Module 7 : TRAUMATOLOGIE - Urgences

Module 7 : TRAUMATOLOGIE
Septembre 2008
Note aux lecteurs
Pour usage exclusif selon les directives de la Direction des services préhospitaliers d'urgence du
Ministère de la santé et des services sociaux, de la Table des directeurs médicaux régionaux SPU
et de la Direction des affaires médicales et de l'encadrement clinique.
Corporation d'urgences-santé
Agences de la Santé et des Services sociaux
Direction des services préhospitaliers, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
© 2008
Tous droits réservés
Toute reproduction, par quelque procédé que ce soit, est interdite à moins d'autorisation
préalable de la Direction des services préhospitaliers d'urgence.
Première édition
Dépôt légal 2008
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
Bibliothèque et Archives du Canada
ISBN 978-2-550-53890-5 (imprimé)
978-2-550-53891-2 (PDF)
Note : Dans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination et
uniquement dans le but d'alléger le texte.
TABLE DES MATIÈRES
Préface. ................................................................................................7
Introduction ..........................................................................................9
Collaborateurs ..................................................................................... 11
1.0
Traumatologie : généralités....................................................... 13
1.1
1.2
1.3
2.0
La cinétique revisitée ................................................................ 17
2.1
2.2
2.3
3.0
La mortalité liée aux traumatismes ................................. 13
La compression des délais ............................................. 13
Le réseau de traumatologie québécois ............................ 14
La liste des impacts à haute vélocité............................... 17
Les principes de physique .............................................. 19
La cinétique appliquée au patient
ou la prédiction des blessures ........................................ 20
2.3.1 Les accidents de motocyclette ............................ 22
2.3.2 Les accidents de voiture..................................... 24
2.3.3 Véhicule vs piéton ............................................. 28
2.3.4 Les chutes ........................................................ 28
2.3.5 Les traumatismes pénétrants.............................. 29
2.3.6 Les explosions................................................... 33
2.3.7 Les blessures et les coussins gonflables............... 34
2.3.8 Prévention des blessures.................................... 34
Le programme d’amélioration de la qualité en traumatologie........ 37
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Le plan qualité.............................................................. 37
Le « Rapport d’intervention clinique » version 2008 ......... 39
3.2.1 Biomécanismes ................................................. 39
3.2.2 Nature du cas ................................................... 40
3.2.3 Évaluation du traumatisé.................................... 41
3.2.4 Interventions .................................................... 43
IPT .............................................................................. 43
Traumatisme majeur vs mineur...................................... 45
Échelle de Glasgow
3.5.1 Définition.......................................................... 45
3.5.2 Application du score de Glasgow......................... 47
3.6
4.0
L’appréciation du patient traumatisé .......................................... 53
4.1
4.2
5.0
Sécurité ....................................................................... 53
4.1.1 Sécurité ............................................................ 53
4.1.2 Coussins gonflables ........................................... 53
4.1.3 Véhicules hybrides et électriques ........................ 54
Intervention ................................................................. 54
4.2.1 Appréciation primaire......................................... 54
4.2.2 Appréciation de la stabilité ................................. 56
4.2.3 Appréciation secondaire ..................................... 57
4.2.4 Modes et direction de transport .......................... 58
4.2.5 Surveillance dans le transport............................. 59
Les protocoles spécifiques en traumatologie ............................... 69
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6.0
3.5.3 Documentation.................................................. 47
3.5.4 Adaptation pédiatrique....................................... 48
Préavis......................................................................... 49
3.6.1 Objectif du préavis ............................................ 49
3.6.2 Marqueurs de performance hospitalière............... 49
3.6.3 Documentation du préavis.................................. 50
Le protocole TRAUMA 0 - Immobilisation ........................ 71
Le protocole TRAUMA 1 - Adulte .................................... 72
5.2.1 Plaies thoraciques ouvertes ................................ 72
5.2.2 Traumatisme abdominal et éviscération............... 73
5.2.3 Application coordonnée TRAU. 0 et TRAU. 1 ........ 73
Le protocole TRAUMA 2 – Femme enceinte ..................... 78
Protocoles de traumatismes isolés .................................. 83
Le protocole TRAUMA 5 – Pédiatrie ................................ 89
Les traumatismes gériatriques ................................................... 93
6.1
6.2
6.3
Démographie, incidence et prévalence............................ 93
Physiologie du vieillissement .......................................... 93
6.2.1 Âge chronologique vs âge physiologique ............. 93
6.2.2 Effets du vieillissement ...................................... 94
6.2.3 Conditions médicales préexistantes ..................... 94
6.2.4 Diabète ............................................................ 95
Médications et traumatologie ......................................... 95
6.3.1 Mécanismes de compensation et médications ...... 95
6.3.2 Médications comme indicateurs de pathologie...... 96
6.4
7.0
6.3.3 Médications et complications : anticoagulation ..... 96
Spécificités et gériatrie .................................................. 97
6.4.1 Évolution .......................................................... 97
6.4.2 Insuffisance cardiaque et immobilisation ............. 97
6.4.3 Ostéoporose ..................................................... 97
Les refus en traumatologie........................................................ 99
7.1
7.2
7.3
7.4
Refus et PIC-TAP 2007 .................................................. 99
Aptitude ..................................................................... 101
Absence de traumatisme et tierce personne .................. 102
Patients multiples et absence de signature de refus ....... 103
ANNEXE I : Horaire de la formation « Mise à jour en traumatologie »..... 105
ANNEXE II : Liste de médications pertinentes....................................... 107
ANNEXE III : Questionnaire préparatoire ............................................. 109
Références
................................................................................. 113
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
PRÉFACE
Autant dans leur présentation que dans leur forme les « Protocoles d’intervention
clinique à l’usage des techniciens ambulanciers paramédics (PIC-TAP) 2007 »
semblent peu changés, autant la philosophie sous-jacente des PIC-TAP se voit
grandement modifiée avec cette nouvelle édition.
La professionnalisation et l’élargissement des soins primaires vous demandent
maintenant plus que de simplement connaître et d'appliquer leur contenu. Pour
faire un usage « intelligent » des PIC-TAP, il est aussi important de connaître les
diagnostics différentiels associés à une présentation clinique particulière, le
pronostic de ces différentes pathologies et même souvent, la suite des
traitements en centre hospitalier. Autrement dit, il est important que vous
compreniez le « pourquoi » de chaque geste retenu dans les protocoles.
Pour supporter cette nouvelle philosophie et la formation elle-même, nous
développerons une série de 7 documents, un pour chacun des différents
modules suivants:
Module 1 :
Généralités et concepts médico-légaux
Module 2 :
Appréciation de la condition clinique préhospitalière
Module 3 :
Mesures d’urgence et triage
Module 4 :
Problèmes industriels et environnementaux
Module 5 :
Problèmes médicaux et pédiatriques
Module 6 :
Obstétrique
Module 7 :
Traumatologie
Ces documents se veulent des documents de référence aux différents protocoles
des PICTA, une source de documentation sur les pathologies sous-jacentes et la
réponse aux « pourquoi » des PICTAP.
Bonne lecture.
Colette D. Lachaîne, mdcm
Adjointe au directeur médical national des services préhospitaliers d’urgence
Ministère de la Santé et des Services sociaux
7
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
INTRODUCTION
Le document de support des PIC-TAP 2007 sur la traumatologie est différent des
autres documents de support des PICTAP puisqu’il sert aussi de document de
référence à la formation de mise à jour en traumatologie 2008 pour les
techniciens ambulanciers paramédics.
Cette formation de mise à jour a été élaborée en fonction des besoins identifiés
par les différents programmes d’amélioration de la qualité des SPU régionaux et
de la SAAQ (Société de l’assurance automobile du Québec). Ce programme ne
comprend pas de grandes nouveautés, ni de concepts révolutionnaires. Par
contre, certains éléments-clés semblent nécessiter une révision dans leur
approche.
Les objectifs de cette formation sont donc :
•
•
•
•
•
•
La révision des concepts de la cinétique d’accident;
La révision des concepts de documentation liés aux événements
traumatiques;
La meilleure intégration des différents intervenants impliqués sur une
scène d’accident;
La meilleure intégration des différentes équipes-santé sur une scène
d’accident;
La gestion des refus sur une scène d’accident;
La meilleure intégration des différents intervenants de la chaîne-santé en
traumatologie.
En fonction des objectifs cités ci-dessus, et en préparation pour cette formation,
nous vous demandons donc de lire le présent document de formation, de remplir
le questionnaire préparatoire et de lire aussi le guide de rédaction du nouveau
formulaire AS-8031. Une révision de vos protocoles de triage START et
JUMPSTART et de l’ensemble des protocoles et techniques liées à la
traumatologie sera aussi bénéfique en préparation aux sessions pratiques.
Guide de rédaction des documents cliniques à l'intention des techniciens
ambulanciers paramédics, 2e édition modifiée, Septembre 2008
1
9
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
COLLABORATEURS
RÉDACTION :
Colette D. Lachaîne, mdcm, adjointe clinique au directeur
médical national
RÉVISION :
Gilles Bourgeois, md, médecin conseil en traumatologie,
SAAQ
11
12
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
1.0 LA TRAUMATOLOGIE : GÉNÉRALITÉS
Il est important de rappeler que les traumatismes sont une cause importante de
mortalité et de morbidité particulièrement chez les jeunes adultes; c’est d’ailleurs
la première cause de décès dans cette catégorie d’âge. Il s’agit donc d’un
problème qui cause une importante perte d’années de vie active. Un décès sur
12 au Québec est causé par un traumatisme.
1.1
LA MORTALITÉ LIÉE AUX TRAUMATISMES
La courbe de décès des victimes de traumatisme est tri-modale, c'est-à-dire à
trois phases :
Le premier groupe de décès se situe immédiatement suite à l’accident; le décès
est lié dans ces cas à des blessures dramatiques auxquelles il est impossible de
survivre : ex. rupture des grands vaisseaux. Pour faire impact sur ce groupe de
décès, il faut agir avant l’accident c.-à-d. travailler à la prévention primaire et
secondaire (voir 2.3.8).
Le deuxième groupe de décès est lié à des blessures liées à des pathologies sur
lesquelles on peut agir de façon efficace si rapide, hémorragies graves,
pneumothorax. Ce groupe de décès est celui sur lequel les services
préhospitaliers et hospitaliers (urgence et chirurgie) ont la possibilité
de faire impact.
Le troisième groupe de décès est causé par les complications plus ou moins
tardives du traumatisme initial : ex.: embolie pulmonaire massive, embolie
graisseuse, infections majeures, insuffisance rénale, etc.
L’application de l’ensemble des décisions et actions dépendantes du facteur
temps et de l’approche par fardeau de la preuve sur les intervenants est appelée
prévention tertiaire.
Le principe de base en traumatologie qui assure une diminution de la mortalité et
de la morbidité de la deuxième courbe est bien connu maintenant : la
compression des délais.
