont été décrits. La présence des cuspides apparentes, les habitudes de l’opérateur et l’état local de la muqueuse peuvent orienter les choix. Et on distingue : • l’incision linéaire qui suit le collet des dents, sectionnant l’attache de la gencive marginale, intéressant les hémi-papilles. • et une incision de décharge ou en « baïonnette » composée de deux segments : - un segment postérieur allant de la base de la branche montante à l’angle disto-lingual de la deuxième molaire. - l’autre segment est une incision de décharge vestibulaire qui permet une meilleure exposition du site opératoire. 45 La muqueuse vestibulaire est libérée au décolleur ou à la rugine sur toute la surface permise par l’incision. Le contact osseux est gardé de façon permanente et permet l’exposition de la dent et de la corticale externe. Un écarteur atraumatique expose toute la zone d’os alvéolaire qui va être sacrifiée. La muqueuse est décollée avec prudence. Ce temps est souvent rendu difficile par les nombreuses adhérences et la présence du capuchon muqueux. Le syndesmotome faucille de CHOMPRET est souvent utilisé pour libérer ces attaches. Le lambeau interne est récliné par un instrument strictement sous-périosté qui protègera le nerf lingual durant toute l’intervention. 1. Incision linéaire 2 -3- 4. Incisions de décharge vestibulaire Fig. 18: Tracés d’incision muqueuse [47] * Le temps osseux (figure 19) L’ostéotomie dépend de beaucoup de facteurs et ne peut être systématisée. Elle dépend des caractères anatomiques particuliers de la dent, de ses rapports et de son degré d’inclusion. Dans tous les cas, le sacrifice doit être calculé, orienté vers la plus grande économie osseuse possible. L’irrigation de l’os doit être permanente pour éviter tout échauffement. 46 * Le temps dentaire (figure 19) • Il se fait par la mobilisation de la dent lorsque le dégagement est jugé suffisant en introduisant un élévateur dans la gouttière disto-vestibulaire. • L’avulsion proprement dite est réalisée lorsque l’opérateur désolidarise la dent de son alvéole en amorçant un mouvement ascendant. Pour cela la dent est cueillie avec le davier en effectuant un mouvement de traction vers le haut mais aussi de bascule vestibulaire et linguale. Ensuite elle est nettoyée et l’on vérifie son intégrité avant de passer au dernier temps de l’avulsion. * Le temps final ( figure 19) • L’alvéole est nettoyée, à l’aide d’une curette. • Un parage de la plaie se fait par lavage abondant qui permet une élimination de tous les débris. • La suture favorise la qualité et la rapidité de la cicatrisation. Les points de repère sont suturés en premier pour éviter tout déplacement et toute tension sur le lambeau. Les fils non résorbables seront ôtés à partir du huitième jour suivant l’intervention. 1. incision 4. élevation 2 a. Trépanations 2 b. Trépanations 5. avulsion 3 a. ostéotomie 6. curetage 3 b. ostéotomie 7. suture Figure19:Temps classiques pour l’avulsion chirurgicale d’une dent de sagesse mandibulaire incluse [47] 47 3.4.2- Complications * Peropératoires [48] - Au cours de l’incision Les risques hémorragiques sont dus le plus souvent à une incision trop externe ou trop interne, mal contrôlée qui provoque une lésion de la joue ou du pilier antérieur. La compression pendant quelques minutes (compresses ou mèches hémostatiques) vient rapidement à bout de ces suffusions hémorragiques. - Au cours du décollement Si l’incision n’est pas assez profonde et ne va pas d’emblée jusqu’au périoste, le décollement risque d’être incomplet et de léser la muqueuse et les parties molles. L’usage d’un bistouri et la réalisation d’une incision franche et perpendiculaire au plan osseux permet d’éviter cet écueil. - Au cours de la trépanation L’utilisation d’instruments rotatifs doit se faire sous irrigation continue afin d’éviter tout risque de nécrose osseuse ultérieure par échauffement. La trépanation se fait par courtes séquences et au contact de la dent de sagesse et non au voisinage de la 2ème molaire. Le lambeau muco-périosté peut d’être traumatisé par les instruments rotatifs. L’échauffement de l’instrument rotatif utilisé de façon prolongée peut également provoquer des brûlures, d’autant plus graves et profondes qu’elles surviennent dans des territoires anesthésiés. Si le forage est trop profond dans la cavité alvéolaire, une perforation malencontreuse d’une paroi du canal alvéolaire inférieur peut provoquer un saignement important qui a tendance à s’accentuer après l’avulsion de la dent. Dans ce cas, la compression permet de contrôler rapidement et efficacement cette hémorragie, habituellement d’origine veineuse. 48 - Au cours de la mobilisation et de l’avulsion de la dent • La fracture de l’angle mandibulaire Elle est possible mais très rare ; elle peut se produire dans les cas suivants : inclusion basse, ostéotomie excessive, mouvement de luxation mal contrôlé, avulsion chez le vieillard (os mandibulaire fragile et ostéoporotique); volumineux kyste péricoronaire. Elle se manifeste cliniquement de façon caractéristique par : un craquement évocateur, parfois une mobilité des segments osseux, une hémorragie importante et le plus souvent, par une éviction de la dent de sagesse de son alvéole. La conduite à tenir consiste en une toilette de l’alvéole, un parage soigneux local et un contrôle radiologique. Le traitement fait appel aux règles habituelles de traitement des fractures de la mandibule dont l’indication repose sur les bilans cliniques et radiologiques. • La fracture d’un apex Elle est de survenue plus fréquente. Il convient alors de tenter d’ « aller chercher »cet apex fracturé, mais pas à n’importe quel prix. Les suites restent relativement simples par rapport aux risques de complications encourus en cas d’acharnement. En cas d’échec, le patient est prévenu et rassuré. • Le traumatisme du nerf alvéolaire inférieur Il n’est pas rare. La section et l’étirement restent heureusement exceptionnels. Le plus souvent, il s’agit d’une contusion ou d’une compression par un hématome postopératoire. Ces lésions se traduisent par une anesthésie, une hypoesthésie ou des dyesthésies dans le territoire labio-mentonnier homolatéral. La récupération peut se faire de manière complète ou partielle et l’évolution se fait sur une période de 6 à18 mois. • Le traumatisme du nerf lingual Cet accident se manifeste par une symptomatologie voisine dans les deux tiers antérieurs de l’hémi-langue homolatéral. Des troubles trophiques et des lésions de morsure sont les séquelles le plus souvent observées. 49 * Post-opératoires [17, 48] - Infectieuses Infectieuses → L’alvéolite Il s’agit d’un incident post-extractionnel imprévisible caractérisé par une altération du processus physiologique de formation du caillot sanguin. Il en existe trois entités cliniques qui sont : • l’alvéolite sèche ou « dry socket » • l’alvéolite suppurée ou purulente, • l’alvéolite marginale superficielle. Le traitement de ces alvéolites repose sur des moyens médicamenteux et chirurgicaux. Parmi les antibiotiques, les molécules suivantes sont généralement utilisées seules ou en association sont les bétalactamines, les macrolides, les céphalosporines surtout de 2ème ou de 3ème génération . Les anti-inflammatoires en particulier les non stéroïdiens: acide niflumique, diclofénac, kétoprofène… L’utilisation des antalgiques est aussi préconisée et de préférence le paracétamol. Des antiseptiques locaux sont généralement prescrits parmi lesquels on citera l’héxitidine, la polyvidone iodé. Certains auteurs utilisent des pâtes à base d’eugénol et d’oxyde de zinc, des cônes antibiotiques, de l’Alvogyl® Le traitement chirurgical repose surtout sur le curetage alvéolaire en cas d’alvéolite suppurée. Ce qui permet de débarrasser l’alvéole de son contenu infecté et aura l’avantage de créer un nouveau saignement avec possibilité de formation d’un caillot sanguin plus résistant. → Les cellulites Les cellulites post-extractionnelles sont rares et proviennent de plusieurs étiologies possibles : • des actes opératoires réalisés sans couverture antibiotique ; • des fractures radiculaires avec le fragment laissé en place ; • une mauvaise