Intégration des soins : enjeux pour la médecine de premiers recours !

Intégration des soins :
les enjeux pour l’EMS de demain !
Des besoins populationnels à
l’innovation organisationnelle !
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Objectifs
• Intégration des soins et réseau : quelle finalité,
pourquoi et pour qui ? Rôle des EMS ?
• Quelles sont les prestations à développer (par les
EMS) pour répondre aux besoins des personnes
vieillissantes, atteintes de polypathologies, qui
continuent de vivre à domicile, ainsi qu’aux besoins
des proches qui s’en occupent et qui s’épuisent ?
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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• 85 ans (400’000 )
• Médecin généraliste,
cardiologue, ORL,
ophtalmologue,
physiothérapeute, podologue,
diététicienne, orthoprothésiste,
dentiste, hôpital, urgences,
soins à domicile, repas à
domicile, centre de
réadaptation, UATR …
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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• Elle n’aimerait pas répéter son histoire chaque fois qu’elle
rencontre un nouveau professionnel ou une nouvelle
institution.
• Elle ne veut pas refaire les mêmes examens même si elle
rencontre des médecins différents.
• Elle n’est pas l’outils de transmission de l’information.
• Elle ne veut pas rester dans lit d’hôpital en raison de
l’incapacité d’un autre service de soins de la prendre en
charge.
• Elle veut pouvoir atteindre son médecin généraliste 24h/7j.
• Elle aimerait être mieux informée et être contactée
régulièrement afin d’avoir des examens préventifs en
relation avec sa maladie chronique.
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Patient et sa maladie chronique
Médecin traitant
Physiothérapeute
FSASD
cardiologue
Ophtalmologue
Rhumatologue
Diabétologue
Autres thérapeutes
Histoire
clinique, ttt
habituel
Hospitalisation
Soins aigus et
transition
Projet de
sortie
ttt de sortie
résultats
enseignement
Long séjour
Réhabilitation
UATR et M
Gestion de la maladie chronique et Itinéraire clinique ?
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Rutschmann, O, Evaluation de la trajectoire et de la complexité des
patients admis au Centre d’urgence des HUG pour soins
impossibles à domicile octobre 2003
1000 hospitalisations chaque année.
Population fragile (90% troubles AVQ).
Connue du réseau sanitaire (FSASD,Med ttt).
80% hospitalisations initiés par des
intervenants non médecins.
15% seulement ont été vus par leur médecin
traitant.
59% n’avaient pas de problèmes aiguës.
80% ont passé plus de 12h aux urgences.
Hospitalisation moyenne de 30 jours.
« Une meilleure organisation du réseau
ambulatoire permettrait d’éviter des
hospitalisations ou de mieux les diriger dans
le système de soins. »
« Le manque de coordination entre les
différents intervenant de première ligne ne
favorise pas le maintient à domicile de
personne toujours plus fragile. »
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Les éléments en faveur d’une intégration
• Concept des années 1990
• Tensions entre la dynamique
de croissance du système de
santé et les pressions
économiques.
• L’organisation en place n’est
pas performante en raison de
la fragmentation.
• La nécessaire prise en compte
des maladies chroniques.
• Le virage ambulatoire et la
désinstitutionalisation.
Contandriopoulos A-P. et al, Intégration des soins, 2001
Schaller, Huard, maladies chroniques, 2010
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Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Intégration : évolution de la LAMal
• Réseaux de soins intégrés (art. 41 b, c).
• Financement des soins (art. 25a al 2) : soins aigus et de
transition.
• Financement des hôpitaux (Swiss-DRG).
• Contre-projet initiative « médecine de famille »
• Futur débat sur la caisse unique
 renforcement des structures et prestations intermédiaires
 virage ambulatoire.
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Intégration des soins
« L’intégration est le processus qui consiste à
créer et à maintenir, au cours du temps, une
gouverne commune entre des acteurs (et des
organisations) autonomes dans le but de
coordonner leurs interdépendances pour leur
permettre de coopérer à la réalisation d’un
projet collectif. »
Contandriopoulos, 2001; Bryson & Crosby, 1993; Benson, 1975;
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Deux projets d’intégration des soins en médecine ambulatoire:
Cité Générations et le Réseau de Soins
• Développement d’un nouveau projet : Cité Générations.
– de nouvelles références d’organisation.
– un nouveau mode de collaboration entre les différents partenaires du
système sanitaire.
• But:
–
–
–
–
échapper à l’attraction de l’organisation dominante.
Principe : approche globale de la santé.
Perspective de santé publique.
Collaboration interprofessionnelle.
• Mais : tous les problèmes de conception.
