Article European Research in Telemedecin[...]

European Research in Telemedicine/La Recherche Européenne en Télémédecine (2012) 1, 80—88
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
DISPOSITIFS MÉDICAUX COMMUNICANTS
« Via-Trajectoire®» : orientation personnalisée des
patients
entre structures de soins
‘‘Via-Trajectoire®’’:
Personalised patient referral between healthcare
facilities
A.
Deblasi∗, V. Smaldore, P. Castets ,
Équipe
« Via-Trajectoire®» hospices civils de Lyon
Coordination en SSR, hospices civils de Lyon, 162, avenue Lacassagne, 69003 Lyon, France
Rec¸u
le 18 mai 2012 ; accepté le 20 mai 2012
MOTS CLÉS
Informatique de
santé
;
Télémédecine
;
Dossier
patient
informatisé
;
Orientation
des
patients
;
Suites
de soins ;
Soins
de suite et de
réadaptation
;
SSR
;
Assistance
aux
parcours
de soins ;
Filières
de prise en
charge
;
Gestion
opérationnelle
des
patients
;
Coordination
des
Résumé Via-Trajectoire®(https://trajectoire.sante-ra.fr)
est un logiciel capable de réaliser
une
orientation personnalisée vers une unité de prise en charge du projet de suites de soins
de
chaque patient, au sortir des soins aigus, en s’assurant qu’il y bénéficiera des compétences
requises.
L’aide à l’orientation est possible en direction des soins de suite et de réadaptation,
de
l’hospitalisation à domicile ou en soins de longue durée. Un thésaurus médical pilote le
logiciel.
Il est construit à partir des travaux des sociétés savantes, de la haute autorité de
santé.
Il inclut les critères de pertinence de prise en charge et les ressources à mobiliser
indiquées
dans les décrets régissant le champ des soins de suites. À partir de la « fiche » de
demande
d’admission du patient, le logiciel recherche la meilleure structure dans un annuaire
paramétré
directement par les structures de soins de suites. La recherche est géocentrée sur
le
domicile du patient. Le logiciel gère la négociation entre les structures amont et aval. Le
workflow
et les tableaux de bord permettent de gérer l’ensemble des demandes d’admission et
des
transferts, dans un univers crypté, loin des aléas des demandes réalisées par fax. Trajectoire
concourt
à l’optimisation de la performance du processus d’admission en soins de suites par
accès
instantané à des données organisées pour la prise de décision médicale la plus adaptée au
cas
de chaque patient. L’intérêt immédiat de Trajectoire est de fluidifier les flux entre structures
de
soins, mais il rend bien d’autres services dans plusieurs champs d’action qui contribuent tous
à
l’amélioration de la qualité des soins. Les synthèses multicritères, issues de sa base de données
permettent
de mieux appréhender les besoins, par pathologie et par type de prise en charge,
constituant
ainsi un véritable observatoire pour les structures de soins et les agences régionales
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (A. Deblasi).
2212-764X/$
— see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eurtel.2012.05.004
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Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins 81
parcours ;
Pilotage
hospitalier ;
Organisation
;
Fonctionnement
des
structures
de soins ;
Sortie
du patient ;
Séjours
longs
de santé (ARS). La pertinence actuelle du logiciel réside dans le fait qu’il a été conc¸u dans un
environnement
favorable aux ajustements de tous ordres, dans un champ bien investi par les
sociétés
savantes et les tutelles, et ce, aussi bien du point de vue médical qu’organisationnel et
réglementaire.
En mars 2012, les dix régions de France utilisatrices, représentant 700 structures
de
soins, 30 000 utilisateurs ont réalisé 28 000 prescriptions pour 19 000 admissions effectives.
En
2012, l’équipe Trajectoire compte finaliser la construction d’une extension, très attendue
par
les utilisateurs, pour l’admission en établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
et dans le secteur médico-social en général.
