la nature des fonctions du trouble des conduites alimentaires et leur

MARIE-PIER CHENEL BEAULIEU
LA NATURE DES FONCTIONS DU TROUBLE DES
CONDUITES ALIMENTAIRES ET LEUR
ASSOCIATION AVEC LA SÉVÉRITÉ DES
SYMPTÔMES ET LA MOTIVATION AU
TRAITEMENT
Mémoire doctoral présenté
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval
dans le cadre du programme de doctorat en psychologie
pour l’obtention du grade de Docteure en psychologie (D.Psy)
ÉCOLE DE PSYCHOLOGIE
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES
UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
2012
© Marie-Pier Chenel-Beaulieu, 2012
Résumé
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont reconnus comme étant des
désordres complexes causés par une multitude de facteurs. Toutefois, ils sont la plupart du
temps évalués et traités selon les manifestations comportementales observables. Comme
plusieurs difficultés liées au traitement de cette clientèle sont relevées et qu’une proportion
considérable des personnes souffrant de TCA montre une chronicité de la pathologie ou une
rémission partielle des symptômes, il importe d’élargir nos connaissances sur cette
problématique. Certains auteurs soulignent l’importance de s’attarder à une vision plus
subjective et individualisée de ces troubles afin de mieux comprendre le contexte dans
lequel ils s’inscrivent. C’est dans ce contexte que le présent projet s’est intéressé aux
fonctions auto-rapportées par les patientes souffrant de TCA, c’est-à-dire aux raisons pour
lesquelles les personnes souffrant de ces troubles adoptent des attitudes et comportements
alimentaires dysfonctionnels.
Le premier objectif de l’étude visait à reproduire auprès de
notre échantillon une classification de fonctions élaborée par Nordbø, Espeset, Gulliksen,
Skårderud et Holte (2006), qui comprend les huit fonctions suivantes: sécurité, évitement,
puissance, confiance, identité, prise en charge, communication et mort. Par la suite, l’étude
s’est attardée au lien entre ces fonctions et le diagnostic (anorexie ou boulimie), la sévérité
des symptômes alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), la motivation au traitement
et l’évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement. Pour ce faire, des
questionnaires concernant les symptômes alimentaires (Eating Attitudes Test (EAT-26)),
cliniques (Inventaire de Dépression de Beck (Beck Depression Inventory-II), Inventaire de
l’anxiété de Beck (Beck AI)) et la motivation au traitement (Questionnaire sur la motivation
au traitement) ont été administrés de façon hebdomadaire à 81 personnes souffrant d’un
ii
TCA (anorexie, boulimie ou TCA non-spécifié) et participant à un programme de jour. La
question « Quelles sont les fonctions de mon trouble des conduites alimentaires que j’ai
identifiées cette semaine (à quoi me sert-il)? » était également à répondre à chaque
semaine.
La présente étude a permis d’une part, de valider la possibilité d’utiliser la
classification proposée par Nordbø et ses collaborateurs (2006), et ce, auprès d’un
échantillon à grand échelle et composé à la fois de personne souffrant d’anorexie et de
boulimie. Un taux de fonction classifiable de 79,68%
ainsi qu’un excellent accord inter-
juge de 0.91 ont été répertoriés. Les résultats montrent des différences entre les groupes de
fonction en lien avec le diagnostic, F (1,79) = 9,137, p = .003, la fonction évitement étant
davantage endossée par les personnes souffrant de boulimie. Également, les groupes de
fonction se distinguent quant aux symptômes dépressifs F (9,72) = 3.375, p = .005, le
groupe mort tendant à présenter des symptômes plus sévères. Enfin, la motivation au
traitement se présente également différemment selon les groupes de fonction,
F (6,72) =
2.242, p = .049, le groupe sécurité montrant généralement moins de motivation envers le
traitement que les autres groupes de fonctions. Cette étude a permis de mettre en évidence
l’importance des fonctions psychologiques associées aux TCA et de soulever des
différences entre ces fonctions quant au profil clinique, suggérant la possibilité d’utiliser
celles-ci dans l’évaluation et le traitement de ces troubles.
iii
Avant-Propos
À la fin de cette ultime étape qui clôt mon cheminement académique, j’aimerais faire part
de ma gratitude envers tous ceux qui ont été présent pour moi dans la réalisation de ce
projet. C’est grâce à eux si aujourd’hui, je dépose fièrement ce mémoire doctoral et débute
ma carrière en tant que professionnelle.
D’abord, je tiens à remercier toute l’équipe ayant participé de près ou de loin à réaliser avec
moi ce mémoire. Au-delà de ce produit se cache toute une équipe de professionnels qui, par
leur généreuse contribution, m’auront permis de vivre une expérience passionnante et
enrichissante. Merci à Madame Catherine Bégin qui, en tant que directrice de thèse, a su me
procurer un encadrement soutenu. Catherine, merci pour ta disponibilité, ta patience, ton
ouverture, ton discernement, ta confiance. Ce fut un privilège de travailler à tes côtés et
d’avoir la chance de profiter de ton savoir et de tes précieux conseils. Un merci tout
particulier aussi à Madame Marie-Pierre Gagnon-Girouard, superviseure clinique et de
recherche. Ton soutien, ton dévouement, ton implication infinie, furent essentiels pour moi
dans la réussite de ma formation. À vous deux, merci d’avoir permis de faire de ce projet
de recherche un travail de qualité, mais aussi de m’avoir supporté et guidé pendant tout le
long de ce cheminement qu’est le doctorat en psychologie. Merci de m’avoir permis de voir
plus juste dans ma compréhension clinique, ainsi que sur moi-même. Malgré les doutes et
les moments de découragements, toujours vous m’avez poussé à dépasser mes limites.
Milles fois merci.
Merci aussi à Monsieur Stéphane Sabourin, membre de mon comité de thèse, ainsi qu’à ma
correctrice externe, madame Marie-Hélène Gagné, pour votre suivi rigoureux et vos
judicieux conseils au cours des diverses étapes de ce projet. Également, je tiens à souligner
l’implication de nos collaborateurs du PITCA,
Madame Carole Ratté, Monsieur Olivier
Pelletier et Madame Nathalie St-Jacques, pour avoir permis l’accès au programme de jour
et d’avoir assuré le bon fonctionnement de la collecte de données auprès des participantes.
Merci à Madame Hélène Paradis, pour avoir donné généreusement temps et énergie dans la
tâche laborieuse, mais ô combien importante, que sont les analyses statistiques. J’en profite
également pour remercier tous les bénévoles qui ont participé à ériger la banque de
données. Enfin, merci aux participantes, à ces femmes souffrant de troubles des conduites
iv
alimentaires qui, comme moi, ont pour souhait de mieux comprendre et améliorer le
traitement de cette problématique.
J’en profite pour souligner le soutien incommensurable de tous mes parents et amis, car cet
aboutissement n’en serait rien sans leur présence. Merci à toutes les filles du laboratoire,
Annie, Sarah, Katrine, Isabelle, Mélodie, Marilou, et particulièrement à Catherine qui fut
ma fidèle compagne au travers de toutes les étapes du doctorat. Merci pour vos conseils et
votre support en tant que collègues, mais comme amies aussi. Ce fut un plaisir de partager
avec vous tous ces beaux moments ces dernières années.
Comment clore ma vie d’étudiante sans citer ma fidèle cohorte d’amies. Un merci spécial à
Raquel, voisine de laboratoire, coéquipière, collègue, colocataire, amie, pour m’avoir
inconditionnellement écouté, supporté, contenue et accueillie dans mes pires moments
comme dans les meilleurs. Ta présence dans ma vie m’est précieuse. Un gros merci
également à Léonie et Élizabeth, ainsi qu’a Pascale et Dominique avec qui j’ai partagé mon
appartement pendant toutes ces belles années. Avec vous j’aurai vécu joie, tristesse, peine,
colère. Grace à vos conseils, votre compréhension, votre soutien. Grâce aux moments de
folie que vous m’avez permis de partager. Grâce à vous, les épreuves inhérentes aux études
doctorales certes, mais aussi
les épreuves de l’amour, de l’amitié, de la vie, furent sans
contredit plus légères à traverser.
J’en profite pour remercier mes plus vieilles copines d’enfance. Malgré la distance et leur
réalité bien différente de la mienne, votre amitié sincère et fidèle est sans égale.
Enfin, merci à mes parents, Bernard et Jacinthe. Depuis toujours vous avez cru et
encouragé mes nombreux projets de vie, les plus fantaisistes soient-ils. C’est sans contredit
votre confiance, votre amour, votre soutien moral infaillible, vos sacrifices, qui me
permettent jour après jour de me dépasser et d’aspirer toujours à plus de la vie. Pour tout,
merci.
À tous, de tout mon cœur, merci d’avoir contribué à cet accomplissement personnel.
Marie-Pier Chenel-Beaulieu
Table des matières
Résumé..................................................................................................................................... i
Table des matières................................................................................................................... v
Liste des tableaux.................................................................................................................. vii
Liste des figures ....................................................................................................................viii
Introduction .............................................................................................................................1
Chapitre 1 ................................................................................................................................4
Description de la problématique .............................................................................................4
1.1 Symptomatologie des TCA ............................................................................................4
1.1.1 Anorexie .................................................................................................................5
1.1.2 Boulimie .................................................................................................................6
1.2 Prévalence et incidence ................................................................................................7
1.3 Évolution et pronostic ...................................................................................................8
1.4 Conséquences..............................................................................................................10
1.4.1. Conséquences physiques .....................................................................................10
1.4.2. Conséquences psychologiques ............................................................................11
1.4.3 Conséquences économiques .................................................................................12
1.5 Facteurs de risque.......................................................................................................12
1.5.1. Facteurs génétiques ............................................................................................12
1.5.2 Facteurs environnementaux, familiaux et sociaux...............................................13
1.5.3 Facteurs individuels .............................................................................................14
1.6 Étiologie ......................................................................................................................17
1.7 Traitement ...................................................................................................................18
1.8 Fonctions auto-rapportées des TCA ...........................................................................20
Chapitre 2 ..............................................................................................................................30
Objectifs de l’étude ...............................................................................................................30
Chapitre 3 ..............................................................................................................................33
Méthodologie ........................................................................................................................33
3.1 Participants .................................................................................................................33
3.2 Traitement ...................................................................................................................33
3.3 Procédure....................................................................................................................34
3.4 Mesures .......................................................................................................................35
3.4.1 Eating Attitudes Test (EAT-26) ............................................................................35
3.4.2 Inventaire de Dépression de Beck (BDI-II) .........................................................36
3.4.3 Inventaire de l’anxiété de Beck (BAI) ..................................................................36
3.4.4 Questionnaire sur la motivation au traitement ....................................................37
3.5 Analyses statistiques ...................................................................................................38
Chapitre 4 ..............................................................................................................................40
Résultats ................................................................................................................................40
4.1 Classification des fonctions ........................................................................................40
4.2. Endossement des fonctions par les participantes ......................................................42
4.2.1 Différences en fonction du diagnostic..................................................................43
4.3 Différences quant à la sévérité des symptômes, la motivation au traitement et leur
évolution pendant le traitement.........................................................................................44
vi
4.4 Regroupement de fonctions .........................................................................................45
Chapitre 5 ..............................................................................................................................47
Discussion .............................................................................................................................47
5.1 Application de la classification de Nordbø et collaborateurs (2006).........................47
5.2 Lien entre la classification et le type de diagnostic ....................................................53
5.3 Liens entre la classification, la sévérité des symptômes, la motivation au traitement
et leur évolution pendant le traitement .............................................................................55
5.4 Limites de l’étude ........................................................................................................56
5.5 Implications théoriques et pratiques de l’étude ..........................................................58
Conclusion ............................................................................................................................66
Références .............................................................................................................................69
Tableau 1...............................................................................................................................82
Tableau 2...............................................................................................................................84
Tableau 3...............................................................................................................................85
Tableau 4...............................................................................................................................86
Tableau 5...............................................................................................................................87
Tableau 6...............................................................................................................................88
Tableau 7...............................................................................................................................89
Figure 1 .................................................................................................................................90
Annexe A ..............................................................................................................................91
Annexe B...............................................................................................................................93
Annexe C...............................................................................................................................96
Annexe D ..............................................................................................................................98
Annexe E...............................................................................................................................99
Annexe F .............................................................................................................................103
Liste des tableaux
Tableau 1
Fonctions auto-rapportées selon la classification de Nordbø, Espeset,
Gulliksen, Skårderud et Holte (2006)……………….……………………. 82
Tableau 2
Moyennes et écarts-types pour chaque fonction dans l’échantillon total
et selon leur diagnostic…….………………………………...…………… 84
Tableau 3
Fréquences en pourcentage des groupes de fonction identifiés par les
participantes de l’échantillon total et selon leur diagnostic………....……. 85
Tableau 4
Moyennes des symptômes alimentaires et cliniques, de la motivation au
traitement et de leur évolution pour chaque groupe de fonction pour
l’échantillon total .…………………………………………………..……..86
Tableau 5
Coefficients de corrélation de Pearson entre les fonctions identifiées par les
participantes et la sévérité des symptômes alimentaires et cliniques, la
motivation au traitement et leur évolution …………………………..........87
Tableau 6
Coefficients de corrélation de Pearson entre les fonctions..……….............88
Tableau 7
Les catégories de fonctions et leur score de saturation ..………..................89
Liste des figures
Figure 1
Fréquences en pourcentage des catégories de fonction selon le
diagnostic …………………..…………...............................................90
Introduction
Les troubles des conduites alimentaires (TCA), troubles généralement caractérisés
par la quête incessante de la minceur et une préoccupation intense par rapport à celle-ci,
touchent une certaine proportion de la population dans notre société occidentale actuelle où
les pressions de minceur sont omniprésentes (Brusset, 1998; Bulik & al., 2009; Hoek &
Hoeken, 2003; Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Ces troubles, qui suivent une
évolution chronique dans une proportion importante de cas, s’accompagnent de multiples
complications médicales, physiques et psychologiques et sont associés à des coûts sociaux
importants (Agence de la santé publique du Canada, 2002; American Psychological
Association (APA), 2000; Bulik & al., 2005; Hudson & al., 2007; Simon, Schmidt &
Pilling, 2005). D’un point de vue thérapeutique, la clientèle présentant des TCA est
particulièrement difficile à traiter (Campbell, 2009). Plusieurs patientes nient leur maladie
et présentent peu de motivation à changer (Zerbe, 2007).
Dans ces circonstances, il est crucial de raffiner nos connaissances des TCA pour
améliorer les traitements. Plusieurs auteurs stipulent qu’une meilleure compréhension de
l’origine des TCA permettrait de développer des stratégies thérapeutiques plus efficaces
(Costorphine, Waller, Ohanian & Baker, 2006; Deaver, Miltenberger, Smyth, Meidinger &
Crosby, 2003; Lee & Miltenberger, 1997; McManus & Waller, 1995; Serpell, Treasure,
Teasdale & Sullivan, 1999; Vitousek & Ewald, 1993). Jusqu’à maintenant, les TCA sont
classés uniquement en fonction de l’absence ou de la présence des symptômes, ce qui
correspond à une vision plutôt quantitative et objective de classification basée sur des
critères déductifs fixes et observables. Conséquemment, les traitements sont pour la plupart
2
conçus dans le but de traiter ces personnes en ce sens et visent surtout la diminution de ces
symptômes. Toutefois, les taux de chronicité et de rechute restent relativement élevés, soit
autour de 50% (Keel & Hersog, 2004; Keel & Mitchell, 1997). Certains auteurs stipulent
que cette façon de catégoriser les troubles ne semble pas refléter la complexité de leur
nature. En effet, les TCA sous-tendent certaines caractéristiques importantes, autres que
leur symptomatologie clinique, auxquelles il est important de s’attarder. La dynamique
interne du patient et les facteurs individuels susceptibles de contribuer au développement et
au maintien des comportements problématiques en sont des exemples (Andersson &
Ghaderi, 2006). D’ailleurs, au cours des dernières années, la recherche s’est intéressée à la
vision subjective des patientes souffrant de TCA, investiguant la perception de ces
dernières face à leur maladie (Abraham & Beumont, 1982; Nordbø, Espeset, Gulliksen,
Skårderud & Holte, 2006; Serpell & al., 1999). Jusqu’à maintenant, quelques auteurs se
sont attardés à catégoriser les fonctions de la maladie telles que rapportées par les
personnes souffrant d’un TCA, c'est-à-dire les raisons sous-jacentes à la pratique de leurs
comportements alimentaires problématiques (Nordbø & al., 2006; Serpell & al., 1999). Des
fonctions telles la sécurité, le contrôle, la confiance, le sentiment de puissance, l’identité,
l’accomplissement,
l’évitement,
la
communication,
l’apparence
physique
et
l’autodestruction sont rapportées. Cependant, les études à ce sujet sont peu nombreuses. À
notre connaissance, aucune ne s’est intéressée au lien entre ces fonctions et la sévérité des
symptômes. Le présent mémoire doctoral s’attarde donc aux fonctions de la maladie telles
qu’auto-rapportées par les patientes. L’objectif de cette étude est de répliquer une
classification déjà établie de ces fonctions et de les rattacher indépendamment à la sévérité
des symptômes alimentaires et cliniques, à la motivation au traitement, à leur évolution au
3
cours du traitement et au type de diagnostic (anorexie ou boulimie). Dans ce contexte, le
présent document offre une description de la problématique, en présentant tout d’abord un
survol de la symptomatologie où les symptômes de l’anorexie, de la boulimie et des TCA
non-spécifiés sont décrits. Par la suite, les données relatives à la prévalence et à l’incidence
sont présentées ainsi qu’un portrait de l’évolution et du pronostic généralement observés de
la
pathologie.
Le
premier
chapitre
offre
également
un
sommaire
des
multiples
conséquences et des facteurs de risque liés aux TCA, ainsi qu’une section étiologie faisant
part d’une explication multifactorielle du développement de ces troubles. Les traitements
généralement proposés pour ce type de clientèle sont également abordés. La dernière partie
de ce chapitre concerne les fonctions auto-rapportées, thème au cœur du présent projet de
recherche. Celle-ci met en perspective l’importance de s’intéresser aux raisons sousjacentes à l’adoption de ces comportements alimentaires pathologiques et décrit les études
effectuées jusqu’à maintenant sur le sujet. Par la suite, les objectifs de l’étude, la
méthodologie employée, les analyses effectuées et les résultats obtenus sont présentés.
Enfin, le présent mémoire doctoral fait part d’une discussion où les résultats sont
interprétés et documentés en lien avec la littérature sur le sujet.
Chapitre 1
Description de la problématique
1.1 Symptomatologie des TCA
Les
TCA
sont
des
troubles
d’ordre
psychologique
qui se
caractérisent
principalement par une importante perturbation des comportements alimentaires et une
préoccupation excessive par rapport au poids et aux formes corporelles. À ce jour, deux
types de TCA plus spécifiques sont répertoriés, soit l’anorexie mentale et la boulimie. Il
existe cependant une autre catégorie, celle des TCA non spécifiés, qui regroupe la plus
grande proportion (environ 60 %) de gens souffrants de TCA (Fairburn & Bohn, 2004).
Toutefois, comme les critères associés aux TCA non-spécifiés n’atteignent pas le seuil pour
établir un diagnostic clair d’anorexie ou de boulimie, les cliniciens se montrent souvent
réticents à poser ce diagnostic et ce taux reste donc approximatif (Fairburn & Bohn, 2004)
Les TCA non spécifiés font référence, par exemple, à des individus qui présentent tous les
symptômes de l’anorexie sans toutefois souffrir d’aménorrhée ou encore des personnes qui,
malgré une perte de poids significative, ne présentent pas un poids suffisamment inférieur à
ce qui est attendu (en fonction de l’âge et la taille) pour répondre aux critères de l’anorexie.
Un autre exemple fréquent est celui des individus qui présentent tous les critères
diagnostiques de la boulimie, sans toutefois que les crises de boulimie n’atteignent la
fréquence requise de deux fois par semaine pendant un minimum de trois mois. Malgré leur
prévalence élevée, les TCA non spécifiés sont souvent perçus comme une catégorie
« résidue », cette dernière étant trop souvent négligée dans les écrits scientifiques (APA,
2000; Fairburn & Bohn, 2004).
5
1.1.1 Anorexie
L’anorexie mentale se caractérise par un mode général de restriction alimentaire et
par une minceur extrême. En fait, le maintien d’un poids sous le seuil attendu pour l’âge et
la taille est l’un des critères nécessaires au diagnostic de ce trouble. Pour évaluer celui-ci,
l’indice de masse corporel (IMC : kg/m2 ) est utilisé et l’on considère le poids comme étant
problématique lorsqu’il est inférieur à 85 % du poids normal attendu pour l’âge et la taille.
Malgré un faible poids, les personnes souffrant d’anorexie demeurent obsédées par la prise
de poids et/ou développent une peur intense de devenir grosses, d’où le maintien des
comportements susceptibles de leur faire perdre du poids, tels le jeûne, la restriction sévère,
l’exercice physique ou la prise de purgatifs, laxatifs et diurétiques. On constate également
chez ces personnes une perception altérée de leur propre corps ou des formes de leur corps,
duquel
elles
sont
constamment
insatisfaites.
D’ailleurs,
leur
estime
de
soi est
essentiellement basée sur leurs poids ou leurs formes corporelles. Plus elles sont minces,
meilleure est leur estime. Finalement, pour recevoir le diagnostic d’anorexie, les femmes
post-pubères doivent présenter de l’aménorrhée, c’est-à-dire une absence de menstruations
pendant un minimum de trois cycles consécutifs. Il existe deux types d’anorexie.
L’anorexie de type restrictif est associée à un mode de restriction alimentaire rigide, à la
pratique du jeûne ou de l’exercice physique excessif. L’anorexie de type avec crise de
boulimie/vomissements ou prise de purgatifs se caractérise, tant qu’à elle, par la présence
de crises de boulimie (ces dernières seront décrites plus bas) et par le recours à des moyens
compensatoires tels que les vomissements provoqués ou l’emploi de purgatifs (laxatifs,
diurétiques, lavements) afin d’éviter la prise de poids. La restriction demeure toutefois au
6
centre du portrait clinique en alternance avec les crises de boulimie (APA, 2000; Bulik &
al., 2005).
1.1.2 Boulimie
La boulimie se définit par la présence de crises de boulimie accompagnées de
moyens compensatoires. Les crises de boulimie comprennent la consommation d’une
quantité de nourriture beaucoup
plus grande que ce qu’une personne mangerait
habituellement dans une même période de temps (généralement de courte durée, c’est-àdire de moins de deux heures) et dans les mêmes circonstances accompagnées d’un
sentiment de perte de contrôle sur les aliments consommés. Pour poser un diagnostic de
boulimie, ces crises doivent survenir au moins deux fois par semaine pendant un minimum
de trois mois (APA, 2000). Plusieurs précipitants aux crises de boulimie sont répertoriés.
