Épidémiologie de la lithiase urinaire chez les militaires français au
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Progrès en urologie (2014) 24, 764—770 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Épidémiologie de la lithiase urinaire chez les militaires français au cours de l’opération Serval Epidemiology of urinary stones in the French military during the operation Serval H. Abdourahman a,∗, F.-R. Desfemmes a,b, A. De Chaumont a, B. Molimard a, M. Dusaud a, A. Houlgatte a, X. Durand a a Service de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard du Port-Royal, 75005 Paris, France b e 9 antenne chirurgicale aérotransportable, France Reçu le 6 juin 2014 ; accepté le 24 juillet 2014 Disponible sur Internet le 22 août 2014 MOTS CLÉS Lithiase urinaire ; Épidémiologie ; Opération extérieure ; Traitement ∗ Résumé Objectifs. — La crise de colique néphrétique est une pathologie fréquemment rencontrée au cours des opérations extérieures (Opex) menées récemment par l’armée française et peut nécessiter un rapatriement sanitaire en métropole. Les soldats déployés dans les zones arides sont exposés à un risque accru de survenue de lithiases urinaires. Le but de notre étude est d’analyser les facteurs de risque, la fréquence et les modalités de prise en charge de la maladie lithiasique urinaire symptomatique chez les militaires français rapatriés pour colique néphrétique au cours de l’opération Serval. Méthodes. — Notre étude a porté sur les militaires français rapatriés du Mali pour colique néphrétique entre le 11 janvier et le 30 novembre 2013. Pour chaque patient, nous avons recensé : âge, sexe, date de déploiement, date de la crise, antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire, traitement médical initial, diagnostic et traitement au retour en France. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Abdourahman). http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.017 1166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Lithiase urinaire chez les militaires français 765 Résultats. — Sur les 348 soldats rapatriés sanitaires en métropole durant cette période initiale de l’opération Serval, 41 l’ont été en raison d’une crise de colique néphrétique (11,7 %). Vingtneuf pour cent des patients avaient un antécédent personnel de maladie lithiasique rénale symptomatique. Le temps moyen passé sur le territoire au moment de la crise était de 60 jours (10—120 jours). Quatre-vingt-quinze pour cent des patients étaient asymptomatiques à leur arrivée en France et 39 % des patients n’avaient pas de calcul retrouvé à la TDM. La taille moyenne des calculs retrouvés à l’imagerie était de 2,71 mm (1—8 mm). Une seule patiente (2 %) a nécessité un drainage par endoprothèse urétérale JJ. Conclusion. — Les militaires français participant à l’opération Serval sont exposés à de multiples facteurs favorisants la lithiase urinaire comme la déshydratation et les fortes températures. L’analyse de notre série révèle néanmoins que l’antécédent de maladie lithiasique rénal est le facteur favorisant principal et que le traitement médical a été efficace dans la quasi-totalité des cas de colique néphrétique. L’impact opérationnel lié à cette pathologie fréquente en zone sahélienne mérite une sensibilisation des praticiens de terrain au dépistage et à la prise en charge de cette pathologie en situation précaire et une réflexion des états-majors sur l’accès sur le théâtre d’opération à des moyens diagnostiques et thérapeutiques adaptés qui pourraient faciliter le retour à l’unité de combat. Niveau de preuve. — 4. