Évaluation de la douleur du cancer chez l`adulte. - Inter

n°1
La Douleur
des recommandations à la pratique
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Dossier p1
Évaluation de la douleur
du cancer chez l’adulte
Cas clinique p5-6
Évaluation de la douleur:
la conduite idéale à tenir
Brèves p6-7-8
Un guide santé sur l’arthrose •
Cancer info service •
Cannabis et douleurs
centrales •etc.
Congrès p8
La lombalgie
chronique
Dr Françoise Laroche
>Notreprochain dossier
Depuis plus de 20 ans, la prise en charge de la douleur du cancer
est un problème de santé publique. En l’an 2000, 278 000
nouveaux cas de cancer ont été recensés en France.
Pour les patients, le risque de souffrir est surtout lié à l’exten-
sion du cancer même si les douleurs iatrogènes sont à prendre
en compte. Globalement lepourcentage de malades douloureux
varie entre 20 et 45 % au diagnostic et 55 et 95 % lorsque le
cancer est en phase avancée (progression locale ou métastati-
que, phase avancée terminale). Même si les traitements du
cancer peuvent induire des douleurs aiguës (persistant moins
de 3 à 6 mois) ou chroniques, la maladie cancéreuse est respon-
sablede 80 % des syndromes douloureux.
Cependant, il n’existe pas de fatalité. En particulier, il a été
montré qu’en appliquant une stratégie antalgique basée sur
cellede l’OMS, publiée en 1986, il estpossible de soulager effi-
cacement, avec des effets indésirables acceptables, 80 % des
patients présentant une douleur cancéreuse. Deux conditions
sont toutefois nécessaires pour obtenir ce résultat: l’évaluation
de la douleur et la connaissance de l’utilisation des antalgiques.
évaluation est une étape clé
qui permet la compréhension
de la situation douloureuse et qui
aboutit à l’établissement du projet
thérapeutique avec le patient. En
s’inspirant des recommandations
existantes pour la pratique clinique
(SOR) (1),une démarche d’évalua-
tion par étape peut êtredécrite.
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Évaluation de la
douleur du cancer
chez l’adulte
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janvier 2006
>Dr Thierry Delorme, consultation douleur - Institut Curie
L’
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Les étapes
de l’évaluation :
1•Dépister la douleur
La question sur la présence éventuelle
d’une douleur doit être systématique.
Pour de nombreuses raisons, certains
patients (jusqu’à 20 %) évitent d’ex-
primer spontanément la douleur,
ycompris lorsqu’elle est intense.
2•Repérer toutes les douleurs
Souvent les patients signalent seule-
ment les localisations douloureuses
qui ont le plus de retentissement ou
celles qui les inquiètent le plus.
Le bilan des localisations doit être
exhaustif car pour un même patient,
des douleurs d’origines différentes
(liées au cancer ou séquellaires) ou
de natures différentes (nociceptives ou
neuropathiques) peuvent coexister.
Le suivi des localisations douloureu-
ses (topographie, nombre) au cours de
la prise en charge permet la mise en
évidence des récidives ou progressions
tumorales lorsque celles-ci se tradui-
sent par une douleur.
3•Préciser la nature et les
caractéristiques de chaque douleur
Pour chaque douleur, la topogra-
phie, le mode d’apparition, l’ancien-
neté, les irradiations, le rythme, devront
être précisés.
De la même manière, l’intensité dou-
loureuse devra êtreappréciée à l’aide
d’une échelle globale: Échelle Visuelle
Analogique (EVA), Échelle
Numérique (EN) ou Echelle
verbale simple (EVS).
•Une mesure ponctuelle de
l’intensité douloureuse apporte
peu d’information.
•L’intensité dans les “bons
moments” et l’intensité “habi-
tuelle” de la douleur de fond
peut être mise en évidence.
•Les facteurs aggravant la dou-
leur de fond doivent être iden-
tifiés et l’intensité doit être
précisée.
•Les accès douloureux spon-
tanés (fréquence, durée, inten-
sité) doivent être identifiés.
Ces repères en termes d’in-
tensité douloureuse sont
importants pour évaluer
l’impact des traitements antal-
giques. Il ne faut jamais perdrede
vue que les patients sont en général
traités et que cette évaluation reflète
la situation sous traitement.
4•Ne pas méconnaître
une douleur neuropathique
Ces douleurs, qui représentent au
moins 30 % des syndromes doulou-
reux en cancérologie, méritent une
attention particulière. Ne pas les recon-
naître peut entraîner un échec de la
prise en charge dans la mesure où elles
nécessitent des traitements médica-
menteux spécifiques.
Leur description est typique. Un ques-
tionnairede dépistage des douleurs
neuropathiques a été validé (DN4).