Les plus cités sont une humeur dysphorique, des émotions négatives telles que l’anxiété, la
colère, l’ennui et l’irritabilité, des problèmes d’ordres interpersonnels, des pensées
associées au poids, à l’apparence physique ou à la nourriture et enfin, la sensation de faim
intense provoquée par une période de restriction alimentaire (APA, 2000; Deaver & al.,
2003; Stickney & Miltenberger, 1998). Pour éviter la prise de poids suite à ces crises, des
comportements compensatoires sont pratiqués, comme les vomissements provoqués, la
prise de laxatifs et de diurétiques, les lavements, le jeûne ou l’exercice physique excessif.
Également, bien que ces personnes présentent généralement un poids normal, elles
demeurent très préoccupées par leur poids et la forme de leurs corps et c’est d’ailleurs sur
ces indicateurs que repose leur estime personnelle (APA, 2000; Gabbard, 2000). Il existe
deux types de boulimie, soit avec ou sans vomissements ou prise de purgatifs (APA, 2000).
7
Le premier fait référence au fait de recourir à des comportements compensatoires tels que
les vomissements provoqués ou l’emploi de laxatifs, diurétiques ou lavements pour pallier
aux épisodes de compulsion alimentaire tandis que le deuxième fait référence au jeûne ou à
la pratique excessive d’exercices physiques pour compenser aux épisodes de compulsion.
Il est aussi important de distinguer la boulimie de l’anorexie mentale avec crise de
boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Dans ce cas, le poids est le critère le plus
important permettant de distinguer ces deux troubles, car, comparativement à la boulimie,
l’anorexie se caractérise par un IMC sous la normale (APA, 2000).
1.2 Prévalence et incidence
La prévalence actuelle des TCA dans la population normale, incluant l’anorexie, la
boulimie et les TCA non spécifiés, est autour de 10 % selon Klein et Walsh (2003). En ce
qui a trait à l’anorexie, les études s’entendent généralement pour dire que le taux de
prévalence chez les jeunes femmes varie entre 0 et 1,5 %. (APA, 2000; Hoek & Hoeken,
2003; Hudson & al., 2007; Simon & al., 2005; Striegel-Moore, Franko & Ach, 2006). Pour
ce qui est de la prévalence à vie, elle se situerait entre 0,5 % et 0,9 % au sein de la
population féminine (APA, 2000; Hudson & al., 2007). Toutefois, une grande proportion de
la population présenterait une symptomatologie sous le seuil clinique et ne serait pas
incluse dans ce taux (APA, 2000). Selon Hoek et Hoeken (2003), l’incidence de l’anorexie,
c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas apparaissant par année, se trouve présentement à 8
cas pour 100 000 personnes.
8
Selon certaines études, le taux de prévalence ainsi que le taux de prévalence à vie de
la boulimie chez les femmes adolescentes et jeunes adultes varieraient entre 1 % à 3 %
(APA, 2000; Hoek & Hoeken, 2003; Hudson & al., 2007; Simon & al., 2005; StriegelMoore & al., 2006). L’incidence serait de 12 cas pour une population de 100 000 personnes
par an (Hoek & Hoeken, 2003). Selon Hudson et ses collaborateurs (2007), il semble que
les cas de boulimie aient augmenté au cours de la deuxième moitié du XXe siècle, la
prévalence à vie étant significativement moins élevée dans une cohorte à l’étude née avant
1944.
Pour ce qui est des TCA non spécifiés, la prévalence varie selon les auteurs entre
2,37 % et 5 % lors d’études effectuées auprès de jeunes femmes et d’adolescentes (Kjelsås,
Bjørnstrøm & Götestam, 2003; Machado, Machado, Gonçalves & Hoek, 2007; RodríguezCano, Beato-Fernández & Belmonte-Llario, 2005) et la prévalence à vie serait de 5,3 %
(Wade, Bergin, Tiggemann, Bulik & Fairmburn, 2006).
La plupart des études effectuées à ce jour s’entendent pour dire que la clientèle
masculine souffrant de TCA compte pour environ 10 % de la population touchée (APA,
2000; Striegel-Moore & al., 2006; Simon & al., 2005; Hoek, & Hoeken, 2003). C’est
pourquoi le présent mémoire doctoral s’intéressera plus spécifiquement à la clientèle
féminine.
1.3 Évolution et pronostic
Pour ce qui est de l’évolution de la maladie, l’anorexie débute généralement à
l’adolescence, entre 14 et 18 ans, mais rarement après l’âge de 40 ans (APA, 2000). L’âge
9
moyen d’apparition des symptômes serait de 18,9 ans (Hudson & al., 2007). Toutefois,
d’autres études suggèrent un âge d’apparition moyen plus précoce, soit entre 14 et 16 ans
(Clausen, 2004; Wentz, Gillberg, Anckarsäter, Gillberg & Råstam, 2009). Le pronostic
varie d’un individu à l’autre, pouvant passer d’un épisode isolé à la chronicité de la
pathologie, avec rémission et/ou rechute. On constate dans un nombre élevé de cas (de 8 à
62 % selon les études) un changement dans le diagnostic alimentaire passant de l’anorexie
vers la boulimie, le plus souvent pendant les cinq premières années de la maladie. Ceci
pourrait s’expliquer par l’état de privation induit par la restriction alimentaire. En effet, il
semble que la restriction alimentaire générerait une forme d’obsession envers la nourriture,
ce qui augmenterait les risques de perte de contrôle et conséquemment, l’absorption
d’aliments interdits en grande quantité, d’où l’apparition des crises de boulimie (APA
2000; Bulik & al., 2005). Pour ce qui est du taux de rémission de l’anorexie, il est évalué à
46 %, alors que 34 % des patientes anorexiques connaîtraient une amélioration des
symptômes et 20 % vivraient un parcours chronique de la maladie (Keel & Hersog, 2004).
La population anorexique connait un taux de mortalité particulièrement élevé, soit
d’environ 5 % (Millar & al., 2005; Signorini & al., 2006; Sullivan, 1995). En fait, ex aequo
avec les abus de substances, il s’agirait du plus haut taux de mortalité des troubles
psychiatriques et il serait 12 fois plus élevé qu’au sein de la population générale (Bulik &
al., 2005; Simon & al., 2005; Striegel-Moore & Bulik, 2007).
Quant à la boulimie, ce trouble débute également dans la plupart des cas vers la fin
de l’adolescence ou au début de l’âge adulte (APA, 2000), soit à 19,7 ans en moyenne selon
Hudson et al. (2007). Encore une fois, d’autres études tendent à démontrer un âge moyen
différent, soit de 15,4 ans selon Clausen (2004). Comme l’anorexie, l’évolution de la
10
maladie varie d’une personne à l’autre, se caractérisant par des épisodes intermittents ou
par la chronicité des comportements. Il n’en demeure pas moins que la maladie tend à se
prolonger pendant plusieurs années dans un grand nombre de cas (APA, 2000). En fait,
alors que 50 % des personnes boulimiques vivraient une rémission complète sans rechute,
30 % démontreraient toujours des symptômes partiels et 20 % continueraient de présenter
une symptomatologie complète à long terme (Keel & Mitchell, 1997).
1.4 Conséquences
1.4.1. Conséquences physiques
Les moyens parfois drastiques utilisés pour contrôler ou perdre du poids engendrent
plusieurs conséquences médicales. Outre la maigreur parfois extrême, la sous-alimentation
peut entraîner diverses complications comme de l’aménorrhée, de la constipation, des
douleurs abdominales, une frilosité, une léthargie ou à l’inverse une énergie excessive, en
plus d’affecter la plupart des organes. Certaines personnes peuvent présenter de
l’hypotension, de l’hypothermie, une sécheresse cutanée, du lanugo, une bradycardie, un
œdème périphérique et une diathèse hémorragique. Pour celles qui pratiquent les
vomissements provoqués, on dénote l’érosion de l’émail dentaire, l’augmentation de caries
dentaires, l’augmentation du volume des glandes salivaires, des callosités sur la surface des
mains ainsi que des complications au niveau de plusieurs organes internes. Celles qui
utilisent en plus des laxatifs, des diurétiques ou qui ont recours aux lavements peuvent
souffrir d’anomalies hydro-électrolytes, d’anémie, d’insuffisance rénale, de problèmes
cardio-vasculaires, de troubles dentaires et d’ostéoporose. Il arrive plus rarement des cas de
11
déchirures œsophagiennes, de ruptures gastriques et d’arythmies cardiaques. L’utilisation
de laxatifs peut entraîner des complications telles qu’une acidose métabolique et une
dépendance pour stimuler la motilité intestinale (APA, 2000).
1.4.2. Conséquences psychologiques
En ce qui a trait aux symptômes psychologiques, bien que la plupart se manifestent
suite à l’adoption des comportements alimentaires pathologiques, il est important de
spécifier que ceux-ci sont parfois présents avant l’apparition du trouble également. Il est
alors difficile de départager spécifiquement les facteurs étiologiques des conséquences
(Jacobi, Moris & Zwaan, 2004). Toutefois, les auteurs s’entendent pour dire que les
personnes souffrant de TCA sont susceptibles de développer, suite à la maladie, des
symptômes dépressifs, des symptômes anxieux, telle que la présence d’obsessioncompulsion, et des troubles liés à l’utilisation de substances (Hudson & al., 2007; Simon &
al., 2005). D’ailleurs, l’étude de Keys et al. (1950) démontre bien les effets psychologiques
de la restriction. Après avoir soumis 22 personnes à une diète restrictive de 1 570 calories
par jour pendant six mois (représentant les conditions de famine en Europe à ce moment),
les chercheurs ont observé l’apparition de rituels comportementaux, des changements au
niveau de l’humeur et dans les habiletés intellectuelles. L’apparition de symptômes
dépressifs (le plus souvent une humeur dépressive, un retrait social, de l’irritabilité, une
diminution de l’intérêt pour la sexualité et de la fatigue), et anxieux tels que des traits
obsessionnels-compulsifs envers la nourriture, de la difficulté à manger en public et un
déficit au niveau de l’expression émotionnelle sont observés (APA, 2000; Bulik & al.,
2005). Comme conséquences cognitives, la dénutrition entraîne entre autres des difficultés
12
de concentration, une plus grande distractibilité et une tendance à garder un focus cognitif
centré sur l’alimentation et le poids (Polivy, 1996).
1.4.3 Conséquences économiques
Les personnes souffrant de TCA sont de grands consommateurs de soins de santé et
de services sociaux, ce qui représente des coûts médicaux et sociaux importants (Bulik &
al., 2005; Simon & al., 2005). En fait, depuis 1987, on remarque une hausse considérable
du taux d’hospitalisation chez cette population, notamment une augmentation de 34 % chez
les jeunes filles de moins de 15 ans et de 29 % chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans
(Agence de la santé publique du Canada, 2002). Un coût moyen de 17 384 $ est nécessaire
pour l’hospitalisation d’une patiente anorexique et de 9 088 $ pour une patiente
boulimique. Il en coûterait 2 344 $ pour le traitement à l’externe d’une patiente anorexique
et 1 882 $ pour le traitement d’une patiente boulimique (Agras, 2001).
1.5 Facteurs de risque
Plusieurs facteurs sont reconnus comme étant des causes directes et indirectes au
développement d’un TCA. La littérature relève la présence de caractéristiques génétiques,
environnementales et individuelles communes chez les personnes atteintes de TCA et ce,
avant même l’apparition des symptômes de la maladie.
1.5.1. Facteurs génétiques
Des études portant sur les jumeaux se sont spécifiquement attardées aux facteurs
génétiques, isolant ceux-ci des facteurs environnementaux. Selon ces études, les chances de
13
développer un TCA sont plus élevées lorsqu’un membre de la famille en souffre également.
En fait, l’héritabilité serait de l’ordre d’environ 56 % à 76 % pour les patientes anorexiques
et de 50 % à 83 % pour les patientes boulimiques (Agence de la santé publique du Canada,
2002; Mitchell & Bulik, 2006; Striegel-Moore & Bulik, 2007). Certains auteurs suggèrent
l’existence de combinaisons de certains gènes qui auraient une incidence dans l’apparition
de ces troubles. À cet effet, des gènes influençant l’humeur et l’appétit, notamment dans les
systèmes
sérotoninergique
et
dopaminergique,
apparaîtraient
comme
centraux
dans
l’étiologie des TCA (Striegel-Moore & Bulik, 2007).
1.5.2 Facteurs environnementaux, familiaux et sociaux
Il existe aussi des facteurs de risques environnementaux, familiaux et sociaux
prédisposant aux TCA. Certains auteurs énumèrent des conditions prénatales et périnatales
susceptibles de mettre à risque l’enfant, comme le fait d’avoir un faible poids à la
naissance, d’être né prématurément (contribuerait à 3,6 % des risques) ou d’avoir une mère
elle-même souffrant de TCA (Bulik & al., 2005; Palmer, 2008). En fait, des comportements
de la mère pendant la grossesse et les premiers temps de vie du nourrisson pourraient
mettre à risque ce dernier, tels qu’une nutrition inadéquate pendant la grossesse, la
difficulté à nourrir l’enfant au sein et des heures de repas inconvenantes (Bulik & al.,
2005).
D’autres facteurs provenant de l’environnement sont susceptibles de faciliter le
développement d’un TCA chez un enfant. Par exemple, le fait d’être issu d’un milieu qui
valorise l’apparence ou qui favorise des attitudes dysfonctionnelles par rapport à
l’alimentation et au poids ainsi que le fait d’avoir subi des insultes relatives au corps sont
14
toutes des situations à risque de contribuer à l’apparition d’un TCA (Agence de la santé
publique du Canada, 2002). On dénote également des expériences d’abus, d’adversité et des
traumatismes affectant la perception corporelle (Agence de la santé publique du Canada,
2002; Palmer, 2008) Des relations parents-enfants caractérisées par la surprotection, ou à
l’inverse par le manque d’affection et de soins, les critiques, le désengagement ou la
présence d’attentes trop élevées semblent aussi être des éléments prédisposants à ce trouble
(Jacobi & al., 2004).
On remarque aussi une prévalence plus élevée chez certains types de population,
spécialement chez les femmes adolescentes ou jeunes adultes de race blanche (APA 2000;
Hudson & al., 2007; Mitchell & Bulik, 2006 ;Striegel-Moore & Bulik, 2007). Les hommes
homosexuels et les athlètes féminines seraient aussi des populations particulièrement à
risque (Striegel-Moore & Bulik, 2007). Les pays industrialisés au sein desquels l’idéal de la
minceur comme critère de beauté et de compétence est valorisé et où la nourriture existe en
abondance sont des milieux propices au développement de TCA (APA, 2000; Mitchell &
Bulik, 2006; Simon & al.,2005; Striegel-Moore & Bulik, 2007).
1.5.3 Facteurs individuels
Certains facteurs propres à l’histoire de l’individu sont répertoriés comme facteurs
de risque au développement d’un TCA, tel que des problèmes alimentaires pendant
l’enfance ou un poids élevé (obésité) (Bulik & al., 2005; Striegel-Moore & Bulik, 2007).
Un autre élément susceptible de déclencher un TCA est l’apparition précoce de la puberté
(Jacobi & al., 2004). L’augmentation de la masse corporelle jumelée aux valeurs sociétales
prônant la minceur sont alors à l’origine d’inquiétudes quant au poids et aux formes
15
corporelles. Ces jeunes filles se retrouvent en effet soudainement confrontées à un corps de
femme qui diffère visiblement de celui des autres jeunes filles de leur âge et qui ne convient
plus aux modèles sociaux valorisés (Gowers & Shore, 2001). L’insatisfaction corporelle
augmente alors et le risque d’avoir recours à des méthodes inappropriées pour perdre du
poids afin de retrouver leur corps de jeune fille est plus élevé.
Selon certaines études prospectives ou longitudinales, il existe également certains
facteurs psychologiques qui semblent être des prédicteurs de comportements alimentaires
problématiques. On dénote, entre autres, une faible estime de soi, une insatisfaction face à
son image corporelle, un sentiment d’inefficacité, une rigidité cognitive et une tendance à
se méfier des autres (Agence de la santé publique du Canada, 2002; Brusset, 1998; Bulik &
al., 2005; Mitchell & Bulik, 2006; Palmer, 2008). Gabbard (2000) explique que ces facteurs
occasionneraient un besoin de contrôle chez ces personnes qui trouveraient leur exutoire
dans les comportements alimentaires. Le contrôle sur son corps et sur la nourriture
permettrait de pallier artificiellement au sentiment d’inefficacité, le contrôle interne se
voulant comme une tentative de contrôle sur le monde externe (Chassler, 1994; Gabbard,
2000; Vitousek & Ewald, 1993). L’autodiscipline de son corps et la perte de poids
permettraient
d’acquérir
un
certain
sentiment
d’efficacité,
d’invulnérabilité,
d’accomplissement et même de supériorité. Gabbard (2000) ajoute que l’entretien de
fausses perceptions face à sa propre image corporelle, le recours au clivage, à la pensée
magique et à des rituels obsessionnels-compulsifs seraient aussi reliés au développement
des TCA.
À un niveau davantage psychopathologique, le fait de présenter un autre trouble
d’ordre psychiatrique est en soi un facteur de risque (Palmer, 2008). Des auteurs (Agence
16
de la santé publique du Canada, 2002; Bulik & al., 2005; Gabbard, 2000; Palmer, 2008;
Striegel-Moore & Bulik, 2007) stipulent que des traits de personnalité perfectionnistes,
obsessifs, impulsifs et anxieux sont davantage associés au développement des TCA. En fait,
Cassin et Ranson (2005) font ressortir d’une méta-analyse des taux de prévalence des
troubles de personnalité de 0 à 58 %, dépendamment des études considérées, dans des
échantillons de personnes souffrant de TCA. Le plus souvent, on retrouve des troubles de
personnalité obsessionnelle-compulsive pour les personnes présentant un profil davantage
de restriction alimentaire et des troubles de personnalité limite pour les personnes
pratiquant des habitudes alimentaires plutôt d’ordre boulimique (APA, 2000; Gabbard,
2000). Également, avant même l’expression de leur trouble, ces personnes auraient
tendance à présenter une perturbation de l’humeur ainsi que des symptômes anxieux et des
traits obsessionnels-compulsifs. En fait, la présence de troubles anxieux chez les personnes
aux prises avec des TCA serait particulièrement importante (Kaye, Bulik, Thorton,
Barbarich & Master, 2004). Les résultats de l’étude démontrent qu’environ les deux tiers de
cette population auraient souffert au cours de leur vie d’un trouble anxieux, le plus souvent
un trouble obsessionnel-compulsif (41 %) ou une phobie sociale (20 %). Dans un autre
ordre d’idées, McManus et Waller (1995) ajoutent que la dissociation serait un facteur
prédisposant aux périodes de compulsion alimentaire. En fait, les individus qui ont
tendance à se couper de leurs émotions douloureuses tendent à s’engager aussi dans des
comportements impulsifs, comme les crises alimentaires.
17
1.6 Étiologie
En parallèle à la littérature empirique sur les facteurs de risque, plusieurs auteurs ont
réfléchi d’un point de vue plus théorique à l’articulation de ces facteurs étiologiques pour
en faire une compréhension plus intégrée. Certains modèles multifactoriels ont été conçus
pour expliquer le développement et le maintien des TCA (Aimé & Bégin, 2007; Garner,
1993; Garner & Gerborg, 2004). Selon ceux-ci, ce serait l’interaction de plusieurs facteurs
prédisposants
et
d’expériences développementales qui seraient en cause dans le
développement des TCA. Comme énuméré précédemment, ces auteurs soulèvent la
présence de facteurs génétiques, socioculturels et environnementaux (modèles culturels
axés sur la minceur, événements de vie stressants, occupation, influence des pairs, etc.),
familiaux (conflits, emphase sur le poids, milieu critique, faible cohésion, surprotection,
etc.) et individuels (difficulté dans le développement de l’identité, faible estime de soi,
puberté,
traits
de
personnalité,
psychopathologie,
etc.).
Ces éléments à l’origine
d’insatisfaction quant à l’image corporelle, de sentiment d’inefficacité et de besoin de
contrôle, mèneraient vers l’adoption de diètes et enfin au développement de troubles des
conduites
alimentaires.
Les
conséquences
(dénutrition,
problèmes
interpersonnels,
isolement) et les gains secondaires engendrés par ces habitudes alimentaires malsaines
contribueraient au maintien du trouble. En effet, les changements physiques et les
symptômes associés aux troubles permettraient entre autres d’avoir l’attention des proches,
de maintenir la relation de dépendance avec la famille, de procurer un sentiment de
performance, de supériorité, de contrôle, de diminuer les attentes d’autrui, d’apaiser les
émotions difficiles ou d’éviter les conflits, l’intimité et la sexualité (Aimé & Bégin, 2007;
Garner, 1993; Garner & Gerborg, 2004)
18
1.7 Traitement
Le développement des TCA résulte donc d’un ensemble de facteurs issus du vécu
individuel de la personne. Bien que la littérature démontre l’importance de tenir compte de
ces facteurs, les traitements proposés pour ces troubles restent pour la plupart axés sur le
traitement des symptômes alimentaires (Fairburn, Cooper & Shafran, 2008; National
Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH), 2004; Wilson, Grilo & Vitousek,
2007). Également, les critères du DSM-IV (APA, 2000) pour établir un diagnostic de TCA
reposent sur des comportements observables et mesurables et prêtent conséquemment peu
d’attention au contexte dans lequel ces troubles surviennent (Andersson et Ghaderi, 2006;
APA,
2000).
Comme ces troubles sont considérés comme une perturbation du
comportement alimentaire et de la perception de l’image corporelle, l’évaluation et le
traitement sont généralement orientés en ce sens (Fairburn, Cooper & Shafran, 2008;
National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH), 2004; Wilson, Grilo &
Vitousek, 2007). C’est dans cet ordre d’idée que les traitements visent principalement la
réduction des symptômes physiques (par exemple la reprise de poids pour les personnes
souffrant d’anorexie et la diminution des crises alimentaires et des vomissements
provoqués pour celles montrant des symptômes se rapportant davantage à la boulimie) et
cognitifs (modification des distorsions cognitives, pensées automatiques et croyances
fondamentales et attitude dysfonctionnelle par rapport au poids et à la forme corporelle) par
le biais de stratégies impliquant, entre autres, la psychoéducation, l’exposition, la
restructuration cognitive, l’établissement d’un régime alimentaire sain et équilibré, le
contrat thérapeutique, les devoirs ou l’élaboration d’un journal alimentaire. Des stratégies
de gestion émotionnelle et de résolution de problèmes sont généralement intégrées au
19
traitement également. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) s’avère le traitement
de choix pour cette clientèle. Ce dernier, d’une durée d’environ une vingtaine de sessions à
fréquence d’une fois par semaine, est généralement structuré de façon standardisée
(Fairburn, Cooper & Shafran, 2008; Petrucelli, 2004; Wilson, Fairburn, Agras, Wilson,
Grilo & Vitousek, 2007; Walsh & Kraemer, 2002).
Jusqu’à maintenant, plusieurs études confirment l’efficacité de la TCC, surtout en
lien avec la clientèle souffrant de boulimie (Fairburn & Harrison, 2003; NCCMH, 2004;
Roth & Fonagy, 2005; Wilson, Grilo & Vitousek, 2007). Cette forme de traitement
permettrait l’arrêt des crises de boulimie dans 30% à 50% des cas et faciliterait l’adoption
de meilleures habitudes alimentaires, moins restrictives et plus équilibrées (Agras, Walsh,
Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000; Wilson, Fairburn, Agras, Walsh & Kraemer, 2002).