1.2
LA COMPRESSION DES DÉLAIS
La compression des délais est étroitement liée à la :
• rapidité des prises de décision;
• pertinence des actes posés;
• présence d’un réseau de traumatologie
13
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
La diminution de la mortalité suite aux traumatismes majeurs au Québec dans
les 30 dernières années est liée à une campagne de prévention à travers une
législation appropriée et à la mise en place d’un réseau de traumatologie. Selon
la SAAQ, de 1970 à 1998, le taux de décès en automobile au Québec est passé
de 8,9 à 1,8 par 10 000 véhicules.
De plus, la mise en place du réseau et du programme d’amélioration de la qualité
sous la forme du Continuum de Services en traumatologie et de ses 14 maillons,
a permis de diminuer la mortalité pour des blessures comparables de 52% en
1992 à 8,6% en 2004.
1.3
LE RÉSEAU DE TRAUMATOLOGIE QUÉBÉCOIS
Le réseau est basé sur l’identification des centres de traumatologie de différents
niveaux : service de stabilisation, centres primaire, secondaire et tertiaire.
Les bases du réseau sont les suivantes :
- Identification des centres de traumatologie de chaque niveau dans
chaque région et des services qu’ils peuvent offrir au traumatisé selon
les ressources disponibles entre autres;
- Concentration des clientèles dans un nombre réduit de centres pour
amener une plus grande exposition et donc augmenter l’expertise;
- Signature d’ententes de transfert interétablissements sans possibilité
de refus; ceci a mis fin au magasinage et aux délais de transfert.
Les différents niveaux de centres de traumatologie sont :
Service
de stabilisation
Salle d’urgence sans chirurgie/anesthésie**
Primaire
Salle d’urgence avec chirurgie et anesthésie sur place dans
les 30 minutes
Secondaire
Salle d’urgence avec chirurgie, orthopédie, anesthésie et
soins intensifs sur place dans les 30 minutes
Tertiaire
Salle d’urgence avec toutes les spécialités qui touchent la
traumatologie (ex. : neurochirurgie)
*
Un service de stabilisation peut être un CLSC ou la salle d’urgence d’un établissement. Seul un médecin
d’urgence y est présent, aucun anesthésiste ou chirurgien n’est disponible. Le fonctionnement au service de
stabilisation se limite à une évaluation sommaire, une stabilisation de l’ABC sur la civière de l’ambulance et
un départ rapide (cible 10 minutes) vers le centre de traumatologie désigné avec la même équipe
ambulancière, avec accompagnement approprié.
14
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
La compression des délais est aussi sous-jacente à l’approche que tout
intervenant de la santé doit avoir face à un traumatisé : la victime ne doit pas
avoir à prouver qu'elle requiert des soins, mais bien le contraire. Toute victime
doit être considérée à risque, si la cinétique le suggère, et l’intervenant se doit
de la traiter comme tel, jusqu’à ce que la preuve ait été faite que la victime n’a
pas de lésion majeure.
Cette approche est donc basée sur la connaissance de la cinétique de l’accident
et ses conséquences potentielles.
15
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
2.0 LA CINÉTIQUE REVISITÉE
Une bonne évaluation du mécanisme du traumatisme, demeure la pierre angulaire d’une
évaluation adéquate du traumatisé. Les informations et observations recueillies par le
technicien ambulancier paramédic (TAP) sont d’une importance primordiale. De plus, le
TAP, de par sa place dans la chaîne d’intervenants de la santé, est le mieux placé pour
obtenir ces informations qui seront souvent « perdues » si non colligées par ceux-ci.
Malgré que ce concept ait été discuté à maintes reprises déjà, il semble que souvent les
intervenants n’arrivent pas toujours à s’entendre à savoir si telle ou telle situation
constitue un impact à haute vélocité. C’est pourquoi nous jugeons à propos de revoir ce
sujet.
2.1
LA LISTE DES IMPACTS À HAUTE VÉLOCITÉ
Premièrement, la liste des impacts à haute vélocité qui origine de l’ATLS a été mise à
jour dans les dernières années. La liste suivante est la liste qui apparaît dans les PICTAP 2007 :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chute de plus de 6 mètres;
Vitesse initiale > 64 km/h;
Autre(s) occupant(s) décédés(s);
Éjection hors du véhicule;
Déformation ou intrusion dans l’habitacle;
Déformation de la carrosserie (> 50 cm ou 20 pouces);
Temps de désincarcération > 20 minutes;
Piéton/cycliste frappé à plus de 8 km/h, éjecté ou écrasé
Tonneaux;
Marque de la tête dans le pare-brise;
Motocycliste éjecté ou qui frappe à plus de 35 km/h;
Motocycliste qui chute sans casque;
Autre.
Commençons par réviser cette liste :
Chute de plus de 6 mètres : représente le toit d’un édifice de 2 à 3 étages.
i
www.teenministryinternational.org
17
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Vitesse initale > 64 km/h : on fait référence ici à la vitesse d’impact. Si le
patient roule sur l’autoroute à 100 km/h, voit un obstacle dans la route et freine
avant l’impact, la vitesse recherchée est la vitesse d’impact et non le 100 km/h.
De plus, le « comment » il s’arrête deviendra tout aussi important dans notre
évaluation que la vitesse initiale en soi.
Déformation ou intrusion dans l’habitacle : implique que l’espace interne du
véhicule (espace réservé aux occupants) est réduit. On fait généralement
référence à une intrusion de plus de 30 centimètres ou 12 pouces.
Déformation de la carrosserie (> 50 cm ou 20 pouces) : implique que la
carrosserie est enfoncée de plus de la distance précisée.
Temps de désincarcération > 20 minutes : du début du travail de
désincarcération à sa fin, on ne doit pas compter l’attente des équipes et de
l’équipement. Cet élément reflète la sévérité de la déformation de la carrosserie
donc la force d’impact impliquée.
Piéton/cycliste frappé à plus de 8 km/h, éjecté ou écrasé : plusieurs documents
dans le passé mentionnait 30 km/h; ceci était une erreur qui s’était glissée dans
les textes. Un piéton frappé par un véhicule moteur de plusieurs milliers de
livres, même à très basse vitesse, transfère une quantité significative d’énergie.
Marque de la tête dans le pare-brise : le pare-brise est conçu pour empêcher
qu’il éclate en mille morceaux lors d’un impact, contrairement aux vitres de
côtés et arrière. Lorsque la tête d’un occupant avant frappe le pare-brise, elle le
fracture créant une image qui ressemble à une toile d’araignée. Le patient qui
est assis du même côté que la toile d’araignée a évidemment subi un
traumatisme à la tête.
media.collegepublisher.com
www.answers.com
18
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Motocycliste éjecté ou qui frappe à plus de 35 km/h, motocycliste qui chute
sans casque : le motocycliste qui est éjecté pouvait rouler à moins de 35 km/h.
Les accidents de motoneige, moto-marine ou véhicule tout-terrain (VTT)
peuvent être inclus dans la présente catégorie, il s’agit aussi d’un occupant non
protégé qui roule sur un véhicule moteur qui peut atteindre de hautes vitesses.
Autre : il s’agit de la catégorie la plus intéressante car plusieurs types de
traumatismes n’entrent pas dans les exemples décrits ci-dessus. C’est là que
toute la compréhension de la cinétique entre en jeu. Révisons donc les
principes de base pour mieux comprendre.
2.2
LES PRINCIPES DE PHYSIQUE
Pour bien comprendre la notion de la cinétique ou mécanique de l’accident et du
traumatisme, il faut se rappeler quelques principes de physique.
a) Première loi de Newton
« Un objet qui est au repos demeure au repos et un objet qui est en
mouvement demeure en mouvement à la même vitesse et dans la même
direction tant et aussi longtemps qu’une force ne s’applique pas sur cet objet. »
De cela, on doit conclure que « L’énergie ne disparaît pas et non plus est-elle
créée; elle ne change que de forme ».
b) L’énergie cinétique (ou énergie de mouvement) = Ec
Ec = MV2
2
M = masse
V = vitesse
De celle-ci, on doit retenir que la vitesse a un impact plus important que le poids
dans le calcul de l’énergie. Si la masse est doublée, l’énergie est doublée; si la
vitesse est doublée, l’énergie est quadruplée.
Ce qu’il faut retenir pour bien comprendre la notion de la cinétique des
traumatismes est que l’énergie initiale est transformée. L’énergie cinétique
peut être transformée en énergie :
thermique;
électrique;
chimique;
radiante;
mécanique.
La catégorie qui nous intéresse le plus ici est l’énergie mécanique.
19
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
c) La Force est égale à la masse x la décélération.
F = M x (V1-V2)
Il est important de garder en tête le concept de décélération car celui-ci a un
impact important sur la sévérité des blessures. Le changement de vitesse s’est-il
fait sur 0,1 seconde ou sur 20 secondes? La décélération est souvent liée au type
de la surface d’impact, mur de ciment vs banc de neige.
Les blessures du patient sont ensuite créées par le transfert d’énergie sur le
corps. Elles sont directement liées à la Force transmise et à la façon dont elle a
été transférée sur le patient.
2.3
LA CINÉTIQUE APPLIQUÉE AU PATIENT OU LA PRÉDICTION DES
BLESSURES
Dans les cas où le type de traumatisme auquel vous faîtes face n’est pas
spécifiquement inclus sur la liste des impacts à haute vélocité de l’ATLS, il faudra
déterminer si l’accident répond aux critères d’un impact à haute vélocité.
Une fois sur la scène d’un accident, il est important de prendre le temps de bien
questionner les témoins, policiers ou premiers répondants. Ce sont eux qui
peuvent vous aider à reconstituer l’accident. Il faut aussi observer les
conséquences de l’impact, dans quel état sont les véhicules? Quel côté est
enfoncé? À quelle distance sont arrêtés les véhicules du site de l’impact?
La connaissance de la cinétique de l’accident nous donnera des indices
qui nous permettront d’identifier 90% des blessures (ATLS).
L’analyse de la cinétique :
Dans l’analyse de l’impact, il faut être systématique.
Premièrement, il faut avoir une idée de l’énergie cinétique initiale; il faut obtenir
de l’information sur la vitesse en tout premier lieu puis ensuite sur la masse. À
quelle vitesse roulait le ou les véhicules? Quel était le type de véhicule? (voiture
compacte vs camion 18 roues).
Dans un deuxième temps, il faut évaluer comment s’est fait le transfert
d’énergie. Quelle était la décélération : impact sur mur de ciment? Freinage
avant l’impact (ce qui change l’énergie cinétique initiale), impact sur le garde fou
sur une distance de 200 pieds?
20
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
La grandeur de la surface qui a absorbé de l’énergie est aussi un facteur à
considérer. Les « face à face » ne sont pas généralement de vrais «face à face,
c’est-à-dire que ce n’est pas la totalité de la surface avant du véhicule #1 qui est
en contact avec la surface avant du véhicule #2. Généralement, la moitié de la
voiture, côté conducteur est impliquée. La force est donc complètement
transférée à la moitié de la voiture où le conducteur prend place.