©
2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS
Healthcare IT;
Telemedicine;
Computerised
patient
record;
Patient
referral;
Follow-up
care;
Follow-up
care and
rehabilitation;
SSR;
Healthcare
channels
support;
Care
management
paths;
Operational
patient
management;
Coordination
of
channels;
Hospital
management;
Organisation;
Operation
of
healthcare
facilities;
Patient
discharge;
Extended
stays
Summary Via-Trajectoire®(https://trajectoire.sante-ra.fr) is a software that can produce
personalised
referrals to a follow-up care unit for each patient, after acute care, ensuring that
the
patient will receive the appropriate expertise. Assistance with referrals is possible with
regards
to follow-up care and rehabilitation, home hospitalisation or long-term care. A medical
thesaurus
drives the software. It is based on the work of scientific societies and the French
National
Authority for Health. It includes relevance criteria of patient care and the resources
to
be mobilised indicated in the decrees governing the follow-up care fields. Using the patient’s
application
‘‘form’’ as a basis, the software searches for the best healthcare facility in a direc-
tory
configured according to follow-up care facilities. Research is geocentred on the patient’s
home.
The software manages the negotiation between the upstream and downstream medi-
cal
structures. The workflow and dashboards can manage all applications and transfers, in an
encrypted
universe, far from the hazards of requests made by fax. Trajectoire optimises perfor-
mance
of the follow-up care application process via instant access to data organised especially
for
taking the best suited medical decision for each patient. The immediate interest of Tra-
jectoire
is to facilitate flows of information between health facilities, but it can provide many
other
services in several spheres of action which all contribute to the improvement of quality
of
care. The multi-criteria syntheses, produced from its database can better understand needs,
according
to disease and type of care, as such constituting a true observatory for healthcare
facilities
and regional health authorities. The current relevance of the software is that it was
designed
in an environment favourable to all kinds of modifications, in a field invested conside-
rably
by scientific societies and authorities, and this, from a medical as well as organisational
and
regulatory point of view. In March 2012, 10 regions of France using this software, represen-
ting
700 healthcare facilities, 30,000 users have made 28,000 prescriptions for 19,000 effective
applications.
In 2012, the Trajectoire team aims to complete an extension, eagerly awaited
by
users, for applications to residential facilities for elderly dependents and to the health and
social
sector in general.
©
2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction
Via-Trajectoire®1est un logiciel capable de réaliser une
orientation
personnalisée vers une structure de prise en
charge
du projet de suites de soins de chaque patient au
sortir
des soins aigus et de s’assurer qu’il y bénéficiera des
compétences
requises pour la pathologie qu’il présente.
Aujourd’hui,
l’aide à l’orientation est possible en direc-
tion
des structures de soins de suite et de réadaptation
(SSR),
d’hospitalisation à domicile (HAD) ou en unité soins
de
longue durée (USLD/soins médico-techniques importants
[SMTI])
(Fig. 1).
À
partir de la « fiche » de demande d’admission du
patient,
le logiciel recherche la meilleure structure dans
un
annuaire paramétré directement par les structures de
1«
Via-Trajectoire®» est le nom officiel et protégé du logiciel
habituellement
nommé Trajectoire par ses utilisateurs.
soins de suites. La recherche est géocentrée sur le domicile
du
patient. Ensuite, le logiciel gère la négociation entre les
structures
amont et aval.
Des
tableaux de bord permettent de gérer faci-
lement
l’ensemble des demandes d’admission et les
transferts.
Le tout dans un univers sécurisé et crypté,
loin
des aléas des demandes réalisées habituellement par
fax.
L’intérêt
immédiat de Trajectoire est de fluidifier
les
flux entre structures de soins, mais il rend bien
d’autres
services dans plusieurs champs d’action qui
contribuent
tous à l’amélioration de la qualité des
soins.
La
pertinence actuelle du logiciel réside dans le fait qu’il
a
été conc¸u dans un environnement assez favorable aux
ajustements
de tous ordres, dans un champ bien investi
par
les sociétés savantes et les tutelles, et ce, aussi bien
du
point de vue médical qu’organisationnel et réglemen-
taire.