Toutefois, les études en lien avec l’efficacité des traitements pour les personnes souffrant
d’anorexie semblent moins concluantes. Selon le NCCMH (2004), les études ne montrent
que des résultats modestes quant à l’efficacité des traitements utilisés avec cette clientèle et
aucun ne semble être à prioriser. Pourtant, la plupart des traitements continuent à investir
les sphères comportementale et alimentaire comme principales cibles thérapeutiques
(Fairburn & Harrisson, 2003; Wilson, Grilo & Vitousek, 2007). Également, bien que ces
stratégies cognitives-comportementales semblent efficaces pour une partie de la clientèle
atteinte de TCA, il n’en reste pas moins qu’une part importante de cette population connaît
un pronostic plutôt défavorable ainsi qu’une chronicité élevée de leurs comportements
alimentaires pathologiques. Comme mentionné précédemment, environ 30 % des patientes
présenteraient toujours une symptomatologie partielle suite au traitement tandis que 20 %
connaîtraient un parcours chronique de la maladie (Keel & Hersog, 2004; Keel & Mitchell,
20
1997). De plus, cette clientèle se montrerait particulièrement réticente face au traitement et
un nombre considérable de patientes abandonneraient le suivi thérapeutique, le taux
d’attrition atteignant 20 % à 50 % selon les études (Mahon, 2000; Waller & al., 2009).
Malgré les nombreuses conséquences négatives de la maladie, plusieurs patientes nient la
gravité de leurs symptômes (Vitousek, Watson & Wilson, 1998; Agras et al, 2004) ou
critiqueraient les traitements qui leur sont proposés. Elles percevraient ces derniers comme
mettant trop l’emphase sur leur maladie et se sentiraient oubliées comme personne, rendant
conséquemment l’alliance thérapeutique difficile à développer (Brinch & Isager & Tolstrup
1988; Vitousek, Watson & Wilson, 1998; Agras et al, 2004). Dans ce contexte, plusieurs
auteurs soulignent l’importance de mettre de l’avant des stratégies pour augmenter la
motivation de cette clientèle face au traitement (Campbell, 2009; Nordbø & al., 2006;
Serpell & al., 1999; Vitousek, Watson & Wilson, 1998; Zerbe, 2007). Selon eux, il est
crucial de développer une meilleure compréhension de l’expérience personnelle de la
patiente en explorant davantage les avantages et les désavantages de la maladie ainsi que le
sens et la valeur attribués à celle-ci. Il serait ainsi possible de diminuer les résistances
envers le traitement et d’améliorer la motivation, l’adhérence et l’engagement envers celuici (Higbed & Fox, 2010; Vitousek, Watson & Wilson, 1998).
1.8 Fonctions auto-rapportées des TCA
À la lumière des connaissances actuelles, il semble important de développer une
meilleure compréhension des multiples facteurs de développement et de connaître l’histoire
de la personne pour mieux comprendre les enjeux sous-tendant l’adoption de ces
21
comportements alimentaires pathologiques et améliorer nos stratégies de traitement. La
perception des patientes face à leur trouble semble donc importante à considérer afin d’en
connaître davantage sur les motivations qui sous-tendent l’adoption de tels comportements.
En fait, les fonctions que les patientes attribueraient à la présence de leur maladie seraient
d’importants indicateurs du maintien des comportements alimentaires problématiques
(Costorphine & al., 2006; Deaver & al., 2003; Jarry, 1998; Serpell & al., 1999; Lee &
Miltenberger, 1997; McManus & Waller, 1995; Vitousek & Ewald, 1993). Elles joueraient
parfois un rôle de renforçateur négatif, c’est-à-dire que le trouble permettrait à la personne
d’éviter de faire face à un stimulus aversif (Deaver & al., 2003). Par exemple, les
comportements pathologiques peuvent servir à éviter de ressentir certaines émotions
négatives en transférant le focus attentionnel vers quelque chose de moins menaçant
(Heatherton & Baumeister, 1991). Elles peuvent également jouer un rôle de renforçateur
positif, où la personne tire un avantage de ses comportements, par exemple en se faisant
valoriser pour le contrôle de soi qu’elle exerce ou complimenter pour sa silhouette. Bref,
connaître la fonction associée au trouble aide à mieux comprendre ce que la personne évite
ou recherche et de mieux cibler les résistances au changement (Vitousek & Ewald, 1993).
Cette façon personnalisée de comprendre la présence du TCA permettrait de mieux
documenter la contribution de la patiente dans son trouble et d’orienter nos interventions et
objectifs de traitement en ce sens (McManus & Waller, 1995). Cette approche permet
également à la patiente de se sentir comprise, de donner un sens au processus thérapeutique
et de développer l’alliance thérapeutique essentielle pour assurer la motivation et
l’adhérence au traitement (Fox, Larkin Leung, 2010; Nordbø & al., 2006).
22
À ce jour, quelques auteurs se sont intéressés aux fonctions rapportées par les
patientes quant à leur TCA. Ceux-ci se sont attardés à la signification associée à la présence
du trouble et aux raisons pour lesquelles les patientes adoptent ces comportements
alimentaires. Bref, ils ont considéré la perception et l’expérience subjective de la personne
envers sa maladie. Ces études ont permis d’élaborer des classifications de ces fonctions, qui
seront décrites plus en détail. D’abord, l’étude de Serpell et al. (1999) avait pour but
d’examiner les attitudes des personnes anorexiques envers leur TCA pour dégager les
aspects positifs et négatifs de la maladie selon l’expérience subjective des patientes. Pour ce
faire, 18 patientes anorexiques d’une unité spécialisée dans le traitement des troubles
alimentaires ont été recrutées. Après quelques sessions thérapeutiques, ces dernières
devaient décrire comment cette maladie les affectait en écrivant deux lettres à celle-ci, une
s’adressant à leur « amie » et l’autre à leur « ennemie ». Les lettres ont été analysées selon
un schéma de codage, où chaque phrase était codée comme « pro-thème » ou « anti-thème»
dépendamment si l’extrait traitait d’un aspect positif ou négatif. Dans cette étude, la
théorisation ancrée fut utilisée pour grouper les thèmes récurrents du codage. Cette dernière
est une méthode inductive utilisée en recherche qualitative qui priorise la création d’une
théorie à partir des données. Elle consiste à collecter les données et à les marquer par des
codes. Les codes sont conceptualisés et groupés en catégories. L’analyse manuelle des
données et leur catégorisation ont été effectuées par trois personnes. Une bonne fidélité
inter-juges fut assurée avec un coefficient Kappa de 0.63 à 0.81. De cette analyse, 10 « prothèmes» se dégageaient des lettres destinées à leur « maladie-amie », référant aux
différentes fonctions possibles que ces personnes attribuent à leur maladie. Tout d’abord, le
thème du gardien fait référence à la maladie comme un bouclier qui veille sur la personne
23
et qui lui permet de se sentir protégée et en sécurité, lui procurant une impression de
constance dans sa vie et de dépendance envers sa maladie. Le thème du contrôle est
également ressorti de ces lettres, comme quoi la maladie permet de donner une certaine
structure à sa vie. Se sentir plus attrayante et augmenter la confiance en soi furent deux
autres pro-thèmes répertoriés. La maladie permettrait également aux patientes de se sentir
spéciales, différentes et même supérieures aux autres. Parfois, ces personnes voient aussi
leur trouble comme une habileté, comme quelque chose de difficile à accomplir. Enfin,
quatre autres fonctions de l’anorexie ont été répertoriées, soit éviter l’affrontement des
émotions et de la détresse, communiquer celles-ci aux proches, garder une belle apparence
et ne plus avoir de règles. Les résultats de cette étude montrent l’importance du thème
gardien, qui est en fait le thème le plus fréquemment nommé par les participantes. Pourtant,
cette fonction serait peu détaillée dans la littérature. Cela met en évidence l’importance des
recherches de type descriptive et phénoménologique pour obtenir une vision plus éclairée
de la dynamique entourant cette clientèle. Les auteurs remarquent aussi que seulement six
participantes ont souligné l’importance de se sentir plus attrayante grâce à leur trouble.
Cela contredit la conception populaire qui sous-tend que les comportements restrictifs sont
pratiqués principalement dans le but d’atteindre les standards de minceur promulgués par
les valeurs sociales. Également, le thème contrôle est la deuxième fonction la plus
fréquemment nommée, ce qui confirme l’importance de ce thème auprès de cette clientèle.
En effet, cette fonction est déjà bien documentée dans la littérature, certains auteurs
identifiant le TCA comme un « trouble du contrôle » (Katzman & Lee, 1997). Serpell et
ses collaborateurs soulèvent aussi que la plupart des thèmes ressortis des lettres semblent en
lien avec la présence de schémas cognitifs mal adaptés. Par exemple, le sentiment
24
d’inefficacité provoqué par la présence d’un schéma d’imperfection (schémas reliés au
sentiment d’être constamment inapproprié ou fautif) serait compensé par la perte de poids
qui procurerait l’impression de supériorité et d’accomplissement. Enfin, les auteurs
soutiennent l’importance de ces thèmes dans la compréhension de la valeur que ces
patientes attribuent à leur trouble et en quoi ils expliquent leur réticence face au traitement.
Serpell et Treasure (2002) se sont aussi intéressées à la compréhension des
fonctions reliées à la boulimie. Pour ce faire, elles ont utilisé la même procédure,
méthodologie et analyses déjà proposées dans l’étude précédente. Toujours dans l’objectif
de mieux connaître l’attitude des patientes boulimiques envers leur maladie, elles ont
demandé à 30 participantes d’écrire une lettre à leur « maladie-amie » et une à leur
« maladie ennemie ». C’est par la même catégorisation proposée par Serpell et al. (1999)
qu’elles ont effectué le codage (gardien, contrôle, se sentir plus attrayante, confiance en
soi, différence, habileté, évitement, communication, apparence et règles). À ces thèmes, les
auteurs ont pu faire ressortir deux fonctions supplémentaires à la boulimie, dont la
possibilité de manger sans prendre de poids et comme moyen pour gérer l’ennui. Les
fonctions communication, apparence et règles n’ont pas été nommées par les participantes.
Bien que la plupart des thèmes se retrouvent chez les deux populations, la fréquence de
chacun diffère selon le trouble. Comparativement à la population anorexique, ce sont les
thèmes évitement et manger sans prendre de poids qui seraient les plus souvent endossés
avec celui de gardien. Les auteurs soulignent l’importance de réviser la grille de codage en
tenant compte des thèmes reliés à la boulimie.
Ces résultats vont dans le même sens que d’autres études portant sur la fonction des
comportements boulimiques qui avaient démontré que, outre le fait de perdre ou de ne pas
25
perdre de poids, la régulation des états internes est l’une des fonctions principales pour les
patientes (Abraham et Beumont, 1982; Arnow, Kenardy & Agras, 1992; Costorphine & al.,
2006; Deaver & al., 2003; Heatherton & Baumeister, 1991; Kaye, Gwirtsman, George,
Weiss & Jimerson, 1986; Lee & Miltenberger, 1997; McManus & Waller,1995; Milligan &
Waller, 2000; Steinberg, Tobin & Johnson, 1989; Stickney & Miltenberger, 1998; Waller,
Quinton & Watson, 1994).
Plus récemment, une étude d’intérêt inspirée par les travaux de Serpell et al. (1999)
a porté sur l’identification des fonctions psychologiques associées aux comportements
anorexiques (Nordbø & al., 2006). Nordbø et ses collaborateurs ont alors tenté de pallier
aux limites invoquées par la méthodologie de Serpell et al. (1999) en utilisant eux aussi une
démarche qualitative basée sur la perception des patientes. Selon eux, l’utilisation de lettres
pour rechercher les aspects positifs et négatifs de la maladie se veut une procédure trop
directive et ne laisse pas assez libre cours au discours des patientes. L’utilisation
d’entrevues semi-structurées, de formes interactives et centrées sur la patiente leur a permis
d’avoir davantage accès à l’expérience subjective des patientes, de mieux comprendre la
façon qu’elles vivaient leur maladie tout en leur permettant de préciser leurs pensées et
d’obtenir de l’information plus valide. Cette recherche qualitative a été effectuée auprès de
18 femmes norvégiennes anorexiques recrutées dans des cliniques spécialisées pour les
TCA. La méthode de saturation de données fut utilisée, c’est-à-dire que de nouvelles
entrevues étaient traitées seulement si elles permettaient d’apporter de nouveaux éléments à
la cueillette de données. Les entrevues étaient conduites individuellement auprès des
patientes par deux chercheurs, lesquels n’avaient aucun lien avec l’institution de soins des
patientes. Le verbatim des entrevues de 90 à 120 minutes a été analysé par la suite et la
26
théorisation ancrée a également été utilisée dans cette étude de type qualitatif. L’analyse de
contenu de ces verbatim a été effectuée à l’aide du logiciel QSR-N’Vivo, qui permet de
coder les textes selon les thématiques récurrentes. Lors de cette analyse, Nordbø et ses
collaborateurs se sont intéressés uniquement aux fonctions psychologiques nommées par
les patientes. Huit construits représentant les raisons subjectives que les patientes attribuent
à leur maladie sont ressortis; la sécurité, l’évitement, le sentiment de pouvoir et de
puissance, le sentiment de confiance, l’identité, la prise en charge, la communication et la
mort. La recherche d’un sentiment de sécurité fait référence à l’application de règles et
d’horaires rigides par rapport à la nourriture qui permettrait de donner une structure et une
stabilité à la vie quotidienne et d’assurer l’absence de prise de poids. Les comportements
anorexiques pourraient également avoir pour fonction l’évitement des émotions et des
expériences négatives ainsi que l’évitement de la complexité des relations sociales, la
maladie leur permettant de se centrer uniquement sur des aspects comme le corps, le poids
et la nourriture. Les personnes souffrant d’anorexie n’auraient à ce moment plus le temps et
l’énergie pour se concentrer sur les autres sphères plus complexes et interactionnelles de
leur vie. En contrôlant l’absorption de nourriture et en perdant du poids, elles
développeraient aussi un sentiment de pouvoir et de puissance, bref de maîtrise, de contrôle
de soi et d’invulnérabilité. Le faible poids procurerait également de la confiance en leur
permettant de se sentir belles et admirées, ce qui est souvent renforcé par l’environnement.
L’anorexie permettrait aussi à ces personnes de se créer une identité. En effet, les
changements physiques qu’apporte la maladie changeraient la perception qu’elles ont
d’elles-mêmes et leur donneraient l’impression d’avoir une personnalité différente, qui est,
selon elles, meilleure et plus attirante. Aussi, le fait de recevoir l’attention des proches ou
27
de sentir leur inquiétude quant à la perte de poids permettrait à ces filles de se sentir aimées
et de combler un besoin de prise en charge. La présence de la maladie servirait également à
communiquer, par le biais de la maigreur de leur corps, leurs difficultés aux autres, étant
donné qu’elles en sont incapables autrement ou se sentent incomprises. Finalement,
certaines d’entre elles adopteraient des comportements anorexiques par désir d’exprimer
leur souhait de disparaître en se privant de manger jusqu’à la mort. Il est à noter que ces
construits ne représentent pas des dimensions indépendantes et que la plupart des
participantes ont accordé plus d’une fonction à leur trouble (Nordbø & al., 2006). Dans leur
article, les auteurs se sont assurés de détailler chaque fonction et d’amener les précisions
nécessaires afin d’éviter de les confondre entre elles, assurant du même coup que la
classification soit claire et précise (voir annexe E). Nordbø et ses collaborateurs remarquent
que les construits ressortis de leur étude sont reliés ou chevauchent les thèmes de l’étude de
Serpell et al. (1999). Entre autres, la fonction sécurité se retrouve dans les thèmes gardien
et contrôle trouvé par Serpell et al. (1999), et le thème de l’évitement des émotions
aversives revient dans les deux études, soutenant par le fait même l’importance de ces
fonctions dans ces troubles. Également, les construits puissance, confiance, communication
et identité se retrouvent également dans les thèmes relevés dans l’étude de Serpell et al.
(1999) (contrôle, confiance, habileté, communication et différence). Toutefois, comme
Nordbø et ses collaborateurs se sont concentrés uniquement sur les aspects psychologiques,
certaines fonctions, telles que celles en lien avec l’apparence physique ou à l’arrêt des
règles, n’ont pas été investies dans cette étude. Enfin, les entrevues semi-structurées ont
permis de mieux approfondir le thème du contrôle, généralement décrit comme un construit
en soi ou associé à un sentiment de puissance. Toutefois, les auteurs ont constaté que le
28
contrôle était utilisé de différentes façons par les participantes et impliquait généralement
une autre fonction. Une exploration plus profonde du contrôle permettait de cibler la
fonction réelle rattachée, sous-tendant des enjeux de puissance, d’évitement ou même de
mort.
En définitive, ces études ont permis de démontrer que les patientes perçoivent leur
trouble non seulement comme une maladie, mais aussi comme possédant une signification
psychologique trouvant son origine dans le parcours de vie individuel à chacune. Les
auteurs remarquent que les patientes décrivent souvent ces fonctions comme des facteurs de
développement et de maintien de leurs comportements alimentaires pathologiques, et
suggèrent donc la possibilité de diminuer ou d’éliminer ces comportements par le travail
directement
sur
ces
mêmes
fonctions.
En
fait,
comme
cette
clientèle
s’avère
particulièrement réticente aux traitements, les auteurs suggèrent l’utilisation de cette
classification de fonctions comme guide d’exploration pour les cliniciens afin de mieux
comprendre la valeur attribuée au trouble et les résistances au changement. Étant donné la
procédure utilisée, la classification proposée par ces auteurs se veut particulièrement
intéressante d’un point de vue clinique et semble un outil d’évaluation potentiel pour
évaluer les fonctions des TCA.
Une étude encore plus récente s’est aussi intéressée à la signification que les
patientes attribuent à leur trouble et confirme également la présence de fonctions liées aux
difficultés alimentaires des personnes souffrant de TCA (Fox, Larkin & Leung, 2010).
Suite aux études mettant en évidence l’importance d’explorer la signification accordée au
trouble par ces personnes, ces auteurs ont eux aussi voulu mieux comprendre l’expérience
fonctionnelle de ces personnes avec leur trouble tout en évaluant les différences en lien
29
avec le diagnostic. Pour ce faire, l’échantillon était composé de huit personnes souffrant
d’anorexie et de boulimie. Des entrevues semi-structurées ont été effectuées et les
personnes étaient amenées à parler de leur expérience en lien avec leurs difficultés
alimentaires et le sens qu’elles leur attribuaient. Cette étude a permis de faire ressortir trois
thèmes quant à l’expérience fonctionnelle de leurs difficultés alimentaires, rejoignant les
fonctions ressorties des études précédentes. Comme dans l’étude de Nordbø et ses
collaborateurs (2006), les participantes ont répondu que leur trouble leur permettait de
retrouver un sentiment de sécurité lorsque les événements de leur vie leur semblent hors de
contrôle, leur procurant une impression de structure. Il peut aussi leur servir à éviter les
expériences et émotions désagréables en leur permettant de diriger leur attention vers la
sphère alimentaire. Enfin, les participantes ont affirmé que les comportements de restriction
leur procuraient un sentiment d’accomplissement et d’invulnérabilité. Elles se sentent
spéciales et différentes des autres. Ces auteurs font également le lien entre certains thèmes
et les comportements alimentaires pratiqués. Ainsi, les crises de suralimentation seraient
davantage liées à l’évitement de la détresse et la restriction alimentaire à l’augmentation de
valeur
personnelle.
Les auteurs soulignent l’importance d’effectuer d’autres études
permettant de mieux distinguer les fonctions en lien avec chaque diagnostic.
En résumé, des enjeux entourant les sentiments de sécurité, de contrôle, de
confiance, de puissance, d’identité, d’accomplissement, d’évitement, de communication,
d’apparence physique, d’autodestruction et de régulation des états internes et des émotions
seraient, selon ce qui ressort des études publiées à ce jour, au cœur de cette pathologie.
30
Chapitre 2
Objectifs de l’étude
À la lumière de la littérature actuelle, il semble évident que les patientes attribuent
un sens à leur trouble allant au-delà des symptômes physiques et observables généralement
relevés. Étant donné les difficultés liées aux traitements, qui sont fortement orientés vers la
guérison des symptômes comportementaux, les résistances aux changements et le haut taux
de chronicité, il semble d’autant plus important de se pencher sur d’autres aspects de la
maladie. C’est ainsi que le présent projet s’intéresse aux fonctions auto-rapportées des TCA
à l’aide de données recueillies auprès d’une clientèle souffrant de TCA et ayant participé à
un programme de jour spécialisé dans le traitement des pathologies alimentaires. Dans leur
étude, Nordbø et ses collaborateurs (2006) ont fait ressortir huit construits d’intérêts,
permettant de mettre en lumière une grille de classification pouvant s’avérer un outil
d’évaluation clinique particulièrement intéressant. S’appuyant sur les travaux empiriques
antérieurs, elle tient compte des fonctions psychologiques seulement et semble représenter
clairement la plupart des fonctions recensées à ce jour dans la littérature. Ainsi, le premier
objectif de la présente étude est de valider cette classification et donc de vérifier si les
fonctions auto-rapportées par les participantes de notre étude s’harmonisent à la
classification déjà élaborée par Nordbø et ses collaborateurs, c’est-à-dire selon les
groupements suivants : sécurité, évitement, sentiment de pouvoir et de puissance, sentiment
de confiance, identité, prise en charge, communication et mort. Il s’agit alors d’évaluer si
31
les catégories de fonctions proposées par Nordbø et son équipe s’appliquent à notre
échantillon, et ce, à l’aide de données auto-rapportées. Jusqu’à maintenant, les chercheurs
étudiant le sujet recueillent généralement les données à l’aide d’entrevues semi-structurées.
Bien que les entrevues permettent d’amasser davantage de contenu, la procédure demeure
longue et coûteuse. Le présent projet tentera donc de valider, à l’aide de données autorapportées, la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006). Un deuxième objectif
de l’étude, davantage exploratoire, vise à étudier le lien entre ces catégories de fonction et
la sévérité des symptômes alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), la motivation au
traitement et leur évolution dans le temps. Également, le lien entre ces fonctions et le type
de diagnostic sera étudié. Bien qu’aucune étude n’ait été effectuée sur l’ensemble de ces
liens, il semble possible de présager, en se basant sur notre expérience clinique, certaines
tendances quant aux résultats. Une première hypothèse est qu’il y aurait des différences
quant à la sévérité des symptômes en fonction de l’appartenance à certaines catégories de
fonction. Par exemple, il est possible de croire que des fonctions qui semblent refléter plus
d’agressivité, comme la fonction de mort, puissent être associées à des symptômes
cliniques plus sévères comparativement à des fonctions de régulation émotionnelle. De
même, il est postulé que la motivation envers le traitement pourrait varier selon
l’appartenance à certaines catégories de fonction. Par exemple, des fonctions procurant une
valeur personnelle à la patiente, comme celles de puissance et de confiance, pourraient être
associées à une motivation moindre au traitement étant donné la satisfaction importante
qu’elles retirent des comportements alimentaires. Enfin, des distinctions pourraient être
retrouvées entre les fonctions selon le diagnostic. Par exemple, il est attendu que la fonction
32
d’évitement, référant aux états émotionnels, soit davantage associée au diagnostic de
boulimie (Fox, Larkin & Leung, 2010; Serpell & Treasure, 2002).