Ce concept est aussi intéressant à considérer dans les cas de patients qui ont été
frappés par un objet, sur une surface limitée du corps, ET à haute vitesse.
Golfeur frappé à la tête par une balle de golf, gardien de hockey frappé au cou
par une rondelle provenant d’un coup frappé, etc. Ces patients sont à risque de
blessures internes importantes.
La force, comme vous l’avez vu précédemment est en lien avec la décélération.
Plus le temps de décélération est court, plus les dommages seront importants.
Cet élément est celui qui est le plus souvent oublié dans l’analyse.
En dernier lieu, il faut établir le mécanisme de transfert sur l’occupant : impact
direct (si oui, sur quelles parties du corps?), blessures par décélération,
compression axiale (plongeon, chute de haut sur les pieds), etc. Chaque accident
est unique et doit être évalué de façon individuelle.
Il serait intéressant de penser aux impacts à haute vélocité comme des impacts à
haute énergie, à haute force et à haute décélération. Autant la vitesse est un
élément important de l’équation, il ne s’agit pas du seul élément. Ne s’arrêter
qu’à la vitesse est une erreur d’évaluation.
Pensons à une chute de 6 mètres : quel impact sera plus important? Celui dans
un banc de neige en hiver, ou sur le plancher d’asphalte l’été. Évidemment, la
chute en été générera un impact plus sérieux que celui dans la neige. Le facteur
qui distingue les deux est le temps de décélération.
Voyons les liens entre la cinétique de traumatisme et les blessures typiques liées
à certains impacts. Nous étudierons les situations suivantes :
•
Accidents de motocyclette;
•
•
Piéton;
Chutes;
•
Accidents de voiture :
Impact frontal;
Impact arrière;
Impact latéral;
Impact angulaire;
Capotage.
•
Blessures pénétrantes :
Arme blanche;
Arme à feu.
Explosion.
•
21
Le type de blessure : ouverte (pénétrante) ou fermée (« blunt »)
Le type de blessures est aussi important à distinguer. Les blessures fermées
(contondantes ou « blunt ») sont souvent plus difficiles à identifier. Lors de
l’impact, une cavité temporaire est formée, par exemple, par le poing qui cogne
l’abdomen. Mais l’élasticité des tissus, leur permet de reprendre leur position
initiale, ne laissant pas nécessairement de trace visible extérieure de ce
traumatisme.
Lors d’une blessure pénétrante, une
cavité permanente demeure, il est
donc moins probable que le
traumatisme soit manqué. Dans ce
type de traumatisme, une cavité
temporaire existe aussi et il est
important de la conceptualiser lors
de l’évaluation du patient.
Tiré du PHTLS, 1986
2.3.1 LES ACCIDENTS DE MOTOCYCLETTE, MOTONEIGE, MOTOMARINE ET
VTT
Ce qui est spécifique aux traumatismes liés à ce type de véhicules, est le fait que
le ou les occupants ne sont pas protégés par une carrosserie et ne sont pas
attachés au véhicule. La vitesse excessive dans ce contexte est aussi un facteur
les rendant similaires.
Deux éléments sont à retenir : les blessures sont liées ou à l’éjection ou à
l’écrasement (trauma direct). Dans un impact frontal, l’occupant est projeté vers
l’avant et vers le haut. Les blessures sont donc en lien avec l’impact sur le
guidon : traumatismes crânien (lorsque présence de pare-brise), thoracique,
abdominal et/ou fractures d’un ou des deux fémurs. De plus, si le patient est
éjecté, il faut rechercher des blessures à la région du corps qui a fait impact au
sol ou sur l’objet frappé.
22
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Tiré du PHTLS, 1986
Lors d’impact latéral, il est fréquent
de retrouver des blessures par
écrasement d’un membre inférieur
ou du bassin. Un traumatisme
crânien est aussi à suspecter lors de
la chute subséquente.
23
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
2.3.2 LES ACCIDENTS DE VOITURE
Les accidents de voiture constituent, une source importante de blessures
majeures. La biomécanique des accidents de voiture est bien connue et vous
aidera à mieux comprendre le concept.
Impact frontal
Lors d’un impact frontal, la voiture est soudainement décélérée. S’il s’agit d’un
face à face, il ne faut pas oublier que les vitesses des deux voitures
s'additionnent dans le calcul de l’énergie cinétique. Ce type d’impact démontre
bien le concept des trois impacts qui s’applique à plusieurs traumatismes :
1. Véhicule vs obstacle : le véhicule s’écrase et s’arrête contre l’obstacle.
2. Conducteur vs intérieur du véhicule : le conducteur non-attaché continue
sa course vers l’avant (1ère loi de Newton) et éventuellement frappe le tableau
de bord; le conducteur attaché frappe la ceinture de sécurité. Le conducteur est
ainsi arrêté dans son mouvement vers l’avant. Lors de l’impact, le tableau de
bord peut aussi reculer vers les occupants.
3. Organes vs structures anatomiques : les organes qui sont partiellement
mobiles continuent aussi leur mouvement vers l’avant et se frappent sur
l’intérieur de la cage thoracique et s’arrêtent.
Certains considèrent aussi un quatrième impact : les objets volants dans la
voiture qui viennent frapper les occupants.
Lors d’un impact frontal, deux trajectoires sont possibles pour l’occupant nonattaché dépendant de sa taille, sa position dans son siège et le type de véhicule
dans lequel il prend place : UP AND OVER, DOWN AND UNDER.
« UP AND OVER » (par-dessus)
thoraciques). La présence d’une
colonne de direction qui est tordue
est l’indication d’un impact avec le
thorax du conducteur.
Dans cette trajectoire, la victime lève
de son siège pour passer par dessus
le volant : elle fait généralement
impact avec le pare-brise avec la
tête (traumatismes crânien, maxillofacial et cervical) et le thorax
s’écrase sur le volant (traumatismes
24
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
« DOWN AND UNDER » (Par en-dessous)
Dans cette trajectoire, la victime
glisse sous le volant vers l’avant. Les
genoux frappent le tableau de bord,
l’énergie peut être absorbée partout
dans l’axe de la cuisse d’où
dislocation du genou, fracture du
fémur, dislocation de l’acétabulum
(hanche), voire même fracture du
bassin. Dans un deuxième temps, la
victime vient ensuite écraser le
thorax ou la tête sur le volant. Voir
page précédente.
Tiré du PHTLS 1986
Les ceintures de sécurité et coussins gonflables démontrent toute leur
importance lors d’impact frontal. Ils empêchent l’impact de la tête avec le parebrise et l’impact du thorax avec le volant. Par contre, les blessures de
décélération sont toutes aussi présentes. Prenons l’exemple de la déchirure
de l’aorte. Lorsque le thorax s’arrête sur la ceinture et/ou le coussin, l’aorte qui
est partiellement mobile demeure en mouvement vers l’avant. Par contre, la
crosse aortique est attachée par un ligament rigide, elle s’arrête avec le patient,
qui lui, retient cette partie de l’aorte d’où la déchirure.
25
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Les passagers qui portent la partie
inférieure de leur ceinture de
sécurité sur l’abdomen au lieu de
comme prévu, sur les crêtes iliaques,
sont à risque de blessures intraabdominales
(perforation
des
organes creux, lacération du foie, de
la rate), et de fractures lombaires
antérieures par compression (D12,
L1,L2). Ces blessures sont plus
fréquemment rencontrées chez les
passagers arrière qui portent une
ceinture sans bandoulière.
Tiré du PHTLS 1986
L’ ÉJECTION
Lorsque l’occupant du véhicule n’est pas attaché, ou que pour une raison
quelconque le mécanisme de la ceinture fait défaut lors de l’impact, et que celuici est éjecté, le taux de mortalité augmente de façon substantielle. Plus le patient
est trouvé loin de son véhicule, plus la force d’impact de l’accident était
importante; la force de l’impact lors de « l’atterrissage » est aussi proportionnelle
à cette distance et donc, la sévérité des blessures. Les blessures que le patient
présentera sont en lien avec la partie du corps qui a fait impact avec le sol ou
autre obstacle.
Impact arrière
Lors d’un impact arrière, la voiture avant est arrêtée ou roule plus lentement que
la voiture arrière qui la frappe. Lors de l’impact, la voiture avant est projetée vers
l’avant; les passagers sont aussi poussés vers l’avant par le siège qui est en
contact avec le dos. Par contre, si l’appuie-tête est mal ajusté et que rien ne
pousse la tête vers l’avant, la tête est projetée vers l’arrière. Blessures
retrouvées : entorses cervicales, fractures de la colonne cervicale mais aussi
dorsale et lombaire.
26
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Tiré de l’ATLS 1997
Impact latéral
Lors d’impact latéral, il faut
s’informer du côté de l’impact et de
la position du patient dans la voiture.
Les blessures sont généralement en
lien avec l’impact direct (la
compression). Les types de voitures
impliquées sont aussi pertinents à
connaître, puisque selon les modèles
impliqués, le patient aura des
blessures
différentes
(bassin,
membre
inférieur
vs
cage
thoracique, membre supérieur). Les
impacts
latéraux
sont
plus
susceptibles que les impacts frontaux
de causer des fractures de la colonne
cervicale.
Tiré du PHTLS 1986
27
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Impact angulaire
La voiture qui est frappée latéralement mais à l’avant ou à l’arrière est projetée
dans un mouvement de rotation. Les blessures à rechercher sont une
combinaison de blessures typiques d'impacts frontal, arrière et latéral.
Capotage
Lors d’un capotage, la voiture fait des tonneaux et les occupants sont projetés
dans toutes les directions. Tous les concepts discutés ci-dessus sont applicables.
2.3.3 VÉHICULE VS PIÉTON
Les standards d’ATLS de 1997 ont établi que tout piéton frappé par un véhicule
moteur à plus de 8 km/h constitue un impact à haute vélocité. Ceci démontre le
risque inhérent de ce type d’impact.
Le piéton frappé subit généralement trois impacts :
a) Véhicule vs membres inférieurs;
les blessures créées par le premier
impact sont déterminées par la
hauteur du pare-choc vs la taille de
la victime. Il est fréquent de trouver
des fractures bilatérales des tibiaspéronés.
b) Projection sur le capot de la
voiture et impact avec le capot ou le
pare-brise;
les
traumatismes
crâniens et thoraciques sont les plus
fréquemment
causés
par
ce
deuxième impact.
c) Projection ou éjection sur le sol.
Les principes applicables à l’éjection
discutés
précédemment
sont
applicables au piéton éjecté.
Tiré de Soins infirmiers en traumatologie,
une urgence; HSC.
2.3.4 LES CHUTES
Chez les personnes âgées, les chutes constituent le mécanisme le plus commun
de traumatisme. Même une chute qui semble bénigne, chez une personne âgée
qui souffre d’ostéoporose, peut évoluer de façon désastreuse. Lors d’une chute
28
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
de hauteur, les éléments suivants doivent être évalués : hauteur, surface
d’atterrissage, point d’impact du corps. Lorsque le patient tombe sur les deux
pieds, ce type de traumatisme est appelé « Chute de Don Juan ». Les
blessures typiques retrouvées sont : fractures bilatérales des calcanéums (os du
talon), fractures-luxations des membres inférieurs, fractures par compression
axiale de la colonne dorsolombaire et fracture des poignets.