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Urinary calculi; Epidemiology; Foreign operation; Treatment Summary Objectives. — The renal colic crisis is a pathology frequently encountered in foreign operations recently conducted by the French army and often requires a medical repatriation in mainland France. Soldiers deployed in arid areas are at increased risk of developing urolithiasis. The purpose of our study is to analyze the risk factors, the frequency and the methods of management of symptomatic urinary stone disease for French military returnees for renal colic during Serval operation. Methods. — Our study focused on French soldiers repatriated from Mali for a renal colic care between January 11th and November 30th, 2013. For each patient, we recorded: age, sex, deployment date, crisis date, personal and family histories of urolithiasis, initial medical treatment, diagnosis and treatment to return to France. Results. — Three hundred and forty-eight soldiers were evacuated during Serval operation, among which 41 were due to the occurrence of renal colic crisis (11.7%). Twenty-nine percent of patients had a personal history of kidney stone disease symptomatically. The average residence time when the crisis appears is 60 days (10—120 days). Ninety-five percent of patients were asymptomatic at their arrival in France and 39% of patients had no stone found in CT scan. The average size of the stones found on the imaging was 2.71 mm (1—8 mm). One patient required drainage by JJ ureteral endoprothese in order to have a quick ureteroscopy for recovery of its capacity. Conclusion. — The French military sent to Serval operation are exposed to multiple contributing factors of urolithiasis as the dehydration and the strong temperature. The analysis of our series reveals that the history of renal stone disease is the main factor favoring and the medical treatment is effective in almost all renal colic cases. The operational impact associated with this common condition in the Sahel region deserves an awareness of field practitioners to the screening and management of this disease in a precarious situation and a reflection of the staffs concerning the access onto the operating theater to appropriate diagnostic and therapeutic means that could facilitate the return to the combat unit. Level of evidence. — 4. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Les antécédents personnels et familiaux, la déshydratation et la chaleur sont des facteurs de risque reconnus de la maladie lithiasique rénale dans la population générale. La population militaire déployée en opération en Afrique est donc particulièrement à risque de développer des calculs urinaires. Ainsi, la crise de colique néphrétique est une pathologie fréquemment rencontrée chez les militaires en opérations extérieures et peut nécessiter un rapatriement sanitaire en métropole. Le but de notre étude est d’analyser les facteurs de risque, la fréquence et les modalités de prise 766 H. Abdourahman et al. en charge des militaires français évacués en France en raison d’une colique néphrétique au cours de l’opération Serval au Mali. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte, rétrospective, monocentrique de 41 patients qui ont présenté une crise de colique néphrétique nécessitant un rapatriement sanitaire entre le 11 janvier 2013, date de déclenchement de l’opération Serval et le 30 novembre 2013. Pour chaque patient, nous avons recensé : âge, sexe, date de déploiement, date de la crise, antécédents personnels et familiaux de maladie lithiasique rénale, traitement médical initial, symptômes lors du rapatriement sanitaire, prise en charge médicale et chirurgicale à l’arrivée. Tous les patients avaient bénéficié d’une visite médicale d’aptitude avant le départ en opération extérieure, mais tous n’avaient pas bénéficié de la réalisation d’une bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie microscopique, conformément aux textes réglementaires en vigueur [1]. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan clinique, biologique et scannographique à leur arrivée dans le service d’urologie de l’hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce. Résultats Parmi les 348 militaires français rapatriés en France pour raison sanitaire au cours de l’opération Serval durant cette période, 41 l’ont été en raison d’une crise de colique néphrétique (11,7 %). Nous avions 39 hommes pour 2 femmes soit un sex-ratio de 19,5. L’âge moyen était de 31,1 ans (23—50 ans). Vingt-neuf pour cent des patients avaient un antécédent personnel de maladie lithiasique rénale symptomatique et 20 % avaient un antécédent familial connu. Lors de la visite médicale d’aptitude précédant le départ en opération extérieure, 51 % des patients n’avaient pas bénéficié de