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TUMEURS ENDOCRINES PANCREATIQUES
METASTATIQUES BIEN DIFFERENCIEES
Bertrand DOUSSET
Service de Chirurgie Digestive, Hépato-biliaire et Endocrinienne
Hôpital Cochin
7ème réunion de pathologie digestive 2011
INTRODUCTION
Tumeurs endocrines pancréatiques métastatiques
• TEP fonctionnelles
- Insulinome, Gastrinome
- Vipome, Glucagonome
• TEP non fonctionnelles
• TE digestives (ex tumeurs carcinoïdes)
7ème réunion de pathologie digestive 2011
EPIDEMIOLOGIE DES TNE
Homme
Femme
Incidence Pour 100,000
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
Pays
USA1
Suède2
Pays-Bas2
Norvège3
(Vaud)
(SEER)
Période
2000-2004
Suisse2
1983-1998
1989-1996 1993-2004
1974-1997 1985-1991
1. Yao J, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072. 2. Taal BG, Visser O. Neuroendocrinology. 2004;80(suppl 1):3-7. 3. Hauso O,
Gustafsson BI, Kidd M, et al. Cancer. 2008;113:2655-2664.
EPIDEMIOLOGIE DES TNE
Incidence pour 100,000
1.40
1.20
1.00
0.80
NET Site
Poumon
Colon
Intestin grèle
Rectum
Pancreas
0.60
0.40
0.20
0
Incidence multipliée par 5 entre 1975 et 2004
Incidence multipliée par 7 dans le registre norvégien
SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results (for malignant NET)
Yao J, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072.
EPIDEMIOLOGIE DES TNE
1200000
1168000
cas
Prevalence
1100000
100000
103312
cas 65836
cas
32353 28664
cas
cas
21427
cas
0
1. Yao J, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072. 2. Taal BG, Visser O. Neuroendocrinology. 2004;80(suppl 1):3-7. 3. Hauso O,
Gustafsson BI, Kidd M, et al. Cancer. 2008;113:2655-2664.
CLASSIFICATION DES TUMEURS ENDOCRINES PANCREATIQUES
Solcia E et al., Endocrine tumors of the gastrointestinal tract. Histological typing of endocrine tumors. Berlin; Springer Verlag 2000: 56-68.
De Lellis RA et al., World Health Organisation Classification of tumours : Pathology and genetics tumours of endocrine organs. Lyon, France,
IARC Press. 2004
CLASSIFICATION DES TUMEURS ENDOCRINES PANCREATIQUES
Rindi G et al., TNM staging of foregut endocrine tumors : a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch 2006; 449: 395-401
PRONOSTIC DES TUMEURS ENDOCRINES
Maladie métastatique
Facteurs pronostiques
– Stade de la tumeur
– Grade de la tumeur
– Age et statut PS
– Présence de symptômes
0.8
Probabilité de survie
– Degré de différenciation/
index de prolifération(PI)
Colon
Poumon
Pancréas
Rectum
Intestin
1.0
– Localisation tumeur primitive
0.6
0.4
0.2
– Tumeurs fonctionnelles
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108120
Durée (mois)
65% des patients avec une TNE métastatique
ne seront pas vivants à 5 ans
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063–3072., Halfanarson TR et al., Ann Oncol 2008; 19: 1727-1733
PRONOSTIC DES TNE PANCREATIQUES : STADE
Probabilité de survie
1.00
Stage I
0.75
Stage II
0.50
Stage III
I
II
III
IV
0.25
0.00
P<0.001
0
(n = 44)
(n = 44)
(n = 34)
(n = 33)
Stage IV
48
96
144
192
La Rosa S, Klersy C, Uccella S, et al. Hum Pathol 2009;40(1):30-40. Durante et al., Endoc Rel Cancer 2009; 16: 585-597.
240
PRONOSTIC DES TNE PANCREATIQUES
DIFFERENTIATION ET INDEX DE PROLIFERATION
P<0.001
N = 324
Probabilité de survie
1.0
0.8
0.6
OMS I
OMS II
0.4
0.2
OMS III
0.0
Probabilité de survie
0
50 100 150 200 250 300 350
mois
1.0
0.8
Ki67 <2
0.6
0.4
P<0.001
N = 324
Ki67 ≥2
0.2
0.0
0
50
100 150
mois
200
250
Ekeblad S, Skogseid B, Dunder K, Öberg K, Eriksson B. Clin Cancer Res. 2008;14(23):7798-7803.
