201 - Traumatismes cranio-faciaux
publicité
TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX CAT devant trauma facial Eliminer une URGENCE prio • • • • • • DRA Troubles HD Trauma crânien / URGENCE neurochir Lésion viscérale URGENCE chir ortho URGENCE OPH Examen physique • ! ! !! ! EXOBUCCAL : • Inspection : • Déformation reliefs osseux : • Cadre orbitaire • Zygomatiques • Pyramide nasale • Dystopie canthale • Oculomotricité • Enophtalmie • Motricité faciale • Epistaxis • Rhinorrhée cérébro-spinale • • • Examens complémentaires Examen OPH Palpation : • Mobilité maxillaire pathologique • Dentaire Rx face : • Incidence de BLONDEAU • Panoramique dentaire • OPN • TDM faciale : • Systématique ++ • Examen de référence • Coupes millimétriques • Bilan pré-op • Test de Hess-Lancaster ! PEC générale Palpation : • Reliefs osseux • Emphysème sous-palpébral • Sensibilité : • Sous-orbitaire • Sous-mentonnier ENDOBUCCAL : • Inspection : • Articulé dentaire • Plaie des muqueuses • Dentaire • ! ! • ! • URGENCE vitale ou prioritaire • Cf. • Plaie : • ATB si : • Fracture ouverte / portion dentée • Communication sinusienne : • Malaire • Plancher de l’orbite • Chir : • • ! ! SAT-VAT, suture ! Souvent différée car non prioritaire Fractures MANDIBULAIRES Rappels anat ! • Nerf dentaire inf (V3) • Muscles masticateurs • Temporal • Ptérygoïdiens • Masséter • Trauma à haute cinétique • Os fragilisé • Tumeur • RT = ostéoradionécrose • Dent de sagesse incluse ! Complications chir • Avulsions dentaires • Ostéotomies mandibulaires Examens complémentaires • • TDM FACIALE • BILAN ODONTOLOGIQUE +++ • Rétablir l’articulé dentaire • Préserver cinétique temporo-mandibulaire • Sympto : • ATB si portion dentée ++++++ • Antalgiques • Bains bouche antiseptiques • Alimentation semi-liquide ! Port constant de pince coupante ++++ • Vomissements • Crise convulsive TOUT TRAUMA DU MENTON CHEZ L’ENFANT = fracture condylienne ! Condyliennes : • DL pré-tragienne • Limitation ouverture buccale • TRISMUS • Trouble occlusion dentaire • Contact molaire prématuré • Déviation coté atteint, béance coté sain • Otorragie (fracture os tympanal) • Non condylienne : • Branche montante / portion dentée • Trouble occlusion dentaire • Diastème inter-dentaire • Hypoesthésie du V3 • GLOSSOPTOSE • Plaie gingivale (ouverte) • Lésions associées : plaie, dentaire Complications ! • • !! ! Panoramique dentaire • Clichés occlusaux si impossible Clichés rétro-alvéolaires : • Lésions dentaires PEC générale ! !! !! Rx : • ! • Denture : • Portion dentée = fracture OUVERTE • • • ! Etiologies / mécanismes ! Diagnostic clinique • Précoces : • Asphyxie par glossoptose • Hypoesthésie menton (V3) • Dentaires = fractures, luxations • Tardives : • Troubles occlusion dentaire • Ankylose temporo-mandibulaire • SADAM • Micrognathie chez l’enfant ! PEC spécifique !! • Condylienne : • Enfant : • FONCTIONNEL ++ • Adulte : • Ortho +++ / Chir • Blocage 5-10j • KINÉ ++ • Non condylienne : • Chir +++ : • Réduction + ostéosynthèse • Ortho : • Blocage inter-maxillaire • 6-8 sem Fracture du PLANCHER DE L’ORBITE Rappels anat ! • Os maxillaire + os malaire • Nerf infraorbitaire (V2) • Pommette • Lèvre sup • Bloc incisivo-canin • Diagnostic clinique ! • AV +++ Examen OPH +++ • Signes : • N/V en jet • Hématome péri-orbitaire • Enophtalmie • Epistaxis homolatéral • Hypoesthésie infra-orbitaire (V2) • Incarcération Droit Inf +++ : • Diplopie • Ophtalmoplégie verticale DL • Pneumorbite : • Emphysème sous-cutanée palpébral, ++ au mouchage • Lésions associées OPH : URGENCE +++ • Plaie du globe • Contusion oculaire ! Sinus maxillaire Etiologies / mécanismes • Trauma à haute cinétique • Coup de poing • Balle • AVP • Direct • Indirect : • Choc sur le globe oculaire : « Blow out » !! • Examens complémentaires ! • Rx face • TDM FACIALE SYSTÉMATIQUE +++ : • Défect du plancher osseux • +/- incarcération Droit Inf : • Image en goutte d'eau • Complications : • Pneumorbite ++ • Hémosinus maxillaire ++ • • • • • • • • • • ! ! Sympto : • Oculaires • ATB • Antalgiques !! CHIR par voie palpébrale inf ++++ : • Désincarcération • Réduction • Réfection plancher • Suture • TEST DUCTION FORCÉE final si diplopie en pré-op Formes cliniques : • Blow-out pur : plancher isolé (enfant+++) • Blow-out impur : refend plancher • Fracture