la réalisation d’une bandelette urinaire à la recherche d’hématurie microscopique, selon les recommandations de la direction centrale du service de santé des armées (Article 14 du décret : la visite médicale périodique est un bilan médical qui repose sur : un entretien médical individuel, basé notamment sur l’exploitation d’un questionnaire médico-biographique signé par l’intéressé et de la fiche prérenseignée par son commandement ; l’analyse de tout document apporté par le patient ; l’étude du dossier médical ; l’examen clinique ; des examens complémentaires systématiques, dont la liste est fixée par instruction, sous timbre du service de santé des armées, hormis les cas prévus par la loi ou la réglementation, aucun bilan biologique ou paraclinique ne doit être prescrit à titre systématique de façon non discriminée) [1] contre 49 % qui avaient bénéficié de la réalisation d’une bandelette urinaire (46 % bandelette négative et 3 % présence de sang dans les résultats), parmi lesquels 20 % avaient des antécédents personnels ou familiaux de maladie lithiasique rénale. Le temps moyen passé sur le territoire au moment de la crise était de 60 jours (10—120 jours). Les motifs d’évacuation étaient soit la persistance d’une douleur malgré le traitement médical symptomatique Figure 1. Localisation des calculs. soit une dilatation des cavités pyélocalicielles majorée à l’échographie. Les radiographies standard d’abdomen sans préparation n’étaient pas disponibles et à notre connaissance, aucune urographie intraveineuse (UIV) n’a été réalisée sur le théâtre malien. Ils étaient dans la très grande majorité des cas asymptomatiques à leur arrivée dans le service d’urologie de l’hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce (95 % des patients). Plus d’un tiers des patients (34 %) avaient spontanément évacué un calcul sur les données de l’interrogatoire. Le scanner abdomino-pelvien sans injection réalisé de façon systématique retrouvait la présence de calculs urinaires chez 25 patients (61 %) avec persistance d’une dilatation des cavités pyélocalicielles dans 8 cas. Les calculs étaient localisés soit dans les cavités calicielles (17/25 patients) soit dans l’uretère pelvien (11/25 patients), avec possibilité d’une double localisation (Fig. 1). La taille moyenne des calculs était de 2,71 mm (1—8 mm). Tous les patients ont été traités médicalement lors de leur hospitalisation dans le service d’urologie de l’hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce avec une durée moyenne de séjour de 24 h avant de rejoindre leur garnison sauf une patiente qui a nécessité un drainage de la voie excrétrice urinaire supérieure par endoprothèse urétérale JJ (2 %). Discussion Il s’agit de la 1re étude colligeant les cas de colique néphrétique ayant nécessité une évacuation sanitaire au sein d’un contingent militaire français en opération extérieure, en l’occurrence de l’opération Serval au Mali dans sa phase initiale. Les études récentes publiées dans la littérature sur la lithiase urinaire parmi le personnel militaire déployé en missions extérieures sont le fait d’auteurs américains rapportant leurs expériences des conflits de ce début de XXIe siècle : Operation Iraqi Freedom (OIF) lors de la seconde guerre du Golfe et Operation Enduring Freedom (OEF) en Afghanistan. Les principaux facteurs de risque rapportés dans la littérature sont la déshydratation et les fortes températures [2]. Nos soldats étaient exposés au Mali à de fortes chaleurs avec une moyenne de 50 ◦ C à l’ombre à partir de midi, associées à un rationnement en eau potable, ce qui accentue le phénomène de déshydratation. Nous avons ainsi constaté un Lithiase urinaire chez les militaires français 767 Figure 2. Chaîne santé opérationnelle avec les différentes unités médicales opérationnelles (UMO) : rôle 1 : PM = poste médical (intrathéatre) ; rôle 2 : ACA = antenne chirurgicale aérotransportable (intrathéatre) correspond au FST américain (Forward Surgical Team) ; rôle 3 : HMC = hôpital médico-chirurgical (intrathéatre) correspond au CSH américain (Combat Support Hospital) ou MTF (Medical Treatment Facility) ; rôle 4 : HIA = hôpital d’instruction des armées (France). délai