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Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Laurence Bot Hervé Léna CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RENNES Projet rennais coordination et suivi du parcours du patient pris en charge pour un cancer thoracique de stade précoce pendant et après sa phase de traitement aigüe Passage par un traitement chirurgical ou radiothérapie CHU Rennes, Centre Régional de Lutte contre le Cancer, clinique St Laurent, CH Fougères, Avranches-Granville, DinanStMalo Oncorennes, Oncobretagne, HAD et Ligue 35 Position du problème 1 Cancer fréquent, 30000/an France FDR : tabac (comorbidités) facteurs professionnels Le traitement au stade précoce permet une survie prolongée Bilan diagnostic : Pneumologue, radiologue, anatomopathologiste, bio moléculaire, médecin isotopiste, chirurgien thoracique … Bilan fonctionnel Pneumologue, cardiologue, médecin isotopiste… Soins de support Dispo annonce, prise en charge sociale, nutrition, réhabilitation, tabacologie Position du problème 2 Traitements lourds Chirurgie thoracique • morbi mortalité élevée • conséquences à long terme : dyspnée, douleurs thoraciques à 2 ans Radiothérapie standard • Conséquences fonctionnelles à long terme Radiothérapie stéréotaxique • Peu d’accès, pas de certitude d’équivalence Traitements multiples fréquents Prise en charge éclatée, souvent en parallèle du fait des comorbidités Parcours de soins diagnostic Bilan extension RCP Bilan fonctionnel PPAC Prise en charge thérapeutique En parallèle, dispo annonce, prise en charge sociale, tabacologie, patho professionnelle… En pré thérapeutique optimiser la transmission des données médicales renforcer la personnalisation du parcours de soins évaluer le bilan fonctionnel pré-thérapeutique permettant la mise en place soit au domicile, soit dans le site initial de la préparation : réhabilitation respiratoire voire institution d’une ventilation non invasive organiser l’aide au sevrage tabagique En pratique Repérage du patient Lors de l’annonce ou du début de la procédure diagnostique par le référent pour le suivi Proposition faite au patient de rentrer dans l’expérimentation, information du médecin traitant Contact avec l’IDE coordinatrice qui rencontre/contacte le patient Documents adressés au médecin traitant (boîte à outils) L’IDE coordinatrice reprend contact lors de la phase de suivi Les répercussions sociales du cancer Détection de la fragilité sociale dès l’annonce de la maladie. Une consultation sociale proposée à chaque patient. Démarche de reconnaissance de maladie professionnelle le cas échéant Préparation de l’après cancer (adaptation du poste de travail…). L’IDE coordinatrice: rôle Entretien initial: temps d’accompagnement soignant Information, écoute, évaluation globale, orientation précoce vers soins de support pour anticipation des problématiques Identification du rôle d’interlocuteur référent par le patient Remise du PPS liaison avec les référents de proximité (appel téléphonique et envoi du PPS systématique) L’IDE coordinatrice Pendant les traitements Veille au parcours Suivi téléphonique Concertation/ orientation vers soins de support Interface ville/hôpital (informations, ré- hospitalisation…) Rôle IDE coordinatrice Entretien de fin de traitement Information, réévaluation Remise du PPAC (calendrier de surveillance alternée) Envoi du PPAC au médecin traitant En phase de surveillance Maintien du contact patient et référents de ville prise en charge des séquelles et des complications prévention et dépistage du risque de 2ème cancer, dépister les difficultés psychologiques Rennes, le M . (co ord onn ée s du médecin) Cher confrère, Votre patient a été pris en charge pour un cancer bronchique. Il lui a été proposé de participer à l’expérim entation du parcours personnalisé des patients pendant et après un cancer thoracique au sein de l’Institut Régional de Cancérologie de Rennes, en partenariat avec les équipes médicales de la clinique St Laurent, des centres hospitaliers de Avranches-Granville, Fougères, Saint-Malo Dinan, l’HAD 35, les réseaux sectoriels de cancérologie. Les objectifs sont : • • • • • La personnalisation du parcours de soins afin d’apporter des réponses au plus près des besoins des patients et de leur entourage. L’optim isation des transmissions de données médicales. L’évaluation du bilan fonctionnel pré thérapeutique. Le renforcement de l’aide au sevrage tabagique. L’évaluation sociale (dé tection des besoins, re cherche d es facteurs professionnels à la survenue d e la maladie , évalua tion d u handicap persistan t, ada ptation de l’a ctivité professionnelle …). • • L’organisation de fin de traitement par une consultation médicale et paramédicale avec la remise d’un plan personnalisé après traitem ent. La formalisation de la participation du médecin traitant et des professionnels de proximité au suivi du patient en liaison avec l’équipe cancérologique référente (prise en charge d es séq ue lles et des com plica tions, préven tion e t dépista ge du risq ue de 2 ème ca ncer… ). Le but est de vous perm ettre de vous impliquer autant que vous le souhaiterez pendant et après la prise en charge thérapeutique de votre patient. Des documents de liaison vous seront remis ainsi qu’à votre patient. Des informations seront accessibles par la plate forme télésanté B retagne. Laurence Bot, infirmière coordinatrice, sera votre interlocutrice privilégiée et reste à votre disposition pour toute information com plém entaire. V ous pouvez la joindre au 02-99-28-92-56. Anne Dall’agnol, assistante sociale, est joignable au 02-99-28-43-21 poste 87 351 Confraternellem ent Docteur H. Léna Ordonnance scan Conclusions Positifs Apport réellement nouveau pour les patients et les soignants Bon accueil des médecins généralistes contactés Amélioration des pratiques non quantifiable mais probable Retombées économiques : traitements adaptés, suivi partagé Prise en compte de la dimension socio-professionnelle, liens avec la MDPH Limites Manque de temps médical Certains objectifs non explorés Nécessité de connecter dispositif d’annonce et coordination, quels moyens à court terme? Qu’est-ce qu’un parcours complexe?