Chapitre 3
Méthodologie
3.1 Participants
L’échantillon est composé de 81 femmes âgées de 18 ans et plus et souffrant
d’anorexie (n = 46) ou de boulimie (n = 35). Ces dernières ont participé au programme de
jour offert par le Programme d'Intervention des Troubles des Conduites Alimentaires
(PITCA) du Centre Hospitalier de l’Université Laval (CHUL). Ce programme est d’une
durée de 8 (programme d’été) ou 12 (programme d’hiver) semaines à raison de 4 jours par
semaine. Cependant, afin d’uniformiser le nombre de semaines considérées, seulement les
données des semaines 1 à 8 pour toutes les participantes ont été utilisées dans la présente
étude. Pour être incluses dans le programme, les participantes devaient répondre aux
critères diagnostiques de l’anorexie mentale, de la boulimie ou d’un TCA non spécifié de
type anorexique ou boulimique. Pour le présent projet, les participantes présentant un
diagnostic de TCA non-spécifié ont été catégorisées selon qu’elles présentaient un profil de
nature davantage anorexique ou boulimique.
3.2 Traitement
Le traitement offert au programme de jour du PITCA est principalement basé sur les
approches cognitives-comportementales et motivationnelles. Le but est la désensibilisation
des peurs associées à la nourriture par le biais de l’exposition et de la psychoéducation.
C’est ainsi que les patientes participent à des ateliers nutritionnels et à des activités telles
34
que l’achat de nourriture, la préparation et la prise de repas en groupe. Elles doivent
également tenir un journal alimentaire tenant compte de ce qu’elles ont mangé, des pensées
et émotions rattachées, et sont encouragées à se donner des objectifs au niveau alimentaire.
Pendant le programme, les patientes participent à différents ateliers de groupe, tels que des
ateliers psychoéducatifs en lien avec différents thèmes généralement associés à ces troubles
(ex : estime de soi, affirmation de soi). Par le biais de l’approche motivationnelle, des
groupes d’analyse de changement sont aussi effectués où l’importance de changer et les
sources de motivation au changement sont explorées avec elles. Le développement de
stratégies de résolution de problèmes, de gestion de l’humeur et des émotions ainsi que
l’apprentissage de techniques de restructuration cognitive sont également utilisées avec les
patientes afin de diminuer les fausses croyances associées à l’image corporelle et aux
habitudes alimentaires.
3.3 Procédure
Au début de chaque programme de jour, un psychologue attitré au PITCA et en
mesure de répondre aux questions quant au projet de recherche présente ce dernier aux
patientes. C’est aussi lors de cette rencontre que les patientes intéressées à participer à
l’étude ont été recrutées, après quoi elles ont été invitées à signer un formulaire de
consentement à cet effet. À ce moment, elles s’engageaient à remplir un questionnaire de
façon hebdomadaire, soit chaque vendredi, mais pouvaient retirer le consentement en tout
temps. La confidentialité de ces données a été assurée pour les participantes par
l’attribution d’un numéro de sujet. Suite à la complétion des questionnaires, une double
saisie des données quantitatives a été effectuée afin d’assurer une meilleure fidélité. Les
35
données qualitatives ont été transcrites par une seule personne. Les données analysées ont
été collectées sur une période de quatre ans, soit de 2006 à 2010.
3.4 Mesures
Un feuillet comprenant quatre questionnaires auto-administrés, le Questionnaire des
Attitudes face à l’Alimentation (Eating Attitudes Test (EAT-26)), l’Inventaire de Dépression
de Beck (Beck Depression Inventory-II), l’Inventaire de l’anxiété de Beck (Beck AI) et un
questionnaire sur la motivation (Questionnaire sur la motivation au traitement), a été utilisé
pour cette étude. À celui-ci s’ajoutait une question sur la fonction du TCA : « Quelles sont
les fonctions de mon trouble des conduites alimentaires que j’ai identifiées cette semaine (à
quoi me sert-il)? ». Plusieurs lignes étaient alors disponibles pour y répondre. Cette
question de nature qualitative est au cœur de ce projet de recherche. Elle a permis aux
participantes de décrire les raisons pour lesquelles elles pratiquent ces comportements
alimentaires. C’est cette question qui a permis de recueillir l’information nécessaire à
l’analyse des fonctions auto-rapportées par les participantes.
3.4.1 Eating Attitudes Test (EAT-26)
Ce questionnaire de 26 items est basé sur une version originale de 40 items (Garner
& Garfinkel, 1979; traduit par Leichner, Steiger, Puentes-Neuman, Perreault & Gottheil,
1994) et se répond avec un choix de réponse sur une échelle de Likert divisée en 6 points
allant de toujours à jamais. Les résultats au questionnaire varient entre 0 et 78, un résultat
plus élevé montrant des préoccupations plus importantes à l’égard du poids et de l’image
corporelle. Un résultat de 20 est considéré comme un indice de pathologie. Cet instrument
permet d’obtenir des mesures objectives de la pathologie quant aux comportements et
36
préoccupations alimentaires et corporels. Il est considéré comme fidèle et valide (Garner,
Olmstead, Gohr & Garfinkel, 1982; Pomerleau, 2001; Wood, Waller, Miller & Slade,
1992). L’échelle totale démontre un coefficient de fidélité de 0.84. Les trois sous-échelles
possèdent respectivement un coefficient de fidélité (alpha de Cronbach) de 0.84, 0.63 et
0.57 (Annexe A).
3.4.2 Inventaire de Dépression de Beck (BDI-II)
Ce questionnaire est une traduction française du Beck Depression Inventory II
(BDI-II, Beck, 1978; traduit par Bourque & Beaudette, 1982). Il comporte 21 items
mesurant les symptômes dépressifs des deux dernières semaines. Ceux-ci sont cotés sur une
échelle de zéro à trois et produit un résultat total entre 0 et 63. Un résultat au-delà de 28
suggère une intensité sévère des symptômes dépressifs. Des études s’intéressant à la fidélité
de ce questionnaire font ressortir une très bonne cohérence interne (α = .91) ainsi qu’une
très bonne stabilité test-retest (r = .72) (Beck, Steer & Brown, 1996; Dozois & Covin,
2004). Quant aux validités convergente et discriminante de l’instrument, elles ont été
démontrées comme adéquate. En fait, selon une étude de Segal, Coolidge, Cahill, et O’riley
(2008), le BDI-II est positivement et fortement corrélé avec d’autres échelles de dépression,
telle le CATI-Depression (r = .59). La validité de contenu et divergente apparaissent
également comme satisfaisantes (Beck & al., 1996) (Annexe B).
3.4.3 Inventaire de l’anxiété de Beck (BAI)
Cette traduction française du BAI (Beck, 1987, traduit par Freeston, Ladouceur,
Thibodeau, Gagnon & Rheaume, 1994) permet de mesurer les symptômes anxieux à l’aide
de 21 affirmations où le sujet doit rapporter si elles correspondent à sa situation au cours de
37
la dernière semaine sur une échelle de Likert à 4 niveaux (pas du tout, légèrement,
modérément ou fortement). Les réponses sont cotées de zéro à trois points, permettant
d’établir un résultat entre 0 et 63 où un résultat supérieur à 29 indique la présence d’anxiété
sévère. Les études sur la fidélité confirment une très bonne cohérence interne (α = .92) ainsi
qu’une très bonne fidélité test-retest (r = .83) (Beck & Steer, 1990). Les validités de
contenu, convergente et divergente sont considérées comme satisfaisantes (Beck & Steer,
1990) (Annexe C).
3.4.4 Questionnaire sur la motivation au traitement
L’instrument utilisé dans la présente étude pour mesurer la motivation au traitement
est un questionnaire adapté par Zuroff, Koestner et Moskowitz (2003) utilisé dans le cadre
de traitement avec une clientèle souffrant de dépression (William, Freedman & Deci, 1998,
traduit par Aubut & Grassia, 2005). Ce questionnaire est divisé en deux échelles mesurant
la motivation autonome et la motivation contrôlée. Les participantes sont appelées à
répondre à 12 items, représentant diverses raisons motivant la poursuite du traitement, sur
une échelle de Likert en 7 points allant de « très en désaccord » à « très en accord ». Le
résultat final varie entre 0 et 84, un résultat élevé représentant une motivation plus élevée et
où 15 indique une motivation modérée face au traitement. Une étude de Zuroff, Koestner,
Moskowitz, McBride & Ravitz (2005) démontre une bonne fidélité avec un alpha de
Cronbach de .85 pour la motivation autonome et .84 pour la motivation contrôlée. Les deux
échelles corrèlent significativement r (93) =.32, p <.01 (Annexe D).
38
3.5 Analyses statistiques
D’abord, des analyses qualitatives quant aux fonctions auto-rapportées ont été
effectuées. La classification des fonctions s’est effectuée de manière déductive en se basant
sur les construits déjà suggérés par Nordbø et ses collaborateurs (2006) (voir détails de la
classification, section 4.1). Suite à la catégorisation de ces fonctions et à leur codification
dans une banque de données informatisées, des analyses quantitatives ont été réalisées à
l’aide du logiciel SPSS (version 13.0). Des analyses descriptives (moyennes, écarts-types,
corrélations) ont tout d’abord été réalisées sur l’ensemble des fonctions nommées par les
participantes. Par la suite, des groupes ont été formés selon la fonction la plus endossée par
chacune des participantes au cours des huit semaines. Lorsque deux fonctions étaient ex
aequo pour une participante, le contenu était repris et analysé à l’aide de deux juges
indépendants afin d’établir un accord interjuge pour décider laquelle semblait le plus se
démarquer pour cette participante. C’est ainsi que chacune des participantes se voyait
attribuer une fonction spécifique. Des analyses de variances (ANOVA) et des tests post-hoc
(LSD) ont ensuite été effectués afin de déterminer s’il existe une différence significative
entre chacune des fonctions en ce qui a trait au diagnostic et aux diverses variables
dépendantes (sévérité des symptômes alimentaires et cliniques, motivation au traitement,
évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement). Le LSD (Least
Significant Difference) est un test post-hoc développé par Fischer permettant d’explorer
toutes les comparaisons de moyennes possibles, priorisé dans les analyses en raison de sa
sensibilité. Pour effectuer les analyses évaluant les différences entre les groupes quant à
l’évolution des symptômes et de la motivation, des deltas (différence entre deux temps de
mesure) ont été créés afin de calculer la variation pour ces variables entre le début et la fin
39
du traitement. Enfin, une analyse factorielle de type exploratoire a été effectuée afin de
vérifier la possibilité de regrouper certaines catégories de fonction. Une rotation varimax
des axes a été exécutée pour obtenir une structure plus facile à interpréter. Comme la
mesure de Kaiser-Meyer-Olkin obtenue indiquait un indice d’adéquation discutable
(KMO=0.62), nous avons cherché à vérifier si la structure factorielle qui représente la
relation entre nos variables pouvait tout de même s’avérer acceptable par le biais d’une
analyse factorielle confirmatoire. Cette dernière analyse aura permis de juger de
l’ajustement de notre structure aux données de notre échantillon.
40
Chapitre 4
Résultats
4.1 Classification des fonctions
Dans un premier temps, le codage des fonctions auto-rapportées s’est effectué selon les
huit construits de Nordbø et ses collaborateurs (2006) (sécurité, évitement, sentiment de
pouvoir et de puissance, confiance, identité, prise en charge, communication, mort)
permettant de vérifier la validité de cette classification dans notre échantillon. Pour ce faire,
une description détaillée de chacun de ces thèmes a été utilisée (annexe E). Le tableau 1
résume chacune des fonctions. Il est à noter que le terme puissance a été utilisé au lieu de
sentiment de pouvoir et de puissance afin d’alléger le texte.
Les démarches de classification ont été inspirées d’un modèle proposé par TaylorPowell et Renner (2006). Tout d’abord, ce modèle suggère de prendre conscience de
l’ensemble des données afin de s’y familiariser et d’organiser l’analyse en fonction du
contenu. Cette étape permet de se familiariser avec les données en lien avec l’information
recherchée.
Après une lecture préliminaire des énoncés de l’échantillon, certaines
spécifications ont été apportées aux définitions des fonctions conçues par Nordbø et ses
collaborateurs (2006). Suite à un accord entre les juges, il semblait évident que certaines
fonctions auto-rapportées par nos participantes concordaient aux catégories de fonctions
même si elles n’étaient pas clairement définies dans la classification. Par exemple, les
énoncés révélant le souhait de disparaître, de se faire toute petite pour ne pas déranger, de
se punir ou tout ce qui a trait à l’automutilation, ont été codées comme la fonction Mort
41
même si le but de mourir n’a pas été spécifiquement nommé. Également, les participantes
ayant répondu pratiquer des comportements alimentaires problématiques dans le but de
combler un sentiment de vide ou d’ennui ou pour geler leurs émotions ont été incluses dans
la catégorie évitement. Par la suite, Taylor-Powell et Renner (2006) proposent la
catégorisation de l’information, effectuée ici en fonction de catégories prédéterminées
(Nordbø & al., 2006) (tableau 1) par le biais de deux personnes indépendantes. Afin
d’assurer l’uniformisation de la méthode de classification entre les juges, le processus a été
expérimenté à deux reprises sur quinze participants. Un coefficient kappa de 0.91,
correspondant à un accord inter-juge presque parfait, a été obtenu. De tous les énoncés,
79,68% ont pu être classifiées comme fonction. Tous les énoncés ne représentant pas une
fonction psychologique ou n’étant pas assez précis pour permettre leur classification (ex :
mon trouble me sert « à aimer la vie », « à être mince », « à passer le temps ») ont été
rejetés et codés non-classifiables. Ensuite, toujours suivant le modèle de Taylor-Powell et
Renner (2006), il a été possible d’identifier d’autres catégories émergeant des données.
C’est ainsi que la présence de deux catégories supplémentaires répondant à une fonction
psychologique, mais ne correspondant pas aux catégories définies par Nordbø et ses
collaborateurs (2006), ont été répertoriées. Celles-ci ont été codées dans la catégorie autre.
Elles incluaient le fait de vouloir répondre aux attentes, c’est-à-dire d’adopter les
comportements dans le but de répondre aux attentes ou aux pressions de l’entourage, et la
fonction de rébellion, où les participantes exprimaient par ces comportements leur souhait
de se rebeller, de s’affirmer ou d’afficher leur mécontentement. Bien que ces catégories
n’ont pas été représentées par assez de participantes pour être utilisées dans l’étude, il était
possible de constater une certaine récurrence de ces réponses à travers les énoncés de notre
42
échantillon. Enfin, le modèle de Taylor-Powell et Renner (2006) propose d’analyser et
d’interpréter l’ensemble des données de même que les relations entre les catégories
d’information. Il s’agit alors de relever ce qui caractérise chaque catégorie, les liens
possibles entre celles-ci et de réfléchir à la signification générale des résultats. Ces
dernières étapes ont été effectuées à l’aide des analyses quantitatives.
Cette première étape d’analyse a permis d’expérimenter la classification de Nordbø
et ses collaborateurs (2006) auprès de notre échantillon. L’accord inter-juge presque parfait
(K = 0.91) et l’adhérence des fonctions de notre échantillon à cette classification (le taux de
fonctions
classifiables
atteignant
79,68%),
démontre
la
possibilité
d’utiliser
cette
classification, et ce même avec des énoncés brefs auto-rapportés.
4.2. Endossement des fonctions par les participantes
Par la suite, des analyses quantitatives ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS
afin de répondre au deuxième objectif de l’étude. À chaque semaine et pour chaque
fonction nommée, les participantes se voyaient attribuer le chiffre 1 dans une colonne
identifiée à cet effet. Par exemple, si la participante répondait la première semaine utiliser
ses comportements alimentaires pour fuir certaines situations difficiles, le chiffre 1 était
inscrit dans la colonne "évitement semaine 1", sinon c’est le chiffre 0 qui apparaissait à
l’endroit indiqué. L’endossement des fonctions par les participantes a été mesuré de deux
façons. Le tableau 2 présente la moyenne de semaines où chaque fonction est rapportée par
les participantes. Il est possible de constater, pour ce qui est de l’échantillon total, la
prédominance de la fonction évitement, suivie de puissance, sécurité, mort, confiance,
identité, prise en charge et communication. Également, chaque participante s’est vue
attribuer une fonction prédominante, soit celle qu’elle avait nommé le plus souvent au
43
cours des huit semaines. Ainsi, le tableau 3 représente la catégorisation finale de nos
participantes selon la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006). La fonction
évitement a été identifiée le plus souvent, puis puissance, sécurité, mort, prise en charge et
enfin confiance et identité. Aucune participante n’a endossé principalement la fonction
communication.
4.2.1 Différences en fonction du diagnostic
Des analyses de variances (ANOVA) ont été effectuées sur l’ensemble des fonctions
endossées par les participantes dans le but d’évaluer la présence de différences selon le
diagnostic. Ces analyses ont permis de constater que le groupe de personnes souffrant
d’anorexie et celui souffrant de boulimie diffèrent significativement sur la fonction
évitement, signifiant que les participantes souffrant de boulimie s’y identifient plus souvent,
F (1, 79) = 9,137, р = .003 (tableau 2). Aucune autre différence significative n’a été
relevée. Toutefois, en observant les fréquences obtenues pour chaque groupe de fonctions,
il est possible de constater que les personnes boulimiques ont tendance à endosser en
majeure partie la fonction d’évitement au détriment des autres fonctions, comparativement
aux personnes anorexiques qui semblent s’identifier à une plus grande variété de fonctions,
dont sécurité, puissance et mort (figure 1).
Le tableau 2 montre quelques différences quant à l’ordre d’importance des fonctions
rapportées selon le diagnostic. Suite aux fonctions évitement, puissance, sécurité et mort, ce
sont, dans l’ordre, les fonctions identité, confiance, prise en charge et communication qui
sont rapportées pour les personnes souffrant d’anorexie et confiance, communication, prise
en charge et identité pour les personnes souffrant de boulimie. Lorsque l’on réfère à la
fonction la plus endossée pour chaque participantes (tableau 3), les fonctions évitement,
44
puissance et sécurité sont les trois premières fonctions rapportées à la fois par les personnes
souffrant d’anorexie et de boulimie. Les autres fonctions se distinguent par rapport au
diagnostic. Ainsi, les personnes souffrant d’anorexie se caractérisent par la suite davantage
par la fonction mort, puis identité et prise en charge ex aequo, et enfin confiance. Pour ce
qui est des personnes souffrant de boulimie, ce sont les fonctions confiance, prise en
charge et mort, avec des fréquences égales, qui sont rapportés par la suite. Aucune
personne n’est caractérisée par la fonction identité.
4.3 Différences quant à la sévérité des symptômes, la motivation au traitement et leur
évolution pendant le traitement
Des ANOVAS et des tests post-hoc (LSD) ont été effectués afin de définir si les
groupes caractérisés par les différentes fonctions diffèrent significativement entre eux en ce
qui a trait à la sévérité des symptômes alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), à la
motivation au traitement ainsi que par rapport à leur évolution au fil du traitement. Il est à
noter que le groupe identité n’a pu être inclus dans l’analyse car il n’était représenté que par
une seule participante et ne permettait donc pas d’être comparé à titre de groupe. Les
résultats de l’ANOVA font ressortir des différences significatives entre les fonctions pour
les symptômes dépressifs et sur la motivation (tableau 4). Les résultats montrent une
différence significative entre les groupes pour les symptômes dépressifs, F (9, 72) = 3.375,
p = .005. Plus spécifiquement, le groupe mort présente des symptômes dépressifs plus
sévères que les groupes évitement (p = .011), puissance (p = .003), confiance (p = .043) et
prise en charge (p = .004). Également, les groupes diffèrent significativement entre eux en
ce qui a trait à la motivation au traitement, F (6, 72) = 2.242, p = .049. Les participantes du
groupe sécurité sont moins motivées face au traitement que celles des groupes évitement (p
45
= .024) et prise en charge (p = .030). Il est à noter que les fonctions de sécurité et de
puissance sont corrélées négativement avec la motivation au traitement (tableau 5). Plus
une personne tend à endosser ces fonctions, moins elle montrerait de motivation en début
de traitement. Aucune différence significative entre les groupes de fonction n’est relevée
quant aux symptômes alimentaires et anxieux (tableau 4). Toutefois, en observant le
tableau 4, il est possible de remarquer que ces symptômes tendent à être plus sévères pour
les groupes de fonction mort et sécurité que pour les autres groupes. Le groupe de la
fonction puissance, quant à lui, tend à montrer des symptômes anxieux moins sévères que
les autres groupes de fonctions. Le tableau 5 fait également ressortir une corrélation
positive entre la fonction mort et les symptômes anxieux, suggérant que plus une personne
endosse cette fonction, plus elle présente des symptômes anxieux. Pour ce qui est de
l’évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement, aucune différence
significative n’a été relevée entre les groupes (tableau 4). Il est à noter que les données de
62 participants seulement ont alors pu être utilisées en raison de l’attrition au cours du
traitement.
4.4 Regroupement de fonctions
Des analyses de corrélation ont été effectuées sur l’ensemble des fonctions
rapportées par les participantes. Celles-ci ont permis de constater certains liens entre les
groupes de fonctions (tableau 6). Entre autres, les fonctions confiance, prise en charge et
communication sont corrélées positivement entre elles, comme confiance, identité et
puissance. Plus une personne endosse une de ces fonctions, plus elle endosse également les
autres fonctions associées. L’observation de ces patrons de corrélations a mené à une
analyse factorielle de type exploratoire afin d’évaluer la possibilité de regrouper nos
46
fonctions en construits plus larges. Trois facteurs ont été formés par cette analyse, comme
suggéré par l’obtention de trois valeurs propres supérieures à 1 pour un pourcentage de
variance expliquée de 62%. Les scores de saturation sont présentés dans le tableau 7. Les
trois facteurs proposés par l’analyse factorielle ont été respectivement nommés évitement
(sécurité et évitement), relationnel (confiance, prise en charge et communication) et
narcissisme (puissance, mort et identité). Il est à noter que la fonction sécurité était
également reliée aux variables du regroupement narcissisme. C’est à partir de notre
jugement clinique que celle-ci fut regroupée avec la fonction évitement. Le lien sera
approfondit dans la section Discussion. Un KMO discutable de 0.62 a été obtenu, référant
à un faible indice d’adéquation entre les variables. Également, l’ANOVA effectuée sur ces
nouvelles catégories ne laisse voir aucune différence significative entre les groupes quant
aux symptômes, à la motivation et à leur évolution dans le temps. Malgré ces résultats peu
concluants, l’analyse factorielle aura permis d’apprécier la possibilité de regrouper nos
fonctions en trois nouvelles catégories qui se révèlent intéressantes d’un point de vu
clinique. De plus, une analyse factorielle de type confirmatoire a par la suite été effectuée
sur la nouvelle catégorisation à trois facteurs. Sans pouvoir être considéré comme excellent,
les résultats de cette dernière permettent de constater un ajustement du modèle à nos
données tout de même intéressant, χ² 23.77, p = 0.21; CFI = 0.88, RMSEA=0.055. C’est
résultats nous incitent à considérer cette nouvelle structure proposée et à pousser notre
réflexion clinique quant à la possibilité d’utiliser une telle catégorisation.