Cet outil comprend 10 points:
7questions au patient (descriptif
de la douleur) et 3 éléments d’examen
clinique. À partir de 4 points posi-
tifs, la probabilité que la douleur soit
neuropathique est de 92,7 % ; dès
6points la spécificité est de 100 %(2).
5•Évaluer le retentissement
Quelle que soit l’intensité des diffé-
rentes douleurs, leur retentissement
dans la vie quotidienne apporte des
renseignements complémentaires.
L’impact de la douleur sur le sommeil,
l’alimentation, les activités physiques
habituelles, le moral, les activités de
loisirs, l’activité professionnelle, le
maintien ou non d’une vie sociale peut
être évalué par des questionnaires
ou lors de l’entretien.
6•Analyser l’impact
des traitements antalgiques
Il est important de mesurer l’effica-
cité des traitements antalgiques en
cours et passés.
Pour chaque traitement, le soulage-
ment peut être apprécié par les modi-
fications de l’intensité douloureuse ou
par le retentissement. Lorsque diffé-
rents syndromes douloureux existent,
le traitement antalgique peut avoir
un impact différent sur chaque douleur.
Il est possible de mesurer différents
paramètres:
•Le traitement en cours peut être
apprécié de manière globale en termes
de soulagement. Il a été montré
qu’un soulagement de 30 % corres-
pondait à une différence cliniquement
perceptible par les patients dans un
contexte de douleur chronique.
•Lors des prises ponctuelles d’antal-
giques, pour le traitement des accès
douloureux par exemple, le délai
Évaluation de la douleur du cancer chez l’adulte
2La Douleur, des recommandations à la pratique - n°1 - janvier 2006
Dossier
>Intensité douloureuse
Par exemple, une douleur de métastase
osseuse fémorale peut être décrite comme
une douleur permanenteirradiant vers le
genou, d’intensité habituelle 0 à 4/10 sur
l’EVA, s’aggravant après cinq minutes de
marche (EVA 8/10), se traduisant la nuit par
des accès douloureux réveillant le patient
vers 5 heures (EVA 7/10).
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d’action, le degré de soulagement, la durée
du soulagement doivent être analysés.
•Les modifications sous traitement du
retentissement de la douleur doivent être
précisées. Le retour d’un sommeil de
bonne qualité alors qu’il existait des réveils
liés à la douleur témoigne d’un soulage-
ment. Même si l’intensité à l’effort reste
identique, une augmentation de la
capacité à faire l’effort (durée, distance
parcourue…) traduit également un sou-
lagement.
L’ observance du traitement, les effets indé-
sirables doivent également êtreévalués.
7•Tenir compte du contexte social,
familial et psychologique
L’ ensemble du contexte est le plus souvent
déjà connu du médecin traitant. L’évaluation
de ces données est importante du fait du
caractère multidimensionnel de la douleur
et ne correspond pas à un entretien de
nature psychothérapeutique.
Certaines données sont particulièrement
intéressantes pour la prise en charge :
•Le niveau d’information du patient
vis-à-vis de la situation médicale et sa
représentation du cancer;
•La représentation de la douleur et le lien
de causalité avec le cancer (douleur vécue
comme un marqueur du cancer et de sa
progression…) ;
•Les attentes vis-à-vis du traitement du
cancer et du traitement antalgique;
•Les représentations associées aux trai-
tements: image négative des traitements
opioïdes, avec peur de la dépendance ou
association à un pronostic fatal à court
terme (risque de réticences ou d'une mau-
vaise observance) ;
•La mise en évidence de phénomènes
anxieux ou dépressifs justifiant d’un
soutien et/ou d’un traitement médicamen-
teux spécifique.
8•L’examen clinique
Cette étape est importante et doit com-
porter:
•un examen somatique complet en parti-
culier sur le plan neurologique ;
•un examen orienté par la topographie
de la douleur en tenant compte des
douleurs référées ou projetées (par exem-
ple, douleur de l'épaule en rapport avec
une lésion sous-diaphragmatique, dou-
leur du genou évocatrice d'une lésion
de la hanche, etc.).
L’ examen cherchera:
•àmettre en évidence le mécanisme de
la douleur:
-douleurs par excès de nociception (y
compris d’origine viscérale) avec caractère
inflammatoireou mécanique souvent repro-
ductible (manipulations douloureuses, etc.),
-douleurs neuropathiques devant l’associa-
tion d’une sémiologie subjective et
objective dans le territoire d’une structure
nerveuse périphérique ou centrale,
•àpréciser les limitations fonctionnelles
éventuelles (impotence liée aux localisa-
tions osseuses, limitation séquellaire :
épaule gelée postopératoire, etc.).
Synthèse
L’ensemble des données de l’évaluation,
confrontées au dossier médical du patient,
va permettre une synthèse répondant à
des questions fondamentales.
1 • Faut-il prescrire
des examens complémentaires?