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82 A. Deblasi et al.
Figure 1. Page d’accueil du logiciel « Via-Trajectoire®».
Méthode
Un constat indiquant le besoin à couvrir
À partir d’un constat unanime indiquant que les filières de
prise
en charge des patients en SSR étaient largement per-
fectibles,
de nombreux travaux virent le jour dès les années
2000.
En
région Rhône-Alpes, le schéma régional d’organisation
sanitaire
(SROS-SSR), identifiait les principaux dysfonction-
nements
:
•orientation
parfois imprécise pouvant conduire à des
pertes
de chance pour les patients ;
•lenteur
du processus d’orientation et de transfert en SSR ;
•utilisation
du fax, illégal pour les données nominatives de
santé
et conduisant de surcroît à des multiréservations
inutiles
avec perte de capacité d’accueil de l’ordre de
15
%.
Dès
2001, l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation
en santé (ANAES) proposait un document
très
analytique, mais aussi opérationnel, concernant la
préparation
de la sortie du patient hospitalisé [1].
L’usage d’un logiciel espéré par les
professionnels
des soins depuis une décennie
Sans doute déc¸ues par les annuaires papier, plusieurs
équipes
cherchaient à utiliser l’informatique pour décrire
l’offre
et optimiser l’orientation des patients dans ces struc-
tures
de soins. Le département du Loiret et France Télécom
avaient
mis au point un logiciel d’adressage des patients
en
SSR. En région Rhône-Alpes, le projet « e-santé », adossé
à
une démarche qualité, promu par la coordination en
SSR
Rhône-readaptation avait identifié les objectifs à pour-
suivre
et proposé l’architecture d’un outil d’orientation des
patients
« e-ré@dapt » conc¸u comme un outil prétexte à
coordonner
le champ des SSR [2].
Le
groupe de travail sur les SSR, du département du
Rhône,
ayant standardisé la fiche de demande d’admission
en
SSR et rédigé un annuaire papier des structures de
SSR,
il était logique de passer à l’informatique. Dès 2003,
la
cellule d’animation de la coordination en SSR «Rhône-
Réadaptation
»s’est appuyée sur les médecins de médecine
physique
et de réadaptation et les gériatres du groupe de
travail,
pour construire un thésaurus des pathologies requé-
rant
une prise en charge en SSR, (Fig. 2) utile à la description
de
la mission médicale des unités de soins et indispensable
pour
réaliser l’orientation des patients vers ces dernières.
Munie
de cet outil, la cellule d’animation de la coordination
entreprend
la construction d’un site Internet interactif pour
accueillir
et exploiter l’annuaire des SSR du Rhône.
En
2004, Philippe Castets, directeur du service de
l’informatique
et des systèmes d’information des hospices
civils
de Lyon, perc¸oit l’intérêt de ce travail et constitue une
équipe
de développement, animée par Véronique Smaldore,
en
coopération avec la société d’informatique Sword.
Dès
lors, grâce au soutien de l’agence régionale de
l’hospitalisation
(ARH) de la région Rhône-Alpes via la
plate-forme
de santé Rhône-Alpes (SISRA), le projet Trajec-
toire
prend une dimension quasi industrielle. Depuis, il est
constamment
amélioré par l’équipe Trajectoire, les coor-
dinations
en SSR et les équipes de déploiement du logiciel
des
régions de France qui progressivement entrent dans ce
travail
coopératif.
Contre les dysfonctionnements du champ des
suites
de soins
Trajectoire a été conc¸u pour s’attaquer prioritairement à
l’imprécision
des orientations vers les structures de SSR, en
partie
due à la complexité et à la diversité grandissante
de
l’offre. Parallèlement, l’usage de la télématique opti-
mise
sans peine le processus de demande d’admission et de
transfert
en SSR grevé par l’utilisation du fax.
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Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins 83
Figure 2. Les grandes «familles »du thésaurus de trajectoire.