47
Chapitre 5
Discussion
La présente étude avait pour objectif de mieux comprendre les fonctions
psychologiques sous-tendant l’adoption de comportements alimentaires chez les personnes
souffrant de TCA et d’étudier le lien avec le diagnostic, la sévérité des symptômes
alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), la motivation au traitement et l’évolution
des symptômes et de la motivation à travers le traitement. Pour ce faire, la classification de
Nordbø et ses collaborateurs (2006) a été reproduite auprès d’une population de 81
patientes souffrant d’anorexie mentale (46) et de boulimie (35) participant à un traitement
intensif de type programme de jour. Le but était d’évaluer la validité de cette classification
auprès de notre échantillon à l’aide d’énoncés auto-rapportés et d’étudier les différents
profils cliniques associés aux fonctions.
5.1 Application de la classification de Nordbø et collaborateurs (2006)
La présente étude a permis tout d’abord de confirmer la possibilité d’appliquer la
classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006) à notre échantillon. Ces chercheurs,
par le biais d’entrevues semi-structurées, centrées sur le patient et menées de manière
interactive, ont pu approfondir et mieux saisir les fonctions psychologiques sous-jacentes
aux comportements alimentaires pathologiques. Cette méthode a permis d’apprécier
davantage la réalité des patientes et d’établir une classification à huit construits, cette
dernière permettant de représenter l’ensemble des fonctions psychologiques rapportées
dans les études portant sur le sujet. La présente étude a permis de reproduire la même
48
classification à l’aide d’énoncés auto-rapportés et ainsi de valider cette dernière à l’aide
d’une méthode significativement moins longue et moins coûteuse. Les patientes n’avaient
qu’à répondre à une simple question, « Quelles sont les fonctions de mon trouble des
conduites alimentaires que j’ai identifiées cette semaine (à quoi me sert-il)? », et c’est à
partir des réponses obtenues que nous avons pu reclasser les différentes fonctions.
À cet
effet, l’excellent accord inter-juge obtenu (K= 0.91) et l’adhérence des fonctions rapportées
à la classification (79,68% des fonctions classifiables) assure la fidélité de l’instrument et
montrent la possibilité d’utiliser cette classification auprès de notre échantillon, ajoutant un
appui empirique à l’utilisation de celle-ci chez les personnes souffrant de TCA. Également,
le recours à une définition exhaustive des fonctions lors de la classification a permis
d’assurer un maximum de validité.
De plus, certaines fonctions psychologiques distinctes et n’étant pas décrites par
Nordbø et ses collaborateurs (2006) ont été nommées par les patientes de notre échantillon,
notamment répondre aux attentes et de rébellion. Ces nouvelles fonctions ressortent aussi
dans la littérature et il n’est donc pas surprenant de les retrouver parmi nos données. En
effet, certains auteurs soulèvent la dépendance que présente souvent cette clientèle quant
aux attentes des autres et la difficulté dont elles peuvent faire preuve à se définir autrement
que par les autres (Ronze, Mamelle, Combe & Pugeat, 2010). Plusieurs de ces patientes
ressentent un profond sentiment d’impuissance et d’inefficacité et se trouvent donc
dépendantes des demandes externes. Entre autres, la discipline du corps leur donnerait
l’impression d’être de bonnes filles qui tentent de convenir aux attentes parentales
(Gabbard, 2000). Pour ce qui est de la rébellion, cette fonction peut être vue comme un
moyen de communication, cependant plus agressif que ce qui est suggéré dans la grille de
49
Nordbø et ses collaborateurs (2006). En effet, il n’est pas rare de voir ces filles pratiquer
ces comportements dans le but de s’opposer activement à leur famille ou aux demandes de
leur entourage (Chassler, 1994; Gabbard, 2000). Gabbard (2000) explique que le refus de
s’alimenter peut être vu comme un rejet face à une mère trop intrusive. Cette attitude
provocante pourrait aussi permettre d’exprimer leur mécontentement face à certains désirs
qu’elles ne pourraient assouvir. Ces nouvelles fonctions seraient intéressantes à investiguer
dans de futures recherches sur le sujet.
En lien avec nos résultats, il est possible de constater que les fonctions les plus
fréquemment nommées par nos participantes, soit celles en lien avec l’évitement et les
sentiments de puissance et de sécurité, sont également celles les plus souvent répertoriées
dans les études antérieures (Nordbø & al., 2006; Serpell & al., 1999; Serpell & Treasure,
2002). En effet, dans la première étude de Serpell et al. (1999), ce sont les thèmes gardien
et contrôle qui sont les plus souvent nommés dans les lettres écrites par les participantes,
ceux-ci faisant référence aux enjeux des fonctions sécurité et puissance utilisés dans la
présente étude. Dans l’étude de Serpell et Treasure (2002) portant sur une population
souffrant de boulimie, le thème gardien est toujours celui le plus souvent répertorié, suivi
de ceux d’évitement et de contrôle. Nordbø et ses collaborateurs (2006) ont également
démontré l’importance de ces fonctions dans leur étude, où la majorité des participantes ont
répondu se servir de leurs comportements alimentaires pour se procurer un sentiment de
sécurité, éviter des stimuli aversifs et ressentir un sentiment de puissance.
Également, comme Nordbø et ses collègues (2006) l’ont soulevé dans leur
conclusion, nos résultats laissent voir que les fonctions confiance, prise en charge et
communication sont fortement liées entre elles. À cet effet, Nordbø et ses collaborateurs
50
(2006) voyaient en ces construits un côté plus relationnel qui pourrait constituer un
renforçateur social de la maladie. Suite à ce constat, il convenait de se questionner sur la
possibilité de regrouper certaines fonctions, ce que nous avons voulu valider par le biais
d’une analyse factorielle suivie d’une ANOVA. L’analyse factorielle permet de trouver la
variance commune entre plusieurs variables et a donc permis de regrouper ici les
différentes fonctions. C’est ainsi que trois regroupements de fonctions ont été relevés,
lesquels ont été nommés évitement (sécurité et évitement), relationnel (confiance, prise en
charge et communication) et narcissisme (puissance, mort et identité). Malgré le faible
indice d’adéquation de la solution factorielle, les résultats obtenus de cette analyse nous ont
permis de réfléchir à la signification et à l’implication clinique d’une telle catégorisation.
Comme proposé par Nordbø et ses collaborateurs (2006), il est possible de déduire du
groupe confiance-prise en charge-communication les aspects plus relationnels et sociaux
qu’ils représentent. En effet, le comportement alimentaire semble alors en réaction à un
besoin relationnel et d’affiliation, la maladie servant à attirer le regard de l’autre, l’attention
de l’extérieur. Les fonctions sécurité et évitement semblent similaires de par l’évitement de
stimuli aversifs. Sous le besoin excessif d’organiser et de structurer son quotidien, la
personne qui répond à la fonction sécurité évite d’être en contact avec tout ce qui pourrait
être imprévu ou surprenant, que ce soit au niveau des émotions, des relations ou du poids
(Nordbø & al., 2006). Quant au groupe mort-puissance-identité, ces trois fonctions
semblent liées par le fait qu’elle implique un certain narcissisme. À ce sujet, la littérature,
davantage d’approche psychodynamique, soulève l’importance du narcissisme chez la
clientèle souffrant de TCA, où les défenses et les blessures narcissiques s’exprimeraient à
travers les habitudes alimentaires pathologiques et les préoccupations alimentaires et
51
corporelles (Lehoux, Steiger & Jabalpurawa, 2000; Sines, Waller, Meyer & Wigley, 2008;
Waller, Sines, Meyer, Foster & Skelton, 2007; Steiger & Shaw, 1997; Steiger, Jabalpurawa,
Champagne, Stotland, 1997). Selon certains auteurs, les TCA trouveraient leur origine au
niveau de certains conflits développementaux, plus spécifiquement pendant la phase
développementale caractérisée par l’égocentrisme et le développement du narcissisme chez
l’enfant,
occasionnant une faible estime de soi,
un sentiment d’incompétence et
d’inefficacité (Johnson, 1991). Pour remédier à ce sentiment d’insatisfaction et pour rétablir
leur estime personnelle, le narcissisme serait investi dans l’image corporelle et le contrôle
alimentaire. Bref, le contrôle sur son corps et sur la nourriture et la poursuite de la
perfection permettraient de pallier artificiellement au sentiment d’inefficacité, le contrôle
interne se voulant comme une tentative de contrôle sur le monde externe (Chassler, 1994;
Gabbard, 2000; Johnson, 1991; Vitousek & Ewald, 1993). À ce propos, Gabbard (2000)
appuie l’idée que c’est en développant une autodiscipline de leur corps que ces personnes
développeraient un certain sentiment d’efficacité et d’individualité. Devenir le plus mince
possible leur donnerait ainsi l’impression d’être quelqu’un d’unique et spécial (Gabbard,
2000; Johnson, 1991) et d’affirmer leur indépendance (Vitousek & Ewald, 1993), d’où la
fonction identité. Les symptômes du TCA, comme la perte de poids, permettraient la
construction d’un soi fort et puissant et d’acquérir ainsi un sentiment de fierté,
d’accomplissement, de supériorité et de contrôle (Vitousek & Ewald, 1993), tel que le
suggère la fonction de puissance. À l’extrême, en réaction à ces sentiments de vulnérabilité
et d’inefficacité, les comportements alimentaires peuvent même être utilisés de façon
masochiste (Lerner, 1991), comme le veut la fonction mort. À ce moment, l’impression de
n’avoir pu assouvir ses besoins développementaux créerait une frustration
intense et des
52
fantaisies de contrôle omnipotent et destructeur. N’ayant pu développer une identité
intégrée, le clivage devient un mécanisme de défense permettant de pallier à l’image non
intégrée des relations d’objet où la personne tend à idéaliser la figure maternelle et soutenir
une image de soi toute mauvaise. Comme les sentiments négatifs envers la mère sont
inconcevables, les pulsions agressives sont retournées vers soi et assouvies par les
comportements alimentaires autodestructeurs, comme la restriction alimentaire ou les crises
de boulimie. Cette position, où la personne se trouve devant la possibilité de choisir sa
destinée, c’est-à-dire de vivre ou de mourir, procurerait une gratification intense en
permettant à la personne d’expérimenter un sentiment de toute-puissance (Lerner, 1991).
Bref, cela suggère la possibilité de regrouper ces fonctions en trois catégories plus
larges représentant des enjeux liés à l’évitement (sécurité et évitement), au besoin
d’affiliation (confiance, prise en charge et communication) et au narcissisme (mortpuissance-identité).
Malgré l’intérêt clinique suscité par ces regroupements de fonctions représentant
des enjeux psychologiques plus larges de la maladie, la faible valeur du KMO issue de
l’analyse factorielle ne permet pas de valider ces nouveaux regroupements. Toutefois, les
résultats de l’analyse factorielle confirmatoire permette de penser qu’une étude plus
poussée sur ces variables, qui impliquerait un plus grand nombre de participants, pourrait
permettre de valider l’utilisation d’une telle catégorisation. À cet effet, il est suggéré
de
recourir à un échantillon d’un minimum de 100 participants et d'avoir un ratio de 10 sujets
par variable insérée dans l'analyse (Hair & al., 1998). Également, l’ANOVA en lien avec
l’analyse factorielle n’a pas permis de trouver de différence significative entre les groupes.
Il arrive que ces catégories de fonction nouvellement regroupées montrent des profils
53
symptomatologiques opposés. Par exemple, la fonction mort suggère la présence de
symptômes dépressifs et anxieux les plus sévères de l’échantillon (M = 45.60 et 33.60)
comparativement à la fonction puissance qui est l’une des fonctions montrant les
symptômes cliniques les moins sévères (M = 24.70 et 15.10). C’est ainsi que, bien que les
nouvelles catégories formées par cette analyse soient représentées par davantage de
participantes que pour les huit fonctions de départ, aucune différence significative n’a été
répertoriée entre les groupes quant à la sévérité des symptômes et la motivation au
traitement. Il serait intéressant d’étudier ce lien plus en profondeur.
5.2 Lien entre la classification et le type de diagnostic
En lien avec le diagnostic, comme il était attendu dans notre étude, certaines
fonctions sont plus fortement rattachées à une pathologie alimentaire particulière. En effet,
comme la littérature le suggère, il semble que l’utilisation des comportements alimentaires
pour apaiser ou éviter les états internes aversifs (comme pour la fonction évitement) rejoint
davantage la population boulimique (Abraham & Beumont, 1982; Costorphine & al., 2006;
Deaver & al., 2003; Heatherton & Baumeister, 1991; Kaye, Gwirtsman, George, Weiss &
Jimerson, 1986; McManus & Waller,1995; Milligan & Waller, 2000; Lee & Miltenberger,
1997; Steinberg, Tobin & Johnson, 1989; Stickney & Miltenberger, 1998; Waller, Quinton
& Watson, 1994). Plusieurs études font état de cette fonction de régulation émotionnelle où
chaque étape du cycle suralimentation-purgation aurait en soi une fonction particulière. Les
comportements de compulsion alimentaire serviraient à satisfaire la sensation de faim
(Arnow, Kenardy & Agras, 1992; McManus & Waller, 1995), mais aussi à éviter ou à
réduire temporairement les états affectifs négatifs, tels que l’anxiété, la colère, l’irritabilité,
l’humeur dépressive et l’ennui (Deaver & al., 2003; Heatherton & Baumeister, 1991; Kaye,
54
Gwirtsman, George, Weiss & Jimerson, 1986; McManus & Waller,1995; Milligan &
Waller, 2000; Steinberg, Tobin & Johnson, 1989; Stickney & Miltenberger, 1998; Waller,
Quinton & Watson, 1994). Le fait de manger procurerait un sentiment de bien-être et de
détente (Deaver & al., 2003) et permettrait en plus de changer le focus attentionnel des
affects négatifs vers un stimulus externe, la nourriture (Heatherton & Baumeister, 1991).
Plus spécifiquement, Lee et Miltenberger (1997) proposent, suite à un relevé de littérature,
que la compulsion alimentaire servirait généralement à réguler les tensions, soulager la
dysphorie et fuir une conscience de soi aversive. Quant à la purgation, celle-ci permettrait
au sujet de réduire l’anxiété et la colère, d’augmenter le bien-être et le soulagement suite à
l’inquiétude éprouvée face au fait d’avoir trop mangé (Costorphine & al., 2006; Milligan &
Waller, 2000; Kaye, Gwirtsman & al., 1986). Bref, il n’est pas étonnant de constater dans
notre étude également le lien entre les comportements boulimiques et l’évitement des
émotions aversives.
Bien qu’aucune autre différence significative n’ait été relevée entre les groupes
pour les autres fonctions, les enjeux davantage liés à la puissance, au contrôle et à la
maîtrise de soi (comme le suggèrent les fonctions sécurité et puissance) sont davantage
représentés par les participantes souffrant d’anorexie, tel que rapporté aussi dans la
littérature (Serpell & al., 1999; Nordbø & al., 2006; Vitousek & Ewald, 1993). Il n’est pas
étonnant de constater de tels résultats lorsqu’on tient compte des perspectives étiologiques
d’approche davantage psychodynamique. En effet, celles-ci suggèrent que l’adoption de
comportements restrictifs permettrait de pallier une faible estime de soi, le contrôle de
l’alimentation et du corps permettant la construction d’un soi fort et puissant et d’acquérir
55
un sentiment d’accomplissement (Chassler, 1994; Gabbard, 2000; Vitousek & Ewald,
1993).
5.3 Liens entre la classification, la sévérité des symptômes, la motivation au traitement et
leur évolution pendant le traitement
Pour ce qui est des différences entre les catégories de fonctions et la sévérité des
symptômes alimentaires et cliniques, il est possible de constater que les participants du
groupe mort tendent à se distinguer des autres groupes. Bien que les résultats montrent des
différences significatives pour les symptômes dépressifs seulement, il est possible de
constater que les participantes caractérisées par cette fonction tendent à montrer également
des symptômes alimentaires et anxieux plus sévères que les autres groupes de fonction.
D’autres auteurs confirment également l’importance du lien entre les symptômes dépressifs
et anxieux et la pratique de comportements autodestructeurs issus des TCA (Lehoux,
Steiger & Jabalpurlawa, 1999). Comme cette fonction suggère la présence d’aspects plutôt
agressifs et autodestructeurs, sous-tendus par un besoin de contrôle omnipotent (Lerner,
1991), il n’est pas étonnant de constater un profil pathologique plus sévère. D’un autre côté,
il est possible de croire que, pour une partie de ces patientes adoptant ces comportements
dans le but de mourir, celles-ci ressentent moins d’attachement ou d’intérêt envers la vie et
sont alors davantage susceptibles de se laisser sombrer dans la maladie.
Quant à la motivation au traitement, les résultats démontrent que les fonctions
sécurité et puissance sont associées à une motivation moins élevée en début de traitement.
À cet effet, des auteurs confirment que ce sont généralement les personnes présentant ce
genre de profil, c’est-à-dire davantage en lien avec le contrôle, la maîtrise de soi et
56
conséquemment la restriction alimentaire, qui se montrent également moins volontaires au
traitement (Vitousek, Watson & Wilson, 1998). Les symptômes alimentaires étant alors de
nature plus égosyntones (en quoi ils leur permettent d’atteindre un idéal, d’obtenir le
sentiment d’être meilleure et d’assurer un équilibre), ces personnes seraient plus
susceptibles de nier leurs symptômes et seraient moins intéressées à abandonner ces
comportements alimentaires et leur routine de vie qui leur permettent d’atteindre une vision
idéalisée de soi. Elles montreraient conséquemment davantage de résistance aux traitements
(Vitousek, Watson & Wilson, 1998).
5.4 Limites de l’étude
Bien que les données qualitatives s’avèrent une source riche d’information, les
analyses de celles-ci restent sujettes à la subjectivité des chercheurs. Dans le présent projet,
le fait que les juges avaient à classer les fonctions selon une grille pré-établie sur la base
d’un seul énoncé impliquait le jugement clinique et se trouvait donc sujet à l’interprétation.
En effet, comme l’information recueillie dans la présente étude provient d’une seule
question répondue sur papier, les données ne permettent pas toujours d’avoir accès à
l’information nécessaire pour bien classer chaque participante. Les énoncés sont parfois peu
élaborés et il pouvait s’avérer difficile de cibler une seule fonction ou de départager entre
deux. Toutefois, plusieurs précautions ont été utilisées dans l’étude afin d’assurer un
maximum d’objectivité, de validité et de fidélité. En effet, les différentes fonctions ont été
définit de façon détaillée avant de procéder à la classification. Plusieurs juges indépendants
et ayant une expérience clinique significative avec les TCA (entre deux et cinq ans) ont
57
aussi participé à la classification des fonctions. Enfin,
une attention particulière a été
accordée à l’obtention d’un accord inter-juges acceptable.
Également, bien que notre échantillon s’avérait plus grand que dans les autres
études de ce genre, certaines catégories de fonction ont été endossées par très peu de
participantes (ex : identité), parfois même aucune (ex : communication). Par conséquent,
certains groupes ont dû être exclus des analyses. Le fait que certains groupes soient
représentés par un petit nombre de participantes nuit à la puissance en empêchant de mettre
en évidence certaines différences significatives qui auraient pu ressortir des analyses.
Notamment, le tableau 4 montre de grandes différences entre les groupes de fonctions au
niveau des symptômes alimentaires, de l’ordre de 20 points entre les fonctions Prise en
charge et
Mort. Cet écart suggère une différence importante d’un point de vue clinique
même si le seuil de signification statistique n’est pas atteint. Il en est de même pour les
symptômes anxieux, où les fonctions Mort et Puissance montrent un écart de 18.5 points, et
pour l’évolution de la motivation au fil du traitement, où l’on observe un écart de 13.67
points entre les fonctions Mort et Confiance. Il est donc possible de penser que les résultats
de notre étude ne reflètent pas tout à fait la réalité clinique et que plus de différences
statistiquement significatives auraient été mises en évidence si les catégories avaient été
représentées par davantage de participantes.
Certaines informations manquantes concernant les caractéristiques de l’échantillon
auraient pu être intéressantes à considérer pour notre étude. Certaines caractéristiques,
notamment
l’âge, le milieu socio-économique et le niveau d’éducation, auraient puent
influencer les réponses des participantes. Par exemple, il est possible de penser qu’une
personne en début d’âge adulte vive des enjeux de vie différents qu’une personne plus âgée
58
et utilise ses comportements alimentaires pour des raisons autres. Prenons l’exemple d’une
jeune femme quittant la maison familiale pour les études, qui vivrait beaucoup d’insécurité
face à cette nouvelle situation et qui se donnerait une structure alimentaire rigide pour
obtenir une impression de contrôle sur son environnement.
Dans le même sens, des
niveaux d’éducation largement différents pourraient influencer les réponses à la question
sur les fonctions. Une personne plus éduquée pourrait, par exemple, répondre de façon plus
élaborée et mieux transmettre ses états internes sur papier. Bref, il aurait pu être intéressant
de comparer les fonctions de notre échantillon sur ces variables.
Enfin, il importe d’ajouter comme limite à l’étude l’effet possible de l’intervention.
Comme le traitement est propice à une meilleure compréhension de leurs mécanismes
psychologiques, il est possible que les réponses des participantes tout au long de
l’étude
aient été teintées par les interventions reçues. Toutefois, bien que les interventions soient
susceptibles d’influencer le discours manifeste des clientes, il est à noter qu’aucune
intervention ne ciblait spécifiquement le travail sur les fonctions du trouble alimentaire.
5.5 Implications théoriques et pratiques de l’étude
Malgré les limites, la présente étude comporte de nombreuses implications
théoriques et pratiques. Tout d’abord, d’un point de vue théorique, la présente étude
s’inscrit dans la continuité de ce qui a été fait à ce jour et apporte de nouveaux éléments
susceptibles d’ajouter aux connaissances déjà recensées. Plus précisément, notre étude s’est
intéressée au lien entre les catégories de fonction et plusieurs variables n’ayant jamais été
étudiées jusqu’à maintenant (sévérité des symptômes alimentaires et cliniques, motivation
59
au traitement, évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement),
permettant de mettre en évidence certaines fonctions plus susceptibles d’être associées à
des difficultés dans le traitement des TCA. L’étude se veut également signifiante de par les
caractéristiques de son échantillon. D’une part, l’échantillonnage s’est fait à plus grande
échelle que dans les études précédentes, avec un échantillon de 81 participantes. Pour
obtenir une telle taille d’échantillon, la collecte de données s’est effectuée sur une période
de quatre ans. D’autre part, l’échantillon est composé de patientes anorexiques et
boulimiques, lesquelles sont généralement étudiées séparément. L’étude simultanée de ces
deux populations a permis de comparer les profils psychologiques respectifs en lien avec
les différentes fonctions à l’étude. Enfin, le présent projet entre dans un champ novateur où
la perspective des patientes est prise en compte et mise en avant-plan. En effet, l’intérêt
envers le rapport subjectif des patientes face à leur maladie, semble être une perspective en
recrudescence ces dernière années (Fox, Larkin & Leung, 2010; Higbed & Fox, 2010).
