Épidémiologie de la lithiase urinaire chez les militaires français au

Progrès en urologie (2014) 24, 764—770
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ARTICLE ORIGINAL
Épidémiologie de la lithiase urinaire chez
les
militaires franc¸ais au cours de
l’opération
Serval
Epidemiology
of urinary stones in the French military during the
operation
Serval
H.
Abdourahmana,∗, F.-R. Desfemmesa,b,
A.
De Chaumonta, B. Molimarda, M. Dusauda,
A.
Houlgattea, X. Duranda
aService
de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, 74,
boulevard
du Port-Royal, 75005 Paris, France
b9eantenne
chirurgicale aérotransportable, France
Rec¸u
le 6 juin 2014 ; accepté le 24 juillet 2014
Disponible
sur
Internet le 22 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS
Lithiase urinaire ;
Épidémiologie
;
Opération
extérieure
;
Traitement
Résumé
Objectifs.
— La crise de colique néphrétique est une pathologie fréquemment rencontrée au
cours
des opérations extérieures (Opex) menées récemment par l’armée franc¸aise et peut
nécessiter
un rapatriement sanitaire en métropole. Les soldats déployés dans les zones arides
sont
exposés à un risque accru de survenue de lithiases urinaires. Le but de notre étude
est
d’analyser les facteurs de risque, la fréquence et les modalités de prise en charge de la
maladie
lithiasique urinaire symptomatique chez les militaires franc¸ais rapatriés pour colique
néphrétique
au cours de l’opération Serval.
Méthodes.
— Notre
étude a porté sur les militaires franc¸ais rapatriés du Mali pour colique
néphrétique
entre
le 11 janvier et le 30 novembre 2013. Pour chaque patient, nous avons
recensé
: âge,
sexe, date de déploiement, date de la crise, antécédents personnels et familiaux
de
lithiase urinaire, traitement médical initial, diagnostic et traitement au retour en France.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (H. Abdourahman).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.017
1166-7087/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Lithiase urinaire
chez les militaires franc¸ais 765
Résultats. — Sur les 348 soldats rapatriés sanitaires en métropole durant cette période initiale
de
l’opération Serval, 41 l’ont été en raison d’une crise de colique néphrétique (11,7 %). Vingt-
neuf
pour cent des patients avaient un antécédent personnel de maladie lithiasique rénale
symptomatique.
Le temps moyen passé sur le territoire au moment de la crise était de 60 jours
(10—120
jours). Quatre-vingt-quinze pour cent des patients étaient asymptomatiques à leur
arrivée
en France et 39 % des patients n’avaient pas de calcul retrouvé à la TDM. La taille
moyenne
des calculs
retrouvés à l’imagerie était
de 2,71 mm (1—8 mm). Une seule patiente
(2
%) a nécessité un drainage par endoprothèse urétérale JJ.
Conclusion.
— Les militaires franc¸ais participant à l’opération Serval sont exposés à de multiples
facteurs
favorisants la lithiase urinaire comme la déshydratation et les fortes températures.
L’analyse
de notre série révèle néanmoins que l’antécédent de maladie lithiasique rénal est le
facteur
favorisant principal et que le traitement médical a été efficace dans la quasi-totalité
des
cas
de colique néphrétique. L’impact opérationnel lié à cette pathologie fréquente en zone
sahélienne
mérite une sensibilisation des praticiens de terrain au dépistage et à la prise en
charge
de cette pathologie en situation précaire et une réflexion des états-majors sur l’accès
sur
le théâtre d’opération à des moyens diagnostiques et thérapeutiques adaptés qui pourraient
faciliter
le retour à l’unité de combat.
Niveau
de preuve. — 4.
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Urinary calculi;
Epidemiology;
Foreign
operation;
Treatment
Summary
Objectives.
— The renal colic crisis is a pathology frequently encountered in foreign operations
recently
conducted by the French army and often requires a medical repatriation in mainland
France.
Soldiers deployed in arid areas are at increased risk of developing urolithiasis. The pur-
pose
of our study is to analyze the risk factors, the frequency and the methods of management
of
symptomatic urinary stone disease for French military returnees for renal colic during Serval
operation.
Methods.
— Our study focused on French soldiers repatriated from Mali for a renal colic care
between
January 11th and November 30th, 2013. For each patient, we recorded: age, sex,
deployment
date, crisis date, personal and family histories of urolithiasis, initial medical treat-
ment,
diagnosis
and treatment to return to France.
Results.