moyen de survenue de la crise assez rapide dans notre série de 60 jours versus 93 jours dans la série de Evans et Costabile au sein du 47th Combat Support Hospital lors de la seconde guerre du Golfe [3]. Une enquête à grande échelle menée chez les vétérans de l’OIF (> 10 000 questionnaires envoyés avec un taux de réponse de 60 %) a rapporté que la probabilité de développer un épisode symptomatique de lithiase urinaire pendant leur déploiement était 30 fois plus élevée chez les patients ayant des antécédents personnels de maladie lithiasique et 2,5 fois plus élevée chez les patients ayant des antécédents familiaux de maladie lithiasique [4]. En revanche, il n’y avait aucune différence selon la saison où les soldats étaient déployés. Dans notre série, 29 % des patients avaient des antécédents personnels de maladie lithiasique rénale. Ce résultat et les données de la littérature justifient selon nous de modifier nos pratiques avec une évaluation ciblée de nos soldats avant leur projection en Opex dans des pays chauds. La question de pousser les explorations diagnostiques jusqu’au scanner pour ces patients ayant des antécédents personnels de maladie lithiasique rénale est légitime et ce d’autant que d’autres catégories professionnelles sont déjà soumises à de telles règles pour des raisons opérationnelles (personnel naviguant soumis aux normes d’aptitudes médicales de l’aviation civile). L’aptitude serait alors obtenue si et seulement si le patient est stone free. En revanche, d’autres questions ne manqueraient pas de se poser : dans le cas particulier —– fréquent —– d’un diagnostic d’imagerie évocateur de plaques de Randal, la conduite à tenir serait sujet à débat : intervention puis aptitude opérationnelle ou abstention — surveillance ? La colique néphrétique est une pathologie fréquente lors des opérations extérieures en pays chauds (Moyen-Orient, Afrique). Dans notre étude, les crises de colique néphrétique ont représenté 11,7 % du total des rapatriements sanitaires hors théâtre au cours des 11 premiers mois de l’opération Serval. Les Américains ont eux rapporté deux expériences intéressantes au sein de leurs hôpitaux déployés sur le théâtre lors de l’OIF (rôle 3, Fig. 2). Baker et Costabile [5] ont pris en charge 218 cas de lithiases urinaires symptomatiques chez 182 patients au sein du 47th Combat Support Hospital déployé au Koweït de mars à août 2003, ce qui représentait un total de 5 % de l’ensemble des admissions pour la période. Le principal moyen d’imagerie utilisé était le scanner à 68 %, 24 % avaient bénéficié d’une urographie intraveineuse, 5 % d’un ASP et 3 % d’une pyélographie rétrograde. Dans cette étude, 16 % des patients avaient été hospitalisés et avaient bien répondu au traitement médical qui consistait en l’administration par voie intraveineuse d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, 30 % avaient été suivis en ambulatoire et avaient été perdus de vue par la suite, et 54 % avaient bénéficié d’une évacuation sanitaire aérienne hors du théâtre vers un rôle 4. Seuls 3 patients (1,6 %) avaient nécessité la pose d’une endoprothèse urétérale JJ, réalisée sur le théâtre au sein du rôle 3. Rozanski et Edmondson [6] ont eux rapporté 84 patients admis pour crise de colique néphrétique au sein du 21th Combat Support Hospital déployé à Mosul de mai à septembre 2003, ce qui représentait 8 % des admissions. Leur moyen d’imagerie était soit le couple échographie + ASP soit l’urographie intraveineuse (UIV). Dans cette série, 86 % des patients étaient repartis dans leur unité de combat après un traitement médical efficace à base d’antalgiques, d’antiinflammatoires, d’antiémétique et d’une réhydratation par voie intraveineuse. Douze patients (14 %) avaient une colique néphrétique compliquée définie par de multiples lithiases ou un calcul > 10 mm ou une douleur réfractaire au traitement médical ou de la fièvre. Parmi ces patients, 7 (8 %) avaient bénéficié de la pose d’une endoprothèse urétérale JJ au rôle 3 puis d’une évacuation sanitaire dans un rôle 4 pour la suite de la prise en charge urologique car ils présentaient de multiples lithiases ou un calcul > 10 mm. Cinq patients (6 %), qui