PRONOSTIC DES TNE PANCREATIQUES
GRADE DE LA TUMEUR
Grade des TNE
Grade
Index
mitotique
(10 HPF)
Index Ki67
(%)
G1
<2
≤2
G2
2-20
3-20
G3
>20
>20
Probabilité de survie
1.0
G1
0.8
G2
0.6
G1 vs G2 P = 0.040
G1 vs G3 P < 0.001
G2 vs G3 P < 0.001
0.4
0.2
N=193
G3
0.0
0
• Les carcinomes endocrines peu différenciés sont
toujours de grade 3
• Les tumeurs de grade 3 ne sont pas toujours peu
différenciées
50
100
150
200
Durée de survie (mois)
1. Rindi G, Klöppel G, Alhman H, et al. Virchows Arch. 2006;449:395-401. 2. Rindi G, Klöppel G, Couvelard A et al. Virchows Arch. 2007;451:757762. 3. Pape UF, Jann H, Bockelbrink A, et al. Cancer. 2008;113:256-265.
250
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
• Résécabilité
• Traitement chirurgical séquentiel ou combiné
des MH synchrones (75%)
• Bilan lésionnel : imagerie des métastases
hépatiques endocrines
Chirurgie : Traitement de référence
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
RESECABILITE
• Technique
- Volumétrie hépatique, embolisation portale
- Thermoablation par radiofréquence, tumorectomies
- hépatectomie sans clampage
• Exérèse hépatique en deux temps opératoires
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
RESECABILITE
• Résultats
• Pas d’exérèse combinée pancréas + foie
car morbi-mortalité augmentée
• Chirurgie en deux temps incluant le primitif
1. Kinanmanesh R et al, Ann Surg 2008; 247:659-665. 2. Elias D et al., Surgery 2003; 133: 375-382. 3. Yakup Akyildiz H et al., Surgery 2010; 148:
1288-1293.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
BILAN LESIONNEL
• Imagerie
- IRM > TDM > SRS
- Imagerie fonctionnelle FDG-PET > SRS
• Imagerie fonctionnelle : l’avenir
- Seuil de détection
-DOPA-PET, DOTATOC,
TDM
Imagerie
anatomique
11C-5
HTP-PET
PET
Imagerie
fonctionnelle
PET/TDM
Imagerie
couplée
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
BILAN LESIONNEL
PET (11C/18F/
68Ga/64Cu)
S
S
SRS
S
SRS/CT
CT
S
S
MRI
S
PET
(FDG)
0
10 20 30 40 50 60
70 80
90 100
Detection rate, %
S = calculated sensitivity, PET = positron emission tomography, SRS = somatostatin receptor scintigraphy,
CT = computed tomography, MRI = magnetic resonance imaging, FDG = fluorodeoxyglucose
Modlin IM, Öberg K, Chung DC, et al. Lancet Oncology. 2008;9:61-72. Abgral Ret al, JCEM, 2011. Dromain C et al., J Clin Oncol 2005; 23: 70-78.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
BILAN LESIONNEL
Sensibilité
faible
(A)
(B)
(C)
Sensibilité
Forte
(D)
TDM
Somatostatin-receptor Scintigraphy (SRS)
18F-dihydroxy-phenyl-alanine (18F-DOPA) positron emission tomography (PET)
11C-5-hydroxy-tryptophan (11C-5-HTP) PET
Koopmans KP, Neels OC, Kema IP, et al. J Clin Oncol. 2008;26:1489-1495.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
BILAN LESIONNEL 68Gallium DOTA-Octreotide
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TEP METASTATIQUES
Corrélations Anatomo-Radiologiques
Elias et al., Ann Surg 2010; 251: 307-310.
CONCLUSIONS
Tumeurs endocrines pancréatiques métastatiques
• Traitement chirurgical séquentiel
- Exérèse pancréatique + foie gauche
- Hépatectomie droite
• Imagerie
- 30 à 50% des lésions non vues
- Imagerie combinée (DOPA-PET, DOTATOC)
• Avenir : radiothérapie métabolique par
analogues marqués de la SMS
• Analogues retards de la sandostatine