hygiène bucco-dentaire ; • des fautes d’asepsie ; 50 • des dents extraites atteintes de parodontopathies ; • des mortifications pulpaires ; • des complications de fracture osseuse ou d’alvéolite. Le traitement des cellulites consiste à instaurer une antibiothérapie si celle-ci n’est pas collectée. Quant au traitement des cellulites collectées, il sera médicamenteux et chirurgical → Les ostéites Ce sont des affections inflammatoires et infectieuses du tissu osseux qu’il s’agisse d’une infection microbienne ou parasitaire, d’une atteinte physique ou chimique. Le traitement préventif de ces ostéites, consiste à éviter les infections postextractionnelles, en particulier les cellulites. → Le trismus Il doit en pratique, faire rechercher une complication infectieuse ou traumatique. C’est souvent un phénomène habituel après extraction d’une dent de sagesse enclavée ou incluse. Il accompagne alors l’œdème et ne doit pas se prolonger. - Neurologiques → Les douleurs post-opératoires Ces douleurs sont plutôt rencontrées dans les extractions chirurgicales ou dans les complications post-opératoires. Il peut s’agir des dents voisines qui ont pu être traumatisées par le mauvais usage de l’élévateur ; ceci se traduit par des douleurs de type desmodontal. Il peut s’agir également de douleurs de type névralgies sous forme de paresthésie douloureuse localisée ou diffuse. Pour faire face à ces douleurs, le praticien dispose surtout de moyens médicamenteux. De nombreuses options thérapeutiques existent, il faut bien sur aller des plus simples aux plus complexes, mais toujours envisager le traitement de la cause chaque fois que possible. 51 - Vasculaires Les hémorragies relèvent le plus souvent d’une faute iatrogène ; notamment une fracture alvéolaire ou apicale. Ces saignements peuvent également procéder d’une lésion vasculaire ou d’un trouble de la crase sanguine. Toutefois, une bonne anamnèse combinée aux moyens locaux d’hémostase suffisent à les juguler. 3.4.3- Conseils post-opératoires [48] La zone opérée est protégée par une compresse mordue sans serrer durant un quart d’heure après l’intervention. Après l’intervention, l’opérateur vérifie l’articulé dentaire du patient et l’absence de luxation temporo-mandibulaire. Ce geste est très important en particulier lors d’une anesthésie générale et d’une ouverture buccale prolongée par écarteur, le patient ne pouvant donner d’indication sur son occlusion. Le patient évitera la consommation de tabac dans les 24 premières heures. Dans cette même période, la préférence ira aux boissons froides, voir glacées, plutôt qu’aux boissons chaudes afin de favoriser l’hémostase. L’application d’une vessie de glace après l’intervention limite la douleur et l’œdème local. Les antalgiques systématiquement prescrits suffisent le plus souvent à prévenir et juguler l’algie dès un jour. Des soins locaux sont prescrits sous forme de bains de bouche et brossage doux au lendemain de l’intervention. 52 DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE I- JUSTIFICATION ET INTERET Les extractions chirurgicales des dents de sagesse sont des actes complexes qui peuvent être émaillées de suites post-opératoires de gravité variable. Parmi ces complications, les plus fréquentes sont entre autres la douleur, l’œdème, le trismus. Et étant donné que la douleur et l’œdème font partie des signes cardinaux de l’inflammation, il est courant d’utiliser des anti-inflammatoires dans l’arsenal thérapeutique médicamenteux pour faire face à ces suites post-opératoires. Toutefois, devant les nombreuses contre indications inhérentes à la prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (protocole classique) et du fait qu’ils n’agissent que sur une partie de la composante inflammatoire ; nous avons jugé nécessaire d’utiliser les anti-inflammatoires stéroïdiens selon le protocole de LYON étant donné qu’ils agissent sur toutes les composantes de l’inflammation. C’est donc fort de ces constats que ce travail a été initié afin d’évaluer la pertinence de ce protocole qui a douze ans de recul dans le but : - de répertorier les différentes suites inflammatoires après l’avulsion de la dent de sagesse inférieure. -d’évaluer l’impact des anti-inflammatoires stéroïdiens dans leur survenue et leur prise en charge. L’intérêt de cette étude réside avant tout dans le fait que la prévention et le traitement de la douleur post-opératoire nécessitent la compréhension des mécanismes multifactoriels sous-jacents et à son expression symptomatique. Par ailleurs, le site des neuropathies post-chirurgicales le plus souvent mentionné est le territoire du nerf alvéolaire inférieur, après l’avulsion de la troisième molaire mandibulaire. Le traitement pharmacologique des suites opératoires consécutives à l’avulsion de la dent de sagesse inférieure doit se faire en fonction Ide certains facteurs prédictifs, et de leur intensité. Il s’agit essentiellement des caractéristiques de l’intervention que sont : 53 - la difficulté opératoire, - la durée de l’acte. Il faut également prendre en compte : - la douleur préopératoire, - l’hygiène buccale défectueuse, - le tabagisme, - l’anxiété, - les facteurs sociaux défavorables. Dans le protocole que nous nous proposons d’étudier, la prescription des antiinflammatoires stéroïdiens ne se fait que sur courte durée (3 jours). IIII- PATIENTS ET METHODE 2.1- Cadre d’étude Etant donné que l’utilisation des anti-inflammatoires stéroïdiens constitue un nouveau protocole médicamenteux en chirurgie buccale à DAKAR, cette étude a été réalisée dans le cadre de la clinique de chirurgie buccale du département d’Odonto-Stomatologie de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar. Elle s’est déroulée sur une période de douze mois allant de mai 2006 à avril 2007. Il s’agit de divers patients des deux sexes venus consulter pour des complications liées à un accident d’évolution d’une dent de sagesse. Ils étaient âgés de 21 a 44 ans. Devant la spécificité du protocole, nous en avons expliqué les différents volets à tous les patients éligibles et ceci sous la forme d’un consentement éclairé pour respecter l’éthique de ce genre de travail. 2.2- Critères d’inclusion et de non inclusion Dans notre étude, nous n’avons pris en compte que ceux qui étaient justiciables d’une extraction chirurgicale intéressant les dents de sagesse enclavées ou incluses 54 mandibulaires. Sont exclus de notre échantillon d’étude tous les patients justiciables d’actes opératoires autres que que les avulsions chirurgicales des dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses ou présentant des contre indications surtout d’ordre général. 2.3- Les patients Notre étude est basée sur la prescription d’anti-inflammatoires stéroïdiens plus particulièrement le Cortancyl 20 et son utilisation par 35 patients (48,61%) devant subir une extraction chirurgicale d’une dent de sagesse mandibulaire enclavée ou incluse. 2.4- Les moyens Les matériels utilisés sont : * Les instruments - d’extraction chirurgicale des dents de sagesse ; - l’échelle visuelle analogique (E.V.A.) pour mesurer l’intensité de la douleur; - le pied a coulisse pour mesurer l’amplitude de l’ouverture buccale.- * Les produits - ce sont les médicaments tels que : le Lysanxia, l’Amoxicilline, le Cortancyl 20, le Paradex, l’Eludril. * La fiche d’enquête (voir annexe) Elle a permis de réaliser ce travail et elle compte plusieurs paramètres : - l’état civil, - le motif de la consultation, - l’état général, - l’hygiène bucco-dentaire, - l’état des dents de sagesse, 55 - la dent causale : radiographie et diagnostic, - la médication, - les suites post-opératoires et leurs contrôles à j1, j3, j7 et j15. - Etat civil L’age et le sexe nous permettent de classer les patients et de mieux définir notre échantillon ; nous verrons également s’il y’a une tranche d’age dominante et si le sexe et l’age influent sur l’apparition des complications post-extractionnelles ou non. - Motif de la consultation C’est un paramètre grâce auquel nous pouvons répertorier les différents signes pathologiques liés aux dents de sagesse enclavées ou incluses qui amènent le patient à consulter et à en déterminer la fréquence. - Etat général Cet item nous renseigne sur la distribution des différentes affections rencontrées et éventuellement leur influence sur les réactions post-opératoires mais aussi il permet de savoir si l’acte chirurgical peut avoir des répercussions sur l’état général et si le patient est sous médication afin d’éviter les éventuelles inter-actions médicamenteuses. - Hygiène bucco-dentaire Elle peut être déterminante dans l’apparition des suites opératoires favorables ou défavorables car elle fait partie des facteurs prédictifs de leur apparition. Elle a été déterminée par l’utilisation de l’indice d’hygiène oral simplifié (I.H.O.S.)