—
Three hundred and forty-eight soldiers were evacuated during Serval operation,
among
which
41 were due to the occurrence of renal colic crisis (11.7%). Twenty-nine percent of
patients
had
a personal
history of kidney stone disease symptomatically. The average residence
time
when the
crisis
appears is 60 days (10—120 days). Ninety-five percent of patients were
asymptomatic
at
their
arrival in France and 39% of patients had no stone found in CT scan. The
average
size
of the
stones found on the imaging was 2.71 mm (1—8 mm). One patient required
drainage
by JJ
ureteral
endoprothese in
order to have a quick ureteroscopy for recovery of its
capacity.
Conclusion.
— The French military sent to Serval operation are exposed to multiple contributing
factors
of urolithiasis as the dehydration and the strong temperature. The analysis of our series
reveals
that the history of renal stone disease is the main factor favoring and the medical
treatment
is effective in almost all renal colic cases. The operational impact associated with
this
common condition in the Sahel region deserves an awareness of field practitioners to the
screening
and management of this disease in a precarious situation and a reflection of the staffs
concerning
the access onto the operating theater to appropriate diagnostic and therapeutic
means
that could facilitate the return to the combat unit.
Level
of evidence. — 4.
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2014
Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Les antécédents personnels et familiaux, la déshydratation
et
la chaleur sont des facteurs de risque reconnus de la
maladie
lithiasique rénale dans la population générale. La
population
militaire déployée en opération en Afrique est
donc
particulièrement à risque de développer des calculs
urinaires.
Ainsi, la crise de colique néphrétique est une
pathologie
fréquemment rencontrée chez les militaires en
opérations
extérieures et peut nécessiter un rapatriement
sanitaire
en métropole. Le but de notre étude est d’analyser
les
facteurs de risque, la fréquence et les modalités de prise

766 H. Abdourahman et al.
en
charge des militaires franc¸ais évacués en France en raison
d’une
colique néphrétique au cours de l’opération Serval au
Mali.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude de cohorte, rétrospective, monocen-
trique
de 41 patients qui ont présenté une crise de colique
néphrétique
nécessitant un rapatriement sanitaire entre le
11
janvier 2013,
date de déclenchement de l’opération Ser-
val
et le
30 novembre 2013. Pour
chaque patient, nous avons
recensé
: âge, sexe,
date de déploiement, date
de la crise,
antécédents
personnels et familiaux
de maladie
lithiasique
rénale,
traitement médical initial, symptômes lors du rapa-
triement
sanitaire, prise en charge médicale et chirurgicale
à
l’arrivée. Tous les patients avaient bénéficié d’une visite
médicale
d’aptitude avant le départ en opération exté-
rieure,
mais tous n’avaient pas bénéficié de la réalisation
d’une
bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie
microscopique,
conformément aux textes réglementaires en
vigueur
[1]. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan cli-
nique,
biologique et scannographique à leur arrivée dans le
service
d’urologie de l’hôpital d’instruction des armées du
Val-de-Grâce.
Résultats
Parmi les 348 militaires franc¸ais rapatriés en France pour
raison
sanitaire au cours de l’opération Serval durant cette
période,
41 l’ont été en raison d’une crise de colique
néphrétique
(11,7 %). Nous avions 39 hommes pour 2 femmes
soit
un sex-ratio de 19,5. L’âge moyen était de 31,1 ans
(23—50
ans). Vingt-neuf pour cent des patients avaient un
antécédent
personnel
de maladie lithiasique rénale symp-
tomatique
et
20 % avaient un antécédent familial connu.
Lors
de
la visite médicale d’aptitude précédant le départ
en
opération
extérieure, 51 % des patients n’avaient pas
bénéficié
de
la réalisation
d’une bandelette urinaire à la
recherche
d’hématurie microscopique, selon les recomman-
dations
de
la direction centrale du service de santé des
armées
(Article
14 du décret : la visite médicale périodique
est
un bilan médical qui repose sur : un entretien médical
individuel,
basé notamment sur l’exploitation d’un ques-
tionnaire
médico-biographique signé par l’intéressé et de la
fiche
prérenseignée par son commandement ; l’analyse de
tout
document apporté par le patient ; l’étude du dossier
médical
; l’examen clinique ; des examens complémentaires
systématiques,
dont la liste est fixée par instruction, sous
timbre
du service de santé des armées, hormis les cas pré-
vus
par la loi ou la réglementation, aucun bilan biologique
ou
paraclinique ne doit être prescrit à titre systématique de
fac¸on
non discriminée) [1] contre 49 % qui avaient bénéficié
de
la réalisation d’une bandelette urinaire (46 % bandelette
négative
et 3 % présence de sang dans les résultats), parmi
lesquels
20 % avaient des antécédents personnels ou fami-
liaux
de maladie lithiasique rénale.