Prenez note qu’il est fréquent lors de la prise en charge initiale en préhospitalier,
et même à l’urgence, de ces patients, que ceux-ci ne se plaignent pas de douleur
au dos. Les fractures par éclatement du ou des talons étant terriblement
douloureuses, la blessure dorsale passe inaperçue. Il s’agit ici d’un exemple de
blessure «distrayante», comme apparaît dans le protocole TRAU. 0 –
Immobilisation de la colonne vertébrale. Il est important d’immobiliser sur
matelas-immobilisateur tout patient avec une chute de « Don Juan ».
2.3.5 LES TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS
Lors du questionnaire d’un patient ou des témoins d’un traumatisme pénétrant
les éléments suivants sont importants à obtenir :
Arme blanche :
Quel type? (couteau, pic à glace, etc.)
Quelle longueur avait l’arme et quelle longueur a été insérée?
Angle de pénétration?
Sexe de l’agresseur?
Description de l’attaque.
Arme à feu :
Quel type d’arme? (fusil, carabine, revolver)
Quel calibre?
Quel type de munition?
Combien de coups de feu?
Tiré de quelle distance?
29
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Tiré du PHTLS 1986
Souvenez-vous du concept des cavités
permanentes et temporaires. Plus
l’arme est de fort calibre, plus la cavité
temporaire sera grande et ainsi
l’étendue des blessures.
Certains types de munition ont aussi été
développés pour créer plus de
dommage, en éclatant ou en faisant un
pivot à l’impact.
Tiré du PHTLS 1986
30
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Lors du questionnaire, vous recherchez à visualiser la trajectoire de l’impact pour
prévoir les blessures. La femme qui poignarde le fait généralement de haut en bas et
l’homme de bas en haut.
Voici un exemple d’un traumatisme pénétrant par arme à feu :
Il faut aussi se souvenir que le projectile n’a pas toujours une trajectoire rectiligne et
qu’il peut être dévié lorsqu’il frappe un os ou même possiblement une autre structure.
Lors de l’examen de la victime, il est important de se souvenir de rechercher TOUTES
les plaies, donc de dévêtir complètement le patient et de ne pas oublier de le retourner
pour faire un examen du dos.
La littérature catégorise souvent les traumatismes pénétrants comme basse, moyenne
et haute énergie. Les traumatismes par arme blanche sont des traumatismes
pénétrants à basse énergie. Les traumatismes pénétrants avec arme à feu sont de
moyenne ou haute énergie selon le calibre de l’arme. Les pistolets avec un canon court
sont généralement à énergie moyenne.
Il ne faut pas confondre le niveau d’énergie d’une arme pénétrante avec le concept
d’impact à haute vélocité. Dans les PIC-TAP 2007, lorsque le terme traumatisme à
haute vélocité apparaît, il ne fait pas référence à cette catégorisation (basse, moyenne
ou haute énergie des traumatismes pénétrants) mais bien au concept de haute vélocité
pour un traumatisme fermé.
31
2.3.6 LES EXPLOSIONS
Les militaires sont particulièrement exposés aux blessures causées par les explosions.
Par contre, avec la recrudescence des actes terroristes, les intervenants civils devront
se familiariser avec ce type de blessures.
Lors d’une explosion, traditionnellement, trois types de traumatismes sont décrits :
1. L’onde de choc (phase primaire);
2. Les débris (phase secondaire);
3. La projection (phase tertiaire).
L’onde de choc pourrait être expliquée comme une vibration, le déplacement de l’air
suite à la déflagration. La vitesse de déplacement de l’onde de choc peut atteindre 3000
mètres/seconde. Elle cause des blessures particulièrement aux poumons et aux organes
creux (intestins/estomac). La blessure typique du patient qui a subi un traumatisme par
onde de choc est la perforation du tympan. Suite à une explosion, si un patient
démontre de la surdité, il a tout probablement été affecté par l’onde de choc. À court
terme, il devra être particulièrement surveillé pour une détérioration respiratoire suite à
un pneumo/hémothorax ou à des contusions pulmonaires.
Le deuxième type de traumatisme que le patient peut subir est : blessures externes
(lacérations, contusions, abrasions, plaies pénétrantes par contact avec les débris de
l’engin explosif ou des objets environnants).
Ensuite, le patient lui-même peut être projeté sur un mur, le sol ou tout autre objet par
l’explosion, d’où des blessures de type fermé.
33
Plus récemment, deux autres types de blessures, dites quaternaires et quinquénaires
ont été identifiées. Si l’explosion a lieu dans un espace fermé, le patient peut subir des
brûlures cutanées ou des voies respiratoires. Et finalement, dans ces temps de
terrorisme actif, l’engin pourrait aussi contenir des agents infectieux, nucléaire ou
chimique.
2.3.7 LES BLESSURES ET LES COUSSINS GONFLABLES
Les coussins gonflables préviennent un grand nombre de traumatismes facial, cervical
et crânien lors d’impacts frontaux. Par contre, les intervenants préhospitaliers doivent
être familiers avec un nombre d’éléments associés à leur utilisation.
Certaines blessures sont associées à l’utilisation des coussins gonflables. Il est
maintenant bien connu que les bébés qui doivent être installés dans des sièges
d’enfants qui font face au siège de la voiture ne doivent jamais être installés sur la
banquette avant. Le déploiement du ballon dans ces cas projette l’enfant face première
dans le siège automobile.
Une des blessures associées avec le coussin gonflable est la fracture cervicale par
extension. Chez certaines personnes, le coussin se déploie sous le menton et produit
ainsi une hyperextension du cou à haute vitesse. Les patients à risque de ce type de
blessure par ballon sont les conducteurs de petite taille et ceux qui s’assoient très près
du volant.
La sortie rapide du coussin gonflable peut aussi causer des blessures externes aux
passagers; les brûlures par friction sont particulièrement communes au visage et aux
avant-bras. Les érosions de la cornée sont aussi une blessure secondaire au coussin. Il
s’agit d’une blessure qui se compare à une égratignure, logée sur la cornée et qui est
souvent perçue par le patient comme un corps étranger dans l’œil.
L’absence de blessures externes suite au déploiement du coussin peut aussi amener les
patients et intervenants à sous-estimer l’impact ou la sévérité des blessures internes. Il
est donc important de savoir si un coussin a été déployé lors de l’impact.
Le mécanisme de déploiement du coussin dépend d’une réaction chimique qui produit
un gaz (azote) et qui permet de gonfler le coussin à haute vitesse. Lors du déploiement,
une poudre blanche est volatilisée. Cette poudre n’est pas toxique tout comme le gaz
qui est produit; il s’agit de fécule de mais dont le rôle est de prévenir que les replis de
coussins collent l’un sur l’autre.
Souvent les victimes croient à tort que le véhicules est en feu ou que cette poudre/gaz
est toxique.
34
2.3.8 PRÉVENTION DES BLESSURES
La prévention des traumatismes a probablement un rôle plus important que les soins au
traumatisé dans la réduction de la mortalité absolue secondaire aux traumatismes. Dans
son travail de tous les jours, l’intervenant en santé joue un rôle dans la prévention des
traumatismes par des conseils judicieux aux patients et parents.
Prévention primaire : la prévention primaire est la mise en place de mesures qui
empêcheront que l’accident ne survienne. La législation antialcool, la correction de
certaines artères de circulation dangereuses constituent des mesures de prévention
primaire.
Prévention secondaire : la prévention secondaire est un élément qui est mis en place
avant que l’accident se produise mais qui joue un rôle de réduction des blessures
lorsque l’accident est survenu : casques de moto/vélo, ceintures de sécurité, coussins
gonflables, appuie-tête. Vous avez un rôle-clé dans ce domaine, dans votre milieu.
Prévention tertiaire : l’application de l’ensemble des décisions et actions dépendantes
du facteur temps et de l’approche par fardeau de la preuve par les intervenants.
35
Formation PIC-TAP 2007
3.0
Traumatologie
LE PROGRAMME D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
EN TRAUMATOLOGIE DES SPU
L’amélioration de la qualité est un concept important dans tout système
préhospitalier. Il permet d’améliorer les performances du
système, en particulier face à sa mission première, la réduction de la
mortalité lors de situations d’urgence.
Pour permettre l’amélioration escomptée, il faut, dans un premier
temps, mesurer un nombre d’éléments liés à la performance; ensuite,
on doit effectuer une analyse de ces données, et faire une comparaison
de ces mesures, aux objectifs fixés.
3.1
LE PLAN QUALITÉ
Les directeurs médicaux régionaux des SPU ont accepté en juin 2007,
le plan qualité; ce plan inclut les éléments à mesurer (indicateurs), les
cibles à atteindre et la définition des énoncés en lien avec les écarts.
Tous ces éléments ont été définis pour chaque programme de soins (CMDSA, médicaments, traumato, etc.). En traumatologie, les éléments
suivants ont été retenus.
#
Indicateur
1
2
3
4
Pourcentage des appels
pour lesquels le délai de
réponse du CCS est de
moins de 9 s
Pourcentage des appels
de priorité 01 pour
lesquels le délai interne
est de 1 min 59 s et
moins (Temps de
réponse interne)
Pourcentage des
affectations de priorité
01 pour lesquelles le
temps de réponse est
de
8 min 59 s et moins
(Temps de réponse des
SPU)
Pourcentage des
interventions pour
lesquelles le délai
d'accès au centre de
traumatologie est
inférieur à 30 min
Définition
Cible
Le coefficient des services téléphoniques du
CCS correspond au pourcentage des délais
entre l'entrée de l'appel au CCS et la réponse
de l'appel au CCS qui sont inférieurs à 9
secondes.
95%
Pourcentage des délais entre la réponse de
l'appel au CCS et l'affectation d'une première
ressource qui sont de 1 min 59 s et moins.
90%
Pourcentage des délais entre la réponse de
l'appel au CCS et l'arrivée sur les lieux de
l'incident d'un véhicule qui sont de 8 min 59
s et moins.
90%
Pourcentage des délais entre l'heure de
l'appel au CCS et l'heure d'arrivée au centre
de traumatologie désigné qui sont inférieurs
30 min.
Résultat
37
Formation PIC-TAP 2007
5
6
7
8
9
Délai d'arrivée des
pinces de
désincarcération
Pourcentage de
conformité au triage
centre traumatologie
majeur désigné
Taux de conformité sans
évaluation C pour les
interventions des
techniciens
ambulanciers
paramédics
Taux de conformité sans
évaluation C pour les
interventions des
premiers répondants
Taux d'utilisation du
matelas immobilisateur
Traumatologie
Heure d'arrivée sur les lieux
heure de l'appel.
des pinces-
Résultat
Pourcentage de patients traumatisés majeurs
transportés au centre de traumatologie
désigné par rapport aux patients traumatisés
majeurs transportés.