= l’indice de plaque + l’indice de tartre et concerne 6 dents: les faces vestibulaires de la 11, 16, 26 et 31, et les faces linguales de la 36 et 46. Pour chaque dent les scores sont les suivantes: 0= absence de plaque ou de tartre. 1= la plaque ou le tartre ne couvre pas plus que le 1/3 de la face de la dent. 2= la plaque ou le tartre couvre plus le 1/3 de la face dentaire sans toutefois s’étendre sur plus de 2/3. 56 3= la plaque ou le tartre couvre plus les 2/3 de la face dentaire. La somme des résultats obtenus est divisée par le nombre total de dents concernés (6). Cet indice n’exède jamais 6. - Etat des dents de sagesse Le choix de cet item permet de déterminer la présence ou non des autres dents de sagesse sur l’arcade dentaire, si elles ont été extraites ou si elles sont incluses ce qui peut être confirmé par le cliché radiographique rétro-alvéolaire ou panoramique mais aussi si elles sont justiciables d’extraction ou non. - La dent causale C’est celle qui est incriminée par le patient ou qui est identifié par le praticien grâce aux examens exo et endo-buccaux et au cliché radiographique. Son diagnostic permet de confirmer la pathologie de la dent de sagesse incluse ou enclavée dont souffre le patient et d’en déterminer la fréquence. C’est à partir de là que l’indication d’avulsion est posée. - La médication Elle est constituée par différentes molécules prescrites tant anxiolytique, antibiotique, anti-inflammatoire, antalgique et qu’antiseptique local dans le but de mettre le patient dans de meilleures conditions physiques et physiologiques afin de réduire les suites post-opératoires. - Les suites post-opératoires Elles comportent l’algie, l’inflammation, le trismus, l’infection, l’hémorragie et la cicatrisation et sont contrôlées à j1, j3, j7 et j15. 57 2.5- Méthodologie Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et comparative. Nous y avons inclus tous les patients ayant subit une extraction chirurgicale des dents de sagesse enclavées ou incluses mandibulaires et qui ont pu être suivis et contrôlés à j1, j3, j7 et j15. La procédure était la suivante. Notre échantillon était divisé en deux groupes : un groupe témoin et un groupe cible. Les patients du groupe cible (35 patients) ont subi un total de 35 extractions chirurgicales de dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses et ils étaient tous sous Cortancyl 20, Lysanxia, Amoxicilline, Paradex et Eludril. A l’inverse ceux du groupe témoin (37patients) ont subi 37extractions chirurgicales de dents de sagesse avec la même prescription à l’exception du Cortancyl 20. Le calcul de l’indice d’hygiène oral simplifié a permis de déterminer la qualité d’hygiène bucco-dentaire de chaque patient. Tous les patients ont fait l’objet d’un suivi à j1, j3, j7 et j15 au cours duquel les paramètres liés aux différentes suites ont été évalués L’intensité de la douleur a été déterminée par l’utilisation de l’échelle visuelle analogique graduée à 100. Le pied à coulisse a permis de mesurer l’amplitude de l’ouverture buccale. Les paramètres de la fiche d’enquête ont été traités par le logiciel Excel pour le calcul statistique et l’expression des résultats obtenus. 58 IIIIII- RESULTATS 3.1- Distribution de la population selon le sexe et l’age 3.1.1- Selon le sexe Notre population d’étude est composée de 72 patients dont 49 de sexe masculin, soit 68% et 23 de sexe fémininin, soit 32%; le sexe-ratio est de 2,19. Ces résultats sont représentés dans la figure ci-dessous. 32% Masculin Feminin 68% Fig. 20: Répartition de la population selon le sexe 3.1.2- Selon l’âge Nos patients étaient âgés de 21 à 44 ans avec une moyenne de 32 + ou –2 ans. Nous avons réparti notre population par tranches d’âge de 5 ans et la plus représentative est celle comprise entre 21 et 26 ans. Elle représente 57% de la population d’étude (figure 21). 59 45 41 40 35 30 25 22 Nombre de Patients par tranche d'âge 20 15 10 7 3 5 0 [21-26] [27-32] [33-38] [39-44] Fig. 21: Répartition de la population selon l’âge ( tranches d’âge de 5 ans) Tableau IX: Répartition de la population selon l’âge et le sexe Tranches d’âge 21 - 26 27 - 32 33 - 38 39 - 44 Total Hommes 28 13 5 3 49 Femmes 13 9 2 0 23 41 22 7 3 72 (de 5 ans) Total 60 3.2- Distribution de la population selon le motif de consultation Plusieurs motifs ont été recensés avec une prédominance de la douleur (76,4°/°). Le tableau suivant nous indique les scores de chaque motif de consultation. Tableau X: Distribution de la population selon le motif de consultation Autres Motif de la Algie Tuméfaction Trismus Fistule consultation Gène Carie fonctionnel Visite Total systématique Valeur Absolue 55 Valeur 76,4 Relative % 5 3 0 4 2 3 7% 4,1% 0% 5,6% 2,8% 4,1% 72 100% 61 3.3- Etat général La figure 22 montre une variété d’affections impliquant différents organes avec cependant des scores relativement faibles à l’exception de l’ulcère gastro-duodénal. 2,7% 2,7% 4,21% Sans pathologie 7,0% Ulcère gastrique 7,0% Asthme Hypertension 61,1% 15,28% Hypotension Drépanocytose Sinusite Fig. 22: Répartition de la population selon la pathologie 3.4- Etat des dents de sagesse On constate que la grande majorité de notre effectif a les dents de sagesse au complet comme le montre la figure 23. 25% Dents de Sagesse Completes Dents de Sagesse Incompletes 75% Fig. 23: Etats des dents de sagesse 62 3.5- Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire La figure 24 résume l’hygiène bucco-dentaire de nos patients. 15% Bonne Moyenne Mauvaise 50% 35% Fig. 24: Hygiène bucco-dentaire 3.6- La dent causale 3.6.1- Distribution de la dent de sagesse causale à la mandibule Le tableau suivant montre la répartition de la dent de sagesse causale incluse ou enclavée à la mandibule. Tableau XI: Répartition de la dent de sagesse causale à la mandibule Dent 38 48 Total Enclavée 38 29 67 Incluse 2 3 5 Total 40 32 72 63 3.6.2- Distribution des diagnostics Plusieurs pathologies des dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses ont été recensées durant notre enquête. La plus fréquente est représentée par la péricoronarite congestive aiguë (tableau XII). Tableau XII: Répartition du diagnostic de la pathologie de la dent de sagesse inférieure causale Diagnostic de Nombre et type la pathologie de la dent d’anomalie Valeur Valeur de sagesse inférieure de position absolue relative P. C. aigue 46 enclavées 1 incluse 47 65,27% P. C. chronique 10 enclavées 10 13,9% P. suppurée 2 enclavées 1 incluse 3 4,16% Carie 5 enclavées 5 7% Absence de pathologie 4 enclavées 4 5,55% Accident de désinclusion 3 incluses 3 4,16% 72 100% 67 enclavées Total 5 incluses P.= péricoronarite; C.= congestive. 64 3.7- La médication Tous les patients ont eu la même prescription médicamenteuse. La seule différence étant celle du Cortancyl 20. Tableau XIII: La Médication Spécialités Lysanxia Amoxicilline (10 mg / cp) (500 mg /gel) Cortancyl 20 (20mg / cp) Paradex Eludril (430 mg (100 ml) / gel) Posologie 1cp la veille 2g/j 2 ou 3 cp 4 gel / j (et durée 1cp 1heure (pendant 6 j /j (5j) du avant traitement) l’intervention s.c. et 7 j (3j) Gargarisme de 15 ml du b.b. dilué à de l’eau 3 a.c.) x / j après les (2 j) repas ( 6 j ) Nombre de Patients 72 72 35 72 72 Cp=comprimé (s); gel=gélule (s); j=jour (s); s.c.=sans cortancyl; a.c.=avec cortancyl; ml=millilitre ; b.b.=bain de bouche. 