Prothèse totale, données du patient

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PROTHÉSE TOTALE, DONNÈES DU PATIENT
Données
générales Nom
Age
[ ] Patient caisse maladie légale
[ ] Patient caisse maladie privée
Cabinet dentaire (cachet)
Laboratoire (cachet)
Anamnèse Patient porte déjà une prothèse amovible-depuis _______ ans.
Incompatibilités
Allergies [ ]
Qu'est ce qui plaisait particulièrement au patient
sur sa prothèse actuelle? Qu'est-ce qui lui a particulièrement déplu sur sa
prothèse actuelle ?
Diagnose
Type de peau [ ] daire [ ] foncée
Taille env , métre
[ ] Photo actuelle
[ ] Photo antérieure
[ ] Modèles situ des prothèses précédentes
Position en occlusion
[ ] neutre [ ] distale [ ] mésiale
Teinte des dents
Largeur de la dent antérieure
Largeur de la garniture de la dent
antérieure, mesure en millimètres
Longueur de la dent antérieure
Mesure des papilles déterminée
en millimètre: _____
Proportions des incisives (d'après Gerber)
[ ] Approximativement même
largeur
[ ] Incisives centrales
un peu plus larges
[ ] Incisives centrales
nettement plus larges
Analyse de la base de ligne basale nasale par rapport
à l'échelonnement des dents antérieures supérieures
[ ] [ ] [ ]
Position esthétiques des dents antérieures 1 [ ] Déplacement en position basculée
2 [ ] En position de torsion
3 [ ] MS imbriquée
4 [ ] Prolongée
5 [ ] En malposition raide
6 [ ] Raccourcie
7 [ ] Edentée
8 [ ] Dents avance
9 [ ] Dents recule
10 [ ] Interscupidation du MI
__ [ ] Suivi des anciennes prothèses