95%
Pourcentage
des
interventions
des
techniciens
ambulanciers
paramédics
évaluées A ou B par rapport aux
interventions des techniciens ambulanciers
paramédics évaluées.
90%
Pourcentage des interventions des premiers
répondants évaluées A ou B par rapport aux
interventions des premiers répondants
évaluées.
Pourcentage
d'utilisation
du
matelas
immobilisateur
sur
le
nombre
de
traumatismes majeurs.
90%
90%
Pourcentage d'avis au
centre de traumatologie Pourcentage
des
interventions
avec
10
désigné (10-10) pour les traumatisés majeurs dont l'avis a été donné
100%
patients traumatisés
au centre hospitalier par rapport au nombre
majeurs
de traumatisés majeurs.
*Trauma majeur : Patient traumatisé avec un indice préhospitalier pour traumatisme (IPT)
supérieur ou égal à 4 ou une évidence d'impact à haute vélocité (PICTA 2007).
Comme vous remarquerez, les mesures ne visent pas uniquement les
techniciens ambulanciers paramédics, mais l’ensemble des maillons de
la chaîne d’intervention.
D’ailleurs, il est important de comprendre que les programmes
d’amélioration de la qualité ne visent pas les individus; ils
cherchent à mesurer la performance globale pour ensuite apporter les
améliorations nécessaires pour atteindre une performance supérieure.
Par contre, pour mesurer l’ensemble, on doit évaluer les interventions
de façon individuelle, d’où les suivis que vous recevez.
Les évaluations ne pouvant être faites de façon générale que de façon
rétrospective (après le fait), l’efficacité du programme d’amélioration de
la qualité, au niveau du terrain (PR et TAP), dépend directement de la
qualité des rapports d’interventions produits. Comme le savez
probablement déjà, un nouveau rapport d’intervention préhospitalier
sera mis en fonction cette année. La rédaction des sections spécifiques
à la traumatologie sera révisée ici.
38
Formation PIC-TAP 2007
3.2
Traumatologie
LE « RAPPORT D’INTERVENTION CLINIQUE » - Version 2008
Lors de toute intervention préhospitalière, il est important de bien
documenter l’histoire, les observations initiales, l’appréciation clinique,
les interventions posées et l’évolution du patient tout au long de la
prise en charge.
Dans les cas de traumatismes importants, il est d’autant plus important
de bien documenter l’ensemble de ces éléments car le patient sera
souvent retransféré dans un autre centre, qui lui aussi désirera avoir
les informations sur la cinétique de l’accident et les observations des
premiers intervenants au chevet du patient; sa source d’information
sera votre formulaire « Rapport d’intervention préhospitalière ».
La nouvelle version du « Rapport d’intervention préhospitalière » inclut
des sections générales sur l’événement, l’histoire présente et
l’évaluation. Vous pouvez trouver les éléments généraux dans le
« Guide de rédaction des documents cliniques à l’intention des
techniciens ambulanciers paramédics ».
Nous désirons attirer votre attention sur les sections suivantes qui sont
pertinentes aux interventions traumatiques.
3.2.1 BIOMÉCANISMES
La section biomécanismes apparaît dans la section «Histoire présente».
Elle permet de documenter le type de traumatisme que la victime a
subi.
Il faut y indiquer le type de traumatisme (pénétrant ou contondant) et
en spécifier la nature. On retrouve de façon très spécifique les critères
d’impact à haute vélocité et on peut préciser certaines autres
informations relatives à l’impact dont sa vitesse ou s’il y a eu chute
(spécifier la hauteur en mètres). Enfin, on peut documenter la présence
39
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
de tout autre mécanisme de blessure à considérer si applicable. Selon le
cas, plus d’une case peut être noircie.
3.2.2 Nature du cas :
La sous-section «Nature du cas» apparaît au tout début de la section «
Évaluation par système ».
Un changement significatif a été apporté à la documentation de cette
section. L’ancien AS-803 présentait une liste des natures de cas
possibles. Maintenant, il faudra y inscrire un code. Les codes seront les
mêmes que les codes SAMPAU (Clawson) de 1 à 32. Par contre,
attention; le code que vous devez inscrire ici ne correspond peut-être
pas au code initialement reçu par la centrale. Il s’agit ici du code qui
correspond à la situation, suite à votre évaluation. Pour les cas de
traumatisme, il faudra donc inscrire un des codes suivants :
03
04
16
17
:
:
:
:
morsure;
agression – bataille;
blessure aux yeux;
chute, de sa hauteur (0 pied) ou d’une hauteur (à spécifier);
40
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
22 : accident survenu en milieu industriel ou impliquant de la
machinerie lourde;
27 : traumatisme pénétrant spécifiquement causé par une arme
blanche, une arme à feu ou qui se solde néanmoins par un
traumatisme pénétrant
29 : accident de la route ou de véhicule moteur
30 : blessure traumatique autre : chute
Le code 29 inclut les accidents de véhicule tout terrain (VTT), motomarine, motocyclette, mobylette, vélo ou piéton vs automobile.
Si deux codes sont potentiellement applicables, par exemple,
inconscience et accident de la route, il faudra prioriser le code
traumatique : 29.
3.2.3 ÉVALUATION DU TRAUMATISÉ
Dans cette même section, évaluation par
système, de la ligne «système musculosquelettique», une ouverture à droite, nous
dirige vers la droite (ÉVALUATION OBJECTIVE
DU TRAUMATISÉ) où on peut indiquer
l'endroit précis des traumatismes que présente
le patient qui est représenté de face et de dos
sur le schéma.
Ce dessin illustre aussi la définition de
«traumatisme central», soit du cou (sous la
ligne du menton) aux cuisses (sous la ligne
inférieure des fesses). Une façon standardisée
a été choisie pour documenter le type de blessures. Il faut strictement
utiliser cette manière de faire. Une flèche doit indiquer l’endroit de la
blessure. Le type de blessure est identifié par les lettres selon la légende
suivante :
A:
B:
C:
D:
E:
F:
H:
L:
O:
P:
abrasion;
brûlure;
contusion (ecchymose ou hématome);
douleur
engelure
déformation
hémorragie
lacération
œdème traumatique
plaie pénétrante
41
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Pour les services ambulanciers dont les procédures de transport
permettent un transport direct à un centre tertiaire, les critères de
traumatologie tertiaire (P-I-C-T) se présentent sous forme de cases à
noircir au bas du dessin, au besoin.
P
I
C
T
= Pénétrant central;
= Inconscient;
= Crânien significatif
= Thoracique significatif
Enfin, dans le cas de BRÛLURES, un espace résumant le pourcentage de
la surface corporelle atteinte est prévu.
Dans cette même case, il faut aussi indiquer le résultat du calcul de l’un
ou l’autre des indices de traumatologie (IPT/ÉTP); cet outil permet de
classer les traumatismes, et il est de plus en plus utilisé dans les
systèmes d’urgences et a été scientifiquement validé. Nous reviendrons
à la documentation de l’IPT.
42
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
3.2.4 INTERVENTIONS
La section INTERVENTIONS demeure similaire à l’ancienne version.
Plusieurs techniques ont été ajoutées suite à l’évolution des soins
préhospitaliers des dernières années mais aussi parce que ce nouveau
formulaire sera utilisé autant par les équipes de soins avancés que par
les équipes de soins primaires.
À noter, une des interventions ajoutées, la sortie rapide.
3.3
IPT
L’IPT est maintenant bien connu de tous les intervenants du réseau de
traumatologie, du TAP au personnel de la salle d’urgence et même des
chirurgiens impliqués dans le traitement des traumatisés.
L’indice préhospitalier pour traumatismes (IPT) est un outil nous aidant
à juger de la sévérité d’un traumatisme chez l’adulte (> 14 ans).
L’indice permet de définir comme traumatisme majeur tout
résultat ≥ 4 d’après les points cliniques suivants : tension artérielle
systolique, pouls, fréquence respiratoire, état de conscience et blessure
pénétrante.
43
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
IL DOIT ÊTRE CALCULÉ CHEZ TOUS LES PATIENTS VICTIMES DE
TRAUMATISME, MÊME LORS D’UN TRAUMATISME ISOLÉ.
INDICE PRÉHOSPITALIER
POUR TRAUMATISMES
1. TENSION ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE
2. POULS
Points
Points
> 100
0
120 +
3
86 – 100
1
51 – 119
0
75 – 85
2
< 51
5
≤ 74 ou
5
absence de pouls radial ou carotidien
3. FRÉQUENCE RESPIRATOIRE
4. BLESSURE PÉNÉTRANTE
Points
(tête, cou, dos, thorax, abdomen)
Normal
0
Points
Difficile
3
Oui
4
< 8/min ou intubé
5
Non
0
5. NIVEAU DE CONSCIENCE
Points
A
(Alert)
- Le patient est alerte
0
V
(Verbal)
- Répond aux stimuli verbaux
3
P
(Pain)
- Répond aux stimuli de douleur
5
U
(Unresponsive)
- Inconscient
5
Une des problématiques rencontrée dans le but d’obtenir une
documentation de l’IPT dans 100% des cas de traumatismes est la
situation fréquente du traumatisé sans atteinte majeure qui, l’hiver porte
un manteau épais ou habit de ski/motoneige dispendieux et qui refuse
qu’on coupe ses vêtements pour la prise de tension artérielle systolique
(TAS).
Sans TAS, il est impossible de calculer l’IPT.
Dans ces cas de traumatismes où une atteinte est évidente, nous
insisterons pour que vous procédiez avec le découpage des vêtements
et que vous documentiez une TAS.
Dans les cas mineurs, lorsqu’il y a impossibilité de découper les
vêtements et de documenter la TAS, (il ne s’agit pas d’une façon
rapide de faire un IPT dans d’autres situations), nous vous demanderons
d’interpréter que la présence d’un pouls radial sans prise de TAS
équivaut à «0» pour la section tension artérielle systolique. Il faudra
44
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
inscrire dans la section IPT le total obtenu avec la mention « A » pour
Abrégé.
Exemple : IPT = 0 A.
Il est évident qu’il est particulièrement important dans ces cas de
rechercher et de documenter la présence des signes de choc :
tachypnée, tachycardie, froideur et pâleur des extrémités, anxiété et
agitation.
3.4
TRAUMATISME MAJEUR VS MINEUR
Les termes traumatisme majeur et mineur n’apparaissent plus sur le RIP
mais demeurent pertinents à connaître puisque la présence d’un
traumatisme majeur demande encore que le patient soit dirigé vers un
centre de traumatologie du réseau et que le TAP fasse un appel de
préavis au personnel de la salle d’urgence de l’établissement receveur.
La définition des termes traumatisme majeur et mineur est simple :
Traumatisme majeur :
• IPT ≥ 4
OU
• Présence d’impact à haute vélocité
Le traumatisme mineur, est donc défini comme un traumatisme sans
impact à haute vélocité et dont le patient présente un IPT entre 0 et 3.
