3.DOULEURS DE L`AVANT-PIED COMME AIDE au

Douleurs et Topographie
Mid-tarsienne et arrière-pied
André Perreault md
Chirurgien Orthopédiste-plasticien
But: Aide au diagnostic selon la
topographie de la douleur
Développé par Dr. André Perreault qui a divisé le
pied en diverses zones plantaires et dorsales.
Ceci peut aider:
les professionnels de la santé moins habitués aux
pathologies du pied.
Les patients, en les orientant dans la recherche
des causes de leur douleur.
Zone II
NB: La
Zone I
Voir:
Douleurs Avant-pied
(Topographie)
I A, B, C Dorsal
I a, b, c Plantaire
Zone II A
Os Naviculaire
accessoire
Tendinite d’insertion
Tibial postérieur
Zone II B Dorsal
Arthrose Lisfranc (2,3
Tarso-Métatarsienne)
Zone II C
Tendinite d’insertion
Peroneus brevis
Fracture base 5e
Métatarse
Os Peronum douloureux
(Peroneus Longus)
Zone II A
Os Naviculaire
accessoire
Tendinite d’insertion
Tibial postérieur
Douleurs mid-plantaire:
INTERNE
II: Naviculaire
accessoire
Zone II A
Os Naviculaire accessoire
Tendinite
d’insertion Tibial
postérieur
Zone II A
Tendon Tibial
postérieur
Tendinite d’insertion
– Douleur à l’insertion
Degénérescence attritionnelle
Pied plat acquis unilatéral
Tibial Postérieur
Dysfonction: Physiopathologie
*Microdéchirures (Attrition) près de l’insertion
tendineuse sur le naviculaire:
TTP devient non fonctionnel: ne supporte
plus l’arche
Dysfonction du tendon tibial postérieur
La Clinique: * Arrière-pied: Valgus
* Abduction de l’avant-pied
Le signe caractéristique
Stades de dysfonction du Tibial Posterieur
Stade I : Tendinose progressive du TTP
(  Tendinite (inflammation sans
déformation)
Stade II : Déformation flexible
Stade III: Déformation rigide
Stade IV: Valgus tibio-astragalien
(modification de Myerson 1996)
( Johnson & Strom 1989)
Stade I : la tendinose( tendinite)
Symptômes:
Durée des symptômes avant le Dx: Plusieurs mois
( Classiquement: un long délai avant le diagnostic)
Douleur et œdème : dans la région interne de l’arche
Pied plus faible moins “compétent”
Moins d’endurance à la marche et station debout
(  sports)
Stade II: déformation souple
En corrigeant manuellement le valgus de
l’arrière-pied = stade II, on doit pouvoir
corriger la supination de l’avant-pied.
Stade III- dysfonction TTP
Déformation “RIGIDE” :
*Valgus arrière-pied
* Subluxation péritalaire
Généralement associé:
* Accrochage péronéo-calcanéen
Stade IV
Valgus de la tibio-talienne (cheville)
Myerson 1996
Orthèses selon les
stades de
dysfonction du TTP
STADE I
* Orthèses plantaires régulières
un support d’arche
avec
* Semi-rigide, couche superficielle un
peu coussinée si besoin
* Biseau interne.
Stade II
Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire:
2. Orthèse tibiale (AFO) articulée :
Stade II
Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire: Moulé après avoir
corrigé le valgus de l’arrière-pied, matériel
plus rigide et “hell cup” plus élevé, genre
UCBL
2. Orthèse tibiale (AFO) articulée :
Également moulé après avoir corrigé le valgus et avoir un point de
pression côté tibial interne
UCBL
(University California
Berkeley laboratory)
Cette orthèse peut être adéquate en stade I, mais non au
stade II. Ce n’est pas en poussant sur un arche sensible
qu’on améliorera les symptômes. David contre Goliath
Stade II
Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire: Moulé après avoir corrigé le valgus de l’arrière-pied, matériel
plus rigide et “hell cup” plus élevé, genre UCBL
2. Orthèse tibiale (AFO) articulée :
Également moulé après avoir corrigé le
valgus et avoir un point de pression côté tibial
interne
Stade II
C’est la période idéale pour une chirurgie
correctrice, car le pied est encore souple.