65 3.8- Distribution des suites opératoires 3.8.1- Douleur * à j1 Nombre de patients 30 25 19 20 19 17 Patients sans Cortancyl Patients avec Cortancyl 15 10 6 5 1 0 re Le ge nn e oy e M Im po rta nt e 0 Intensité de la douleur Fig. 25: Répartition de l’intensité de la douleur à j1 * à j3 25 19 20 17 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 6 5 0 0 0 Le ge re ne M oy en nt e 0 Im po rta Nombre de patients 30 Intensité de la douleur Fig. 26: Répartition de l’intensité de la douleur à j3 66 * à j7 Nombre de patients 30 25 20 Patients sans Cortancyl 15 12 Patients avec Cortancyl 10 5 2 1 0 0 0 Le ge re M oy e Im po rta nt e nn e 0 Intensité de la douleur Fig. 27: Répartition de l’intensité de la douleur à j7 * à j15 25 20 Patients sans Cortancyl Patients avec Cortancyl 15 10 5 0 0 1 0 0 0 ge re Le nn e oy e M po rta nt e 0 Im Nombre de patients 30 Intensité de la douleur Fig. 28: Répartition de l’intensité de la douleur à j15 67 3.8.2 - Tuméfaction * à j1 29 Nombre de patients 30 25 20 20 17 Patients sans Cortancyl Patients avec Cortancyl 15 10 3 5 0 0 Im Le ge M oy po rta n en n te e re 0 Ampleur de la tuméfaction Fig. 29: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j1 * à j3 27 25 20 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 8 10 5 2 3 0 0 re ge Le oy M po r ta nt e en ne 0 Im Nombre de patients 30 Ampleur de la tuméfaction Fig. 30: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j3 68 * à j7 Nombre de patients 30 26 25 20 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 5 1 0 2 0 0 Legere Moyenne Importante 0 Ampleur de la Tuméfaction Fig. 31: Répartition de l’ampleur de la tuméfaction à j7 A j15 aucun cas de tuméfaction n’a été recensé. 3.8.3 -Trismus * à j1 30 Nombre de Patients 25 21 20 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 5 7 7 3 1 0 0 Serré Moyen Leger Trismus Fig. 32: Répartition de l’ampleur du trismus à j1 69 * à j3 30 Nombre de patients 25 20 16 15 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 5 2 0 1 0 0 Serré Moyen Leger Trismus Fig. 33: Répartition de l’ampleur du trismus à j3 *à j7 30 Nombre de patients 25 20 20 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 5 1 2 0 0 0 0 Serré Moyen Leger Trism us Fig. 34: Répartition de l’ampleur du trismus à j7 A j15 aucun cas de trismus n’a été recensé. 70 3.8.4- Infection A j1 et j15, il n’y a eu aucun cas d’infection. * à j3 Nombre des patients 30 25 20 Patients sans Cortancyl 15 Patients avec Cortancyl 10 5 1 0 0 0 0 0 er e ne Le g oy en M Im po rta nt e 0 Infection Fig. 35: Répartition des infections à j3 * à j7 25 20 Nbre de patients sans Cortancyl 15 Nbre de patients avec Cortancyl 10 3 5 0 0 0 0 0 er e Le g ne oy en M po rta nt e 0 Im Nombre des patients 30 Infection Fig. 36: Répartition des infections à j7 71 3.8.5- Hémorragie Les cas d’hémorragie n’ont été recensés qu’à: * j1 25 20 Nbre de patients sans Cortancyl 15 12 10 7 5 0 0 Nbre de patients avec Cortancyl 1 0 Le ge re M oy en ne ta nt e 0 Im po r Nombre de patients 30 Saignement Fig. 37: Répartition de l’hémorragie à j1 72 3.8.6- La cicatrisation A j1 et j15, l’évolution de la cicatrisation a été favorable pour tous les patients des deux groupes. * à j3 40 36 35 Nombre de patients 35 30 25 Nbre de patients sans Cortancyl 20 Nbre de patients avec Cortancyl 15 10 5 1 0 0 favorable défavorable cicatrisation Fig. 38: Répartition de l’évolution de la cicatrisation à j3 * à j7 40 Nombre de patients 35 34 35 30 25 Patients sans Cortancyl Patients avec Cortancyl 20 15 10 3 5 0 0 favorable défavorable Cicatrisation Fig. 39: Répartition de l’évolution de la cicatrisation à j7 73 IVIV- DISCUSSION A la lumière des résultats obtenus, nous entamons cette discussion sous l’angle des différents paramètres qui nous ont permis de mener à terme cette étude et qui figurent sur les fiches de recueil de données. Notre population d’étude est en majorité constituée par des étudiants, par conséquent relativement jeune. Elle comporte 72 patients scindés en deux groupes: un de 35 patients qui est le groupe cible et l’autre de 37 patients le groupe témoin. Elle est diversifiée tant sur le plan du sexe que celui de l’age. 4.1- Le sexe et l’âge 4.1.1- Sexe Notre échantillon était constitué de 72 patients dont 49 de sexe masculin (soit 68%) et 23 de sexe féminin (soit 32%) qui ont subi un total de 72 avulsions chirurgicales de dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses. La prédominance du sexe masculin contrairement à la répartition classique de la population sénégalaise quant au sexe pouvait s’expliquer par le fait que les actes effectués sont des avulsions chirurgicales redoutées par les patients de sexe féminin. Une autre explication pourrait venir du fait que le nombre d’étudiants de sexe masculin a toujours était plus important que celui des étudiants de sexe féminin. A travers ce constat, nous avons encore constaté la disparité qu’il y’avait dans le taux de scolarisation entre hommes et femmes au Sénégal. 4.1.2- Age Notre population d’étude avait un âge moyen de 32 ans + ou – 2 ans avec des extrêmes de 21 ans et 44 ans; le sex-ratio était de 2,19. . Pour affiner nos résultats et mieux caractériser notre population d’étude, nous l’avons scindé en tranches d’ âge de 5 ans et la plus représentée étant celle comprise entre 21 et 26 ans. 74 Cette fourchette d’âges est celle où s’expriment souvent les phénomènes inflammatoires liés aux complications de l’évolution des dents de sagesse et plus particulièrement celles inférieures. En effet, les dents de sagesse évoluent entre 18 et 22ans; toutefois devant les ectopies que sont l’enclavement et l’inclusion, il n’est pas rare de voir des patients se présenter à la consultation suite à des incidents ou à des accidents inflammatoires, infectieux et autres affectant aussi bien la dent de sagesse que les structures anatomiques environnantes. 4.2- Motif de la consultation Il constitue un paramètre assez important qui guide le diagnostic de la dent causale et par conséquent le choix de l’acte opératoire à effectuer. Nous avons recensé plusieurs motifs de consultation dominés par l’algie qui concernait 55 patients sur 72 (soit 76,4%). Ce pourcentage élevé peut s’expliquer par le fait que la douleur caractérise essentiellement les accidents d’évolution des dents de sagesse qui sont des affections assez pénibles. Les autres motifs de consultation étaient exprimés à un degré moindre avec 5 cas de tuméfaction (soit 7%), 3 cas de trismus, gène fonctionnel 4 cas, carie 2 cas, visite systématique 3 et aucun cas de fistule n’a été recensé. Une dent de sagesse peut évoluer normalement sur l’arcade sans aucun signe clinique nécessitant une consultation. Cependant dans certains cas, cette évolution est émaillée d’incidents ou d’accidents dominés par la douleur, le trismus ou les infections. Au-delà de leur date normale d’apparition sur l’arcade, on ne parlera plus d’accident d’évolution mais plutôt d’accident de désinclusion. Une autre situation est celle de la découverte fortuite consécutive à un examen radiographique ; dans ces cas, tant que la dent garde un silence clinique, l’attitude thérapeutique sera l’abstention. 75 4.3- Etat général Au cours de l’examen clinique, il est nécessaire d’identifier les pathologies éventuelles dont souffrent les patients car elles peuvent influer sur le déroulement ou sur les suites opératoires. Par conséquent les antécédents médicaux et les médications en cours peuvent être des facteurs d’aggravation d’un acte de chirurgie buccale surtout en cas d’avulsion chirurgicale d’une dent de sagesse enclavée ou incluse qui est un acte assez complexe, lourd et traumatisant. Certes toutes les pathologies ne peuvent être recensées, mais il convient de répertorier les plus sujettes à risque. Il s’agit entre autres des cardiopathies à risque infectieux, hémorragique et syncopal. Les premières sont essentiellement représentées par les valvulopathies et les cardiopathies congénitales. La prise en charge du risque infectieux est résolue par le protocole de BROUSSAIS qui consiste à administrer aux patients 3 grammes d’Amoxicilline en une seule prise une heure et demi avant l’acte. Quant au risque hémorragique relatif aux cardiopathies, il concerne essentiellement les patients sous anticoagulants, suite à une cardiopathie ischémique. Dans ce cas, c’est au cardiologue de relever le taux de prothrombine ou l’I.N.R. (International normalized ratio) à un niveau compatible avec un acte de chirurgie buccale. Quant au risque syncopal, il relève surtout des troubles du rythme dont la gestion est du domaine du médecin traitant qui indiquera en collaboration avec l’odontologiste la conduite à tenir. Les autres affections telles que le diabète, les gastralgies, les affections respiratoires seront prises en charge avec les spécialistes, mais elles ne constituent pas des contreindications absolues. C’est ainsi que dans ce travail, nous avons eu à relever diverses affections qui concernaient 28 patients (soit 39%) de notre population d’étude. Parmi eux, 11 patients (soit 15,28%) ont évoqué des gastralgies à type d’ulcère gastro-duodénal. Toutefois, il convient de relativiser ce chiffre dans la mesure où nos patients ont tendance à confondre un ulcère gastro-duodénal et une simple gastrite. 