3.5
ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW
3.5.1 DÉFINITION
Selon le « Vulgaris médical », l’échelle de Glasgow se définit comme :
« Méthode qui permet d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la
variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont :
• L’ouverture des yeux.
• Les capacités de mobilité (faculté de se mouvoir), ou si l’on préfère
meilleure réponse motrice.
• La réponse aux questions posées (réponses verbales).
45
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Le score du coma est la somme des résultats obtenus aux trois critères
cliniques cités à la page précédente. Ce test a été mis au point dans un institut
neurologique de Glasgow en Écosse. L’évaluation systématique du patient
inconscient a permis l’établissement d’une échelle comprenant des degrés dans
le coma. Cette échelle numérique permet de suivre l’évolution par comparaison
aux résultats obtenus précédemment. L’échelle de Glasgow fournit des
informations sur le pronostic, particulièrement quand il s’agit d’un coma
traumatique.
Échelle de coma de Glasgow :
A) Ouverture des yeux (Y) :
Spontanée :
4
Sur ordre :
3
A la douleur :
2
Absente :
1
B) Meilleure réponse motrice (M)
Obéit :
6
Localisé :
5
Mouvements de retrait :
4
Flexion anormale:
3
Réponse en extension :
2
Absente :
1
C) Réponses verbales (V)
Orientées :
5
Conversation confuse :
4
Mots inappropriés :
3
Sons incompréhensibles :
2
Absente :
1
Le score du coma = Y+M+V
Minimum : 3
46
Maximum : 15
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
3.5.2 APPLICATION DU SCORE DE GLASGOW
L’échelle de Glasgow a été validée avec plusieurs groupes d’intervenants
médicaux. Elle est reproductible; différentes personnes arrivent à la même
conclusion dans la même situation. L’échelle est particulièrement utile pour
évaluer l’évolution neurologique du patient à travers le temps (préhospitalier,
urgence, soins intensifs, etc.).
Dans tous les cas de traumatismes, il est approprié de calculer l’échelle de
Glasgow. Il est particulièrement important de la documenter lors de
traumatismes à la tête.
Vous verrez souvent dans la littérature, le terme, « meilleure réponse » en lien
avec l’échelle de Glasgow. Ceci réfère à la réponse motrice. L’échelle de
Glasgow mesure les fonctions neurologiques centrales, la fonction du cerveau.
La «meilleure réponse» fait particulièrement référence à la réponse motrice. Le
fait que le patient serait incapable de bouger un bras suite à une fracture ou
une jambe suite à une lésion de la moelle épinière n’est pas ce qu’on désire
mesurer. Lorsque vous évaluez la réponse motrice, si la réponse est différente
entre le côté droit ou le côté gauche, ou encore les bras et les jambes, il faut
noter la meilleure réponse.
L’échelle de Glasgow est utilisée pour créer une classification de la sévérité des
traumatismes crânio-cérébraux (TCC) :
¾ 13-15 :
TCC légers
¾ 9-12 :
TCC modérés
¾ 3-8 :
TCC sévères.
Notez que les patients qui présentent un score de Glasgow de 8 ou moins ne
protègent plus leurs voies respiratoires et sont à risque d’aspiration.
3.5.3 DOCUMENTATION
L'obtention du score de Glasgow demande maintenant de le documenter dans
chaque sphère, en plus du total. La section «Signes vitaux, médicaments et
traitements» permet la documentation de 5 séries de signes vitaux, incluant le
Glasgow. La réponse des yeux doit être inscrite sous «Y», la réponse verbale
sous «V», la réponse motrice sous «M», et ensuite le total.
47
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
3.5.4 ADAPTATION PÉDIATRIQUE
Le calcul du score de Glasgow a évidemment besoin d’être adapté pour les
enfants selon leur groupe d’âge. Il est impossible de valider l’orientation d’un
enfant de 2 ans selon les trois sphères d’orientation.
ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW
Ouverture des yeux (Y) /4 points
Moins de 1 an
1 an et plus
4
3
2
1
4
3
2
1
Spontanée
Au bruit
À la douleur
Aucune
Spontanée
À la voix
À la douleur
Aucune
Réponse verbale (V) /5 points
Moins de 2 ans
5 Sourit, gazouille ou pleure N
4 Pleure
3 Pleure ou crie anormalement
2 Grogne
1 Aucune
De 2 à 4 ans
5 Emploi N de mots ou de phrases
4 Mauvais emploi de mots
3 Pleure ou crie
2 Grogne
1 Aucune
Réponse motrice (M) /6 points
Moins de 1 an
1 an et plus
6
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Mouvements spontanés normaux
Localise la douleur
Retrait à la douleur
Flexion à la douleur
Extension à la douleur
Aucune
Obéit aux commandements
Localise la douleur
Retrait à la douleur
Flexion à la douleur
Extension à la douleur
Aucune
TOTAL /15 points
48
5 ans +
échelle adulte
Formation PIC-TAP 2007
3.6
Traumatologie
PRÉAVIS/PRÉALERTE/ALERTE AU CH RECEVEUR
Dans tous ces cas de traumatisme majeur, l’équipe préhospitalière
doit faire un contact verbal avec le centre receveur, appelé
différemment selon les régions, pour informer les intervenants de votre
arrivée et des informations suivantes :
•
•
•
•
•
•
Âge et sexe;
Cinétique, heure de l’accident;
Blessures principales, incarcération;
SV complets;
Échelles : IPT, Glasgow;
Heure prévue d’arrivée au CH.
Le préavis doit être transmis directement au personnel de la
salle d’urgence, et ce, le plus rapidement possible.
3.6.1 OBJECTIF DU PRÉAVIS
L’objectif du préavis est de permettre au CH receveur de mettre en place
tout ce qu’il requiert pour permettre l’accueil, le traitement rapide et la
prise en charge du blessé.
En plus du personnel de la salle d’urgence qui libérera au besoin et
préparera la salle de traumatologie (ouverture de la salle, préparation du
matériel – solutés chauds, matériel d’intubation – augmentation de la
température ambiante), les techniciens de laboratoire et de radiologie
seront mis en alerte. Dans certains cas, le chirurgien sera avisé et se
mettra en direction de l’hôpital. Dans certains milieux, l’anesthésiste,
l’orthopédiste, et même le radiologiste de garde est appelé.
3.6.2 MARQUEURS DE PERFORMANCE HOSPITALIÈRE
Des objectifs de performance chronométrique bien précis ont été fixés
pour la prise en charge du blessé dans les salles d’urgence par le groupe
conseil de traumatologie du MSSS;ils sont nommés les M10, M30 et
M60. C’est pour cela que vous voyez des chronomètres dans plusieurs
salles de réanimation. Le chronomètre doit être mis en marche à
l’arrivée du patient en salle de réanimation.
49
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
M10 : Évaluation et stabilisation primaires;
10 minutes
M30 : Bilan lésionnel : Évaluation secondaire, identification des blessures
majeures. Implique la prise de décision de l’orientation du patient, doit-il
être transféré dans une autre centre, doit-il être opéré sur le champ, s’il
reste au CH receveur doit-il aller aux soins intensifs ou à l’unité de
traumatologie?
30 minutes
M60 : Orientation définitive : réalisation de la décision, départ pour la
salle d’op ou l’autre centre de traumatologie de plus haut niveau, départ
pour les soins intensifs, etc.
60 minutes
L’atteinte de ces objectifs dépend de la rapidité et de la qualité du
préavis. Il semble quelques fois «encombrant» de prendre le temps de
faire ce préavis; mais ces quelques minutes permettront de sauver
beaucoup de temps plus tard dans la chaîne d’événements à suivre.
Comme vous savez en traumatologie, la réduction des délais est cruciale
au bon pronostique.
En faisant un préavis rapide et pertinent aux intervenants de votre
centre de traumatologie local ou régional, vous collaborez à sa
performance.
3.6.3 DOCUMENTATION DU PRÉAVIS
En ce qui concerne la documentation du préavis, la case «CH avisé» de
la section «TRANSPORT» devra être cochée, l’heure du préavis devra
être notée à côté de la case pertinente.
50
Formation PIC-TAP 2007
Les autres
remplis :
o
o
o
o
o
Traumatologie
éléments pertinents de cette section devront aussi être
Destination;
Heure « En direction CH »;
Arrivée au CH;
Déplacement de l’usager;
Mode de transport.
51
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
4.0 L’APPRÉCIATION DU PATIENT TRAUMATISÉ
L’évaluation du patient traumatisé n’a pas fait L'objet de changements lors de
la révision des PIC-TAP 2007. Les principes de base demeurent donc
inchangés :
•
•
•
Intervention :
o Appréciation primaire : l’ABCDE
o Signes vitaux
o Appréciation secondaire : «tête aux pieds» rapide
o Identification des priorités et application des protocoles
spécifiques
o Immobilisation appropriée
Durée d’intervention :
o 10 minutes sur les lieux pour les traumatisés majeurs;
o Intervention rapide pour tout traumatisé;
Transport au centre de traumatologie approprié selon l’état du
patient et le réseau régional de traumatologie.
Seul le type de transport, URGENT, IMMÉDIAT ou NON-URGENT a été modifié
pour certains types de traumatisés. Le patient qui a subi un impact à haute
vélocité avec un IPT = 0 mais qui ne présente pas certains signes ou
symptômes (voir section 4.2.4) devront dorénavant être transport en mode
IMMÉDIAT et non, URGENT.
4.1
SÉCURITÉ
L’appréciation du patient en traumatologie diffère de l’appréciation
médicale en plusieurs points. Mais avant même l’appréciation primaire,
vient l’évaluation de la scène et particulièrement de sa sécurité.
4.1.1. SÉCURITÉ
Lors d’un accident avec véhicule moteur, on doit minimalement s’assurer
que le moteur est coupé, que le véhicule est stable, qu’il n’y a pas de
risque d’explosion.
Beaucoup d’attention a été portée sur les risques de déploiement
spontané de coussins gonflables et les risques des véhicules hybrides.
Voyons voir ce qui est en réellement.
4.1.2 COUSSINS GONFLABLES
Le risque de déploiement spontané des coussins gonflables relève plus
de la légende urbaine que de la réalité. En aucun temps, une
53
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
intervention doit être retardée suite au non déploiement du coussin. Lors
de l’analyse de ces rares événements, il est souvent devenu évident
qu’un autre individu avait généré le déploiement accidentel en tentant
de désactiver la batterie ou le mécanisme du coussin.
Par prudence, les techniciens ambulanciers paramédics doivent appliquer
la règle des 5-10-20. Cette règle prévoit que les intervenants doivent
respecter un espace libre entre eux et les coussins de :
•
•
•
5 pouces (12.5 cm) pour les coussins latéraux
10 pouces (25 cm) pour le coussin du conducteur
20 pouces (50 cm) pour le coussin du passager avant
En aucun temps les techniciens ambulanciers paramédics ne doivent
tenter de désamorcer les coussins. Les pompiers possèdent la
compétence pour effectuer ces manœuvres.