Après cette période, le pied a une
déformation rigide ( Stade III) et une
chirurgie a ce stade nécessite de fusionner
plusieurs os du tarse, rendant le pied assez
rigide
STADE III
“Irréductible” ( ou peu réductible)
Orthèse tibiale (AFO) articulée
adaptative plutôt que corrective . Avec soulier
permettant un appui interne distal, si on peu
corriger un peu l’arrière-pied , mais que la
supination de l’avant-pied est rigide.
STADE IV
Orthèse tibiale (AFO) non-articulée
dans un soulier adapté avec berceau
Zone II B Dorsal
Arthrose Lisfranc (2,3
Tarso-Métatarsienne)
Zone II B Dorsal
Arthrose 2e TMT
Zone II C
Tendinite d’insertion
Peroneus brevis
Fracture base 5e
Métatarse
Os Peronium
douloureux (Peronius
Longus)
Zone II C
Tendinite
d’insertion
Peroneus brevis
Fracture base 5e
Métatarse
Os Peronium douloureux
(Peronius Longus)
Zone II C
Court peroneus
à son insertion sur
la base du 5 e
métatarse
Zone II C
Tendinite d’insertion
Peroneus brevis
Fracture base 5e
Métatarse
Os Peronium douloureux
(Peronius Longus)
Zone II C
Fracture de stress
Base du 5e Métatarse
Généralement sur un
pied Varus
* Douleur et oedeme
local .
* (Souvent) sans
traumatisme significatif.
Zone II C
Tendinite d’insertion
Peroneus brevis
Fracture base 5e
Métatarse
Os Peronium
douloureux
(Peronius Longus)
Zone II C
Os Peronium
douloureux
– Variation anatomique:
Os sesamoïde à
l’intérieur du Long
Peroneus près du
cuboïde
Zone IV A
Tunnel Tarsien
Tendinite du Tibial
Antérieur
Arthrose de Chopart
(Talo-naviculaire
* Accrochage TibioTalien (astragalien)
Zone IV A
Tunnel Tarsien
III
IV A
Tendinite d’insertion
Tibial Antérieur
Arthrose Chopart
Talo-naviculaire
Accrochage antérieur
de la cheville (TibioTalien)
Zone IV A
Tunnel Tarsien
Tendinite du Tibial
Antérieur
Arthrose de Chopart
(Talo-naviculaire
* Accrochage TibioTalien (astragalien)
Tunnel tarsien
Syndrome du Tunnel Tarsien
Symptômes:
Sensation de brûlure plante du pied (Fréq.)
Douleur aigüe avec paresthésies (assez fréq.)
Augmenté gén. avec la marche ou station
debout, mais à l’occasion:
Peut les réveiller la nuit
Syndrome du Tunnel Tarsien
Signes:
Signe de Tinnel + (choc électrique)
Compression 30 secondes:
–Reproduit la douleur et les
engourdissements
Phénomène de Valleix : Sensibilité proximale
et distale au site de compression
Garrot pneumatique: Gén. Reproduit les
symptômes
Deux points discrimination: Augmenté
Pied plano-Valgus: Fréquent
Syndrome du Tunnel Tarsien
Étiologie:
Veines variqueuses  compression nerf
Neurilenome ( tumeur benigne gaine nerveuse)
Kystes synoviaux et teno-synoviaux (FHL & FDL)
Causes diverses (fractures,inflammation,tumeur,muscles
accessoires)
–  Jockey, pieds plano-Valgustension sur le nerf :
 Eversion et DorsiFlexion (ici : Décompression
chir.≠effet.