Au terme de l’évaluation, il est souvent pos-
sible de poser des hypothèses concernant:
•le mécanisme de la douleur
•le lien de causalité entre la douleur et
la maladie cancéreuse (liée au cancer,
liée au traitement, sans relation avec le
cancer ou ses traitements).
Le diagnostic, parfois évident, ne néces-
site pas d’exploration complémentaire.
L’intérêt d’un bilan peut être de préci-
ser le mécanisme de la douleur et son
lien de causalité avec la maladie cancé-
reuse, mais aussi d'anticiper une com-
plication. Les examens dont les résultats
ne changent ni le diagnostic ni la démar-
che de prise en charge du patient sont
inutiles. Les résultats de ces explorations
seront toujours confrontés aux données
de l’entretien et de l’examen clinique.
Attention, une douleur ne correspond
pas au niveau lésionnel visible. La nor-
malité des examens ne doit pas remet-
tre en cause la réalité de la douleur
mais conduireàune démarche diagnos-
tique plus fine.
2•Le traitement actuel
est-il efficace ?
L’ objectif du traitement antalgique n’est pas
juste de fairepasser l’intensité doulou-
reuse de l’intolérable au supportable.
Dans la mesure du possible et tant qu’il
n’existe pas d’effets indésirables limitants,
le traitement doit permettre au patient de
mener une vie la plus normale possible
La recherche d’une mauvaise observance
évitera de conclure trop rapidement à
l’inefficacité de la posologie prescrite.
>
Certaines situations nécessitent un bilan en urgence:
• Toutemodification de l’intensité douloureuse (majoration de la
douleur, apparition d’une douleur à l’appui ou au mouvement) d’une
localisation osseuse connue doit faire l’objet d’une radiographie
standardàla recherche d’une fracture (tassement) ou d’une lésion
pré-fracturaire.
•Tout tableau compatible avec une douleur neurologique radiculaire
doit fairepratiquer une radio standard. Une anomalie radiologique
du rachis à un niveau compatible avec les troubles neurologiques
devra être complétée par une IRM à la recherche d’une épidurite ou
d’une compression médullaire lente.
>Nécessité d’un bilan
La Douleur,des recommandations à la pratique - n°1 - janvier 2006 3
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Évaluation de la douleur du cancer chez l’adulte
La Douleur, des recommandations à la pratique - n°1 - janvier 2006
Dossier
3•Comment adapter
un traitement jugé inefficace ?
Les données de l’évaluation permettront
de guider les choix thérapeutiques:
•Utilisation de molécules adaptées en
fonction du mécanisme de la dou-
leur (excès de nociception / neuropa-
thique);
•pour les douleurs cancéreuses par
excès de nociception, adaptation de la
puissance des antalgiques à l’évolution
de l’intensité douloureuse;
•association de formes à libération
prolongée ou des formes à libération
normale selon le rythme de la douleur
(permanente ou non, réveils noctur-
nes, accès douloureux…);
•définition de la stratégie médicamen-
teuse et non médicamenteuse en situa-
tion d’accès douloureux. Par exemple,
stabilisation des tassements rachidiens,
co-antalgiques traitant une compo-
sante inflammatoire, fractionnement
des repas pour les douleurs à la
digestion;
•antécédents d’effets indésirables sévè-
res conduisant à ne pas reprendre dans
les mêmes conditions la molécule
concernée (traitement préventif dès la
première prise ou choix d’une autre
molécule par exemple).
Établir un projet
thérapeutique
Quelles que soient les modalités de
traitement envisagées, il convient de
définir avec les patients et leur entou-
rage, les objectifs attendus. Ces objec-
tifs doivent être réalistes, adaptés à la
situation médicale, aux possibilités
thérapeutiques, aux limites éventuel-
les que pose le patient. C’est une éva-
luation exhaustive qui permet de
définir ces objectifs et vérifier l’impact
de la prise en charge.
En fonction du temps et des circons-
tances, la situation médicale pouvant
évoluer, les objectifs initiaux pourront
être redéfinis.
>Références
(1) Delorme T, Wood C, Bataillard
A, PichardE, Dauchy S, Orbach D
et al. Recommandations pour
la pratique clinique : Standards,
Options et Recommandations
pour l'évaluation de la douleur
chez l'adulte et l'enfant atteints
d'un cancer (mise à jour).
Rapport abrégé. Bull Cancer
2004;91(5):419-30.
(2) Bouhassira D, Attal N,
Alchaar H, Boureau F et al :
Comparison of pain syndromes
association with nervous or
somatic lesion and development
of a new neuropathic pain
questionnaire
(DN4). Pain 2005; 114: 29-36
(3) Krakowski I, Theobald S,
Balp L, Bonnefoi MP, Chvetzoff G,
CollardO, Collin E, Couturier M,
Delorme T, Duclos R, Eschalier A,
Fergane B, Larue F, Magnet M,
Minello C, Navez ML, Richard A,
Richard B, Rostaing-Rigattieri S,
Rousselot H, Santolaria N,
Torloting G, Toussaint S,
Vuillemin N, Wagner JP,
Fabre N; FNCLCC.