4.1.3 VÉHICULES HYBRIDES ET ÉLECTRIQUES
L'identification de ce type de véhicule doit se faire avant l'intervention,
par le repérage des différents logos apposés sur le véhicule.
Le danger réside dans le fait qu'une activité électrique pourrait exister
sans que personne ne l'ait remarquée. IL N'EXISTE AUCUN DANGER
D'ÉLECTRISATION.
Lors d'un accident impliquant une voiture électrique ou hybride, le
technicien ambulancier paramédic doit s'assurer que le levier de vitesse
est en position neutre (N) ou «park» (P). Il doit également s'assurer que
la clé de contact du démarrage est retirée.
Cette intervention suffit pour désactiver le système électrique.
Malgré cela, si un doute subsiste quant à l'évacuation sécuritaire d'un
blessé, et que l’état du traumatisé le permet, le technicien ambulancier
paramédic doit faire appel aux pompiers.
4.2
INTERVENTION
4.2.1 L’APPRÉCIATION PRIMAIRE
L’AB
Premièrement, lors de l’évaluation de l’ABC, il est important de
simultanément maintenir la stabilité de la colonne cervicale. L’ouverture
des voies respiratoires supérieures (VRS)
doit se faire avec les
54
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
techniques de subluxation de la mâchoire (jaw thrust) ou de
soulèvement du menton (chin lift). Il est important de maintenir la tête
avant de stimuler le patient pour l’évaluation de l’état de conscience
(«L’»).
Par contre, lorsqu’il est impossible d’ouvrir les voies respiratoires avec
ces techniques, les normes de réanimation ILCOR 2005 ouvrent la porte
à l'utilisation de la bascule de tête, même chez un traumatisé avec lésion
de la colonne potentielle. La pensée sous-jacente est simple : si
l’ouverture et la libération des VRS ne sont pas réussies, le patient ne
pourra pas être ventilé et oxygéné adéquatement. En l’absence de
l’atteinte de cet objectif, le patient décédera ou subira des séquelles
majeures. Le risque que cette manœuvre engendre des conséquences
est faible puisque la présence d’une fracture instable de la colonne est
rare.
L’oxygénothérapie
Pour tout traumatisé majeur (IPT ≥ 4 ou impact à haute vélocité)
l’administration d'oxygène devra être débutée lors de l’évaluation de
l’AB, même chez le patient sans dyspnée, tachypnée ou désaturation.
D’ailleurs, le protocole demande de ne pas prendre le temps à
documenter la saturation chez le traumatisé.
L’administration d’oxygène à haute concentration est cruciale chez tout
patient en choc. L’administration d’oxygène à haute concentration,
augmente la pression partielle d’oxygène (pO2) dans le sang, l’oxygène
dissout dans le sang. L’augmentation de la pO2, augmente le gradient
(différence) d’oxygène entre les capillaires et les tissus;ce qui facilite le
transfert au niveau tissulaire. Le choc étant défini comme l’hypoxie
tissulaire, l’administration d’oxygène à haute concentration est donc très
importante.
L’apport supplémentaire d’oxygène est aussi vital pour les patients avec
traumatismes crâniens. Chaque épisode de désaturation et
d’hypotension est associé avec un pronostique défavorable.
«C»
La prise de pouls se fait de façon identique à l’appréciation primaire
médicale.
«D»
Le «D» réfère à «Disability», terme anglais, pour problème
neurologique. Le niveau de conscience est évalué ici sommairement par
l’échelle AVPU. L’échelle de Glasgow devra être calculée plus tard pour
tous les traumatisés, mais particulièrement pour tout traumatisé crânien.
55
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
«E»
Le «E» réfère traditionnellement à l’étape d’exposition de la partie du
corps blessée, déformée ou qui saigne. Seule cette partie doit être
exposée à cette étape-ci. L’appréciation secondaire nous permettra
d’identifier une partie blessée non évidente.
Il faut penser que le «E» réfère aussi à Environnement. Quelle est la
température ambiante? Nous devons prendre les mesures nécessaires
pour éviter l’hypothermie. Nous savons que l’hypothermie augmente la
mortalité des traumatisés. Les facteurs de coagulation ne sont plus aussi
efficaces lorsque la température du corps s’abaisse; tout patient
traumatisé avec une hémorragie saignera donc plus s'il est en
hypothermie.
Suite à l’ABCDE, il faudra juger s’il s’agit d’un traumatisé stable ou
instable. Si le patient est jugé stable, on procèdera à la prise de signes
vitaux et on évaluera à nouveau la stabilité. Pour un traumatisé instable,
on procède rapidement à l’application des protocoles appropriés tout en
débutant l’immobilisation et les préparatifs de départ; le transport
s’effectue en mode URGENT.
4.2.2 APPRÉCIATION DE LA STABILITÉ
Seulement 2 niveaux de stabilité existent pour les traumatisés : stable et
instable. Le traumatisé instable est celui qui présente une atteinte de
l’ABCD, ou des signes vitaux :
• Arrêt cardiorespiratoire;
• Arrêt respiratoire;
• Détresse respiratoire;
• Blessure thoracique ou des voies respiratoires nécessitant
une ventilation ou une assistance respiratoire;
• Hémorragie impossible à contrôler;
• Choc décompensé;
• Absence de pouls radial;
• Niveau de conscience P ou U;
• IPT ≥ 4.
Le traumatisé instable requiert une sortie rapide, sans utilisation du KED,
selon la technique qui est décrite dans les PICTA. Les autres patients qui
sont candidats à une sortie rapide sont les patients qui font obstacle à
une victime instable.
Le niveau de conscience «V» sur l’échelle d’AVPU, contrairement au
protocole médical, n’a pas été retenu comme un critère d’instabilité en
traumatologie. Il faut comprendre que le patient qui sera évalué instable
56
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
devra être mobilisé avec technique de «sortie rapide ». Cette technique
est un compromis entre la nécessité de limiter le temps sur la scène et
une meilleure immobilisation de la colonne vertébrale. Il est considéré
que, chez les patients qui présentent un état de conscience à «V», le
compromis n’est pas nécessaire. Les patients qui ont subi un
traumatisme crânien mineur vont souvent être trouvés dans cet état
immédiatement
après
le
traumatisme,
et
s’amélioreront
graduellement. Chez le patient dont l’état de conscience se détériore,
l’appréciation de la stabilité sera changée, et le traitement aussi.
SORTIE RAPIDE, SORTIE D’URGENCE ET UTILISATION DU KED
Il faut prende note de la différence entre la sortie rapide et la sortie
d’urgence. La sortie rapide est une technique bien définie de sortie du
patient qui est trouvé assis dans un véhicule, sans utilisation du KED,
dans un contexte d’instabilité clinique.
La sortie d’urgence est une technique de sauvetage pour sortir in
extremis le patient d’une situation dangereuse (incendie, risque
d’explosion, etc.). La sortie d’urgence n’est pas du recours du TAP, il
s’agit d’une décision personnelle prise sur le champ pour sauver la vie du
patient. Aucune technique spécifique n’existe.
Pour toutes les situations cliniques où le patient n’est pas
instable, qu'il est trouvé assis dans un véhicule, et que
l’immobilisation de la colonne vertébrale est requise, le KED
doit être utilisé pour la sortie.
Une froide température habituelle au Québec n’est pas un cas
d’exception à cette règle.
4.2.3 APPRÉCIATION SECONDAIRE
L’appréciation secondaire est un examen rapide (environ 1 minute) qui a
comme objectif d’identifier tout traumatisme significatif : saignement
important, fracture instable des os longs, traumatisme thoracique, etc. Il
débute à la tête et se termine avec les bras. Lors de l’appréciation
secondaire, on recherche :
•
•
•
Tête : fracture enfoncée, saignement derrière la tête, inégalité
des pupilles (anisocorie);
Cou : douleur à la palpation, déformation;
Thorax : lésions visibles, douleur à la palpation, absence de
murmure vésiculaire à l’auscultation ou toute asymétrie de
ventilation, mobilisation anormale lors de la respiration;
57
Formation PIC-TAP 2007
•
•
•
•
Traumatologie
Abdomen : lésions visibles, traces de ceinture, douleur à la
palpation, abdomen rigide;
Bassin : douleur et instabilité;
Membres inférieurs, 1 à la fois : douleur, saignement,
déformation;
Membres supérieurs, 1 à la fois : douleur, saignement,
déformation.
En préhospitalier, l’identification exacte du quadrant de l’abdomen
douloureux revêt peu d’importance. Même à l’urgence, pour le bilan
lésionnel, le but est l’identification d’un saignement par «FAST ECHO» et
non l’identification du site précis de ce saignement.
4.2.4 MODES ET DIRECTION DE TRANSPORT
Les modes de transport vers le centre receveur en traumatologie se sont
aussi adaptés au nouveau modèle à trois niveaux :
• URGENT
• IMMÉDIAT
• NON URGENT.
Le traumatisé instable selon l'IPT doit être transporté au centre
hospitalier receveur le plus près (à moins de directive régionale
différente) en mode URGENT.
L’instabilité selon l’IPT est définie comme un score de 5 dans une des
trois sphères suivante:
• Pouls;
• Tension artérielle (TA);
• Respiration.
Si le patient obtient un score de 5 pour la TA mais est «Combitubé»,
ceci constitue une exception et le patient pourra être transporté au
centre de traumatologie désigné par le SPU régional. Autrement, ces
patients doivent être transportés à la salle d’urgence la plus près, même
s’il ne s’agit pas d’un centre de traumatologie : le patient ne peut tolérer
de délai avant d’être pris en charge.
Le patient jugé traumatisé mineur sera transporté en mode NON
URGENT. Il n’est pas nécessaire de transporter ce patient dans un
centre hospitalier du réseau de traumatologie.
Le patient traumatisé majeur sans détresse ne sera plus toujours
transporté en mode URGENT. Les patients avec des IPT de 1 et plus,
doivent toujours être transportés en mode urgent. Seuls les patients
58
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
avec impact à haute vélocité et avec un IPT = 0 verront leur mode de
transport modifié.
Le patient qui :
• a subi un impact à haute vélocité et
• dont l’IPT = 0 et
• qui ne présente pas un des signes suivants :
o Céphalée (hémorragie intracrânienne);
o Syncope (choc);
o Douleur au tronc ou à l’abdomen (hémorragie intraabdominale);
o Incapacité de marcher;
o Déformation d’un membre;
o Grossesse de 20 semaines et plus.
est moins à risque de détérioration rapide et a moins besoin de
traitements immédiats.
Il sera donc transporté en mode IMMÉDIAT à un centre de
traumatologie.
Tous les patients avec IHV, IPT = 0 et qui présentent un des signes cidessus mentionnés seront transportés en mode URGENT à un centre de
traumatologie.
4.2.5 SURVEILLANCE DANS LE TRANSPORT
Pour tous les cas de traumatismes, ce qui n’a pas été fait sur la scène
doit être fait durant le transport. Une fois le patient installé dans le
véhicule, le déplacement devrait débuter de façon immédiate.