Jogger’s foot  chez courreurs de longue distance (pied
plano-Valgus(Pronateurs) et fréq. Nerf Plantaire median
–
–
–
–
– Compression distale au “Master Knot of Henry”
– 50%: Sans aucune raison
Syndrome du Tunnel Tarsien
Études Électrodiagnostiques
– 1. Latence motrice
Stimule à la cheville et 10 cm. Proximal
Muscles recepteurs
– * Abductor Hallucis ( Nerf Plantaire Interne)
– * Abductor Digiti mini ( Nerf Plantaire Latéral)
– * Controle de la Température primordial (T° cutané; 32°)
– Latence ( 10 cm.): 3.8 msec ( Nerf Plantaire Interne)
3.9 msec. ( Nerf Plantaire Latéral Tunnel
Tarsien: indicatif si temps +lent de 2 DS
Mais
ceci est positif uniquement dans 17 à 50% des
cas (car les atteintes motrices sont plus tardives)
Spécifique : 92% pour Medial nerve, 4% for Lateral nerve
Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)
Études Électrodiagnostiques
2. Conduction sensitives
– Latences sensitives ditales : (le test le plus souvent
Anormal dans TT) antidromique
Électrode de surface captantes proximal au Rétinaculum
Électrodes à anneaux : 1er orteil ( Nerf Plantaire Interne)
5e orteil ( Nerf Plantaire Latéral)
Patients: + pour STT : 6.4 ms ( normal: 6.8 ms)
Test très sensible mais un peu moins spécifique
( faux + : 4 à 8% des gens N. ont une absence de
conduction sensitive)
Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)
Études Électrodiagnostiques
3. Conduction nerveuses mixtes
– Électrodes stimulantes plantaires (1 médiale, 1
Latérale)
– Électrodes captantes 14 cm. Proxi (mal. Int. et TT.)
– Positif dans 86%. ( Amplitude  conduction)
– _____________________________________
– NB: Activité nerveuse spontannée dans le pied
symptomatique plus grand que 1+(unilat.) en absence
d’autres DX supporte le Dx de STT
Zone IV A
Tunnel Tarsien
Tendinite du
Tibial Antérieur
Arthrose de Chopart
(Talo-naviculaire
* Accrochage TibioTalien (astragalien)
Zone IV A
Tunnel Tarsien
Tendinite du Tibial
Antérieur
Arthrose de Chopart
(Talo-naviculaire)
* Accrochage Tibio-Talien
(astragalien)
Zone IV A
Arthrose Mid-tarsienne (Chopart)
Talo-naviculaire
Zone IV A
Tendinite tibial
Antérieur
Plus rare que la tendinite
du Tibial Postérieur
Zone IV A
Tunnel Tarsien
Tendinite du Tibial
Antérieur
Arthrose de Chopart
(Talo-naviculaire)
Accrochage
Tibio-Talien
(astragalien)
Zone IV A Accrochage Tibio-Talien ( Cheville)
Voussure diffuse de
la région antérointerne de la cheville
Zone IV B
Syndrome du
sinus du tarse
Zone IV B
Syndrome du sinus du tarse
Syndrome du sinus du tarse
Douleur : La partie latérale du pied
Un peu plus bas que la cheville
Après ENTORSE de la cheville de façon chronique
En fait: Séquelles de déchirures partielles
– * Lig. Calcaneo-Fibulaire (LCF)
– * Lig. Inter-Osseux (LI)
Dans le sinus: Tissu cicatriciel résultat
d’hémorragie interne de la sous-Astragalienne
avec prolifération de la membrane synoviale
Attention: Il faut distinguer d’une instabilité de la
Sous-Astragalienne avec une rupture complète du
LCF ) ±IL, car le traitement
Syndrome du sinus du tarse
Traitement:
– (par définition, il n’y a pas d’instabilité de la
Sous-Astragalienne)
– Symptômes mineurs: Infiltration Cortisonnée
– Symptômes persistants:
Chirurgie