•
•
Huard P, Schaller P. Innovation organisationnelle et prise en charge des maladies chroniques. 1 - La coopération
entre partenaires distants (article soumis pour publication à la revue Pratiques et Organisation des Soins, 2011).
Huard P, Schaller P. Innovation organisationnelle et prise en charge des maladies chroniques. 2 - Deux études de
cas (article soumis pour publication à la revue Pratiques et Organisation des Soins, 2011).
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Ouverture janvier 2012
• Territoire de santé.
• Organisation sanitaire publique et privée.
• Développement de la médecine ambulatoire et
des structures intermédiaires.
• Modèle : maison de santé (France), maison
médicale centrée sur le patient (USA – PCMH).
• Informatisation, dossier médical unique (e-toile).
- Schaller P, Chichignoud C. Cité générations Espace Santé : une structure au cœur d’un réseau de
soins coordonné et territorialisé pour les personnes âgées en perte d’autonomie. Gérontologie et
société. 2008 ;(124) :129-147
- Schaller P, Gaspoz JM. Coordination des soins : de la théorie à la pratique. Rev Med Suisse.
2008 ;4 :2034-9.
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Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical
d'Onex, Réseau de Soins Delta
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Intégration sur une base territoriale
verticale
coopération
•
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•
•
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•
Médecins premier recours (24h/7j)
Infirmières (clinique)
Radiologues
Laboratoire
Pharmacien (rôle expert maladies chroniques)
Lits court séjour et long séjour
Paramédical (physiothérapeutes, psychologues,
pour prévention, transition, gestion de
cas, suivi systématique de patients
vulnérables
ergothérapeutes, audioprothésistes,…)
•
Pôles de compétence (toutes les spécialités
médicales)
Soins à domicile
Hôpital
EMS (continuité des soins)
Assurances maladie (LAMal)
HES//SO : projet formation infirmières
•
Et … le patient / citoyen
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www.delta-data
Assurances
Maladie
- Index patient et recommandation EBM
Contrat
capitation
Genève et Vaud
-
Bons de délégation
Suivi trajectoire de soins
Calcul capitation
Dossier pharmaceutique
Réseau de Pharmaciens (RÉTIS)
Dossier pharmaceutique
Prévention
Ordonnances en urgences
Compliance et suivis ttt
Substitution et glissement
thérapeutique
www.reseau-delta.ch
Informations et guichet communication
Programmes prévention
Médecins et pharmaciens
Assurances partenaires
- Filière depuis 1992
- 90’000 assurés
- 300 MPR
- 12 contrats capitation
Programmes « DM »
Insuffisance Cardiaque
Asthme, Diabète
Santé mentale, lombalgies (2012)
Schaller P; Care Management, 2008;
Schaller P, Raetzo MA; Diminution des coûts
2002 .
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Collaborations
Spécialistes
Cabinets de groupe (7)
Radiologie/laboratoire
FSASD/ HUG / social
-
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Approches intégrées
• Pression des coûts nécessité de trouver des
coopérations /collaborations/alliances/intégrations
• Chaîne de fourniture de soins du domaine ambulatoire
au domaine stationnaire.
• Gestion des interfaces entre intra et extrahospitalier.
• Cohérence des prises en charge des maladies
chroniques et personnes âgées.
• Virage ambulatoire (SwissDRG).
• Soins aigus et de transition
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Structures et prestations
ambulatoires/intermédiaires
• Foyers de jour/nuit, courts séjours (UATR), appartements
protégés à proximité, l’appartement de soins (Zurich, Bienne)
• Aide aux aidants naturels.
• Couverture de 12% des besoins.
• Diversité des situations et des besoins.
• Nouvelles solutions, articulation entre réseau formel et
informel.
• Mission « communautaire » des EMS.
Projet « Erweiterte Tagesstrukturen »
Valérie Wilhelm et Emmanuel Michielan, AFIPA-VFA - Association fribourgeoise des institutions pour
personnes âgées
Mandat 2009 de CURAVIVA Conférence spécialisée personnes âgées et de l’Office fédéral des assurances
sociales (OFAS)
Questions ?
• Comment s’y prendre pour amorcer ces
transformations ?
• Comment contribuer à l’implantation des
réformes nécessaires ?
• Comment favoriser les processus
d’apprentissage porteur d’innovations ?
&
Lost In Transition
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Merci !
Projet « Erweiterte Tagesstrukturen »
Valérie Wilhelm et Emmanuel Michielan, AFIPA-VFA - Association fribourgeoise des institutions pour personnes âgées
Mandat 2009 de CURAVIVA Conférence spécialisée personnes âgées et de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS)
www.philippe-schaller.ch
[email protected]