présentaient un calcul < 8 mm avec une douleur réfractaire aux antalgiques, anti-inflammatoires et aux morphiniques, avaient bénéficié de la pose d’une endoprothèse urétérale JJ au sein du rôle 3 et avaient rejoint par la suite leur unité de combat. Par ailleurs, 80 % des patients pris en charge pour colique néphrétique entre janvier 2004 et décembre 2007 au cours de ces deux guerres (OEF et OIF) ont pu retourner au sein de leur unité de combat après un traitement médical symptomatique par antalgiques et anti-inflammatoires [7]. Pour ce qui est de l’opération Serval, le service de santé des armées ne dispose malheureusement pas de données exhaustives permettant de colliger l’ensemble des coliques néphrétiques survenues parmi les soldats français déployés au Mali durant cette période. En particulier, il n’existe pas de registre épidémiologique centralisé qui aurait permis de connaître le nombre de patients traités médicalement et soulagés au niveau des UMO de rôle 1 ou de rôle 2, le nombre d’évacuations sanitaires intrathéatres pour colique néphrétique et le nombre de patients qui ont pu rejoindre leur unité de combat. 768 Figure 3. H. Abdourahman et al. 9e antenne chirurgicale aérotransportable déployée sous tentes à Tessalit au Mali de février à avril 2013. Parmi les patients pris en charge dans le service, 80 % n’avaient pas d’obstacle sur la voie excrétrice urinaire supérieure et 39 % n’avaient pas de calcul retrouvé dans les voies urinaires au scanner abdomino-pelvien sans injection réalisé lors de leur arrivée en France. La taille moyenne des calculs était de 2,71 mm. Contrairement aux études de l’armée américaine suscitées réalisées au sein de véritables hôpitaux de campagnes (Combat Support Hospital = unité médicale opérationnelle de rôle 3) avec présence de chirurgiens urologues et accès pour certains rôle 3 au scanner, l’armée française a déployé au Mali des structures chirurgicales souples et mobiles (antennes chirurgicales aérotransportables [ACA] déployées sous tente) constituées d’équipes chirurgicales restreintes (12 personnes minimum dont un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste) (Fig. 3). Ces ACA ont fait la preuve de leur efficacité sur les différents théâtres d’opération mais ne permettent pas de multiplier les spécialités chirurgicales et les équipements d’imagerie. Leur finalité est la stabilisation d’un blessé de guerre hémorragique en vue d’une évacuation sanitaire rapide. Les moyens d’imagerie accessibles au sein d’une ACA sont limités à des appareils mobiles de radiographie et d’échographie (Fig. 4 et 5). Le produit de contraste radiologique n’est pas en dotation systématique au niveau des ACA ce qui ne permettait pas la réalisation d’UIV au Mali. À la lumière des données cliniques et paracliniques de nos soldats évacués en France et des expériences rapportées par l’armée américaine lors des OIF et OEF, on peut raisonnablement penser que l’accès à une imagerie par UIV ou par scanner sur le théâtre aurait permis de limiter le nombre d’évacuation sanitaire hors théâtre. Doter les antennes chirurgicales aérotransportables systématiquement d’un manipulateur électroradiologiste et de produit de contraste radiologique, et former les médecins et chirurgiens de l’avant à poser l’indication et à interpréter une UIV pourraient être une voie à étudier pour le SSA. La problématique de l’accès à la tomodensitométrie est plus complexe. Le SSA a mis au point un équipement adapté : un « abri modulaire avec scanographe intégré (AMS) » mais destiné uniquement aux unités médicales opérationnelles de rôle 3. Projetable par voie aérienne ou maritime, le conteneur est déployable avec deux extensions latérales intégrées pour permettre la mise en œuvre d’un scanographe Philips Brilliance 64 barrettes, des moyens d’injections de produit de contraste et d’une station d’interprétation complète (Fig. 6 et 7). Le premier exemplaire AMS devrait être projeté au cours de l’été 2014 au sein du centre médico-chirurgical Épervier de Ndjamena en remplacement d’un scanner monobarette. La doctrine de déploiement de ce module d’imagerie uniquement au niveau d’une unité médicale opérationnelle de niveau 3 (hôpital