D’un côté pratique, cette étude a permis de valider la classification de Nordbø et ses
collaborateurs (2006) et de renforcer les appuis empiriques qui justifient l’application d’une
classification aux TCA (McManus & Waller, 1995; Nordbø & al.,2006; Serpell & al.1999;
Serpell & Treasure, 2002; Vitousek & Ewald, 1993). Elle met en lumière la possibilité de
considérer ce trouble au-delà des comportements alimentaires pathologiques. Comme
énoncé précédemment dans l’étude, les TCA sont davantage considérés en fonction des
critères
du
DSM-IV,
c’est-à-dire
diagnostiqués
de
façon
déductive
selon
des
comportements observables et mesurables, sans tenir compte du contexte et de la
dynamique de l’individu. Conséquemment, les traitements en vigueur visent principalement
la diminution des symptômes alimentaires. Plusieurs auteurs jugent cette vision des
60
troubles en santé mentale comme étant trop restreinte, investissant les symptômes au
détriment de la trajectoire développementale (Andersson et Ghaderi, 2006). Selon eux, les
troubles proposés dans le DSM pourraient être vus comme des symptômes plutôt que
comme des syndromes. En ce sens, d’autres auteurs suggèrent la possibilité de considérer
les TCA comme la manifestation d’une carence sous-jacente (Chassler, 1994; Gabbard,
2000; Johnson, 1991). Selon eux, les TCA trouveraient leur origine au niveau de certains
conflits développementaux, qui troubleraient le processus du développement identitaire et
de l’autonomie. Ils soulignent entre autres le développement d’un style d’attachement
insécure résultant d’une relation mère-fille inadéquate (par exemple une mère centrée sur
ses propres besoins plutôt que sur ceux de son enfant ou encore une relation fusionnelle où
l’enfant n’apprend pas à développer son autonomie). Le sentiment d’inefficacité et le
besoin de contrôle occasionnés seraient palliés ultérieurement au travers les comportements
alimentaires (Chassler, 1994; Gabbard, 2000; Johnson, 1991). C’est ainsi que certains
auteurs croient que des alternatives au DSM-IV devraient être étudiées afin d’axer
davantage l’évaluation sur l’exploration des facteurs psychologiques de développement et
de maintien afin de permettre une vision plus éclairée de la psychopathologie et de guider
les stratégies d’intervention en ce sens (Andersson & Ghaderi, 2006; Fairburn, 2008).
Jusqu’à maintenant, seulement une partie de la clientèle souffrant de TCA bénéficie
des traitements en cours et plusieurs personnes ne connaissent qu’une rémission partielle
des symptômes (Keel & Hersog, 2004; Keel & Mitchell, 1997). Le travail auprès des
fonctions proposées dans cette étude semble être une perspective intéressante à envisager
dans l’approche thérapeutique avec cette clientèle. Nordbø et ses collaborateurs (2006)
soulignent que les patientes décrivent elles-mêmes les fonctions de leur maladie comme
61
facteurs précipitants, de développement et de maintien de leur trouble. Il semble donc
possible de croire que l’ajout d’interventions en lien avec ces fonctions aux traitements déjà
existants s’avère une piste d’évaluation et de traitement intéressante. D’ailleurs, plusieurs
auteurs soulignent l’importance d’adopter une approche plus intégrative avec cette clientèle
(Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009 ; Vitousek, Watson & Wilson, 1998),
comme par l’ajout de composantes motivationnelles ou psychodynamiques aux traitements
cognitivo-comportementaux existants. En effet, comme les fonctions décrites semblent
parfois trouver leur origine au niveau du lien d’attachement et des relations d’objet
perturbées (Gabbard, 2000; Johnson, 1991), un travail plus près de ces composantes par
l’entremise de l’interprétation du transfert et du contre-transfert semble une perspective
intéressante (Kathryn & Zerbe, 2001). En fait, Kathryn et Zerbe (2001) soulignent
l’importance d’explorer les avenues développementales de la maladie et d’aider les
patientes à mieux comprendre l’origine de leurs difficultés, les conflits intrapsychiques et
les patrons dysfonctionnels associés. Les enjeux psychiques étant rejoués dans la relation
thérapeutique, le thérapeute est à même de les soulever avec la patiente et de l’assister dans
l’interprétation et l’expérimentation de ses affects.
De plus, comme cette clientèle se montre généralement réticente face à la thérapie et
présente des résistances importantes au changement (Campbell, 2009; Zerbe, 2007),
plusieurs auteurs affirment qu’un travail plus près des fonctions de la maladie avec les
patientes permettrait d’augmenter la motivation et l’adhérence au traitement (Nordbø & al.,
2006, Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009 ; Vitousek, Watson & Wilson, 1998).
L’exploration des fonctions auprès de la cliente permet, d’une part, une meilleure
compréhension du thérapeute quant à la signification des symptômes actuels, et d’autre
62
part, d’augmenter la prise de conscience pour la patiente des processus sous-tendant la
présence du trouble et du contexte dans lequel il s’inscrit. Faire verbaliser la patiente sur
l’importance qu’elle accorde à sa maladie, sur ce qu’elle retire des symptômes, permet à
celle-ci de se sentir comprise et, conséquemment, de développer le climat de confiance
nécessaire à l’investissement en thérapie (Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009;
Vitousek, Watson & Wilson, 1998). Kathryn et Zerbe (2001) soulignent l’importance de
créer un environnement sécurisant pour permettre à ces patientes de partager leur
expérience personnelle et d’exprimer les affects reliés. Orienter le traitement sur des
aspects autres que la diminution des comportements alimentaires et la reprise de poids se
veut aussi moins menaçant et permet de diminuer les résistances envers le traitement.
Bref, l’intégration de diverses stratégies thérapeutiques (notamment motivationnelle
et psychodynamique) en lien avec les fonctions proposées semble une perspective de
traitement intéressante lorsque des patientes se montrent résistante au traitement ou lorsque
les symptômes alimentaires persistent. L’importance accordée au contexte dans lequel le
trouble s’inscrit contribue au développement de l’alliance thérapeutique et permet de
diminuer les résistances et d’augmenter les motivations face au processus de traitement.
Dans ce contexte, la classification de fonctions proposées par Nordbø et ses collaborateurs
(2006) se veut un outil clinique intéressant pour guider les thérapeutes dans l’investigation
des valeurs attribuées par la patiente à ses symptômes.
Les résultats de l’étude permettent de constater des différences quant au profil
clinique des patientes selon la fonction qu’elles attribuent à leur trouble, permettant de
soulever des pistes de réflexion quant à l’évaluation de cette clientèle et à la possibilité
d’ajuster nos interventions cliniques en ce sens. L’évitement des émotions ou situations
63
aversives est ressorti dans l’étude comme une des fonctions les plus importantes dans ces
troubles, particulièrement pour les personnes souffrant de boulimie. Ainsi, il semble
opportun auprès de cette clientèle d’adopter des stratégies de traitement visant la gestion
émotionnelle. Dans ce contexte, les traitements d’orientation cognitivo-comportementale,
dont l’efficacité est déjà démontrée auprès de la population souffrant de boulimie (Agras,
Walsh, Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000; Fairburn & Harrison, 2003; NCCMH, 2004;
Roth & Fonagy, 2005; Wilson, Fairburn, Agras, Walsh & Kraemer, 2002; Wilson, Grilo &
Vitousek, 2007), semblent indiqués. Une partie de ces traitements est effectivement
destinée à l’apprentissage de stratégies permettant à ces patientes d’arriver à mieux gérer
leurs états émotionnels et tolérer la détresse. D’un autre côté, certains auteurs proposent
également l’utilisation de stratégies psychodynamiques pour travailler cet aspect (Kathryn
& Zerbe, 2001), ce qui pourrait s’avérer une avenue intéressante avec les patientes ne
répondant pas à la TCC. Selon Kathryn et Zerbe (2001), comme l’expérience de la douleur
émotionnelle ressentie est difficile à porter pour ces patientes, des mécanismes de défense,
comme le déni, le clivage, la dissociation, l’identification projective et le refoulement, sont
utilisés pour éviter de vivre la souffrance interne. Par conséquent, il importe de créer un
environnement contenant et validant permettant aux patientes d’être à l’aise de partager
leurs expériences personnelles et d’explorer ce qu’elles expriment par leur trouble. Par le
biais de la relation thérapeutique, les souvenirs reliés à ces émotions, les affects troublants,
les patrons de relations dysfonctionnelles et les conflits intrapsychiques sous-jacents
pourront être explorés, expérimentés et interprétés avec elles (Kathryn & Zerbe, 2001).
Également, la fonction de puissance étant plutôt reliée aux personnes souffrant
d’anorexie, il convient alors de trouver des stratégies plus adaptées en ce sens pour ce type
64
de clientèle. Une approche axée davantage sur l’exploration de ce besoin de pouvoir et de
maitrise de soi, pour mieux en comprendre l’origine et ces conséquences, pourrait être
envisagée. En effet, comme la littérature le suggère, ce besoin semble trouver ses racines
tôt durant l’enfance au niveau du lien avec les figures d’attachement qui troublerait les
représentations de soi et des autres (Chassler, 1994, Gabbard, 2000; Johnson, 1991).
Comme les relations d’objet et les patrons relationnels sont touchés, ces personnes
pourraient bénéficier de stratégies de traitement autres que celles visant l’amélioration des
symptômes
alimentaires
seulement.
Entre
autres,
certains types de psychothérapie
psychodynamique, telle que la thérapie focalisée sur le transfert (TFP), ou des stratégies
thérapeutiques inspirées des schémas affectifs de Young permettraient de travailler
directement en thérapie les conflits dans la représentation de soi et des autres, les
mécanismes de défense utilisés et les patrons de relations dysfonctionnels. Ainsi, la cliente
pourrait prendre conscience, explorer et mieux comprendre ses conflits internes
liés aux
enjeux de puissance, ses conséquences, les mécanismes de défense qu’elle utilise et les
patrons dysfonctionnels qu’elle tend à répéter dans sa vie relationnelle (Young, Klosko &
Weishaar, 2003).
Comme Nordbø et ses collaborateurs (2006) le mentionnent dans leur article, le
construit mort montre l’ampleur de la sévérité que peut prendre le trouble. La présente
étude démontre effectivement une symptomatologie alimentaire et clinique plus sévère pour
ces patientes. Être sensibilisé à l’importance de cette fonction et être en mesure de la cibler
efficacement, permettrait de pouvoir prévenir précocement des conséquences importantes
pour ces personnes. En effet, cette fonction sous-tend des fantaisies punitives et
d’autodestruction importantes, où les comportements alimentaires pratiqués dans un but
65
automutilatoire peuvent aller jusqu’à la mort. Il apparaît alors particulièrement important
que le thérapeute soit sensibilisé à ce genre de raisons favorisant l’adoption de ces
comportements alimentaires pour ainsi procéder à une évaluation et un traitement judicieux
de la dangerosité.
Enfin, bien que les résultats ne soient pas significatifs, l’idée de regrouper ces
fonctions en plus grands groupes pourrait s’avérer une avenue intéressante à étudier pour
les prochaines études. En effet, certaines fonctions sont fortement liées entre elles, semblant
représenter des enjeux plus larges. De plus, il est rare que les participantes n’identifient
qu’une seule fonction à leur comportement. Regrouper celles-ci en catégories plus vastes
représentant l’enjeu principal sous-jacent permettrait de considérer non seulement une
fonction spécifique aux comportements pathologiques, mais d’apprécier l’ensemble de la
dynamique de l’individu.
Au terme de ce projet, il semble évident que ces fonctions peuvent contribuer au
travail clinique auprès de cette clientèle. Ainsi, il pourrait s’avérer pertinent d’élaborer un
outil permettant aux cliniciens d’explorer plus facilement les fonctions sous-jacentes au
trouble dans l’évaluation des patientes. Personne à ce jour ne semble s’être penché
spécifiquement
sur
un
questionnaire
permettant
de
mieux connaître les fonctions
psychologiques des comportements alimentaires. C’est ainsi qu’un questionnaire autorapporté inspiré de la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006) et des données
recueillies dans cette étude a été élaboré et est proposé dans le présent mémoire doctoral
(annexe F). Toutefois, celui-ci ne se veut qu’une ébauche et ne s’appuie sur aucune
66
méthodologie scientifique. Il serait intéressant que de futures études s’attardent à la
validation d’un tel instrument.
Conclusion
Les TCA touchent une proportion considérable de la population occidentale actuelle
et sont associés à de nombreuses conséquences physiques et psychologiques (Agence de la
santé publique du Canada, 2002; APA, 2000; Bulik & al., 2005; Hudson & al., 2007; Klein
& Walsh, 2003; Simon, Schmidt & Pilling, 2005). Bien qu’il soit reconnu que de multiples
facteurs sont en cause dans le développement des TCA (Aimé & Bégin, 2007; Garner,
1993; Garner & Gerborg, 2004), ils sont la plupart du temps évalués et traités
principalement selon les symptômes alimentaires apparents (NCCMH, 2004). Toutefois,
cette clientèle se montre particulièrement réticente au traitement (Campbell 2009) et une
part importante des patientes (autour de 50 %) ne vivent qu’une rémission partielle des
symptômes ou connaissent un parcours chronique de la pathologie (Keel & Hersog, 2004;
Keel & Mitchell, 1997). Dernièrement, des auteurs se sont penchés vers une vision
davantage subjective et individualisée de ces troubles, cherchant à mieux comprendre les
raisons
pour
lesquelles
ces
personnes
adoptaient
ces
comportements alimentaires
pathologiques (Nordbø, Espeset, Gulliksen, Skårderud & Holte, 2006; Serpell & al., 1999;
Serpell & Treasure, 2002). Selon eux, une meilleure compréhension de la signification du
trouble pour la personne et du contexte développemental dans lequel il survient permettrait
de mieux adapter les traitements pour cette clientèle. C’est dans ce contexte que certains
67
auteurs se sont intéressés aux fonctions psychologiques auto-rapportées associées au
trouble. À ce jour, quelques classifications en lien avec ces fonctions ont été développées,
dont celle de Nordbø et ses collaborateurs (2006) qui s’avère, de par ses qualités
méthodologiques, particulièrement intéressante. Le présent mémoire doctoral avait donc
pour objectif de valider la possibilité d’utiliser cette classification auprès de notre
échantillon. Un deuxième objectif visait à étudier les liens entre ces catégories de fonctions
et le type de diagnostic, les symptômes alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), la
motivation au traitement et l’évolution des symptômes et de la motivation à travers le
traitement. Pour ce faire, un feuillet de questionnaires auto-rapportés a été administré de
façon hebdomadaire à 81 femmes participant à un programme de jour pour le traitement des
TCA. Celui-ci comprenait des questionnaires sur les symptômes alimentaires (EAT-26),
cliniques (BDI-II, BAI) et sur la motivation au traitement (Questionnaire sur la motivation
au traitement). De plus, les fonctions étaient évaluées grâce à une question ouverte :
« Quelles sont les fonctions de mon trouble des conduites alimentaires que j’ai identifiées
cette semaine (à quoi me sert-il)? ».
La présente étude a permis de répliquer la classification de Nordbø et ses
collaborateurs (2006) auprès d’un large échantillon composé de 81 patientes présentant un
diagnostic d’anorexie ou de boulimie. L’application de celle-ci a été validée à l’aide de
brefs énoncés, une méthode qui se veut plus rapide et moins couteuses que celles
habituellement utilisées. Suite aux analyses qualitatives, il était possible d’observer un taux
de fonctions classifiables de 79,68% ainsi qu’un excellent accord inter-juge de 0.91. De
plus, les résultats démontrent que certaines fonctions sont reliées au diagnostic, à la sévérité
des symptômes et à la motivation au traitement. Les patientes présentant un diagnostic de
68
boulimie s’identifient davantage à la fonction évitement que celles souffrant d’anorexie, F
(1,79) = 9,137, p = .003, suggérant que cette clientèle utilise plus souvent leurs
comportements alimentaires dans le but de gérer les émotions aversives. De plus, le groupe
mort tend à montrer un profil clinique plus sévère que les autres catégories de fonction,
particulièrement pour ce qui est des symptômes dépressifs, F (9,72) = 3.375, p = .005.
Enfin, certains groupes de fonctions tendent à montrer moins de motivation que les autres
groupes en début de traitement, F (6,72) = 2.242, p = .049, tel que le groupe de fonctions
sécurité. Ces résultats montrent que les groupes de fonctions présentent des profils
cliniques différents, suggérant la possibilité d’ajuster nos stratégies de traitement en
conséquence.
Le présent projet a permis d’apprécier une autre perspective concernant les TCA, où
ceux-ci sont non seulement considérés comme une maladie avec ses symptômes physiques
et médicaux, mais comme possédant une signification psychologique pour les personnes en
souffrant.
Considérant
l’importance
des
fonctions
psychologiques
reliées
à
ces
comportements alimentaires problématiques et les différents profils cliniques soulevés dans
l’étude, il pourrait s’avérer intéressant d’utiliser ces fonctions comme pistes d’évaluation et
d’intervention auprès de cette clientèle. À cet effet, le questionnaire proposé pourrait
s’avérer un outil clinique intéressant pour les thérapeutes afin de faciliter l’investigation de
ces fonctions auprès des patientes.
Références
Abraham, S., & Beumont, P. J. V. (1982). How patients describe bulimia or binge eating.
Psychological Medicine, 12, 625-635.
Agras, W. S. (2001). The consequences and costs of the eating disorders. Psychiatric
clinics of North America, 24(2), 371-379.
Agras, WS, Brandt, HA, Bulik, CM, Dolan-Sewell, R., Fairburn, CG, Halmi, KA, Herzog,
D.B. Jimerson, D.C., Kaplan, A.S., Kaye, W.H., Grange, D., Lock, J., Mitchell,
J.E., Ruderfer, M.V., Street, L., Strigel-Moore, R., Vitousek, K.M., Walsh, B.T., &
Wilfley, D. (2004). Report of the national institutes of health workshop on
overcoming barriers to treatment research in anorexia nervosa. International
Journal of Eating Disorders, 35, 509-521
Agras, W. S., Walsh, B. T., Fairburn, C. G., Wilson, G. T., & Kraemer, H. C. (2000). A
multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal
psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459–466
Aimé, A. & Bégin, C. (2007). Modèle conceptuel des troubles des conduites alimentaires.
Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive, 12, 1-13.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorder (4th ed, text revision). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
70
Andersson, G. & Ghaderi, A. (2006). Overview and Analysis of the Behaviourist Criticism
of the "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)", Clinical
psychologist, 10 (2), 67 -77.
Agence de la santé publique du Canada. (2002, octobre). Rapport sur les maladies mentales
au Canada. Année 2002.Extrait du site web de l’Agence de la santé publique du
Canada le 4 août 2009 : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_6fra.php
Arnow, B., Kenardy, J., Agras, W. S. (1992). Binge eating among the obese: A descriptive
study. Journal of behavioral Medicine, 15 (2), 155-170.
Aubut, M., & Grassia,M. (2005). Aubut, M., & Grassia,M. (2005). Programme des
troubles alimentaires, Hôpital Douglas. Données non publiées.
Bastien, C.H., Vallières, A., & Morin, C.M. (2001). Validation of the Insomnia Severity
Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297-307.
Beck, A.T. (Eds.) (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive
Therapy.
Beck, A.T. (Eds.) (1987). Inventaire d’anxiété de Beck. Canada: The Psychological
Corporation.
Beck, A.T. (Eds.) (1997). Inventaire de dépression de Beck-II. Canada: The psychological
Corporation.
Beck, A.T., & Steer, R.A. (Eds.) (1990). Beck Anxiety Inventory: Manual. United States of
America: The Psychological Corporation.
Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (Eds.) (1996). Inventaire de Dépression de Beck:
Manuel (2e ed.). Canada : The Psychological Corporation.
71
Blais, F.C., Gendron, L., Mimeault, V., Morin, C.M. (1997). Évaluation de l'insomnie:
validation de trois questionnaires. Encephale, 23(6),447–453.
Bourque, P., & Beaudette, D. (1982). Étude psychométrique du questionnaire de dépression
de Beck auprès d’un échantillon d’étudiants universitaires francophones. Canadian
Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du comportement,
14(3), 211-218.
Brinch, M., Isager, T. & Tolstrup, K. (1988). Patients’ evaluation of their former treatment
for anorexia nervosa (AN). Nordisk psykiatrisk tidsskrift. Nordic Journal of
Psychiatry, 42, 445–448.
Brusset, B. (Eds.) (1998). Psychopathologie de l’anorexie mentale. Paris : DUNOD.
Bulik, C. M., Reba, L. R., Siega-Riz, A. M., & Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia
nervosa: Definition, epidemiology and cycle of risk. Int J Eat Disord, 37, S2-S9.
Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Tozzi, F., Furberg, H., Lichtenstein, P. & Pederson, N. L.
(2009). Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa.
Arch Gen Psychiatry, 63, 305-312.
Cassin, S. E., & Ranson, K. M. (2005). Personality and eating disorders: a decade in
review. Clinical psychology review, 25, 895-916.
Campbell, M. (2009). Drop-Out from treatment fort he eating disorders: a problem for
clinicians and researchers. Eur. Eat. Disorders Rev, 17, 239-242.
Chassler, L. (1994). “In hunger I am king”-Understanding anorexia nervosa from a
psychoanalytic perspective: Theoretical and clinical implication. Clinical Social
Work Journal, 22, 4, 397-415.
72
Clausen, L. (2004). Time course of symptom remission in eating disorders. International
Journal of Eating Disorders, 36, 296-306.
Costorphine, E., Waller, G., Ohanian, V., & Baker, M. (2006). Changes in internal states
across the binge-vomit cyclein bulimia nervosa. The Journal of Nervous and Mental
Disease, 194 (6), 446-449.
Deaver, C. M., Miltenberger, R. G., Smyth, J., Meidinger,A., Crosby, R. (2003). An
evaluation of affect and binge eating. Behavior modification, 27 (4), 578-799.
Dozois, D.J.A., & Covin, R. (2004). The beck depression inventory-II (BDI-II), beck
hopelessness scale (BHS), and beck scale for suicide ideation (BSS). Dans: M.
Hersen, M.J. Hilsenroth and D.L. Segal (Eds.), Comprehensive handbook of
psychological assessment: personality assessment (pp.50-69). New York John :
Wiley and Sons, Inc.
Fairburn, C. G. & Bohn, K. (2004). Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the
troublesome “not otherwise specified” (NOS) category in DSM-IV. Behaviour
reseach and therapy, 43, 691-701.
Fairburn, Cooper & Shafran (2008). Enhanced cognitive behaviour therapy for eating
disorders (“CBT-E”): An overview. Dans Fairburn (Eds), Cognitive behavior
therapy and eating disorder (pp. 23-34).New-York : The Guilford Press.
Fairburn, C.G., & Harrison, P.J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416.
