ce document

www.uzleuven.be/lufc › tel. +32 16 34 36 24
INFORMATION AUX PATIENTS SANS ASSURANCE MALADIE BELGE
Chère Madame, Cher Monsieur,
Vous ne bénéficiez pas d’une assurance maladie belge.
Nous vous ferons parvenir une estimation des coûts de la phase de recherche après un premier rendez-vous ;
vous devez remettre cette estimation à votre assureur.
C’est seulement après la phase de recherche que nous pourrons estimer pour quel traitement vous entrez en
ligne de compte. L’estimation des coûts pour le traitement suivra ultérieurement; vous devez également remettre
cette estimation à votre assureur.
Une facture d’acompte sera établie aussi bien pour la phase de recherche que pour le traitement. Dès que nous
aurons reçu le paiement de la facture d’acompte ou l’accord de paiement de votre assureur, la phase de
recherche/le traitement en question pourra commencer.
Nous vous demandons dès lors de prendre contact avec votre assureur et de nous remettre un accord de
paiement dans les 3 mois après réception de l’estimation des coûts.
Vous pouvez le remettre par écrit au Centre de fertilité de Leuven par courriel ([email protected]),
par fax (0032 16 34 36 57) ou par la poste (Klinische administratie, LUFC, UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven,
Belgique).
En plus, nous vous conseillons de vous informer de façon précise sur ce qui sera ou ne sera pas remboursé par
votre assureur. Nous attirons votre attention sur le fait que, si votre assureur n’est pas d’accord avec une partie
d’un traitement, iI est possible que le traitement ne soit pas remboursé entièrement par votre assureur. En cas de
plusieurs traitements de fertilité, une nouvelle estimation des coûts et une facture d’acompte sera établie pour
chaque traitement.
Si la phase de recherche/le traitement n’est pas remboursé(e) par votre assureur ou si vous ne pouvez pas nous
donner un accord de paiement dans le délai prévu, la phase de recherche/le traitement ne pourra pas être
entamé(e) à moins que vous ne vous engagiez à payer le coût de la phase de recherche/du traitement en question
entièrement vous-même et que vous ne payiez d’avance une facture d’acompte.
Si vous avez des factures impayées, vous devez les payer avant que nous pouvons planifier la phase de recherche/le
traitement. Pour vérifier si vous avez des factures impayées, nous vous renvoyer vers www.mynexuz.be ou la
service « Administration Médicale » (tel. 0032 16 34 74 00 ou e-mail [email protected]).
Premier rendez-vous +
contrat
1/1
version 08/03/2017
LUFC-ic-040
Belge sans assurance
maladie belge ou
patient étranger
NON:
le patient doit payer
les factures
Estimation des coûts
et facture d'acompte:
phase de recherche
Contrôle de l'accord
de paiement
Esttimation des coûts
et facture d'acompte:
traitement
OUI:
remboursement de la
facture d'acompte
www.uzleuven.be/lufc › tel. +32 16 34 36 24
CONVENTION ENTRE LES PATIENTS SANS ASSURANCE MALADIE BELGE ET LUFC
Entre le Centre de fertilité de l’Université de Leuven,
 et Madame/Monsieur ............................................................
UZ Leuven,
né(e) le......................................................................................
représenté par
domicilié(e) à...........................................................................
prof. dr. Christel Meuleman, coordinateur,
....................................................................................................
dénommé ci-après LUFC, d’une part,
dénommé(e) ci-après le patient, d’autre part,
il est convenu ce qui suit:

Le patient déclare avoir reçu des informations suffisantes du LUFC au sujet des modalités de paiement
concernant des patients sans assurance maladie belge.

Le patient s’informera par phase de recherche/traitement auprès de son assureur au sujet du remboursement
éventuel de la phase de recherche/du traitement.

Le patient communique par écrit la décision de son assureur au LUFC.

Le patient est au courant que s’il/si elle n’est pas en possession d’un accord de paiement, la phase de
recherche/le traitement ne peut pas être entamé(e) dans le LUFC, à moins que le patient ne s’engage à payer
lui-même l’entièreté des coûts et la facture d’acompte. Le patient est conscient qu’il dura quelques jours avant
que le paiement est visible pour le LUFC.
Faite en deux exemplaires à Leuven le  …….. / …….. / …….., l’un étant destiné au centre de fertilité, l’autre
au patient.

lu et approuvé
prof. dr. Christel Meuleman
signature du patient
Veuillez compléter cette convention et la renvoyer signée et datée à Leuvens universitair fertiliteitscentrum,
‘contractenadministratie’, prof. dr. Christel Meuleman, UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven ou
[email protected].
1/1
version 08/03/2017
LUFC-ic-040
www.uzleuven.be/lufc › tel. +32 16 34 36 24
CONVENTION ENTRE LES PATIENTS SANS ASSURANCE MALADIE BELGE ET LUFC
Entre le Centre de fertilité de l’Université de Leuven,
 et Madame/Monsieur ............................................................
UZ Leuven,
né(e) le......................................................................................
représenté par
domicilié(e) à...........................................................................
prof. dr. Christel Meuleman, coordinateur,
....................................................................................................
dénommé ci-après LUFC, d’une part,
dénommé(e) ci-après le patient, d’autre part,
il est convenu ce qui suit:

Le patient déclare avoir reçu des informations suffisantes du LUFC au sujet des modalités de paiement
concernant des patients sans assurance maladie belge.

Le patient s’informera par phase de recherche/traitement auprès de son assureur au sujet du remboursement
éventuel de la phase de recherche/du traitement.

Le patient communique par écrit la décision de son assureur au LUFC.

Le patient est au courant que s’il/si elle n’est pas en possession d’un accord de paiement, la phase de
recherche/le traitement ne peut pas être entamé(e) dans le LUFC, à moins que le patient ne s’engage à payer
lui-même l’entièreté des coûts et la facture d’acompte. Le patient est conscient qu’il dura quelques jours avant
que le paiement est visible pour le LUFC.
Faite en deux exemplaires à Leuven le  …….. / …….. / …….., l’un étant destiné au centre de fertilité, l’autre
au patient.

lu et approuvé
prof. dr. Christel Meuleman
signature du patient
Veuillez compléter cette convention et la renvoyer signée et datée à Leuvens universitair fertiliteitscentrum,
‘contractenadministratie’, prof. dr. Christel Meuleman, UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven ou
[email protected]
1/1
version 08/03/2017
LUFC-ic-040