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version 08/03/2017
LUFC-ic-040
www.uzleuven.be/lufc › tel. +32 16 34 36 24
Chère Madame, Cher Monsieur,
Vous ne bénéficiez pas d’une assurance maladie belge.
Nous vous ferons parvenir une estimation des coûts de la phase de recherche après un premier rendez-vous ;
vous devez remettre cette estimation à votre assureur.
C’est seulement après la phase de recherche que nous pourrons estimer pour quel traitement vous entrez en
ligne de compte. L’estimation des coûts pour le traitement suivra ultérieurement; vous devez également remettre
cette estimation à votre assureur.
Une facture d’acompte sera établie aussi bien pour la phase de recherche que pour le traitement. Dès que nous
aurons reçu le paiement de la facture d’acompte ou l’accord de paiement de votre assureur, la phase de
recherche/le traitement en question pourra commencer.
Nous vous demandons dès lors de prendre contact avec votre assureur et de nous remettre un accord de
paiement dans les 3 mois après réception de l’estimation des coûts.
Vous
pouvez le
remettre par
écrit au
Centre de
fert
ilité
de
Leuven par
courriel
(
fertiliteitscent[email protected]e),
par fax (0032 16 34 36 57) ou par la poste (Klinische administratie, LUFC, UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven,
Belgique).
En plus, nous vous conseillons de vous informer de façon précise sur ce qui sera ou ne sera pas remboursé par
votre assureur. Nous attirons votre attention sur le fait que, si votre assureur n’est pas d’accord avec une partie
d’un traitement, iI est possible que le traitement ne soit pas remboursé entièrement par votre assureur. En cas de
plusieurs traitements de fertilité, une nouvelle estimation des coûts et une facture d’acompte sera établie pour
chaque traitement.
Si la phase de recherche/le traitement n’est pas remboursé(e) par votre assureur ou si vous ne pouvez pas nous
donner un accord de paiement dans le délai prévu, la phase de recherche/le traitement ne pourra pas être
entamé(e) à moins que vous ne vous engagiez à payer le coût de la phase de recherche/du traitement en question
entièrement vous-même et que vous ne payiez d’avance une facture d’acompte.
Si vous avez des factures impayées, vous devez les payer avant que nous pouvons planifier la phase de recherche/le
traitement. Pour vérifier si vous avez des factures impayées, nous vous renvoyer vers www.mynexuz.be ou la
service « Administration Mé
dicale » (tel
. 0032 16
34 74 00 ou e
-mail
Medische.Administr[email protected]e).
Premier rendez-vous +
contrat
Belge sans assurance
maladie belge ou
patient étranger
Estimation des coûts
et facture d'acompte:
phase de recherche
Esttimation des coûts
et facture d'acompte:
traitement
Contrôle de l'accord
de paiement OUI:
remboursement de la
facture d'acompte
NON:
le patient doit payer
les factures
INFORMATION AUX PATIENTS SANS ASSURANCE MALADIE BELGE