Freeston, M.H., Ladouceur, R., Thibodeau, N., Gagnon, F., & Rhéaume, J. (1994).
L'inventaire d'anxiété de Beck et propriétés psychométriques. L'Encéphale, 20, 4755.
73
Fox, A.O., Larkin, M., Leung, N. (2010). The personal meaning of eating disorder
symptoms: An interpretative phenomenological analysis. Journal of Health
Psychology, 16 (1), 116-125.
Gabbard, G. O. (2000). Substance-related disorders and eating disorders, Dans G. Gabbard
(Eds.), Psychodynamic psychiatry in clinical practice (pp. 329-362). Washington :
American Psychiatric Press, Inc.
Garner, D.M., & Garfinkel, M. (1979). The Eating Attitudes Test: An index of the
symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medecine, 9, 273-279.
Garner, D.M., Gerborg, A. (2004). Understanding and diagnosing eating disorders. Dans
Coombs: Handbook of addictive disorders, a practical guide to diagnosis and
treatment. p.275-311.
Garner, D.M., Olmstead, M.P., Gohr, Y., & Garfinkel, P.E. (1982). The Eating Attitudes
Test: psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12,
871-878.
Gowers, S.G., et Shore, A. (2001). Development of weith and shape concerns in the
aetiology of eating disorders. British journal of psychiatry, 179, 236-242.
Hair, J. F., Jr., R. E. Anderson, R. L. Tatham, and W. C. Black (1998) Multivariate Data
Analysis with Readings, 5th Edition. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Heatherton, T.E., Baumeister, R.F. (1991). Binge Eating as Escape From Self-Awareness.
Psychological Bulletin, 110 (1), 86-108
Higbed, L., Fox, J.R.E. (2010). Illness perceptions in anorexia nervosa: a qualitative
investigation. British journal of psychology, 49, 307-325.
74
Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G., & Kessler, R. (2007). The prevalence and correlates
of eating disorders in the national comorbidity survey replication. Society of
Biologial Psychiatry, 61, 348-358.
Hoek, H. W., & Hoeken, D. (2003). Review of the prevalence and incidence of eating
disorders. International Journal of Eating disorders, 34 (4), 383-396.
Humphrey, L.L. (1991). Object relations and the family system: An integrative approach to
understanding and treating eating disorders. Dans C.Johnson (Ed.). Psychodynamic
treatment of anorexia nervosa and bulimia (pp.321-353): New-York: Guilford Press.
Jacobi, C., Moris, L., et Zwaan, M. (2004). An overview of risk factors for anorexia
nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. Dans T. D. Brewerton (Eds.),
Clinical Handbook of eating disorder, an integrated Approach (pp.117-163). NewYork: Marcel Dekker, Inc.
Jarry, J. (1998). The meaning of body image for women with eating disorders. Canadian
journal of psychiatry, 43 (4), 367-374.
Johnson, C. (1991). Treatment of eating-disorders patients with borderline and falseself/narcissistic disorder. Dans C.Johnson (Ed.). Psychodynamic treatment of
anorexia nervosa and bulimia (pp.165-193): New-York: Guilford Press.
Kaplan, A.S., & Olmsted, M.P. (1997). Partial hospitalization. Dans D.M.Garner, P.E.
Garinkel (Eds.) Handbook of treatment for eating disorders. (pp.354-360). NewYork: Guilford press.
Kaplan, A.S., Olmsted, M.P., Carter, J.C., & Woodside, B. (2001). Matching patient
variables to treatment intensity. Psychiatric Clinics of Noth America, 24, 281-292.
75
Kaye, W. H., Bulik, C.M., Thorton, L., Barbarich, N., & Master, K. (2004). Comorbidity of
anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 161, 22152221.
Kaye, W. H., Gwirtsman, H. E., George, D. T., Weiss, S. R., & Jimerson, D.C. (1986)
Relationship of mood alterations to bingeing behaviour in bulimia. British Journal
of Psychiatry, 149, 479-485.
Katzman, M. A., & Lee, S. (1997). Beyond body image: The integration of feminist and
transcultural theories in the understanding of self-starvation. International Journal
of Eating Disorders, 22, 385–394.
Keel, P. K., & Hersog, D. B. (2004). Long-term outcome, course of illness, and mortality in
anorexia nervosa, boulimia nervosa, and binge eating disorder. Dans T. D.
Brewerton (Eds.), Clinical handbook of eating disorders, an integrated approach
(pp. 97-116). New-York: Marcel Dekker, Inc.
Keel, P. K., & Mitchell J.E. (1997). Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychatry, 154 (3),
313-321.
Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., Taylor, H.L., Simonson, E., Skinner,
A.S., Wells, S.M. (Eds.) (1950). The biology of human starvation, Minneapolis:
University of Minnesota Press.
Kjelsås, E., Bjørnstrøm, C., & Götestam, K.G. (2004). Prevalence of eating disorders in
female and male adolescents (14–15 years). Eating Behaviors 5, 13–25.
Klein, D.A., & Walsh, B.T. (2003). Eating disorders. International Review of Psychiatry,
15, 205-216.
76
Latzer,Y.L., Peretz, T., & Kreutzer, S. (2008). Conflict-oriented cognitive behavioral
Therapy (CO-CBT) : An integrative approach to the treatment of bulimia nervosa
patients. Clinical Social Work Journal, 36, 373-383.
Lee, M. I., & Miltenberger, R. G. (1997). Functional assessment and binge eating, a review
of the literature and suggestions for future reserach. Behavior modification, 21, 159171.
Lehoux, P.M., Steiger, H., & Jabalpurlawa, S. (2000). State/trait distinctions in bulimic
syndromes. International journal of eating disorders, 27, 36-42.
Leichner, P., Steiger, H., Puentes-Neuman, G., Perreault, M., & Gottheil, N. (1994).
Validation d'une échelle d'attitudes alimentaires auprès d'une population québécoise
francophone, Canadian Jounral of Psychiatry, 39 (1), 49-54.
Lerner, H.D. (1991). Masochism in subclinical eating disorders. Dans C.Johnson (Ed.).
Psychodynamic treatment of anorexia nervosa and bulimia (pp.109-127): NewYork: Guilford Press.
Machado, P.P., Machado, B.C., Gonçalves, S., & Hoek, H.W. (2007). The Prevalence of
Eating Disorders Not Otherwise Specified. Int J Eat Disord, 40, 212–217.
Mahon, J. (2000). Invited article, dropping out from psychological treatment for eating
disorders: What are the issues? European Eating Disorders Review, 8, 198-216.
McManus, F., & Waller, G. (1995). A functional analysis of binge-eating. Clinical
Psychologie review, 15 (8), 845-863.
Millar, H. R., Wardell, F., Vyvyan, J. P., Naji, S. A., Prescott, G. J., & Eaglea, J. M. (2005).
Anorexia nervosa mortality in northeast scotland. Am J Psychiatry, 162, 753-757.
77
Milligan, R. J., et Waller, G. (2000). Anger and bulimic psychopathology among
nonclinical women. Int J Eat Disord, 28, 446-450.
Mitchell, A. M., & Bulik, C. M. (2006). Eating disorders and women’s health: an update.
Journal of midwifery & women’s health, 51, 193-200.
Morin, C.M. (Eds.) (1993). Insomnia: psychological assessment and management. NewYork: Guilford Press.
National Collaborating Centre for Mental Health (2004). Eating disorders. Core
interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia
nervosa and related eating disorders. National clinical practice guideline CG9.
London: The British Psychological Society and Gaskell.
Nordbø, R. H. H., Espeset, E. M. S., Gulliksen, K.S., Skårderud, F., & Holte, A. (2006).
The meaning of self-starvation: qualitative study of patients’perception of anorexia
nervosa. International journal of eating disorders, 39, 556-564.
Palmer, B. (2008). Causes of eating disorders. Dans J. Morris (Eds.), ABC of eating
disorders (pp.5-8). New-Jersey : Wiley-Blackwell.
Petrucelli, J. (2004). Treating eating disorders. Dans Coombs, R.H. (Eds.) Handbook of
addictive disorders ( pp. 312-352). New-Jersey : Wiley.
Polivy, J. (1996). Psychological consequences of food restriction. J Am Diet Assoc., 96,
589-592.
Pomerleau, G. (Eds.) (2001). Démystifier les maladies mentales: Anorexie et boulimie
comprendre pour agir. Montréal : Gaétan Morin.
78
Rodríguez-Cano, T., Beato-Fernández, L., & Belmonte- Llario, A. (2005) New
contributions to the prevalence of eating disorders in Spanish adolescents: detection
of false negatives. European Psychiatry, 20, 173–178
Ronze, M., Mamelle, N., Combe, C., & Pugeat, M. (2010). Évaluation du devenir de
l’anorexie mentale : construction d’un auto-questionnaire basé sur la perception des
patientes (étude préliminaire). L’encéphale, 36, 9-20.
Segal, D.L., Coolidge, F.L., Cahill, B.S., & O’riley, A.A. (2008). Psychometric properties
of the Beck Depression Inventory-II (BDI-II) among community-Dwelling older
adults. Behavior Modification, 32, 3-20.
Serpell, L., Treasure, J., Teasdale, J., & Sullivan, V. (1999). Anorexia nervosa: friend or
foe? Int J Eat Disord, 25, 177-186.
Serpell, L. & Treasure, (2002). Bulimia nervosa: friend or foe? The pros and cons of
bulimia nervosa. Int J Eat Disord, 32, 164-170.
Signorini, A., De Filippo, E., Panico, S., De Caprio, C., Pasanisi, F., & Contaldo, F. (2006).
Long-term mortality in anorexia nervosa : a report after an 8-year follow-up and a
review of the most recent literature. European Journal of Clinical Nutrition, 61,
119-122.
Simon, J., Schmidt, U., & Pilling, S. (2005). The health service use and cost of eating
disorders. Psychological medicine, 35, 1543-1551.
Sines, J., Waller,G., Meyer,C., & Wigley, L. (2008). Core beliefs and narcissistic
characteristics among eating-disordered and non-clinical women. The British
Psychological Society, 81, 121-129.
79
Steiger, H., Jabalpurawa, S., Champagne,J., & Stotland, S. (1997). A controlled study of
trait narcissism in anorexia and bulimia nervosa. Internationnal journal of eating
disorders, 22, 173-178.
Steinberg, B.A., Tobin, D., & Johnson, C. (1989). The role of bulimic behaviors in affect
regulation: Different functions for different patient subgroups?. International
Journal of Eating Disorders, 9 (1), 51-55.
Stickney, M., & Miltenberger, R.G. (1999). Evaluating direct and indirect measures for the
functional assessment of binge eating. The International Journal of Eating
Disorders, 26, 195-204.
Striegel-Moore, R. H., & Bulik, C. M. (2007). Risk factor for eating disorders. American
Psychologist, 62, 181-198.
Striegel-Moore, R.H., Franko, D.L., & Ach, E.L. (2006). Epidemiology of eating disorders:
an update. Dans S. Wonderlich, J.E., Mitchell, M. de Zwaan, H. Steiger (Eds.),
Annual review of eating disorders, part 2 (pp.66-80). Oxford: Radcliffe.
Sullivan, P. F. (1995). Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry, 152, 1073-1074.
Taylor-Powell, E. et Renner, M. (2006). Analyzing qualitative data. Dans Unrau, Y.A,
Gabor, P.A., Grinnell, R.M. Evaluation in social work. The art and science of
practice. 4th edition (341-360). New York: Oxford University Press.
Vitousek, K.B. & Ewald, L.S. (1993). Self-representation in eating disorders: a cognitive
perspective. Dans Z.V. Segal & S. J. Blatt (Eds.), The self in emotional distress (pp.
212-257). New-York: The Guilford Press.
Vitousek, K., Watson, S., Wilson, G.T. (1998). Enhancing motivation for change in
treatment-resistant eating disorders. Clinical Psychology Review, 18 (4), 391-420.
80
Wade, T.D., Bergin, J.L., Tiggemann, M., Bulik, C.M., Fairmburn, C.G. (2006). Prevalence
and long-term course of lifetime eating disorders in an adult. Australian twin
cohort. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 121–128.
Waller, G., Quinton, S., & Watson, D. (1995). Processing of threat-related information by
women with bulimic eating attitudes. The International Journal of Eating
Disorders, 18(2), 189-193.
Waller, G., Schmidt, U., Treasure, J., Murray, K., Alenya, J., Emanuelli, F., et al. (2009).
Problem across care pathways in specialist adult eating disorder services.
Psychiatric Bulletin, 33, 26-29.
Waller, G., Sines, J., Meyer, C., Foster, E. and Skelton, A. (2007), Narcissism and
narcissistic defences in the eating disorders. International Journal of Eating
Disorders, 40: 143–148.
Wentz, E., Gillberg, I.C., Anckarsäter, H., Gillberg, C., & Råstam,M. (2009). Adolescentonset anorexia nervosa: 18-year outcome. The British Journal of Psychiatry, 194,
168-174.
Wilfley, D.E., Welch, R.R., Stein, R.I., Spurrell, E.B., Cohen, L.R., Saelens, B.E.,
Dounchis, J.Z., Frank, M.A., Wiseman, C.V. & Matt, G.E. (2002). A randomized
comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal
psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating
disorder. Arch Gen Psychiatry, 59, 713-721.
Wilson, G.T., Fairburn, C.C., Agras, W.S., Walsh, B.T. & Kraemer, H. (2002). Cognitivebehavioural therapy for bulimia nervosa: Time course and mechanisms of change.
Journal of Consulting & Clinical Psychology, 70, 267–274.
81
William, G.C., Freedman, Z., & Deci, E.L. (1998). Supporting autonomy to motivate
patients with diabetes for glucose control. Diabetes Care, 21, 1644-1651.
Wilson, G.T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007). Psychological treatment of eating
disorders. American Psychologist, 62 (3), 199-216.
Wood, A., Waller,G., Miller, J., & Slade, P. (1992). The development of Eating Attitude
Test scores in adolescence. International Journal of Eating Disorders, 11, 279-282.
Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide.
New-York: Guilford Press.
Zerbe, K. J. (2007). Eating disorders in the 21st century: identification, management, and
prevention in obstetrics and gynecology. Best practice & research clinical
obstetrics and gynaecology, 21 (2), 331-343.
Zuroff, D.C., Koestner, R., Moskowitz, D.S., McBride, C., & Ravitz, P. (2005). Response
to the ACMTQ of depressed outpatients seen in an interpersonal therpy clinic.
Article non publié.
Tableau 1
Fonctions auto-rapportées selon la classification de Nordbø, Espeset, Gulliksen,
Skårderud et Holte (2006)
Fonctions
1. Sécurité
Descriptions
La recherche d’un sentiment de sécurité
fait référence à l’application de règles et
d’horaires rigides par rapport à la
nourriture, permettant ainsi à la personne
de donner une structure et une stabilité à sa
vie quotidienne et d’assurer l’absence de
prise de poids.
Exemples
« À exercer un contrôle
sur mon corps et sur
ma vie »
« Sentiment de
contrôle »
2. Évitement
Les comportements alimentaires
permettent l’évitement des émotions et des
expériences négatives ainsi que
l’évitement de la complexité des relations
sociales, la maladie lui permettant de se
centrer uniquement sur des aspects comme
le corps, le poids et la nourriture. La
personne n’aurait à ce moment plus le
temps et l’énergie pour se concentrer sur
les autres sphères plus complexes et
interactionnelles de leur vie.
« Gérer mes malaises,
mes émotions »
« À combler l’ennui »
« À ne pas prendre mes
responsabilités »
3. Sentiment de
pouvoir et de
puissance
En contrôlant l’absorption de nourriture et
en perdant du poids, elle développerait un
sentiment de pouvoir et de puissance, de
maîtrise, de contrôle de soi et
d’invulnérabilité.
« Me donne le
sentiment d’être forte »
« À me sentir plus
confiante »
4. Confiance
Le fait de perdre du poids lui procurerait
de la confiance en lui permettant de se
sentir belle et admirée, ce qui est renforcé
par l’environnement.
« À ce que les autres
aient une image
positive de moi »
« Me sentir davantage
désirable »
83
« Pour être différente »
« Pour devenir
quelqu’un d’autre »
« Devenir la petite fille
parfaite que mes
parents attendent de
moi »
5. Identité
Le trouble permet de se créer une identité.
Les changements physiques qu’apporte la
maladie changent la perception que la
personne a d’elle-même et lui donnent
l’impression d’avoir une personnalité
différente, qui serait meilleure et plus
attirante.
6. Prise en charge
Le fait de recevoir l’attention des proches
ou de sentir leur inquiétude quant à la
perte de poids permettrait à ces filles de se
sentir aimées et de combler un besoin de
prise en charge.
« À être plus proche de
ma mère, il y a plus de
soutien et de
complicité entre nous
deux »
« Me sert à avoir de
l’attention, de
l’affection »
7-Communication
La présence de la maladie a pour fonction
de communiquer leurs difficultés aux
autres, étant donné qu’elles en sont
incapables autrement ou se sentent
incomprises.
« me sert à exprimer
ma colère »
« à exprimer ma
détresse et mon malêtre »
8-Mort
Ces comportements alimentaires
expriment leur désir de disparaître en se
privant de manger jusqu’à la mort.
« à disparaître »
« me punir »
« me détruire »
84
Tableau 2
Moyennes et écarts-types du nombre de semaines où la fonction est endossée dans
l’échantillon total et selon leur diagnostic
Échantillon total
Anorexie
Boulimie
Fonctions
M(ET)
M(ET)
M(ET)
F
________________________________________________________________________
Sécurité
1.11 (1.440)
1.13 (1.544)
1,00 (1.188)
0.172
Évitement
3.12 (2.192)
2,59 (1.733)
4,00 (2.473)
9.137**
Puissance
1.49 (1.929)
1,78 (2.170)
1,14 (1.556)
2.185
Confiance
0.52 (1.146)
0,52 (1.090)
0,57 (1.267)
0.036
Identité
0.46 (0.898)
0,59 (1.024)
0,31 (0.718)
1.805
Prise en charge
0.43 (1.245)
0,48 (1.378)
0,40 (1.117)
0.075
Communication
0.33 (0.986)
0,28 (0.911)
0,43 (1.119)
0.419
Mort
0.62 (0.986)
0,65 (1.402)
0,63 (1.003)
0.007
Non-classifiable
1.69 (1.742)
1,87 (1.984)
1,57 (1.399)
0.573
Autre
0.43 (0.896)
0,50 (0.960)
0,34 (0.838)
0.593
________________________________________________________________________
Notes. *р < .05, ** р < .01
85
Tableau 3
Fréquences en pourcentage du nombre de participantes endossant chaque groupe de
fonction de l’échantillon total et selon le diagnostic
Fonctions
Échantillon total
Anorexie
Boulimie
(N=81)
(n=46)
(n=35)
____________________________________________________________
Sécurité
9,5
10,9
5,7
Évitement
42,9
30,4
62,9
Puissance
13,1
15,2
11,4
Confiance
2,4
2,2
2,9
Identité
2,4
4,3
0
Prise en charge
3,6
4,3
2,9
Communication
0
0
0
Mort
6,0
8,7
2,9
Non-classifiable
19,0
21,7
11,4
Autre
1,2
2,2
0
____________________________________________________________
86
Tableau 4
Moyennes des symptômes alimentaires et cliniques, de la motivation au traitement et de
leur évolution pour chaque groupe de fonction pour l’échantillon total
Sécurité
(n=8)
Évitement
(n=36)
Puissance
(n=11)
Confiance
(n=2)
Identité
(n=1)
Prise
en
charge
(n=3)
Mort
(n=5)
Nonclassifiable
(n=16)
Autre
(n=1)
F
EAT-26
43.17
35.89
40.30
39
-
34
54.60
36.14
-
1.686
BDI
35.67
30.33
24.70
24.5
-
19.33
45.60
23.93
-
3.375**
BAI
32.17
22.50
15.10
20.50
-
18.33
33.60
21.57
-
1.524
Motivation
19.33
23.83
23.60
25
-
26.67
19.8
25.86
-
2.242*
ΔEAT-26
-9.33
-19.13
-20.78
2
-
-20
-12
-19.72
-
0.456
ΔBDI
-9.67
-8.84
-11.33
-8
-
-11
-7
-9.91
-
0.379
ΔBAI
-12
-8.87
-7
3
-
-17.5
-7
-14.18
-1.33
1.39
1.11
-7
-
-0.5
6.67
0.81
ΔMotivation
Notes. *р < .05, ** р < .01
1.103
-
1.875
87
Tableau 5
Coefficients de corrélation de Pearson entre les fonctions identifiées par les participantes
et la sévérité des symptômes alimentaires et cliniques, la motivation au traitement et leur
évolution
Sécurité
Évitement
Puissance
Confiance
Identité
Prise en
charge
Communication
Mort
NonClassifia
ble
Autre
EAT-26
.095
-.052
.153
.088
.061
.041
.006
.198
.094
.065
BDI
.073
.034
-.099
-.163
-.014
-.070
-.119
.315**
.044
-.073
BAI
.139
.041
-.175
.002
.031
.011
.046
.328**
.100
-.056
-.249*
.115
-.241*
.073
-.006
.123
.129
-.028
-.077
.090
ΔEAT-26
.147
.039
.077
.048
.241
.008
.063
.181
.024
.238
ΔBDI
-.060
.157
-.003
.027
.109
.066
.038
.238
.126
.225
ΔBAI
-.001
.114
.246
-.022
.091
-.127
-.142
.050
-.059
.253*
ΔMotivation
-.034
-.013
.077
-.169
-.218
-.140
-.121
.069
.082
-.076
Motivation
Notes. *р < .05, ** р < .01
88
Tableau 6
Coefficients de corrélation de Pearson entre les fonctions
Fonctions
1. Sécurité
2.Évitement
1
-
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-.028
.175
-.010
.150
-.040
.080
-.129
.202
-.026
-
-.071
-.062
-.072
.144
.151
.059
-.140
.026
-
.275*
.317**
.040
.127
-.142
.094
.172
-
.276*
.437**
.599**
-.158
.076
.012
-
.164
.204
-.193
-.080
.236*
-
.775**
.015
.002
-.028
-
-.010
.052
.040
-
.158
-.184
-
-.007
3. Puissance
4. Confiance
5. Identité
6. Prise en charge
7. Communication
8. Mort
9. Non-classifiable
10. Autre
Notes. *р < .05, ** р < .01
-
89
Tableau 7
Les catégories de fonctions et leur score de saturation
Fonctions
Évitement
Relationnel
Narcissisme
_________________________________________________________________________
Sécurité
,55
-,16
,57
Évitement
,81
,16
-,22
Puissance
,02
,12
,69
Confiance
-,22
,74
,31
Identité
-,04
,24
,66
Prise en charge
,12
,88
-,06
Communication
,16
,91
-,08
Mort
,15
,04
-,54
_________________________________________________________________________
90
70
60
50
40
30
20
10
0
Anorexie
Boulimie
Sé
cu
Év rité
ite
Pu m e
i s nt
sa
n
C
on c e
fi a
nc
Pr
e
I
de
is
e
e nt
C n c ité
om h
m arg
un e
ic
at
io
N
n
on
-c
M
la
ss ort
ifi
ab
le
Au
t re
Fréquence (%)
Figure 1
Fonctions
Figure 1 : Fréquences en pourcentage des catégories de fonction selon le diagnostic
91
Annexe A
EAT26
Code : ________
Numéro du sujet :_____________________________
Date d’observation :___________________________
Veuillez, s’il vous plaît, cocher une réponse pour
chacune des questions suivantes :
1. Je suis terrifié-e à l’idée d’être trop gros-se.
2. J’évite de manger quand j’ai faim.
3. Je suis trop soucieux-se de la nourriture.
4. J’ai eu des épisodes de gloutonnerie durant
lesquels je me sentais incapable d’arrêter de
manger.