Le
temps moyen passé sur le territoire au moment
de
la crise était de 60 jours (10—120 jours). Les
motifs
d’évacuation étaient soit la persistance d’une
douleur
malgré le traitement médical symptomatique
Figure 1. Localisation des calculs.
soit une dilatation des cavités pyélocalicielles majorée
à
l’échographie. Les radiographies standard d’abdomen
sans
préparation n’étaient pas disponibles et à notre
connaissance,
aucune urographie intraveineuse (UIV) n’a
été
réalisée sur le théâtre malien.
Ils
étaient dans la très grande majorité des cas asymp-
tomatiques
à leur arrivée dans le service d’urologie de
l’hôpital
d’instruction des armées du Val-de-Grâce (95 % des
patients).
Plus d’un tiers des patients (34 %) avaient sponta-
nément
évacué un calcul sur les données de l’interrogatoire.
Le
scanner abdomino-pelvien sans injection réalisé de fac¸on
systématique
retrouvait la présence de calculs urinaires
chez
25
patients
(61 %) avec persistance d’une dilatation des
cavités
pyélocalicielles dans 8 cas. Les calculs étaient locali-
sés
soit
dans les cavités calicielles (17/25 patients) soit dans
l’uretère
pelvien (11/25
patients), avec possibilité d’une
double
localisation
(Fig.
1). La taille moyenne des calculs
était
de
2,71 mm (1—8 mm).
Tous
les
patients ont été traités médicalement lors de
leur
hospitalisation
dans le
service
d’urologie de l’hôpital
d’instruction
des
armées du
Val-de-Grâce
avec une durée
moyenne
de séjour
de 24
h avant de rejoindre leur garnison
sauf
une patiente qui a nécessité un drainage de la voie
excrétrice
urinaire supérieure par endoprothèse urétérale
JJ
(2 %).
Discussion
Il s’agit de la 1re étude colligeant les cas de colique néphré-
tique
ayant nécessité une évacuation sanitaire au sein d’un
contingent
militaire franc¸ais en opération extérieure, en
l’occurrence
de l’opération Serval au Mali dans sa phase ini-
tiale.
Les études récentes publiées dans la littérature sur
la
lithiase urinaire parmi le personnel militaire déployé en
missions
extérieures sont le fait d’auteurs américains rap-
portant
leurs expériences des conflits de ce début de XXIe
siècle : Operation Iraqi Freedom (OIF) lors de la seconde
guerre
du Golfe et Operation Enduring Freedom (OEF) en
Afghanistan.
Les
principaux facteurs de risque rapportés dans la lit-
térature
sont la déshydratation et les fortes températures
[2]. Nos soldats étaient exposés au Mali à de fortes chaleurs
avec
une moyenne de 50 ◦C à l’ombre à partir de midi, asso-
ciées
à un rationnement en eau potable, ce qui accentue le
phénomène
de déshydratation. Nous avons ainsi constaté un

Lithiase
urinaire chez les militaires franc¸ais 767
Figure 2.
Chaîne santé opérationnelle avec les
différentes
unités médicales opérationnelles (UMO) : rôle 1 : PM = poste médical (intra-
théatre)
; rôle 2
: ACA = antenne chirurgicale aérotransportable (intrathéatre) correspond au FST américain (Forward Surgical Team) ; rôle
3
: HMC = hôpital médico-chirurgical (intrathéatre) correspond au CSH américain (Combat Support Hospital) ou MTF (Medical Treatment
Facility)
; rôle 4 : HIA = hôpital d’instruction des armées (France).
délai moyen de survenue de la crise assez rapide dans notre
série
de
60
jours versus
93 jours dans la série de Evans et
Costabile
au sein
du 47th
Combat
Support Hospital lors de
la
seconde
guerre
du Golfe
[3].
Une
enquête
à
grande échelle
menée chez
les vétérans
de
l’OIF
(> 10 000
questionnaires
envoyés avec un taux de
réponse
de 60 %) a rapporté que la probabilité de dévelop-
per
un épisode symptomatique de lithiase urinaire pendant
leur
déploiement était 30 fois plus élevée chez les patients
ayant
des antécédents personnels de maladie lithiasique
et
2,5 fois plus élevée chez les patients ayant des anté-
cédents
familiaux de maladie lithiasique [4]. En revanche,
il
n’y avait aucune différence selon la saison où les sol-
dats
étaient déployés. Dans notre série, 29 % des patients
avaient
des antécédents personnels de maladie lithiasique
rénale.