Chacun des éléments du logiciel représentés sur le
schéma
(Fig. 3) concourt à l’amélioration voir à l’éradication
de
tel ou tel dysfonctionnement.
Annuaire
Renseigné directement par chaque structure de suites de
soins,
l’annuaire contient tous les éléments dont la mécon-
naissance
peut générer des problèmes, notamment une
description
extrêmement précise des pathologies prises en
charge
par chaque unité de soins, ainsi que les ressources
nécessaires
à la réalisation des soins requis par l’état de
chaque
patient. Cela grâce à l’usage d’un thésaurus qui
intègre
les recommandations de bonnes pratiques des socié-
tés
savantes et les descriptions techniques de prise en
charge
issues des textes sur les SSR/HAD. . .
Figure 3. Schéma du principe du logiciel.
Demande d’admission standardisée
La demande d’admission standardisée contient tous les
éléments
médicaux et de dépendance nécessaires à la
connaissance
des besoins de chaque patient pour ses suites
de
soins (histoire de la maladie, antécédents, comorbidi-
tés,
soins infirmiers, besoins sociaux, traitements et prises
en
charge spéciales). Elle permet aux structures de soins de
suites
de prononcer l’admission du patient et de préparer sa
venue.
Moteur d’aide à l’orientation
Le moteur d’aide à l’orientation est piloté par le thésaurus
précédemment
cité, construit à partir des travaux des socié-
tés
savantes, tels que ceux de la SOFMER [3], de la Haute
autorité
de Santé (HAS), incluant les critères de pertinence
de
prise en charge [4] et les ressources à mobiliser pour la
meilleure
qualité des soins dans l’esprit des lois et décrets
régissant
le champ des soins de suites [5].
Le
moteur effectue une recherche multicritères dans
l’annuaire
et classe géographiquement les structures éli-
gibles
par rapport au lieu de vie du patient. Il indique les
ressources
manquantes pour une prise en charge ad hoc du
patient
et susceptibles de modifier l’avis du prescripteur des
soins.
Procédure de négociation/échanges
La procédure de négociation/échanges (workflow) permet
aux
professionnels des soins aigus de trouver un accord
avec
une des structures contactées et d’arrêter une date
de
transfert du patient.
Dossier partagé de transfert
Dès lors qu’un service de soins aigu a trouvé un accord avec
un
service de soins de suites, ils partagent une vue sur un
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84 A. Deblasi et al.
même dossier qui peut s’enrichir jusqu’à constituer le dos-
sier
de transfert du patient.
Du point de vu opérationnel
Pour que Trajectoire soit utilisé, il est nécessaire d’effectuer
quelques
opérations de démarrage, ensuite, il y a
une
bonne part de bouche à oreille dans l’usage du
logiciel.
Renseigner l’annuaire
La constitution des annuaires peut être réalisée très
rapidement,
puisque la description de l’offre, même
si
elle est sophistiquée, repose sur les acteurs des
structures
via le Web (accession par login et mot de
passe).
Réaliser les demandes d’admission via Trajectoire
Sous peine de voir les annuaires vieillir prématuré-
ment,
il est indispensable de les utiliser pour les
demandes
d’admission selon le processus schématisé en
(Fig.
4).
La
stratégie de déploiement doit s’intégrer à
l’organisation
existante, sachant que pour satisfaire
aux
préconisations des décrets et aux exigences légi-
times
des structures de suites, l’usage de Trajectoire
requiert
une véritable prescription basée sur une iden-
tification
médicale précise de chaque patient que seuls
médecins,
cadres de santé ou secrétaires médicales,
peuvent
réaliser. Ces professionnels ne sont pas tous
habitués
à le faire, mais chacun d’eux sait que l’outil,
à
lui seul, ne peut pas « tout arranger ». En revanche,
si
on leur précise qu’il a été conc¸u dans le cadre
d’une
politique générale en faveur des soins de suites
(Décrets
— SROS — tarification à l’activité. . .), ils sont majo-
ritairement
prêts à participer au projet dans sa dimension
de
santé publique.