du malaire : plusieurs traits • Blow-in : déplacement vers l’orbite + lésions du globe Complications Test Hess-Lancaster : • Incarcération Droit Inf : • Limitation élévation • Diplopie binoculaire horizontale • Médico-légal +++ PEC ! ! Inf : sinus, orbite, oeil Diplopie Hypoesthésie sous-orbitaire Enophtalmie séquellaire Fibrose du foyer de fracture Esthétiques Entropion (voie d’abord chir) Fracture du MALAIRE Rappels anat • Diagnostic clinique Malaire = relief pommette • Arcade zygomatique • Sinus maxillaire • Plancher de l’orbite • Nerf sous-orbitaire V2 +++ ! ! Etiologies / mécanismes • Trauma à haute cinétique • Coup de poing • Balle • AVP • Direct • Indirect : • Choc sur le globe oculaire : • « Blow out » • Signes : • Hématome péri-orbitaire • Pommette DL, affaissée • TRISMUS : • Atteinte du muscle temporal • Dystopie canthale externe • Fréquemment associées : • Fracture plancher orbitaire : cf. • Fracture sinus maxillaire : • Epistaxis homolatéral • Formes cliniques : • Orbito-maxillo-malaire : • Choc direct sur la pommette • La plus fréquente • Autres : • Isolée du malaire • + plancher orbite • Blow out !! ! Examens complémentaires !! • Rx face • TDM FACIALE SYSTÉMATIQUE +++ : • Hémosinus maxillaire +++ • +/- incarcération Droit Inf • Goutte d'eau PEC • ! !! Test Hess-Lancaster : • Incarcération Droit Inf : • Limitation élévation • Diplopie binoculaire horizontale • Médico-légal +++ • Sympto : • Oculaires • ATB • Antalgiques • CHIR ++++ : • Réduction • Ostéosynthèse • Contrôle stabilité et ouverture buccale • +/- Réduction + réfection plancher • TEST DUCTION FORCÉE final si diplopie en pré-op ! Fractures COMPLEXES Généralités / mécanismes • Trauma à haute énergie : • AVP • Chute de grande hauteur • Association fréquente de : • Lésions NEUROCHIR • Trauma RACHIS CERVICAL • Lésions viscérales et ortho • • • RÉA CHIR ++ Séquelles +++ Fractures occlusofaciales de Lefort • Lefort I : • Mobilité ARCADE DENTAIRE sup • Epistaxis bilatéral • Béance buccale • Trouble occlusion dentaire : • Contact molaire prématuré bilatéral • Bascule en bas et en arrière du plateau palatin • +/- disjonction maxillaire médiane associée • Lefort II : idem I + • Mobilité PYRAMIDE NASALE • Dystopie canthale • Ecchymose en lunettes • Effacement racine du nez • Marche escalier margelles infra-orbitR • Hypoesthésie V2 • Obstruction nasale • Rhinorrhée cérébro-spinale + anosmie • Risque méningite ++ • Lésions OPH ++++ • Lésions lacrymales • Lefort III : idem II + • Mobilité TOUT massif facial • Enfoncement + oedème facial global • Faciès « lunaire » • Risque de complications +++ • Brèche dure-mèrienne • OPH • Anosmie • … ! ! ! ! Fracture du CNEMFO ! ! !! • Trauma médian • OPN : • Nez encastré entre orbites : • Télécanthus • Larmoiement • Ecchymoses en lunettes • Emphysème = pneumorbite • Diplopie = muscles oculomoteurs • • Epistaxis bilatéral Obstruction nasale • Rhinorrhée cérébro-spinale : • Risque méningite +++ • Lésions OPH ++++ • CHIR = canthopexie !! ! ! ! Fracture du ROCHER Etiologies • Formes cliniques Trauma crânien + PC • Lésions neurochir • Rachis cervical • Longitudinales : • Choc temporal ou pariétal • Trait extra-labyrinthique • PFP secondaire ! ! Clinique : PÉSHOE • PFP immédiate ou secondaire • Écoulement : otoliquorrhée • Synd vestibulaire périph • Hypoacousie • Otoscopie : hémotympan, perforation • Ecchymose mastoïdienne à J3 • Transversales : • Choc frontal ou occipital • Trait trans-labyrinthique • Vertiges • Otoliquorrhée ++++ • PFP immédiate • Mixtes ! Trauma DENTAIRE Diagnostic • • • • ! Examens complémentaires Contusion dentaire : • Choc • DL spontanée • Sidération possible de la pulpe ! Luxation dentaire : • Déplacement • Partielle = subluxation • Complète = luxation, avulsion • • • Panoramique dentaire Clichés rétro-alvéolaires PEC • ! Fracture dentaire : • Complète = perte de substance • Incomplète = fissure • Coronale / radiculaire ! Fracture procès alvéolaires : • Bloc incisivo-canin • Trait os alvéolaire • Enfoncement post des dents Rx : • Luxation : • URGENCE • Dent retrouvée = sérum phy • Réimplantation sous AL • Contention = ligature + arc monomaxillaire • Antalgique / ATB / bains de bouche • PAS SI DENT DE LAIT !! ! Fracture : • Pulpectomie + obturation par amalgame • Réparation prothétique par dentiste !