Ce résultat et les données de la littérature justifient
selon
nous de modifier nos pratiques avec une évaluation
ciblée
de nos soldats avant leur projection en Opex dans
des
pays chauds. La question de pousser les explorations
diagnostiques
jusqu’au scanner pour ces patients ayant des
antécédents
personnels de maladie lithiasique rénale est
légitime
et ce d’autant que d’autres catégories profession-
nelles
sont déjà soumises à de telles règles pour des raisons
opérationnelles
(personnel
naviguant soumis aux normes
d’aptitudes
médicales de
l’aviation civile). L’aptitude serait
alors
obtenue si et seulement si le patient est stone free.
En
revanche, d’autres questions ne manqueraient pas de se
poser
: dans le cas particulier —– fréquent —– d’un diagnostic
d’imagerie
évocateur
de plaques de Randal, la conduite à
tenir
serait sujet
à débat : intervention puis aptitude opéra-
tionnelle
ou
abstention — surveillance ?
La
colique néphrétique
est une pathologie fréquente lors
des
opérations extérieures en pays chauds (Moyen-Orient,
Afrique).
Dans notre étude, les crises de colique néphrétique
ont
représenté 11,7 % du total des rapatriements sanitaires
hors
théâtre au cours des 11 premiers mois de l’opération
Serval.
Les Américains ont eux rapporté deux expériences
intéressantes
au sein de leurs hôpitaux déployés sur le
théâtre
lors de l’OIF (rôle 3, Fig. 2).
Baker
et Costabile [5] ont pris en charge 218 cas de
lithiases
urinaires symptomatiques chez 182 patients au sein
du
47th Combat Support Hospital déployé au Koweït de
mars
à août 2003, ce qui représentait un total de 5 % de
l’ensemble
des admissions pour la période. Le principal
moyen
d’imagerie utilisé était le scanner à 68 %, 24 % avaient
bénéficié
d’une urographie intraveineuse, 5 % d’un ASP et 3 %
d’une
pyélographie rétrograde. Dans cette étude, 16 % des
patients avaient été hospitalisés et avaient bien répondu
au
traitement médical
qui consistait en l’administration par
voie
intraveineuse d’antalgiques
et
d’anti-inflammatoires,
30
% avaient
été
suivis en ambulatoire et avaient été perdus
de
vue par
la suite,
et 54 % avaient bénéficié d’une évacua-
tion
sanitaire aérienne
hors
du théâtre vers un rôle 4. Seuls
3
patients (1,6
%) avaient
nécessité
la pose d’une endopro-
thèse
urétérale
JJ,
réalisée sur
le
théâtre au sein du rôle
3.
Rozanski
et
Edmondson [6]
ont
eux rapporté 84 patients
admis
pour
crise
de colique
néphrétique au sein du 21th
Combat
Support Hospital déployé à Mosul de mai à sep-
tembre
2003, ce qui représentait 8 % des admissions. Leur
moyen
d’imagerie était soit le couple échographie + ASP soit
l’urographie
intraveineuse (UIV). Dans cette série, 86 % des
patients
étaient repartis dans leur unité de combat après
un
traitement médical efficace à base d’antalgiques, d’anti-
inflammatoires,
d’antiémétique et d’une réhydratation par
voie
intraveineuse. Douze patients (14 %) avaient une
colique
néphrétique compliquée définie par de multiples
lithiases
ou un calcul > 10 mm ou une douleur réfractaire au
traitement
médical ou de la fièvre. Parmi ces patients, 7
(8
%) avaient bénéficié de la pose d’une endoprothèse urété-
rale
JJ au rôle 3 puis d’une évacuation sanitaire dans un rôle
4
pour la suite de la prise en charge urologique car ils pré-
sentaient
de multiples lithiases ou un calcul > 10 mm. Cinq
patients
(6 %), qui présentaient un calcul < 8 mm avec une
douleur
réfractaire aux antalgiques, anti-inflammatoires et
aux
morphiniques, avaient bénéficié de la pose d’une endo-
prothèse
urétérale
JJ au sein du rôle 3 et avaient rejoint par
la
suite leur unité de combat.
Par
ailleurs, 80 % des patients pris en charge pour colique
néphrétique
entre
janvier 2004 et décembre 2007 au cours
de
ces deux guerres (OEF et OIF) ont pu retourner au
sein
de
leur
unité de combat après un traitement médical
symptomatique
par antalgiques et anti-inflammatoires [7].