76 A un degré moindre les autres tares relevées sont: l’hypertension artérielle (soit 7%), l’asthme (soit 7%), l’hypotension artérielle (4,21%), sinusite et drépanocytose 2,7%. L’hypertension artérielle contre indique l’utilisation de certains produits tels que les anesthésiques avec vasoconstricteurs et selon sa sévérité, elle peut faire différer un acte jugé trop lourd. Toutefois, l’œdème par conséquent la tuméfaction qui est un des signes majeurs du syndrome inflammatoire est la conséquence de la phase vasculaire de ce syndrome par le fait que son apparition est due à une augmentation de la pression hydrostatique des capillaires lors d’un phénomène inflammatoire [46]. Cependant, nous n’avons pu corréler cet état d’hypertension à l’apparition d’œdème chez ces patients et en tirer un résultat significatif. Dans un autre ordre d’idées, toute prescription médicamenteuse comporte des effets indésirables, des contre indications, voire des mises en garde. Les anti-inflammatoires stéroïdiens et plus particulièrement le Prednisone (dénomination commune internationale) ou Cortancyl 20 n’échappe pas à cette règle. C’est ainsi que les prescripteurs sont avertis pour sa prescription dans les cas de vaccination récente, d’ulcère digestif, de maladies du colon, d’intervention récente chirurgicale au niveau de l’intestin, de diabète, d’hypertension artérielle, d’infection (notamment d’antécédents de tuberculose), d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale, d’ostéoporose et de myasthénie grave ou une mise en garde spéciale est nécessaire. C’est pourquoi nous avons jugé plus prudent de ne pas le prescrire pour les patients présentant ce genre d’affection. 4.4- Etat des dents de sagesse Dans notre échantillon, nous avons relevé 54 patients (soit 75%) en possession de toutes leurs dents de sagesse en bouche et 18 patients (soit 25% ) qui ne les avaient pas toutes. Si 75% des patients avaient leurs dents de sagesse sur l’arcade, l’on peut évoquer entre autres raisons le fait que ce sont des dents dont l’avulsion est redoutée tant des 77 praticiens que des patients eux mêmes ou qui ne présentaient aucune indication d’avulsion. En effet, ce sont des actes lourds et souvent émaillés de suites opératoires pénibles. De ce fait, la plupart des patients soulagés par les prescriptions préopératoires d’ordre médicamenteux ne reviennent plus. 4.5- Hygiène bucco-dentaire Dans la cavité buccale, pullulent de nombreux micro-organismes saprophytes et pathogènes ; toutefois grâce au fluide salivaire et à la composition de son écosystème, il y règne un parfait équilibre. Cependant cet équilibre est perturbé dés lors qu’il y’a une agression et en particulier par un acte chirurgical. Si l’hygiène orale est défectueuse, cet acte opératoire peut être entaché de complications infectieuses, voir de retard de cicatrisation. Par conséquent la mauvaise négligeable dans qualité de l’hygiène bucco-dentaire a une part non l’apparition des complications post-extractionnelles surtout infectieuses. C’est pourquoi nous avons jugé nécessaire d’évaluer le degré d’hygiène bucco-dentaire de nos patients grâce à l’indice d’hygiène oral simplifié (I.H.O.S.). Nos résultats exprimés dans la figure 24 montrent que la moitié (50%) de nos patients avaient une hygiène buccale médiocre ; celle de 34,7% d’entre eux était jugée moyenne et seuls 15,3% avaient une bonne hygiène (dont 7 femmes pour 4 hommes ). Ce fort pourcentage de la meilleure qualité d’hygiène au niveau du sexe féminin peut être du à une meilleure prise de conscience ou à une coquetterie, mais le nombre relativement faible de cette catégorie nous interdit toute interprétation. 4.6- Dent causale Dans notre étude cette dent est soit la dent de sagesse mandibulaire droite ou gauche enclavée ou incluse. 78 * La radiographie L’incidence radiographique rétro-alvéolaire a été pratiquée chez tous les patients de l’étude et l’orthopantomogramme ou panoramique chez ceux pour qui il y’avait un soupçon d’agénésie ou pour qui il y’avait nécessité de préciser le niveau d’inclusion et les rapports de voisinage. Cependant, l’idéal aurait été l’inverse, c’est à dire réaliser un panoramique sur tous les patients de l’étude et par la suite les affiner par des rétro-alvéolaires. Ainsi cette rétro-alvéolaire a été faite pour tous les 72 patients tandis que la panoramique pour les patients qui n’avaient pas toutes les dents de sagesse sur les arcades dentaires pour déterminer si elles étaient en inclusion, en agénésie ou extraites. * Le diagnostic Nos 72 patients examinés ont eu 67 dents de sagesse inférieures enclavées et 5 dents de sagesse inférieures incluses. Aucun cas de dents de sagesse maxillaire n’a été examiné et cela peut être expliqué par le fait que les accidents d’évolution des dents de sagesse sont réputés être beaucoup plus fréquents à la mandibule qu’au maxillaire. Ceci se comprend d’autant plus qu’à la mandibule les corticales sont plus épaisses qu’au maxillaire et offrent une plus grande résistance lors de la mise en place de la dent de sagesse inférieure sur l’arcade. Plusieurs types de pathologies concernant les dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées ont été diagnostiqués durant notre enquête; la plus fréquente étant la péricoronarite congestive aiguë avec un score de 47 cas sur 72 (soit 65,27%). Ceci est du au fait qu’à ce stade le patient ressent de vives douleurs qui l’amènent en consultation. En effet le patient souffrant de cette pathologie se plaint de douleurs rétro- molaires de même que d’une certaine gène à l’ouverture et à la fermeture de la bouche. La muqueuse située en arrière de la dent de douze ans est rouge, oedématiée et montre souvent l’empreinte de la dent antagoniste. A l’examen, on note également: 79 - une douleur à la pression ; cette dernière peut laisser s’écouler du sang ou une sérosité louche; - une adénopathie simple sous angulo-mandibulaire. Cette péricoronarite peut guérir spontanément ou évoluer vers la forme suppurée. Seuls 3 cas (4,17%) de notre échantillon ont présenté une péricoronarite suppurée. Ce score faible est du au fait que cette péricoronarite suppurée est un état évolutif de la péricoronarite congestive aiguë qui est intolérable par les patients qui consultent alors en urgence mais qui évolue par la suite vers la chronicité. Il y’a également qu’aujourd’hui, les populations ont de plus en plus le réflexe d’aller consulter un spécialiste dés que les problèmes surtout aigus surgissent. La péricoronarite chronique a été faiblement représentée soit 10 cas (13,89%). Dans ce cas, les signes cliniques sont: une douleur, une gène à l’ouverture et à la fermeture de la bouche et un trismus qui diminue en intensité et se résume plutôt à une gène locale. L’adénopathie est indolore et chronique. Cependant, l’haleine est fétide et il y’a très souvent une gingivite traînante. C’est le stade terminal d’une pathologie chronique qui peut toutefois se compliquer de temps à autre d’une cellulite. Certains patients peuvent se faire soigner d’abord par des non-spécialistes ou faire de l’automédication. Pour toutes ces raisons, on peut comprendre la faible fréquence des péricoronarites chroniques recensées au cours de notre enquête. Ces péricoronarites ont un dénominateur commun majeur ; la douleur qui oblige le patient à venir en consultation. Les autres signes cliniques sont constitués par: l’adénopathie sous angulo-mandibulaire qui est quasi constante; quant au trismus, il est plus souvent rencontré dans les cas de péricoronarite suppurée soit dans notre échantillon 3 cas sur 3 cas. C’est un symptôme caractérisé par une limitation de l’ouverture buccale due à une contracture des muscles masticateurs en rapport avec l’infection et l’inflammation péricoronaires. Cette limitation était en moyenne de 25 mm. Il s’agit habituellement d’une contracture de défense maintenant les organes en position antalgique. Il est donc passager et est en rapport avec une affection évolutive. Son diagnostic étiologique est capital car le trismus guérit avec sa cause. 