Les Urgentistes Urgentistes devraient devraient-ils
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Les Urgentistes devraient devraient--ils utiliser la Procalcitonine ? Débat Pro Pro--Con Yann--Erick Claessens Yann Service d’Urgences Adultes et Equipe Immunité Innée p Cochin, APHP, Université Paris Descartes, Inserm U567 Hôpital 2ème Journée des Biomarqueurs Vendredi 6 mai 2011, Paris Les Urgentistes devraient devraient--ils utiliser la Procalcitonine ? Débat Pro Pro-Con Con Yann--Erick Claessens Yann Service d’Urgences Adultes et Equipe Immunité Innée p Cochin, APHP, Université Paris Descartes, Inserm U567 Hôpital 2ème Journée des Biomarqueurs Vendredi 6 mai 2011, Paris La Clinique pour Reconnaître l’Infection méningococcémie Thompson MJ et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367:397-403 Différentes Interactions, Différentes Réponses Predisposition Infection Response Organ failure Hotchkiss. N Engl J Med Gerlach H et al. The PIRO concept: R is for response. Crit Care. 2003;7:256-9. P Pneumonie i Aiguë Ai ë Communautaire C t i (PAC) • PAC – inflammation du tissu pulmonaire lié à l’infection – définition : syndrome clinique / radiologique – antibiothérapie dans un délai court • Diagnostic g de PAC crucial – ambiguités des signes cliniques P Pneumonie i Aiguë Ai ë Communautaire C t i (PAC) • PAC – inflammation du tissu pulmonaire lié à l’infection – définition : syndrome clinique / radiologique – antibiothérapie dans un délai court • Diagnostic g de PAC crucial – ambiguités des signes cliniques – limites li it des d techniques t h i de d microbiologie i bi l i Nous avons un besoin aigu d’outils • Pour établir le caractère bactérien de l’infection; ll’infection infection; infection; • Pour gérer et optimiser l’antibiothérapie; l’antibiothérapie; • Pour déterminer la sévérité. sévérité. Différentes Interactions, Certaines Similitudes CRP, IL-6, … Procalcitonine oca c to e Huang Q et al. The plasticity of dendritic cell responses to pathogens and their components. Science. 2001;294:870. P Procalcitonine l it i (PCT) : Caractéristiques C té i ti • N-Ter (1 (1--60) proPeptide (1(1-116) • IFNγ diminue [PCT] • Cellules C & Neuro Neuro--Endocrines • Modèles animaux : – PCT double mortalité – Ac anti anti-PCT PCT améliore la survie Snyder et al. J Invest Med. 1997;45:552-60 1997;45:552 60 Becker et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1512-25. Nylen ES et al. Crit Care Med. 1998; 26:1001-06. Wagner KE et al. Crit Care Med. 2002; 30: 2313-21. P Procalcitonine l it i (PCT) : Bibliographie Bibli hi Procalcitonin in human (PubMed 2011.05.05) • Procalcitonin 1,587 • Procalcitonin & Infection 1,048 , • Procalcitonin P Procalcitonin, l it i , Infection I f ti & CAP 99 Selon la littérature littérature,, PCT a un Intérêt Clinique • Pour établir le caractère bactérien de l’infection; ll’infection infection; infection; • Pour gérer et optimiser l’antibiothérapie; l’antibiothérapie; • Pour déterminer la sévérité de l’infection. l’infection. PCT & Diagnostic d’Infection Bactérienne 12 études cliniques PCT > CRP + sensible 88% [95% CI 80%– 80%–93%] vs. 75% [95% CI, 62%– 62%–84%] + spécifique 81% [95% CI 67%– 67%–90%] vs. 67% [95% CI, 56%– 56%–77%] Simon L et al. Serum PCT and CRP levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004;39;206-17. PCT & Diagnostic d d’Infection Infection Bactérienne 243 patients aux urgences 35 virus 167 bactéries/parasites 41 autres Probabilité d d’Infection Infection Bactérienne . fort improbable if PCT<0.1mg/L . improbable if PCT < 0.25mg/L . probable if PCT > 0.25mg/L . fort probable if PCT> 0.5mg/L Hausfater P et al. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care. 2007;11:R60. Assicot M et al. High serum PCT concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. 1993;341;515-8. Retard antibiotique et Détection de l’Infection l Infection Bactérienne Initiation antibiotique lors du sepsis sévère . 20% dans l’heure . 50% à 6 heures Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589. PCT & Traitement des Infections Bactériennes Des études randomisées contrôlées PCT & Antibiothérapie Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . initier . interrompre précocement . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Procalcitonin and Other Biomarkers for the Assessment of Disease Severity and Guidance of Treatment in Bacterial Infections. Adv Seps. 2008;6:82-9. PCT & Traitement des Infections Bactériennes Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial . JAMA. 2009; 309:1052-66. PCT & Traitement des Infections Bactériennes 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing ProcalcitoninGuidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19. PCT & Traitement des Infections Bactériennes 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing ProcalcitoninGuidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19. PCT & Traitement des Infections Bactériennes Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Uettwiller-Geiger DL et al. Clinical applications of procalcitonin. J Clin Lig Assay. 2007;30:20-8. PCT & Traitement des Infections Bactériennes 925 PAC aux urgences 462 PCT / 463 Contrôle Règles d’Antibiothérapie d Antibiothérapie . fortement découragée if PCT<0.1mg/L . découragée if PCT < 0.25mg/L . encouragée if PCT > 0.25mg/L . fortement encouragée if PCT> 0.5mg/L Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial . JAMA. 2009; 309:1052-66. Sévérité de l’Infection l Infection : Interaction Hôte Hôte--Pathogène PCT témoin de la bactériémie Seuil Sen. VPN AUC 0,25 ng/ml 95% 97% 0,81 0,1 ng/ml 99% - 0,82 Müller ü e F et al. a Procalcitonin oca c to levels e esp predict ed ct bacte bacteremia e a in pat patients e ts with t communityco u ty acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest. 2010 ;138:121-9. van Nieuwkoop C et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Crit Care. 2010;14:R206. PCT & Sévérité de ll’Infection Infection 302 PAC 38 décès Christ-Crain M et al. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia. Crit Care. 2006;10:R96. PCT & Sévérité de l’Infection l Infection 1651 PAC 28 services d’urgence Huang DT et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52:48-58. Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins Devrionschez les Patients Suspects d’Infections aux Urgences Conclusions 1 Intégrer la PCT dans le processus de décision clinique permet : • d’identier précocement l’infection bactérienne et, en conséquence, de décider de l’administration d’une antibiothérapie; • de limiter la consommation excessive d’antibiotique en guidant la durée du traitement; • de disposer p d’une appréciation pp de la sévérité liée à l’agent g p pathogène; g ; Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins Devrionschez les Patients Suspects d’Infections aux Urgences Conclusions 2 Malgré quelques limites mineures, • Réponse à l’infection = PCT : réducteur • Intérêt médico-économique non exploré Seul biomarqueur de l’infection ayant y montrer un intérêt clinique dans les RCT [et notamment en médecine d’urgence] Calvano SE et al. Nature 2005. Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins Devrionschez les Patients Suspects d’Infections aux Urgences Conclusions 3 Comment se fait-il que la PCT soit si peu utilisée ? Lenfant C. Clinical research to clinical practice – lost in translation? N Engl J Med. 2003;349:868-74.