5. Je découpe mes aliments en petits morceaux.
6. J’ai conscience de la valeur calorique des
aliments que je mange.
7. J’évite spécialement les aliments riches en
hydrates de carbone (pain, pommes de terre, riz).
8. Je sens que les autres aimeraient mieux que je
mange davantage.
9. Je vomis après avoir mangé.
10. Je me sens très coupable après avoir mangé.
11. Le désir d’être plus mince me préoccupe.
12. Quand je me dépense physiquement, il me vient
à l’idée que je brûle des calories.
13. Les autres pensent que je suis trop mince.
14. Je suis préoccupé-e d’avoir de la graisse sur le
corps.
15. Je prends plus de temps que les autres à prendre
mes repas.
16. J’évite de manger des aliments sucrés.
17. Je mange des aliments diététiques.
18. J’ai l’impression que la nourriture domine ma
vie.
19. Je parle volontiers de mes capacités à contrôler
mon alimentation.
20. Je sens que les autres me poussent à manger.
Toujours
Très souvent
Souvent
Parfois
Rareme nt
Jamais
























































































































92
Veuillez, s’il vous plaît, cocher une réponse pour
chacune des questions suivantes :
21. J’accorde trop de temps et je pense trop à la
nourriture.
22. Je me sens mal à l’aise après avoir mangé des
sucreries.
23. Je m’oblige à me mettre à la diète.
24. J’aime avoir l’estomac vide.
25. J’aime essayer des aliments nouveaux et riches.
26. Je ressens le besoin de vomir après les repas.
Toujours
Très souvent
Souvent
Parfois
Rareme nt
Jamais




































93
Annexe B
BDI-II
Date d’observation : ___________________
année / mois / jour
No du sujet ___________________________
Âge __
Sexe  M 
F
Situation de
famille
 marié(e)
 divorcé(e)
 séparé(e)
 vivant
maritalement
 veuf(ve)
 célibataire
Profession____________________________ Niveau d’études ___________
Consigne : Ce questionnaire comporte 21 groupes d’énoncés. Veuillez lire avec soin chacun de ces groupes
puis, dans chaque groupe, choisissez l’énoncé qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours
des deux dernières semaines, incluant aujourd’hui. Encerclez alors le chiffre placé devant l’énoncé que
vous avez choisi. Si, dans un groupe d’énoncés, vous en trouvez plusieurs qui semblent décrire également
bien ce que vous ressentez, choisissez celui qui a le chiffre le plus élevé et encerclez ce chiffre. Assurez-vous
bien de ne choisir qu’un seul énoncé dans chaque groupe, y compris le groupe n o 16 (modifications dans les
habitudes de sommeil) et le groupe n o 18 (modifications de l’appétit).
1
Tristesse
0
1
2
3
2
Pessimisme
0 Je ne suis pas découragé(e) face à mon
avenir.
1 Je me sens plus découragé(e) qu’avant face à
mon avenir.
2 Je ne m’attends pas à ce que les choses
s’arrangent pour moi.
3 J’ai le sentiment que mon avenir est sans
espoir et qu’il ne peut qu’empirer.
3
Perte de plaisir
0 J’éprouve toujours autant de plaisir qu’avant
Sentiments de culpabilité
0 Je ne me sens pas particulièrement coupable.
1 Je me sens coupable pour bien des choses
que j’ai faites ou que j’aurais dû faire.
2 Je me sens coupable la plupart du temps.
3 Je me sens tout le temps coupable.
6
Sentiment d’être puni(e)
0
1
2
3
7
Je n’ai pas le sentiment d’être puni(e).
Je sens que je pourrais être puni(e).
Je m’attends à être puni(e).
J’ai le sentiment d’être puni(e).
Sentiments négatifs envers soi-même
0 Mes sentiments envers moi-même n’ont pas
changé.
1 J’ai perdu confiance en moi.
2 Je suis déçu(e) par moi-même.
3 Je ne m’aime pas du tout.
Échecs dans le passé
0 Je n’ai pas le sentiment d’avoir échoué dans
la vie, d’être un(e) raté(e).
1 J’ai échoué plus souvent que je n’aurais dû.
2 Quand je pense à mon passé, je constate un
grand nombre d’échecs.
3 J’ai le sentiment d’avoir complètement raté
ma vie.
4
5
Je ne me sens pas triste.
Je me sens très souvent triste.
Je suis tout le temps triste.
Je suis si triste ou si malheureux(se), que ce
n’est pas supportable.
8
Attitude critique envers soi
0 Je ne me blâme pas ou ne me critique pas
plus que d’habitude.
1 Je suis plus critique envers moi-même que je
ne l’étais.
2 Je me reproche tous mes défauts.
3 Je me reproche tous les malheurs qui
arrivent.
94
aux choses qui me plaisent.
1 Je n’éprouve pas autant de plaisir aux choses
qu’avant.
2 J’éprouve très peu de plaisir aux choses qui
me plaisaient habituellement.
3 Je n’éprouve aucun plaisir aux choses qui me
plaisaient habituellement.
9
Pensées ou désirs de suicide
0 Je ne pense pas du tout à me suicider.
1 Il m’arrive de penser à me suicider, mais je
ne le ferais pas.
2 J’aimerais me suicider.
3 Je me suiciderais si l’occasion se présentait.
Sous-total, page
1
10 Pleurs
0
1
2
3
Je ne pleure pas plus qu’avant.
Je pleure plus qu’avant.
Je pleure pour la moindre petite chose.
Je voudrais pleurer mais je n’en suis pas
capable.
11 Agitation
0 Je ne suis pas plus agité(e) ou plus
tendu(e) que d’habitude.
1 Je me sens plus agité(e) ou plus tendu(e)
que d’habitude.
2 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que j’ai du
mal à rester tranquille.
3 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que je dois
continuellement bouger ou faire quelque
chose.
12 Perte d’intérêt
0 Je n’ai pas perdu d’intérêt pour les gens
ou pour les activités.
1 Je m’intéresse moins qu’avant aux gens
et aux choses.
2 Je ne m’intéresse presque plus aux gens
et aux choses.
3 J’ai du mal à m’intéresser à quoi que ce
soit.
13 Indécision
0 Je prends des décisions toujours aussi
bien qu’avant.
1 Il m’est plus difficile que d’habitude de
prendre des décisions.
2 J’ai beaucoup plus de mal qu’avant à
prendre des décisions.
3 J’ai du mal à prendre n’importe quelle
décision.
14 Dévalorisation
0 Je pense être quelqu’un de valable.
1 Je ne crois pas avoir autant de valeur ni
être aussi utile qu’avant.
2 Je me sens moins valable que les autres.
3 Je sens que je ne vaux absolument rien.
Verso 
16 Modifications dans les habitudes de sommeil
0 Mes habitudes de sommeil n’ont pas changé.
_______________________________________
1a Je dors un peu plus que d’habitude.
1b Je dors un peu moins que d’habitude.
_______________________________________
2a Je dors beaucoup plus que d’habitude
2b Je dors beaucoup moins que d’habitude.
_______________________________________
3a Je dors presque toute la journée.
3b Je me réveille une ou deux heures plus tôt et je
suis incapable de me rendormir.
17 Irritabilité
0
1
2
3
Je ne suis pas plus irritable que d’habitude.
Je suis plus irritable que d’habitude.
Je suis beaucoup plus irritable que d’habitude.
Je suis constamment irritable.
18 Modifications de l’appétit
0 Mon appétit n’a pas changé
_______________________________________
1a J’ai un peu moins d’appétit que d’habitude.
1b J’ai un peu plus d’appétit que d’habitude.
_______________________________________
2a J’ai beaucoup moins d’appétit que d’habitude.
2b J’ai beaucoup plus d’appétit que d’habitude.
_______________________________________
3a Je n’ai pas d’appétit du tout.
3b J’ai constamment envie de manger.
19 Difficulté à se concentrer
0 Je parviens à me concentrer toujours aussi bien
qu’avant.
1 Je ne parviens pas à me concentrer aussi bien que
d’habitude.
2 J’ai du mal à me concentrer longtemps sur quoi
que ce soit.
3 Je me trouve incapable de me concentrer sur quoi
que ce soit.
20 Fatigue
0 Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude.
1 Je me fatigue plus facilement que d’habitude.
95
15 Perte d’énergie
0 J’ai toujours autant d’énergie qu’avant.
1 J’ai moins d’énergie qu’avant.
2 Je n’ai pas assez d’énergie pour pouvoir
faire grand-chose.
3 J’ai trop peu d’énergie pour faire quoi
que ce soit.
2 Je suis trop fatigué(e) pour faire un grand nombre
de choses que je faisais avant.
3 Je suis trop fatigué(e) pour faire la plupart des
choses que je faisais avant.
21 Perte d’intérêt pour le sexe
0 Je n’ai pas noté de changement récent dans mon
intérêt pour le sexe.
1 Le sexe m’intéresse moins qu’avant.
2 Le sexe m’intéresse beaucoup moins maintenant.
3 J’ai perdu tout intérêt pour le sexe.
Sous-total, page 2
Sous-total, page 1
Score total
96
Annexe C
BAI
No du sujet : ___________
Date d’observation : ___________________________________
Voici une liste des symptômes couramment associés à l’anxiété. Veuillez lire attentivement chaque item de
la liste. Indiquez, en inscrivant un X dans la case appropriée, à quel point vous avez été incommodé(e) par
chacun de ces symptômes au cours DE LA DERNIÈRE SEMAINE, Y COMPRIS AUJOURD’HUI.
Pas du
tout
1.
Sensations d’engourdissement
ou de picotement.
2.
Bouffées de chaleur.
3.
Tremblements dans les jambes
(jambes molles).
4.
Incapable de se détendre.
5.
Craindre que le pire ne
survienne.
6.
Étourdissements ou faiblesses.
7.
Palpitations ou cœur qui bat
fort.
8.
Chancelant(e) ou manque
d’assurance.
9.
Terrifié(e).
10. Nerveux(se).
11. Sensations d’étouffement.
12. Mains qui tremblent.
13. Avoir des tremblements.
14. Crainte de perdre le contrôle.
15. Difficulté à respirer.
16. Peur de mourir.
17. Être effrayé(e).
Légèrement
Modérément
Fortement
Cela ne m’a pas
beaucoup
dérangé(e)
C’était très
déplaisant mais
supportable
Je pouvais à peine le
supporter.
97
18. Indigestions ou malaises
abdominaux.
19. S’évanouir.
20. Avoir la face qui rougie.
21. Transpiration (qui n’est pas due
à la chaleur).
98
Annexe D
Questionnaire sur le traitement : Thérapie pour les troubles des conduites alimentaires
Numéro du sujet : __________________________________
Date d’observation : ________________________________
Il y a une variété de raisons pour lesquelles les personnes participent à un traitement pour leur trouble
alimentaire. S’il vous plaît, veuillez lire les énoncés suivants et indiquez à quel point vous êtes en accord ou
en désaccord avec chacune des raisons en utilisant l’échelle fournie. S’il vous plaît, veuillez inscrire vos
réponses directement sur la feuille réponse.
JE PARTICIPE À CETTE THÉRAPIE PARCE QUE
1
Très en désaccord
2
3
Modérément Légèrement
en désaccord en désaccord
4
Neutre
5
Légèrement
en accord
6
Modérément
en accord
7
Très en accord
1. Les autres personnes seraient fâchées après moi si je ne le faisais
pas.
1
2
3
4
5
6
7
2. Je crois personnellement que c’est l’aspect le plus important de mon
rétablissement.
1
2
3
4
5
6
7
3. Gérer mon trouble alimentaire me permet de participer à d’autres
aspects importants de ma vie.
1
2
3
4
5
6
7
4. Je veux que les autres voient que je peux suivre mon traitement.
1
2
3
4
5
6
7
5. J’ai choisi de faire du traitement pour les troubles alimentaires une
partie importante de ma vie hebdomadaire.
1
2
3
4
5
6
7
6. J’aurais honte de moi-même si je ne le faisais pas.
1
2
3
4
5
6
7
7. Je désire surtout que mon thérapeute pense que je suis une bonne
patiente.
1
2
3
4
5
6
7
8. Je me sens personnellement satisfaite lorsque je suis mon traitement
pour mon trouble alimentaire.
1
2
3
4
5
6
7
9. Je me sentirais coupable si je ne faisais pas ce que mon thérapeute
me dit.
1
2
3
4
5
6
7
10. J’ai bien réfléchi à propos du traitement pour mon trouble
alimentaire et je crois que c’est la chose la plus importante que je
peux faire pour me sentir mieux.
1
2
3
4
5
6
7
11. Recevoir un traitement pour les troubles alimentaires est un choix
important que veux vraiment faire pour devenir bien.
1
2
3
4
5
6
7
12. Je ne veux pas que les autres personnes soient déçues de moi.
1
2
3
4
5
6
7
© D. C. Zuroff, R. Koestner, & D. S. Moskowitz, 2003. Adapté de Williams, Freedman, & Deci (1998).
Traduction et adaptation par M. Aubut et M. Grassia, 2005, Programme des troubles alimentaires, Hôpital Douglas.
99
Annexe E
Classification décrite par Nordbø, Espeset, Gulliksen, Skårderud et Holte (2006)
(traduction libre)
1-Sécurité
Le construit sécurité inclut les énoncés décrivant les comportements alimentaires comme
une façon d’obtenir un sentiment de stabilité et de sécurité. Les comportements anorexiques
aident les personnes à structurer leur vie de tous les jours en s’imposant plusieurs règles et
en planifiant leurs journées. En organisant leurs journées par le moyen de règles et
d’horaires rigides, elles peuvent parvenir à un sentiment que leur vie est structurée, ce
qu’elles n’auraient jamais connu avant. Sans ce sentiment de structure, elles se sentent
confuses et désorganisées et deviennent effrayées de gagner du poids. Souvent, les
participantes décrivent ce construit en termes de ce qu’elles pourraient perdre si elles
guérissaient de leur anorexie. Les comportements alimentaires représentent une sorte de
sécurité en quoi ils permettent un sentiment de prédictibilité. Elles sont toujours à l’affût de
ce qui pourrait arriver et recherchent donc un sentiment de stabilité et de certitude dans leur
vie. Le construit sécurité se distingue de celui d’évitement de par son orientation davantage
cognitive et proactive. L’évitement est plutôt vu comme une fonction plus émotionnelle et
de nature défensive.
2-Évitement
Le trouble est un moyen d’éviter les émotions et les expériences négatives. Les patientes
rapportent l’évitement des sentiments désagréables, des problèmes relationnels et des
attentes élevées quant à leur performance. Plusieurs participantes lient cet évitement au fait
de se sentir en sécurité, d’autres comme une façon de résoudre leurs problèmes. Certaines
parlent de la pression qu’elles ressentent quant à la façon dont elles doivent vivre leur vie.
Les participantes peuvent avoir le sentiment qu’elles doivent prendre « la bonne décision »
dans plusieurs sphères de leur vie (incluant l’éducation et l’apparence). Bien performer
dans leur vie devient une pression énorme. Ces participantes ont beaucoup d’attentes envers
elles-mêmes, mais elles ressentent également la pression venant de leurs famille et amis.
Elles se sentent conséquemment tristes, seules et en colère. Quand toute leur attention est
100
portée sur le corps, le poids et la nourriture, il leur reste peu d’énergie pour se concentrer
sur les autres difficultés et problèmes.
3- Sentiment de pouvoir et de puissance
Le trouble est vu comme une façon d’obtenir un sentiment interne de pouvoir et de
puissance. Comme les participantes sont capables de perdre du poids, elles font
l’expérience d’une sensation interne de force. Celle-ci peut être sentie comme un fort
sentiment de pouvoir. Les personnes sentent qu’elles atteignent un sens de la maîtrise et de
contrôle de soi. Garder une diète stricte est décrite comme un combat. Toutefois,
lorsqu’elles réussissent, elles ressentent un sentiment interne de force et d’invulnérabilité.
Comparativement au construit confiance où les personnes cherchent à valider leur valeur
personnelle à travers le regard de l’autre, cette fonction met l’emphase sur le sentiment
interne de puissance.
4-Confiance
Le trouble est une façon de se sentir digne de compliments et de reconnaissance. Perdre du
poids permet aux personnes de se sentir mieux envers elles-mêmes. Elle se sent élégante,
belle et accomplie, ce qui est confirmé par l’environnement. Recevoir des compliments par
rapport à leur apparence de la part des autres augmente leur sentiment de confiance en elle.
Comparativement à la fonction Sentiment de pouvoir et de puissance, ce construit inclut les
énoncés exprimant l’augmentation de la confiance en soi basée sur le regard positif de la
part de l’environnement. Les participantes rapportent généralement que la rétroaction
positive de l’entourage quant à leur apparence et à leur performance est davantage
importante lors de la perte de poids initiale. Plusieurs d’entre elles affirment ne plus
recevoir ces compliments par la suite et ressentent toujours une faible confiance en soi.
5-Identité
Le trouble les aide à se créer une identité ou une personnalité différente. L’identité réfère
ici au concept de soi inné, continu et subjectif qui différencie un individu des autres. Le
trouble permet aux participantes de changer la perception qu’elles ont d’elles-mêmes.
Avant le trouble,
elles peuvent se caractériser comme sévères,
déplaisantes ou
101
invulnérables. Comme elles perdent du poids, elles sentent qu’elles deviennent une
personne différente. Maintenant, elles peuvent se sentir davantage féminines, ascétiques,
vulnérables ou fragiles. Elles estiment que ces changements sont positifs. En comparaison
aux fonctions sentiment de pouvoir et de puissance et confiance, ce construit met l’emphase
sur le sentiment de changement et de devenir différent. Il inclut le fait d’avoir l’impression
de se débarrasser d’une ancienne identité. Elles se trouvent loin de la personne qu’elles
étaient. Elles sont devenues meilleures et plus aimables.
6-Prise en charge
Le trouble permet de recevoir les soins et l’attention de l’entourage. Comme elles perdent
beaucoup de poids, les gens autour d’elles expriment leurs préoccupations. Plusieurs
participantes exprimaient le manque qu’elles ressentaient quant à ce besoin, et de comment
leur maladie leur ont permis de l’obtenir. Comparativement à la rétroaction reçue de
l’entourage décrite dans la fonction confiance, ce construit inclut l’expérience de l’attention
interprétée comme un signe de préoccupation. Quand les gens autour se montrent inquiets
par rapport à la perte de poids, cela devient un signe qu’ils sont attentionnés. Les
participantes ne l’interprètent pas seulement comme leur permettant d’être au centre de
l’attention, mais comme le fait que l’entourage est attentif à leurs besoins, prévenant,
faisant preuve de considération et de bonté. Le trouble leur permet de se sentir aimées et de
sentir qu’on prend soin d’elles, ce qu’elles n’avaient pas connu avant.
7-Communication
Le trouble permet de communiquer leurs difficultés aux autres personnes. La plupart des
participantes n’essaient pas de recevoir quelque chose de spécifique de leur entourage,
comme l’attente de soins décrit dans la fonction prise en charge ou des compliments dans
la fonction confiance. Ce construit est limité à celles décrivant leur trouble comme un
moyen de communiquer qu’elles sont en difficulté. Ces patientes affirment qu’elles ont des
problèmes qu’elles ne savent pas comment exprimer à leur famille et à leurs amis. Plusieurs
avaient ce sentiment depuis longtemps. Le trouble leur permet de sentir que les autres sont
devenus conscients qu’elles ont actuellement un problème. Elles se sentent incomprises par
102
les gens autour d’elles. Le trouble les aide à communiquer, et leur entourage réalise qu’elles
avaient des difficultés.
8-Mort
La restriction alimentaire est pratiquée dans le but de se priver de manger jusqu’à la mort
(un tiers de ces participantes rapporteraient avoir fait des tentatives de suicide. Certaines
décrivent des épisodes dépressifs antérieurs et affirment que le souhait de mourir était là
avant de développer ces symptômes alimentaires. D’autres affirment avoir développé des
signes de dépression après l’adoption de comportements anorexiques. Elles décrivent le
trouble comme l’expression concrète de leur désir de disparaître. Elles ne veulent pas vivre
plus longtemps. Elles peuvent ressentir qu’elles n’ont pas le droit de vivre ou que leur vie
est insupportable. Il arrive qu’elles considèrent la restriction comme une façon moins
brutale de mourir qui suscite moins l’attention de l’entourage.
103
Annexe F
QUESTIONNAIRE AUTO-RAPPORTÉ
Fonctions du trouble des conduites alimentaires
À quoi me sert mon trouble alimentaire?
Veuillez cocher la case correspondant le mieux à ce que vous vivez.
Mon trouble alimentaire me sert à :
Jamais
Fonctions
Sécurité
Assurer une routine dans mon quotidien en prévoyant ce que je mange.
Suivre certaines habitudes, règles ou horaires. Y déroger me créer de
l’anxiété.
Établir une stabilité dans ma vie et assurer l’absence de prise de poids.
Évitement Éviter de ressentir certaines émotions que je trouve difficiles.
Éviter d’avoir à vivre certaines situations que je trouve difficiles.
Éviter de devenir un(e) adulte.
Puissance Me sentir puissant(e) et invulnérable.
Développer une maîtrise et un contrôle de moi.
Me distinguer des autres, à me sentir meilleur(e) qu’eux.
Confiance Être beau/belle aux yeux des autres.
Être admiré(e) par les autres.
Attirer l’attention des autres.
Identité
Me créer une nouvelle identité.
Me sentir unique ou spéciale.
Avoir une personnalité différente, meilleure.
Prise en
Sentir l’inquiétude de mes proches.
charge
Que l’on s’occupe de moi.
Me sentir aimé(e) par mes proches.
Communi- Pour que les autres voient que je souffre.
cation
À exprimer ce que je ressens.
À communiquer que j’ai besoin d’aide.
Mort
Me faire toute petite, disparaître aux yeux des autres.
Me punir.
Mourir.
Rébellion Me rebeller.
M’opposer ou m’affirmer.
Me venger.
Répondre Satisfaire aux attentes des autres.
aux
Sentir que l’on est fier de moi.
attentes
À ne pas décevoir les autres.
Parfois
La plupart
du temps
Constamment