S’il
est assez facile de parvenir à 60 % des demandes
d’admission
via Trajectoire avec quelques moyens, pour par-
venir
à l’exhaustivité des demandes d’admission, plusieurs
interventions
paraissent incontournables :
•message
clair de l’Agence régionale de santé (ARS) en
faveur
de l’adoption de Trajectoire ;
•identification
d’une « organisation » chargée de la réalisa-
tion
opérationnelle de cette action ;
•implication
obligatoire des « plus gros » prescripteurs de
SSR
: CHU — CHG — grands groupes de cliniques privées,
avec
identification d’un pilote pour le déploiement dans
ces
structures.
Indépendamment
de la performance indéniable de Tra-
jectoire
sur la qualité de l’orientation des patients, chaque
structure
de soins aigus aura vite compris que la simple
performance
bureautique de Trajectoire est susceptible de
«
rembourser » rapidement l’investissement de formation.
En
France, chaque année ce sont près de 900 000 patients
qui
sont accueillis en SSR. Trajectoire gagne facilement un
jour
en soins aigus sur le processus et cela représente un
gain
considérable.
Résultats
Une petite révolution dans le champ des
suites
de soins
L’amélioration incrémentale majeure de Trajectoire est
qu’il
«oblige » chaque professionnel de santé à réaliser une
quasi-prescription
qui rompt avec l’idée de «séjour en mai-
son
de repos »qui a, jusqu’alors, recouvert des situations
radicalement
différentes. Trajectoire installe donc, au cœur
des
équipes de soins aigus, le questionnement sur l’utilité
d’une
rééducation, réadaptation, réinsertion, ou continua-
tion
de soins à un autre niveau de la prise en charge du
patient.
L’usage
de ce média interactif entre «prescripteur » et
«
receveur » concourt à la promotion d’une vision partagée,
sans
cesse améliorée, de la fonction de suites des soins.
Trajectoire
est donc un logiciel prétexte à coordonner le
champ
des relations entre les services de soins aigus et les
services
qui assurent les suites de soins des patients qu’ils
prennent
en charge.
Un observatoire riche de promesses
Les tableaux de bord ordinaires du logiciel
Ces tableaux de bord ont été conc¸us pour donner une
vision
globale sur une population requérant des suites de
soins,
ils procurent des bénéfices secondaires qualitatifs qui
dépassent
largement la simple « fluidification » des trans-
ferts.
L’objectif général est de documenter le champ des
suites
de soins pour favoriser les ajustements à tous les
niveaux,
sachant qu’aucun ajustement n’est possible sans
étude
très documentée des flux. L’acceptation par tous les
acteurs
de la mémorisation de toutes ces informations dans
des
bases de données procure une plus-value importante.
Le module observatoire sur la base statistique
anonymisée
Il complète les tableaux de bord en procurant un cor-
pus
de statistiques descriptives sur les filières de prise en
charge,
l’organisation, les besoins non couverts, etc. Cela
permet
aux acteurs du champ et aux ARS d’identifier les
ajustements
futurs nécessaires pour pallier les insuffisances
de
prise en charge. L’accès permanent et simple aux sta-
tistiques
dédiées aux acteurs quotidiens fait, en quelque
sorte,
descendre la planification directement sur le terrain
en
documentant les actions de conventionnement inter-
structures.
L’usage
de Trajectoire en France représente fin mars
2012,
un total de 2 468 725 connexions authentifiées pour
708
structures prescriptrices (dont 180 362 connexions pour
le
mois de mars 2012).
Les
demandes d’admission représentent
374
584 prescriptions envoyées (annulations incluses)
ayant
conduit à 258 366 admissions effectives. Pour le mois
de
mars 2012 ces chiffres ont respectivement de 28 104 et
18
654.
Cet
outil a permis d’observer, par exemple, que
l’orthopédie
représente 38 % des prescriptions et 46 % des
admissions
en SSR et qu’il faut 1,6 prescription pour une
admission
en SSR, alors que pour la cancérologie, les trois
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