80 Au stade de péricoronarite congestive, le trismus n’est pas encore déclaré. Il est intense à la phase de péricoronarite suppurée et révèle une infection plus grave que ne le confirme l’examen endo-buccal. En dehors de ces péricoronarites nous avons diagnostiqué des accidents de désinclusion qui ne concernaient que 3 cas (4,17%) de dents de sagesse inférieures incluses. Leur faible pourcentage peut être le fait que les inclusions des dents de sagesse sont rares par rapport aux enclavements. Parmi les pathologies, la carie des dents de sagesse enclavées occupait un pourcentage de 7% soit 5 cas des 72 cas de l’échantillon et cette carie constitue un prétexte d’extraction chirurgicale des dents de sagesse enclavées. En effet, sa prise en charge est très difficile voire impossible du fait de la difficulté d’accès au niveau du site opératoire d’une part et d’autre part du fait que leur traitement endodontique est très aléatoire. Quatre cas (5,6%) de dents de sagesse inférieures enclavées sans pathologie ont été extraites à titre préventif puisque les deuxièmes molaires inférieures adjacentes présentaient des caries de catégorie II, classe II disto-occlusale. 4.7- Médication L’extraction chirurgicale des dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses nécessite un arsenal thérapeutique chirurgical mais aussi pharmacologique permettant à l’opéré d’atteindre la guérison dans de bonnes conditions. De manière quasi systématique, les odontologistes au Sénégal ont tendance à prescrire pour tout acte de chirurgie buccale des antibiotiques, des antalgiques et ou des antiinflammatoires, des antiseptiques locaux. Par contre en Europe, ils sont prescrits après l’acte chirurgical et pas de manière systématique. Ceci est du aux conditions économiques et de vie qui ne sont pas les mêmes, aux conditions d’asepsie et à l’écosystème de la cavité buccale. C’est pourquoi au Sénégal et généralement dans les pays en voie de développement, il est préférable que ces médicaments soient instaurés avant et poursuivis après l’acte. Ils sont généralement prescrits contre la douleur, l’œdème, l’infection et quelque fois l’hémorragie. 81 * Contre l’anxiété L’extraction chirurgicale complexe des dents de sagesse étant un acte lourd et très redouté des patients, nous avons jugé nécessaire de prescrire en préopératoire à tous les patients un anxiolytique mineur (tranquillisant) tel que le Lysanxia 10 mg (comprimés) à la dose de 1 comprimé la veille et 1 comprimé une heure avant l’acte. Cette médication anxiolytique vise à améliorer le confort du malade (en diminuant l’anxiété et / ou la douleur préopératoire) et à réduire la toxicité de l’anesthésique d’une part, en abaissant le métabolisme basal (c’est à dire les besoins en oxygène et en substances anesthésiques), d’autre part, en prévenant les effets secondaires des agents anesthésiques (en particulier la libération du tonus vagal) [19]. * Pour la lutte contre l’infection C’est devant les conditions d’asepsie de nos structures et la difficulté des odontologistes à cerner les différentes pathologies à risque telles que le diabète, les néphropathies ou les cardiopathies valvulaires que l’antibiothérapie pré, per et post-opératoire a été systématisée au Sénégal. Dans ce travail, la molécule antibiotique de référence est l’Amoxicilline car elle cible une bonne partie des germes de la cavité buccale et par ailleurs, elle est accessible aux populations à faible revenu dans sa forme générique. Pour le groupe témoin, l’antibiothérapie a débuté la veille de l’intervention à raison de 2 grammes par jour, poursuivie le jour de l’intervention et les 4 jours après l’intervention alors que pour le groupe cible, la prise d’Amoxicilline a commencé le jour de l’intervention et à raison de 2 grammes par jour et poursuivie les 6 jours suivants. * Contre l’inflammation Nous avons utilisé un anti-inflammatoire stéroïdien avec comme molécule le Prédnisone sous le nom commercial de Cortancyl 20 (comprimés). Il n’a concerné que le groupe cible (35 patients soit 48,6%) dont 26 hommes et 9 femmes. Sa posologie a été de 2 ou 3 comprimés de Cortancyl 20 proportionnellement pour les patients qui ont un poids inférieur ou égal à 60 kg ou supérieur ou égal à 60 kg. Cette médication a débuté le matin de l’intervention et aux mêmes heures. 82 * Contre la douleur Nous avons utilisé un antalgique de niveau II, tel que définit par l’O.M.S.: dans notre étude, il s’agissait d’une association de Paracétamol et de Dextropropoxyphène. Cette médication antalgique post-opératoire a concerné tous les 72 patients par la prise de 2 gélules commencée tout juste après l’intervention puis une gélule toutes les 6 heures. Elle a été poursuivie les 4 jours suivant l’intervention ce qui constitue la période au-delà de laquelle les algies s’estompent s’il n’y a pas de complications. * L’antisepsie locale Elle a été assurée par un bain de bouche à base de Chlorhexidine avec l’Eludril. Tous les patients étaient sous cette médication débutée le lendemain de l’intervention pour une durée de 6 jours afin d’éviter la désorganisation du caillot dans les 24 premières heures post-opératoires. Sa posologie était d’un gargarisme buccal de 15 ml du bain de bouche dilué avec de l’eau dans le gobelet doseur à faire 3 fois par jours après chaque repas. Cette antisepsie locale a été nécessaire pour éliminer ou réduire la flore buccale pathogène et prévenir ainsi d’éventuelles infections. 4.8- Suites opératoires Les avulsions chirurgicales des dents de sagesse mandibulaires enclavées ou incluses étant des actes traumatisants, elles présentent le plus souvent des suites postopératoires d’intensité variable. Ces suites sont fonction de beaucoup de paramètres, notamment la durée de l’acte opératoire, l’importance du décollement muqueux, la quantité d’os éliminée, les fragments radiculaires laissés en place, les fractures alvéolaires, l’effraction muqueuse par dérapage instrumental, l’hygiène buccale défectueuse, le défaut d’asepsie… 83 Toutefois, ces suites peuvent être minorées grâce à une bonne maîtrise des techniques d’avulsion chirurgicale de ces dents de sagesse et aux médications pré et postopératoires. C’est pourquoi nous avons voulu tester l’efficacité de la médication anti-inflammatoire stéroïdienne par l’utilisation du Cortancyl 20 chez nos patients du groupe cible qui étaient au nombre de 35 patients. Quant aux patients du groupe témoin (37 patients), ils ont bénéficié des mêmes médications anxiolytique, antibiotique, antalgique et antiseptique à l’exception du Cortancyl 20. * Douloureuses Les douleurs post-extractionnelles peuvent être considérées comme « normales » tant qu’elles demeurent bénignes. Elles sont souvent le fait d’une anesthésie imparfaite ou d’une technique male maîtrisée d’une part et d’autres part d’une inflammation ou d’une infection post-opératoire. Toutefois, les molécules antalgiques dont nous disposons ne sont pas toujours suffisamment puissantes pour juguler la plupart des douleurs post-opératoires. De ce fait, nous avons utilisé un antalgique du palier II de l’O.M.S. sous forme d’association de Paracétamol et de Dextropropoxyphène pour tous les patients de notre échantillon (72 patients soit 100%). L’utilisation de l’E.V.A. nous a permis de déterminer l’intensité de la douleur après l’opération à j1, j3, j7 et j15. A j1: nous constatons que 17 patients sur 37 patients du groupe témoin présentaient une douleur importante, 19 une douleur moyenne et un seul patient une douleur légère. Par contre au niveau du groupe cible 6 patients ont manifesté une douleur moyenne et 19 une légère douleur. Alors qu’à j3 : la fréquence et l’intensité de la douleur ont diminué au niveau du groupe témoin soit 17cas qui présentaient une douleur moyenne et 19 une légère douleur sur 37 patients. Le groupe cible ne comportait plus que 6 patients qui présentaient une douleur légère à j3 sur 35 patients. 