– Synovectomie arthroscopique Sous-Astragalienne
– Débridement ouvert du Sinus du Tarse
Zone III
Fasciite plantaire
Tendinite
d’insertion Tendon
d’Achille
Zone III
Fasciite Plantaire
III
Tendinite d’insertion
T. Achille
Bursite RétroAchiléenne
Bursite RétroCalcanéenne
SSyndrome du
Syndrome
du
Carrefour Postérieur
Carrefour Postérieur
Zone III
Bursite RétroCalcanéenne
Bursite
RétroAchiléenne
Syndrome du
Syndrome du carrefour
Carrefour
Postérieur
Fasciite Plantaire
(Épine de Lenoir)
Zone III
Fasciite plantaire
Tendinite d’insertion Tendon
d’Achille
Fasciite plantaire
: Fascia Plantaire
* Douleur à la partie
proximale interne du
fascia sur le
calcaneum
Fasciite Plantaire
Le Traitement est avant tout médical:
– Étirements fréquents du fascia
– Talonnette
– À l’occasion infiltration cortisonnée (au début)
– Orthèse de nuit
– Thérapie par ondes de Choc ( Shockwave)
– Orthèses plantaires ( lorsque l’état s’améliore)
– 90 % guéri à 1 an, 95 % à 2 ans.
– Je n’opère pas un patient qui n’a pas fait tous
ces traitements durant au moins un an
Zone III
Fasciite plantaire
Tendinite
d’insertion Tendon
d’Achille
Tendinite d’insertion du tendon d’Achille
Généralement le tendon est
un peu plus court que
normalement. Ceci
s’accentue avec les années.
Le tendon doit être réchauffé
et étiré avant des exercices
soutenus. Il s’agit de
microdéchirures répétées.
Zone malvascularisée avec
calcifications secondaires,
puis ossification.
Tendinite d’insertion du tendon d’Achille
Zone: I a + II a
Fibromatose
plantaire
– Maladie de
Ledderhose
Fibromatose plantaire
André Perreault m.d., cspq.
Mes commentaires sur les ORTHÈSES
Un malheureux postulat…
Une orthèse fabriquée par
un autre… ne semble
jamais adéquate !
Ce que pense un nonorthésiste des orthèses
Principes de base:
Orthèses
– Adaptatives
versus
Correctives
Importance de reconnaître un pied
assez souple pour faire une orthèse
correctrice
* Assez d’élasticité ligamentaire
* Patients jeunes > âgés
Problèmes fréquents…
Essayer de corriger ( Ex: Pad métatarsien)
– 1 * Un pied avec une synovite 2 ième MTP
– 2 * Un pied avec un affaissement rigide
métatarsien
SOLUTIONS:
– 1. * Mieux d’attendre après la fin de
l’inflammation. si orthèse: matériel très résilient;
après: OK
– 2. * Inutile de mettre pad rigide trop haut: Re: 
Douleur
Mieux : Petit pad et creusez (décharge) l’IPK
Sinon on ne pousse que plus haut la douleur!
Problèmes fréquents
Fasciite plantaire: (phase aigüe)
Inutile de mettre initialement un bon support
scaphoïdien :
Fréquemment on ne pousse la douleur!
que plus haut
Il est souvent préférable au début de ne mettre
qu’une talonnette. Après la phase aigue: OK mettre
un bon support d’arche
Problèmes fréquents
Trop souvent une orthèse adaptative est
faites chez un patient avec un pied souple !
Plutôt qu’une orthèse corrective!
* Arrière- pied varus : l’orthèse est moulé in
situ et non moulé après avoir corrigé ce
varus.(biseau latéral). Le varus n’est pas corrigé!
* Pied plat souple: Ici aussi moulé in situ
sans avoir corrigé l’arrière-pied valgus
Problèmes fréquents
Inversement:
Essayer de faire une orthèse
corrective avec un pied rigide!
Ici c’est voué à l’échec; augmentera les
douleurs et il ne la portera pas.
FIN