Summary version of the
Standards, Options and
Recommendations for the use of
analgesia for the treatment of
nociceptive pain in adults with
cancer (update 2002).
Br J Cancer. 2003 Aug;89
Suppl 1:S67-72.
Définition d’un traitement efficace des douleurs
cancéreuses par excès de nociception (3)
En schématisant, un traitement efficace se traduit par:
Une douleur de fond absente
ou d’intensité faible
Un sommeil respecté
Moins de 4 accès douloureux par jour
Des traitements prévus pour les accès
douloureux d’une efficacité supérieure à 50 %
Des activités habituelles, qui peuvent être
réduites par l’évolution du cancer, possibles ou
peu limitées par la douleur
Des effets indésirables des traitements
mineurs ou absents.
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Madame Colette B., 68 ans, mariée, sans enfants, femme au foyer est vue en juin 2005. En 1986,
à 49 ans, elle a été opérée d’un adénocarcinome infiltrant du sein droit (mastectomie avec curage
ganglionnaire, radiothérapie et chimiothérapie sans autres précisions). Elle n’a pas d’autres
antécédents.
La Douleur, des recommandations à la pratique - n°1 - janvier 2006 5
Évaluation de la douleur
La conduite idéale à tenir…
nmars 2005, suite à un éternuement, elle présente
une douleur fulgurante dans le membresupérieur
droit (EVA 10/10) qui évolue en douleur chronique et qu’elle
anégligée jusqu’à ce que la douleur devienne envahis-
sante pour sa vie quotidienne.
Au moment de la consultation, en juin, elle décrit une
cervicalgie essentiellement mécanique (EVA à 2 au
repos et à 7/10 à la mobilisation) irradiant dans le moi-
gnon de l’épaule, la face post du bras et de l’avant-bras
(C7), le bord cubital de la main jusqu’au 5edoigt (C8).
Elle signale aussi des paresthésies des deux derniers doigts
et des douleurs du coude.
Àl’examen, on note:
•Un déficit moteur net à l’extension des doigts et du poignet
D(4/5) ;
• Une aréflexie tricipitale droite (C7) ;
• Une hypoesthésie du territoire d’innervation cubitale
depuis le coude jusqu’au 5edoigt (C8 D1).
Des radios du rachis cervical montrent une cervicar-
throse modérée avec uncodiscarthrose C5-C6. Face à la
discordance anatomo-clinique, à l’apparition de l’impor-
tant déficit sensitivo-moteur, et compte tenu des antécé-
dents de cancer du sein, il est décidé de compléter les
investigations bien que la patiente soit plutôt opposante
«ce n’est rien, j’ai dû me coincer un nerf en éternuant ! ».
En fait, le cancer du sein fait partie des tumeurs capables
de récidives très tardives
(19 ans ici…). Cette
hypothèse n’est pas évo-
quée immédiatement
pour ne pas susciter d’in-
quiétude prématurée
chez une patiente visi-
blement encore très peu
inquiète malgré la durée
d’évolution douloureuse
de quelques mois.
La radio pulmonaire
montreune opacité mal
systématisée de l’apex
pulmonaire droit, compatible avec la fibrose radiothéra-
pique (même image retrouvée sur une ancienne RP). La
scintigraphie osseuse met en évidence une fixation isolée
évoquant une arthrose de l’articulation acromio-clavicu-
laire droite. Le radiologue est sollicité au téléphone pour
discuter de la suite optimale des investigations. En atten-
dant la réalisation d’une IRM cervico-thoracique, le trai-
tement mis en œuvrepour cette névralgie cervico-brachiale
àcomposante mécanique prédominante est une cortico-
thérapie et une association paracétamol-codéine 4x2 cp/j
systématique toutes les 4 heures;avec 2 prises nocturnes
supplémentaires si besoin et laxatif.
Après deux semaines, la patiente se dit améliorée (EVA
mini à 2 au repos et maxi à 5/10 à la mobilisation), mais
l’interrogatoire évalue le soulagement à moins de 50 %
et retrouve des signes dépressifs (altération du sommeil
avec réveils précoces, perte de confiance dans les capa-
cités à faireface et dans la thérapeutique, sensation d’inu-
tilité). La patiente comprend que la situation n’est pas
anodine. La symptomatologie douloureuse évolue plus
franchement sur un versant neuropathique (paresthé-
sies accrues, douleurs profondes dans la main et fulgu-
rances imprévisibles, allodynies bien repérées par le
E
Métastases osseuses
Évolution pleuro-pulmonaire
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