Étendre les indications de la thrombolyse

Neurologie.com 2009 ; 1 (8) : 205
Étendre les indications de la thrombolyse
Extending thrombolysis indications
Yves Samson
AP-HP et UPMC Paris VI,
Urgences cérébro-vasculaires,
Groupe hospitalier
la Pitié-Salpêtrière, Paris
<[email protected]>
.......................................................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
...................................................
.
.
E
´tendre les indications de la thrombolyse, c’est avant tout augmenter le nombre de
patients traite
´s. Aux E
´tats-Unis, 13 ans apre
`s la mise sur le marche ´du rTPA, seuls 3 a `
8 % des patients sont thrombolyse
´s. Dans la Hesse, E
´tat allemand ou
`la de
´claration des
AVC est obligatoire, 8,1 % des patients ont be
´ne ´ficie ´d’une thrombolyse en 2008, alors
qu’un objectif de 20-25 % est conside
´re ´comme raisonnable par les experts. On en est
loin en France. Les 50 « meilleurs ho
ˆpitaux » du
Point ont pris en charge 51 759 patients
victimes d’un AVC en 2008, dont 2,8 % ont e
´te ´thrombolyse ´s. Que faire pour ame ´liorer la situation ?
E
´tendre la fene
ˆtre the ´rapeutique, bien su
ˆr, mais aussi et surtout, augmenter le nombre de patients
arrivant pendant la fene
ˆtre the ´rapeutique et le nombre de structures pratiquant la thrombolyse.
ECASS 3 a montre
´que la fene ˆtre pouvait e ˆtre e ´tendue jusqu’a `4 h 30, confirmant les re ´sultats de la
me
´ta-analyse des grands essais randomise ´s du r-tPA intraveineux. Cet allongement de la fene ˆtre est pre ´-
conise
´par les dernie `res recommandations ame ´ricaines de l’AHA. Elle doit entrer en pratique et pour-
rait permettre de doubler imme
´diatement le nombre de patients thrombolyse ´s. En effet, a `la Salpe ˆ-
trie
`re ou
`la fene
ˆtre est, apre `s IRM (sans perfusion), de 5 heures depuis 2000, 54 % des patients ont e ´te ´
thrombolyse
´s entre 3 et 4 h 30 sans que la « se ´curite ´patient » n’en soit affecte ´e : 6,8 % d’he ´morragies
symptomatiques et 35 % de de
´ce `s-handicap grave (mRs 4-5) a `3 mois dans cette fene ˆtre
vs 5,1 % d’he
´mor-
ragie et 36 % de de
´ce `s-handicap grave dans les 3 heures pour des NIHSS me ´dians de 17 et 18.
E
´tendre la fene
ˆtre au-dela `de 4-5 heures est une voie de recherche inte ´ressante. Ceci pourrait e ˆtre
facilite
´par l’imagerie de perfusion en IRM comme l’explique l’article du Dr Jean Marc Olivot
et al. ,
dont l’enthousiasme n’est cependant pas partage
´par tous les experts [1]. En outre, l’histoire natu-
relle de la pe
´nombre sugge `re que les « bonnes indications » de la thrombolyse tardive pourraient
e
ˆtre relativement rares.
On peut aussi e
´tendre la fene ˆtre the ´rapeutique en raccourcissant le de ´lai de traitement : la thrombolyse
est deux fois plus efficace dans les 90 premie
`res minutes que dans les 3 heures suivantes. Le challenge
des 90 minutes est difficile et l’objectif peut paraı
ˆtre de
´raisonnable. Pourtant, dans le registre SITS-most,
11 % des patients e
´taient de ´ja `traite ´s dans les 90 minutes et plus de 30 % dans les 2 heures. Trois e ´le ´ments
seront de
´terminants pour ame ´liorer la situation : les de ´lais intra- et pre ´hospitaliers et la te ´le ´me ´decine.
L’objectif est ambitieux : un de
´lai intrahospitalier de moins de 30 minutes et un de ´lai pre ´hospitalier
de moins de 60 minutes. Il faut encourager la mesure syste
´matique de ces de ´lais en utilisant un cri-
te
`re simple pour les diffe ´rencier, tel que le passage de la porte de l’ho ˆpital par l’ambulance par exem-
ple. Re
´duire le de ´lai intrahospitalier est relativement facile. Tout est affaire de coordination avec la
re
´gulation et d’organisation interne entre l’UNV et la neuroradiologie. L’arrive ´programme ´edu
patient directement en neuroradiologie facilite les choses. Re
´duire le de ´lai pre ´hospitalier sera plus
difficile [2]. Pour atteindre 60 minutes, il faudra apprendre a
`compter les secondes a `chaque e ´tape :
de
´lai d’appel du patient, premier contact me ´dical, transport vers la structure adapte ´e. Parmi les mul-
tiples actions envisageables, les plus imme
´diatement efficaces portent sur la re ´gulation : campagnes
de promotion de l’appel au 15, formation des permanenciers aux scores pre
´hospitaliers de l’AVC.
Mais il faudra aussi qu’elle se mesure en kilome
`tres ou en minutes d’encombrements, s’attaquer a `
la distance entre le lieu de survenue de l’AVC et l’ho
ˆpital. La solution est la te ´le ´me ´decine. Une revue
re
´cente [3] a re ´pertorie ´une vingtaine de re ´seaux organise ´s selon un mode `le dit
« Hub and Spoke » ,
c’est-a
`-dire une ou quelques UNV de « re ´fe ´rence » connecte ´es a `plusieurs ho ˆpitaux re ´gionaux de ´pour-
vus d’expertise neurovasculaire. Le nombre de thrombolyses faites dans les ho
ˆpitaux re ´gionaux
exce
`de rapidement celles re ´alise ´es en UNV, avec des crite `res d’efficacite ´et de se ´curite ´similaires. En
outre, ces re
´seaux contribuent rapidement a `la diffusion des « bonnes pratiques cliniques ».
On voit donc que le meilleur moyen d’augmenter le nombre de patients traite
´s est, paradoxalement,
de s’attaquer a
`la re ´duction du de ´lai de thrombolyse et, plus logiquement, au de ´veloppement des
re
´seaux de te ´le ´me ´decine qui devraient, a `terme, contribuer aussi a `faciliter l’organisation de la
recherche clinique et l’e
´valuation de la qualite ´des soins.
Re
´fe ´rences
1. Scha
¨bitz WR. MR Mismatch Is Use-
ful for Patient Selection for Thrombo-
lysis No Stroke. Stroke 2009 ; 40 :
2908-9.
2. Bouckaert M, Lemmens R, Thijs V.
Reducing prehospital delay in acute
stroke. Nat Rev Neurol 2009 ; 5 :
477-83.
3. Demaerschalk BM, Miley ML, Kier-
nan TE, et al. Stroke telemedicine.
Mayo Clin Proc 2009 ; 84 : 53-64.
DOI : 10.1684/nro.2009.0139 neurologie.com
| vol. 1 n°8 | décembre 2009 205
Éditorial
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.