84 A j7: 1 patient du groupe témoin a présenté une douleur importante, 2 de moyenne intensité et 12 patients sur 37 une légère douleur contre une absence totale de douleur au niveau du groupe cible. Cette douleur a totalement disparu au 15ème jour au niveau du groupe cible et seul 1 patient du groupe témoin présentait encore une douleur légère. Ainsi, nous constatons que la douleur a été beaucoup plus fréquente et importante au niveau du groupe témoin qu’au niveau du groupe cible. Cela peut s’expliquer par le fait que le Cortancyl® 2O a un effet positif sur la douleur car il diminue son intensité et sa fréquence. En effet, la douleur fait partie des signes cardinaux de l’inflammation et comme le Cortancyl® 20 est un anti-inflammatoire stéroïdien, il est évident qu’il agit contre l’inflammation et par conséquent contre la douleur post-opératoire. La sédation tardive de la douleur au niveau du groupe témoin ainsi que son intensité relativement importante au premier jour après l’intervention s’explique par le fait que la médication antalgique utilisée n’a pas suffi pour prévenir ou réduire totalement la douleur ; ce qui nécessite l’association d’une médication anti-inflammatoire à la médication antalgique en cas d’avulsion chirurgicale de ces dents de sagesse. * La tuméfaction L’élimination d’obstacles muqueux, osseux et dentaires au cours de l’avulsion chirurgicale des dents de sagesse constitue une agression qui joue en faveur de l’installation d’une inflammation qui est une réaction de défense de l’organisme se manifestant surtout par un œdème. Cette tuméfaction est la conséquence de la phase vasculaire du syndrome inflammatoire ; en effet, cette phase se caractérise par une vasoconstriction fugace, transitoire, limitée aux artérioles et suivie d’une vasodilatation importante et durable. La conséquence en est une augmentation de la pression hydrostatique des capillaires d’ou l’apparition d’une tuméfaction [46]. Nos résultats ont montré à j1 une tuméfaction importante chez 20 patients sur 37 du groupe témoin et une tuméfaction moyenne de 17 patients sur37 alors qu’au niveau du groupe cible seuls 3 patients sur 35 ont présenté une tuméfaction moyenne et 29 une tuméfaction légère. 85 Au 3ème jour après l’intervention, 2 patients du groupe témoin présentaient une tuméfaction importante, 27 une moyenne tuméfaction et 8 une légère tuméfaction contre 3 patients du groupe cible qui ne présentaient qu’une légère tuméfaction. L’amplitude et la fréquence de la tuméfaction continuaient à régresser pour n’être au 7ème jour qu’à 1 cas de tuméfaction importante, 2 cas de moyenne et 26 de tuméfaction légère contre une absence totale de tuméfaction au niveau du groupe cible. Au 15ème jour après l’intervention, aucun cas de tuméfaction n’a été recensé. L’analyse de cette comparaison de ces deux groupes nous a permis de constater une réduction importante de la fréquence et de l’amplitude de la tuméfaction au niveau des patients du groupe cible au 1er jour après l’intervention et successivement aux jours suivants de même au niveau du groupe témoin mais à la différence où dans ce dernier cette amplitude et cette tuméfaction restaient largement supérieures. Et étant donné que plusieurs facteurs favorisent l’œdème, il est très difficile de la prévenir et de l’éviter totalement ; on peut en revanche en limiter la fréquence et l’importance par l’utilisation du Cortancyl® 20 en pré et post-opératoire. * Le trismus C’est une limitation de l’ouverture buccale due à une contracture des muscles masticateurs par atteinte inflammatoire et ou infectieuse des tissus osseux, muqueux et surtout musculaires. L’avulsion chirurgicale des dents de sagesse provoquant des réactions post-opératoires inflammatoires qui ne peuvent être atténuées que par la médication anti-inflammatoire, il n’est pas rare de pouvoir constater des cas de trismus assez importants en cas d’absence de cette médication. C’est ainsi qu’un jour après l’acte, dans le groupe témoin nous avons observé 3 patients sur 37 qui avaient un trismus serré, 21 un trismus moyen et 7 un trismus léger contre 1 de trismus moyen, 7 de trismus léger pour le groupe cible. Au 3ème jour, sa fréquence et son importance avaient diminué avec 2 cas de trismus serré, 15 cas de moyen et 16 de léger pour le groupe témoin et 1 cas de léger pour le groupe cible ; pour être au 7ème jour à 1 un cas de serré, 2 de moyen et 20 de léger pour 86 le groupe témoin contre une absence totale de trismus au niveau du groupe cible. Au 15ème jour, aucun cas de trismus n’a été recensé. Ceci montre ainsi l’utilité de la médication anti-inflammatoire stéroïdienne ® (Cortancyl 20) selon le protocole de LYON pour prévenir ou atténuer le trismus postopératoire en cas d’avulsion chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées. Toutefois, nous ne pouvons attribuer cette réduction des cas de trismus à la seule médication anti-inflammatoire stéroïdienne car plus le traumatisme opératoire est réduit et moins seront les suites post- opératoires, parmi lesquelles la limitation de l’ouverture buccale. * L’infection Les complications infectieuses de nos actes opératoires sont fonction de divers facteurs, notamment le degré d’hygiène buccal, la septicité du site opératoire, les lésions infectieuses pré-existantes et le respect de la chaîne d’asepsie. C’est pourquoi il est nécessaire de mettre les patients sous antibiothérapie en cas d’acte chirurgical buccal surtout lors des avulsions chirurgicales. Cette médication antibiotique associée à une bonne asepsie locale grâce aux bains de bouche à base de chlorhexidine permettent de prévenir, ou atténuer les complications infectieuses à type d’alvéolite ou de cellulite. Ainsi un seul cas d’infection sous forme d’alvéolite moyenne a été recensé au 3ème jour après l’intervention et 3 cas d’alvéolite moyenne au 7ème jour au niveau du groupe témoin contre aucun cas d’alvéolite au niveau du groupe cible. Le groupe témoin bien que sous antibiothérapie et antiseptique local a présenté des cas d’alvéolite; ceci peut être le fait que ce dernier a souvent comme causes des fautes iatrogènes telles que les traumatismes osseux liés à un mauvais usage des instruments d’extraction et les anesthésiques trop concentrés ou riches en vasoconstricteurs. 87 * L’hémorragie post-opératoire Les hémorragies post-opératoires en odontologie sont surtout de causes d’ordre local ; il peut s’agir d’une effraction muqueuse par dérapage instrumental, d’un fragment radiculaire laissé en place ou d’une fracture alvéolaire. Les cas d’hémorragie observées dans notre étude n’ont lieu qu’au 1er jour après l’intervention avec 1 cas de moyenne hémorragie, 12 de légère pour le groupe témoin contre 7 cas d’hémorragie légère pour le groupe cible corrigée par une compression locale. * L’évolution de la cicatrisation La cicatrisation après l’avulsion d’une dent est un processus biologique continu dans le temps avec 3 phases essentielles [45] : • la phase initiale • la phase tissulaire • la phase osseuse. La maturation osseuse qui signe la fin de la cicatrisation post-extractionnelle s’observe vers le 3ème mois mais notre étude étant limitée au 15ème jour, nous n’avons évalué que la cicatrisation muqueuse en particulier celle des tracés d’incision et de l’alvéole. La cicatrisation a évolué favorablement pour tout le groupe cible et défavorablement pour 1 seul cas au 3ème jour après l’intervention et 3 cas au 7ème jour au niveau du groupe témoin sur 37 patients. Etant donné que l’infection retarde la cicatrisation nous pouvons dire que cet défaut de cicatrisation est lié à l’alvéolite que présentait ces mêmes patients au 3ème et au 7ème jours après l’intervention. 