médico-chirurgical de l’avant, rarement déployé par l’armée française) mérite d’être discutée. Sa mise à disposition selon les théâtres dès le niveau 2 (antenne chirurgicale aérotransportable qui est alors considérée comme un rôle 2+) surtout en l’absence de rôle 3 sur Figure 4. en ACA. Appareil de radiographie mobile Stephanix disponible Lithiase urinaire chez les militaires français 769 Figure 7. Abri modulaire à scanographe intégré, vue intérieure. http://www.defense.gouv.fr/sante/a-la-une/2014/un-scannernouvelle-generation-pour-les-opex. Photo service de santé des armées, ministère de la Défense, France, 2014. Figure 5. ACA. Échographe portable Sonosite M-Turbo® disponible en le théâtre paraît plus pertinente, bien au-delà du problème de la colique néphrétique évoqué dans cet article. À notre connaissance, aucun soldat français n’a nécessité de drainage en urgence de la voie excrétrice urinaire supérieure sur le théâtre malien. Une seule patiente (2 %) a justifié la pose d’une endoprothèse urétérale JJ sur un calcul obstructif de l’uretère pelvien de 8 mm au rôle 4 et par la suite une urétéroscopie rigide permettant une extraction endoscopique du calcul afin de récupérer rapidement son aptitude opérationnelle. Même si cette éventualité est rare, l’indication d’un drainage en urgence sur un théâtre Figure 6. Abri modulaire à scanographe intégré, vue extérieure. http://www.defense.gouv.fr/sante/a-la-une/2014/un-scannernouvelle-generation-pour-les-opex. Photo service de santé des armées, ministère de la Défense, France, 2014. d’opération d’une colique néphrétique hyperalgique ou d’une obstruction aiguë fébrile de la voie excrétrice s’est déjà rencontrée récemment pour les chirurgiens militaires français sur d’autres missions (Afghanistan, Centrafrique) et les expériences américaines sont à ce propos démonstratives. Au niveau d’un rôle 2, la seule possibilité est un drainage par néphrotomie percutanée : la dotation systématique en produit de contraste radiologique et en kits de néphrotomie est donc nécessaire. Au niveau d’un rôle 3, le plateau technique (endoscope rigide, amplificateur de brillance, produit de contraste et consommable adapté) permet un drainage endoscopique rétrograde par endoprothèse urétérale JJ. Toutes ces techniques de drainage sont enseignées aux chirurgiens militaires depuis 2011 lors du cours avancé de chirurgie en mission extérieure (Cachirmex) dispensé par l’école du Val-de-Grâce [8]. Conclusion Les militaires français projetés en zone sahélienne sont exposés à de multiples facteurs de risque de lithiase urinaire. L’analyse de notre série révèle que le traitement médical est efficace dans la quasi-totalité des cas avec pourtant un nombre de rapatriements sanitaires important discordant avec le tableau clinique à leur arrivée en France. Dans la littérature, il existe essentiellement des données de l’armée américaines rapportant de faibles taux de rapatriements sanitaires en cas de colique néphrétique au prix de moyens diagnostiques et parfois thérapeutiques lourds déployés sur le théâtre d’opération. L’impact opérationnel est loin d’être négligeable puisqu’une grande majorité de ces patients peut ensuite retourner à son poste de combat. Les pistes de travail pour maintenir au mieux la capacité opérationnelle de l’armée française en mission extérieure sont : • sur le plan de la prévention, préciser quel sera le bilan médical le plus pertinent avant projection d’un patient ayant un antécédent personnel de colique néphrétique ; • sur le plan épidémiologique, améliorer le recueil épidémiologique en opération extérieure afin de le rendre mieux exploitable scientifiquement ; 770 • sur le plan diagnostique, doter les antennes chirurgicales en produit de contraste radiologique et préciser la doctrine d’emploi des nouveaux abris modulaires avec scanographe intégré ; • sur le plan chirurgical, s’assurer que le plateau technique nécessaire à un drainage des voies excrétrices urinaires supérieures est toujours disponible soit par néphrotomie percutanée soit par drainage endoscopique rétrograde. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. 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