Pour
ce qui est de l’opération Serval, le service de santé
des
armées ne dispose malheureusement pas de données
exhaustives
permettant de colliger l’ensemble des coliques
néphrétiques
survenues parmi les soldats franc¸ais déployés
au
Mali durant cette période. En particulier, il n’existe pas
de
registre épidémiologique centralisé qui aurait permis de
connaître
le nombre de patients traités médicalement et
soulagés
au niveau des UMO de rôle 1 ou de rôle 2, le nombre
d’évacuations
sanitaires
intrathéatres pour colique néphré-
tique
et le nombre de patients qui ont pu rejoindre leur
unité
de combat.

768 H. Abdourahman et al.
Figure 3. 9eantenne chirurgicale aérotransportable déployée sous tentes à Tessalit au Mali de février à avril 2013.
Parmi
les patients pris en charge dans le service, 80 %
n’avaient
pas
d’obstacle sur la voie excrétrice urinaire supé-
rieure
et 39
% n’avaient pas de calcul retrouvé dans les voies
urinaires
au scanner
abdomino-pelvien
sans injection réalisé
lors
de leur
arrivée en
France. La taille moyenne des calculs
était
de
2,71
mm.
Contrairement
aux études
de
l’armée américaine sus-
citées
réalisées au
sein de véritables hôpitaux de campagnes
(Combat
Support
Hospital
= unité
médicale opérationnelle
de
rôle
3) avec
présence de
chirurgiens urologues et accès
pour
certains
rôle
3 au
scanner,
l’armée franc¸aise a déployé
au
Mali
des
structures chirurgicales souples et mobiles
(antennes
chirurgicales aérotransportables
[ACA]
déployées
sous
tente) constituées d’équipes chirurgicales restreintes
(12
personnes minimum dont un chirurgien viscéraliste et un
chirurgien
orthopédiste) (Fig. 3).
Ces
ACA ont fait la preuve de leur efficacité sur les dif-
férents
théâtres d’opération mais ne permettent pas de
multiplier
les spécialités chirurgicales et les équipements
d’imagerie.
Leur finalité est la stabilisation d’un blessé
de
guerre hémorragique en vue d’une évacuation sanitaire
rapide.
Les moyens d’imagerie accessibles au sein d’une
ACA
sont limités à des appareils mobiles de radiographie et
d’échographie
(Fig. 4 et 5). Le produit de contraste radiolo-
gique
n’est pas en dotation systématique au niveau des ACA
ce
qui ne permettait pas la réalisation d’UIV au Mali.
À
la lumière des données cliniques et paracliniques de
nos
soldats évacués en France et des expériences rappor-
tées
par l’armée américaine lors des OIF et OEF, on peut
raisonnablement
penser que l’accès à une imagerie par
UIV
ou par scanner sur le théâtre aurait permis de limiter
le
nombre d’évacuation sanitaire hors théâtre. Doter les
antennes
chirurgicales
aérotransportables systématique-
ment
d’un
manipulateur électroradiologiste et de produit
de
contraste radiologique, et former les médecins et
chirurgiens
de
l’avant
à poser l’indication et à interpréter
une
UIV pourraient
être
une voie à étudier pour le SSA.
La
problématique de l’accès à la tomodensitométrie est
plus
complexe. Le SSA a mis au point un équipement adapté :
un
« abri modulaire avec scanographe intégré (AMS) » mais
destiné
uniquement aux unités médicales opérationnelles de
rôle
3. Projetable par voie aérienne ou maritime, le conte-
neur
est déployable avec deux extensions latérales intégrées
pour
permettre la mise en œuvre d’un scanographe Philips
Brilliance
64 barrettes, des moyens d’injections de produit
de
contraste et d’une station d’interprétation complète
(Fig.
6 et 7). Le premier exemplaire AMS devrait être projeté
au
cours
de
l’été 2014 au sein du centre médico-chirurgical
Épervier
de
Ndjamena en
remplacement d’un scanner mono-
barette.
La
doctrine
de
déploiement de ce module d’imagerie
uniquement
au
niveau d’une unité médicale opérationnelle
de
niveau
3 (hôpital
médico-chirurgical de l’avant, rare-
ment
déployé par
l’armée franc¸aise)
mérite d’être discutée.
Sa
mise
à disposition
selon
les théâtres dès le niveau 2
(antenne
chirurgicale
aérotransportable qui est alors consi-
dérée
comme
un
rôle 2+) surtout en l’absence de rôle 3 sur
Figure 4. Appareil de radiographie mobile Stephanix disponible
en
ACA.