88 CONCLUSION La pathologie oro-faciale est très riche et diversifiée; en dehors du processus carieux et des parodontopathies, les pathologies éruptives y occupent une place prépondérante. Cette dernière entité se manifeste de manière fort bruyante lorsqu’il s’agit de la mise en place des dents de sagesse sur l’arcade, en particulier celles mandibulaires. La douleur étant l’un des signes cardinaux de la plupart des affections des dents de sagesse incluses ou enclavées, elle constitue le principal motif de consultation. Face à cette situation, l’odontologiste n’a souvent qu’une seule proposition:l’avulsion chirurgicale associée à une médication anti-infectieuse, anti-inflammatoire et antalgique pour soulager le patient et prévenir les complications post-opératoires. Cette option thérapeutique, bien que radicale, relève du fait que les 3èmes molaires sont souvent difficiles d’accès, avec des anomalies radiculaires rendant hypothétiques tout traitement conservateur. Du fait des ectopies fréquentes au niveau de ces dents, leur avulsion nécessite incision, décollement et élimination d’obstacles muqueux, osseux et ou dentaires. Ces différents temps opératoires, de par leur agressivité, induisent souvent des suites opératoires pénibles infectieuses, inflammatoires et quelque fois hémorragiques. Pour prévenir ces suites, divers protocoles ont été proposé avec plus ou moins de succès; c’est fort de ce constat que nous avons initié ce travail qui a eu pour cadre la clinique de chirurgie buccale du département d’Odonto-Stomatologie. Il s’agit d’une étude prospective et comparative portant sur 72 patients répartis en deux groupes (cible et témoin) devant subir une avulsion chirurgicale des dents de sagesse enclavées ou incluses. La plupart des protocoles font appel aux antibiotiques, antalgiques et aux antiinflammatoires non stéroïdiens avec leurs contrairités et limites de prescription. Quant aux anti-inflammatoires stéroïdiens, ils agissent sur tous les temps de l’inflammation en s’opposant à l’action de la phospholipase A2 qui est l’enzyme catalysant la libération de l’acide arachidonique, à partir de la membrane cellulaire. Cet acide arachidonique est un constituant normal des membranes cellulaires ; il joue un rôle majeur dans l’inflammation. 89 Ces anti-inflammatoires stéroïdiens font partie intégrante du protocole d’extraction des dents de sagesse incluses ou enclavées, mis en place par l’école de Lyon depuis plus de 10 ans. Dans notre démarche, le protocole a été expliqué aux patients et fait l’objet d’un consentement éclairé. Les principaux signes cardinaux de l’inflammation que sont la douleur et l’œdème ont été évalués à j1, j3, j7 et j15. D’autres paramètres tels que la limitation de l’ouverture buccale ou trismus, l’infection et l’évolution de la cicatrisation ont également été observés. En ce qui concerne les algies, nous avons remarqué qu’elles étaient plus intenses dans le groupe témoin à j1, j3, et j7. L’œdème régulièrement rencontré dans les suites post-extractionnelles des dents de sagesse incluses ou enclavées n’a été observé qu’à j1 dans le groupe cible montrant ainsi toute l’efficacité de la médication anti-inflammatoire stéroïdienne. Quant au trismus, il a été observé à j1, j3 et j7 au niveau du groupe témoin par contre au niveau du groupe cible les cas de trismus n’ont été recensés qu’à j1. La fréquence et l’intensité de ces 3 paramètres à savoir la douleur,l’œdème et le trismus ont été plus importantes au niveau du groupe témoin par rapport au groupe cible. L’évolution de la cicatrisation a été beaucoup plus favorable dans le groupe cible. De par les résultats obtenus à travers cette étude, et malgré les craintes liées à l’usage des corticoïdes, nous pensons que ce protocole peut figurer dans les stratégies de prise en charge des suites post-extractionnelles des dents de sagesse inférieures enclavées ou incluses; cela d’autant plus que l’utilisation est de très courte durée. 90 REFERENCES 1. ABELLI A. & MENARD P. Anesthésie locale et loco-régionale. Encycl. Med. (Elsevier, Paris), Stomatologie, Tome 6, 2000, 22-090-K-05, 4p. 2. ALBERT S., BOZEC M. O.R.L. et chirurgie cervico-faciale. Paris : éditons marketing S. A., 2002, 330p. 3. ALAVO I. G. De la nécessité des sutures en chirurgie buccale Thèse : chir.dent. , Dakar, 2001, n°15. 4. ASH M.M. & coll. Dental anatomy, physiology and occlusion. Sixth edition, ASH, 1984, 446p. 5. BOURASSA M., NADEAU J, PERUSSE R. Analgésiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens: inter-actions médicamenteuses et implications cliniques en médecine dentaire. Rev. Journ. 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CDP, 1999, 179p. 97 ANNEXES 98 N° FICHE D’ENQUETE CLINIQUE I- ETAT CIVIL Nom : Prénom : Sexe : Age : Téléphone : II- MOTIF DE LA CONSULTATION -Algie : -Tuméfaction : -Trismus : -Fistule : -Autres : III- ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… IV- EXAMEN CLINIQUE -Etat buccal des dents de sagesse : 18 28 48 38 -Hygiène bucco-dentaire : Bonne Indice d’hygiène oral simplifié : I.H.O.S. = Moyenne Mauvaise -Dent causale : Rétro-alvéolaire *Radiographie : Panoramique 99 *Diagnostic : 100 V- MEDICATION -Préopératoire *Neurosédative : *Anti-infectieuse : *Anti-inflammatoire : -Post-opératoire *Antalgique : *Antiseptique : VI- SUITES POST-OPERATOIRES Suites Douleur Tuméfaction Trismus Infection Hémorragie Cicatrisation Evolution J1 J3 J7 J15 101 SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE « En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de ma profession. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais d’honoraires au-dessus de mon travail ; je ne participerai jamais à aucun partage illicite d’honoraires. J’exercerai ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la communauté. Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés par le patient ou dont j’aurai connaissance. Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois méprisée de mes confrères si j’y manque. » 102 Vu Vu Le Président du Jury Le Doyen Vu et permis d’imprimer 103 Le Recteur de l’Université Cheikh Anta Diop DAKAR CISSE (N’dèye Salane) – Suites post-extractionnelles : intérêt des antiinflammatoires stéroïdiens : à propos de 72 cas. N°42.63.07.13. Par N’dèye Salane CISSE – [ ] : [ ], 2005.- [ ] - : ; - x cm Thèse: Chir. Dent. : Dakar : N°14 : 2007 ; N°42.63.07.13. RUBRIQUE DE CLASSEMENT: CHIRURGIE BUCCALE Mots-clés : -Extraction Me SH : -Extraction -Dents de sagesse -wisdom tooth -Enclavée ou incluse - unerupted or impacted -Anti-inflammatoires stéroïdiens Résumé Les extractions chirurgicales des dents de sagesse incluses ou enclavées sont des actes relativement lourds, émaillés de suites opératoires plus ou moins pénibles à type d’infections, de douleurs, d’œdèmes et de trismus. Or, si les antibiotiques dont nous disposons à l’heure actuelle sont efficaces contre l’infection, la prise en charge des autres signes cardinaux de l’inflammation demeure difficile. C’est pourquoi, nous avons voulu, à travers cette étude prospective et comparative, évaluer l’impact d’un antiinflammatoire stéroidien : le prednisone (Cortancyl® 20) sur les suites post-opératoires des avulsions des dents de sagesse incluses ou enclavées mandibulaires. Au terme de cette étude, les résultats obtenus montrent un effet positif et significatif de cette molécule sur la douleur, l’œdème et le trismus comparativement au groupe témoin. Un autre avantage non négligeable de ce protocole, c’est que cette molécule n’est utilisée que sur une courte période (3 jours). 104 Membres du Jury Président : Membres : Directeur de Thèse : M. José Marie M. Boubacar AFOUTOU DIALLO : Maître de Conférences Agrégé : Maître de Conférences Agrégé M. Abdoul Wahab KANE : Maître de Conférences Agrégé M. Falou M. Boubacar DIAGNE DIALLO : Maître de Conférences Agrégé : Maître de Conférences Agrégé ADRESSE DE L’AUTEUR : N’dèye Salane CISSE Cité Assane Diop lot n°28 - Dakar (SENEGAL). 105
