Une plus grande flexibilité et une prise en charge

Une plus grande exibilité et
une prise en charge individuelle
Six ans après leur dernière mise à jour, la
Société Européenne de Cardiologie (ESC)
et la Société Européenne de l’Hypertension
(ESH) ont présenté, à la mi-juin 2013, une
nouvelle révision de leurs directives sur la
prise en charge de l’hypertension artérielle.
Cette nouvelle édition accorde une plus
grande marge de manœuvre aux médecins
traitants: la décision de choisir ou d’écarter
certaines formes de traitement doit davan-
tage prendre en compte le risque cardio-
vasculaire global de chaque patient plutôt
que se baser (uniquement) sur les valeurs
d’hypertension.
Les recommandations 2013 de l’ESC et l’ESH en matière d’hyper-
tension ont pour objectif de sensibiliser davantage médecins et
patients à l’importance de faire baisser l’hypertension de manière
précoce et durable. Elles accordent une plus grande liberté de
décision et de discussion aux médecins praticiens. L’une des
principales nouveautés de l’édition 2013 est la valeur systolique
cible de 140 mmHg (TAS) désormais valable pour pratiquement
tous les patients. Une valeur diastolique cible inférieure à 90 mmHg
est préconisée1. Des valeurs plus basses ont été retenues pour
les patients diabétiques; en revanche, un seuil plus élevé est accep-
té pour les patients âgés. La décision de choisir ou d’écarter une
mesure thérapeutique doit être prise individuellement et en impli-
quant davantage le patient.
Pour les patients de plus de 80 ans en bonne condition physique
et qui présentent une TAS initiale ≥ 160 mmHg, les sociétés euro-
péennes recommandent une valeur cible située entre 140 et 150
mmHg. Il convient de mettre en balance le maintien de la perfor-
mance intellectuelle et physique et la réduction du risque vascu-
laire. Les directives accordent une plus grande place à une déci-
sion individualisée de la part des médecins.
Une prise en charge étroite
Les directives soulignent une fois encore que la perte de poids,
une activité physique accrue et le traitement des facteurs de ris-
que sont les mesures prioritaires dans le cadre de la prise en
charge de l’hypertension. Il est important d’aborder régulièrement
avec le patient la question de la réduction de la quantité journa-
lière de sel à 5 ou 6 grammes et celle de l’arrêt du tabac. Chez les
patients présentant un risque modéré, l’efcacité de ces mesures
à elles seules peut être testée pendant quelques mois. En l’ab-
sence de résultat, un traitement médicamenteux doit être instauré
rapidement.
Un nouvel algorithme thérapeutique établi pour atteindre les va-
leurs cibles permet une utilisation plus libérale des monothérapies
et montre quelles sont les bithérapies privilégiées. Les inhibiteurs
de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les
bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les diurétiques abais-
sent tous la pression artérielle et sont équivalents en termes de
réduction de l’incidence des événements cardiovasculaires. Les
directives ne distinguent plus de principes actifs de première, se-
conde ou troisième intention. Elles ne recommandent des classes
de médicaments précises qu’en cas d’antécédents spéciques
ou dans certaines circonstances. Les bêtabloquants, par exemp-
le, sont préconisés chez les patients ayant subi des complications
cardiaques comme un infarctus du myocarde ou chez les patients
souffrant d’insufsance cardiaque, d’angor ou de brillation auri-
culaire. En présence d’une atteinte d’organe asymptomatique
comme une insufsance rénale, les inhibiteurs de l’ECA et les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine constituent une
option thérapeutique.
Chez les patients présentant des valeurs et un risque initial
élevés, il est préférable de commencer directement par un traite-
ment combiné an de les protéger. Il est toutefois déconseillé
d’associer un inhibiteur de l’ECA à un antagoniste des récepteurs
de l’angiotensine.
Mesurer correctement la pression artérielle
Le diagnostic de l’hypertension artérielle a souvent nombre de
conséquences sur la vie des patients. Il est prouvé que mesurer la
pression artérielle uniquement en cabinet conduit à un surdiagno-
stic de l’hypertension. Les recommandations 2013 prennent en
compte un nouvel aspect, à savoir une plus grande implication
des patients dans le contrôle de la pression artérielle en les
incitant à l’automesure. Les valeurs relevées dans le cadre de
l’automesure sont en moyenne 5 à 15 mmHg plus faibles pour la
pression systolique et 5 à 10 mmHg plus faibles pour la pression
diastolique. Un certain nombre d’éléments conrment que les
résultats de la mesure en ambulatoire sur 24 heures sont ceux qui
corrèlent le plus étroitement avec le risque d’événements cardio-
vasculaires et d’atteinte d’organes cibles. Cette méthode est indi-
quée an de diagnostiquer l’hypertension nocturne et de déter-
miner le statut de dipper/non-dipper ainsi que la variabilité de la
pression artérielle. Elle permet, en particulier chez les patients
présentant des valeurs proches de la limite entre tension normale
et hypertension, d’établir un diagnostic plus able. Lorsqu’un
patient mesure sa pression artérielle à domicile et que les ré-
sultats varient, il est important que le médecin lui demande de lui
montrer avec quel appareil et de quelle manière il prend sa ten-
sion, et de lui indiquer à quels moments.
Référence:
1 Mancia G et al., TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Journal of Hypertension
2013;31(7):1281 –1357.26. www.swissmedicinfo.ch (dernier accès 22.5.13)
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