La réappréciation du patient et de ses signes vitaux revêt une
importance cruciale pour identifier rapidement les signes d’un état de
choc. Les signes vitaux doivent être documentés de façon régulière et
fréquente durant le transport. Idéalement, ils seront documentés toutes
les 5 minutes. Selon le besoin, finaliser l’appréciation et les traitements.
Malgré que la mesure de la saturation ne soit pas incluse dans
l’appréciation primaire, elle doit être faite une fois le transport débuté
sous oxygène à haute concentration. Toute mesure sous 96% dans ce
contexte doit être considérée inquiétante.
59
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Dans un tel cas, les éléments suivants devront d’être vérifiés :
¾ Masque : est-ce que toutes les valves sont fonctionnelles? Est-ce
que le réservoir avait été gonflé initialement?
¾ Source d’oxygène : est-elle branchée? est-ce que la pression
résiduelle du cylindre est suffisante? Est-ce que le volume en
litres/minute est suffisant pour maintenir le réservoir gonflé
adéquatement?
¾ Hypoventilation : est-ce que le patient respire spontanément? estce que la ventilation du patient est adéquate, fréquence
respiratoire? Volume respiratoire? Il faut se souvenir que,
indépendamment la p02 administrée, si le patient s’hypoventile, il
demeurera en hypoxie. S’il est nécessaire d’assister le patient, il
faudra débuter l’assistance respiratoire avec les outils disponibles
(masque de poche, ballon-masque, Oxylator, etc.);
¾ Hypotension : est-ce que le patient perfuse adéquatement ses
extrémités? Est-ce que le pouls radial est palpable? Le pouls
radial disparaît quand la pression artérielle systolique s’abaisse
sous les 80 mmHg (ceci est variable selon les individus). La
mesure de la saturométrie est dépendante de la perfusion
périphérique. Si le patient est en choc, et que la perfusion
périphérique est inadéquate, la valeur de saturométrie ne pourra
pas être obtenue ou ne sera pas fiable.
SI LE PATIENT DÉSATURE, IL SE PEUT QUE LA CAUSE SOIT LA
BAISSE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE.
60
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Information sur les problèmes traumatiques
Introduction
Les protocoles inhérents aux problèmes traumatiques doivent toujours tenir compte des
principes suivants :
a) Assurer la sécurité du site d’intervention y compris la sécurité des intervenants;
b) Reconnaître et documenter adéquatement les mécanismes du traumatisme
avec la participation des témoins et autres intervenants (policiers, pompiers,
etc.);
c) Limiter le temps d’intervention à un maximum de 10 minutes sur le site
(exception : désincarcération);
d) L’intervention doit se poursuivre « en route » dans tous les protocoles. Les
interventions inscrites après « le transport au centre désigné par le SPU »
doivent être effectuées « en route »;
e) Ne rien donner par la bouche;
f) Dans un cas de traumatisme majeur, aviser dès que possible le centre
désigné par le SPU du type de patient, de l’heure approximative d’arrivée et de
l’indice préhospitalier pour traumatismes.
61
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE
PRÉHOSPITALIÈRE EN TRAUMATOLOGIE
ÉVALUATION DE LA SITUATION
(DEMANDER DES RESSOURCES
SUPPLÉMENTAIRES SI NÉCESSAIRE)
RISQUES POTENTIELS
OUI
NON
APPRÉCIATION PRIMAIRE
INSTABLE
CONTÔLER LES RISQUES
OU FAIRE CONTRÔLER PAR
LES AUTORITÉS
COMPÉTENTES
-
OUI
-
NON
-
SORTIE RAPIDE,
PROTOCOLE APPROPRIÉ,
TRANSPORT URGENT AU CENTRE
DÉSIGNÉ PAR LE SPU,
PRISE DE SIGNES VITAUX,
APPRÉCIATION SECONDAIRE ET
CALCUL DE L'IPT (> 14 ans) EN ROUTE,
AVISER LE CENTRE RECEVEUR
PRISE DES SIGNES VITAUX
INSTABLE
OUI
-
NON
APPRÉCIATION SECONDAIRE
-
PROTOCOLE APPROPRIÉ,
CALCUL DE L'IPT (> 14 ans),
TRANSPORT URGENT AU CENTRE
DÉSIGNÉ PAR LE SPU,
APPRÉCIATION SECONDAIRE EN
ROUTE,
AVISER LE CENTRE RECEVEUR
PROTOCOLE APPROPRIÉ,
INTERVENTION PRIMAIRE SUR LES
LIEUX
DÉTERMINER S'IL S'AGIT D'UN IMPACT À
HAUTE VÉLOCITÉ
ÂGE > 14 ANS
OUI
CALCULER L'IPT
NON
-
TRANSPORT AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU :
URGENT, IMMÉDIAT OU NON URGENT :
DÉTERMINÉ PAR LE PROTOCOLE TRAUMATOLOGIQUE SPÉCIFIQUE
-
COMPLÉMENT DE STABILISATION EN ROUTE,
AVISER LE CENTRE RECEVEUR SI TRANSPORT URGENT OU IMMÉDIAT,
RÉAPPRÉCIATION CONTINUE ET COMPLÉMENT DE STABILISATION PENDANT LE
TRANSPORT
62
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAU. APP.
AU. APP.
TRAU. APP. - Appréciation de la condition clinique
préhospitalière en traumatologie
Dès qu’un patient présente une atteinte de ses fonctions vitales (appréciation primaire
ou signes vitaux), procéder immédiatement à l’intervention appropriée et au transport
vers le centre désigné par le SPU. Si l’état du patient le permet, poursuivre
l’appréciation durant le transport.
1. Évaluation de la situation
a) Sécuriser les lieux (risques potentiels);
b) Évaluer le nombre de patients (mécanisme de l’accident, triage, etc.);
c) Sécuriser les espaces de travail;
d) Demander les ressources supplémentaires nécessaires;
e) Noter tous les détails pertinents sur l’intervention des premiers répondants ou
des premiers intervenants.
2. Appréciation primaire
L’: (État de conscience) présence ou absence de réaction - protection cervicale;
A : (Airway) ouverture des voies respiratoires;
B : (Breathing) respiration;
C : (Circulation) pouls;
D : (Disability) incapacité : niveau de conscience « AVPU »;
E:
(Expose) découvrir la partie affectée seulement.
a) Si instable (voir les signes à la page suivante) :
o
sortie rapide;
o
protocole approprié;
o
transport URGENT au centre désigné par le SPU;
o
appréciation secondaire en route;
o
aviser le centre receveur de l’arrivée du patient;
o
documenter l’instabilité et justifier la sortie rapide.
b) Sinon, prise des signes vitaux.
63
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Appréciation de la condition clinique préhospitalière
(suite)
3. Signes vitaux instables :
a) Protocole approprié;
b) Transport URGENT au centre désigné par le SPU;
c) Appréciation secondaire en route;
d) Aviser le centre receveur de l’arrivée du patient.
4. Appréciation secondaire
L’appréciation secondaire se fait uniquement dans les cas de traumatismes. Elle
consiste en un examen rapide de la tête aux pieds afin de déterminer les
déformations ou lésions évidentes. Elle doit être pratiquée dans un temps
maximal d’une minute. Dans le cas d’un traumatisme isolé, seule la partie
affectée fait l’objet d’un examen.
5. Stabilisation
a) Application du protocole approprié selon les signes et symptômes du patient;
b) Intervention primaire sur les lieux et complément de stabilisation en route.
6. Communications et transport
a) Selon la situation, aviser le Centre de communication santé, le centre receveur
ou référer au support médical;
b) Transport URGENT dans l’établissement avec salle d’urgence le plus près, si le
patient présente un score d’IPT de 5 non cumulatif dans les sphères du pouls
ou de la tension artérielle ou de la respiration sans être Combitubé;
c) Transport URGENT dans un établissement du réseau de traumatologie si le
patient présente un score d’IPT de 5 non cumulatif dans les sphères de l’état
de conscience ou de la respiration mais est « Combitubé »;
d) Transport URGENT dans un établissement du réseau de traumatologie, si l’IPT
≥ 4;
e) Transport URGENT dans un établissement du réseau de traumatologie, si le
patient a subi un impact à haute vélocité et l’IPT = 1 à 3;
64
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
f) Transport URGENT dans un établissement du réseau de traumatologie, si le
patient a subi un impact à haute vélocité et l’IPT = 0 si présence de :
o
Céphalée;
o
Syncope;
o
Douleur au tronc ou à l’abdomen;
o
Incapacité de marcher;
o
Déformation d’un membre;
o
Grossesse de 20 semaines ou plus.
g) Transport IMMÉDIAT dans un établissement du réseau de traumatologie, si le
patient a subi un impact à haute vélocité et que l’IPT = 0 sans la présence des
éléments notés au point c)
h) Transport NON URGENT si traumatisme mineur (absence d'IHV et IPT < 4)
7.
Réappréciation durant le transport
Histoire de cas O.P.Q.R.S.T. et S.A.M.P.L.E.
Surveillance continue et réappréciation sériée des signes vitaux.
65
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Appréciation de la condition clinique préhospitalière
(suite)
Appréciation de la stabilité du patient
Signes d’instabilité nécessitant une évacuation rapide :
Arrêt cardiorespiratoire ou
respiratoire
Obstruction des voies respiratoires
qui ne peuvent être dégagées par
des méthodes simples
Détresse respiratoire
Appréciation secondaire en route,
si appropriée
Blessure thoracique ou des voies
respiratoires nécessitant une
ventilation ou une assistance
ventilatoire
Aviser le centre receveur de l’arrivée
de l’ambulance
Porter attention à toute détérioration
éventuelle du patient
Hémorragie impossible à contrôler ou
choc décompensé
Absence de pouls radial
Niveau de conscience P ou U
IPT ≥ 4
66
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Appréciation de la stabilité du patient (suite)
Remarques :
À noter que cette liste n’est pas exhaustive. Tout signe ou symptôme que le technicien
ambulancier paramédic juge comme mettant en doute la stabilité du patient doit
amener celui-ci à agir comme si le patient était instable.
Évacuation (sortie) rapide vs D’URGENCE;
a) Situations nécessitant une évacuation (sortie) RAPIDE :
o
patient instable;
o
accès requis à un patient instable.
b) Situations nécessitant une évacuation (sortie) D’URGENCE* :
Situations à risque non contrôlables :
Exemples :
o
incendie ou danger immédiat d’incendie;
o
danger d’explosion;
o
véhicule submergé;
o
véhicule instable qui risque de se déplacer;
o
exposition continue à un produit toxique.
*
Ces situations sont considérées comme étant des sauvetages et ne sont pas du ressort du
technicien ambulancier paramédic.
Noter que les patients suivants sont à risque de blessures majeures malgré un
mécanisme de blessure qui semble mineur :
o
patients âgés
o
patients prenant des anticoagulants (Coumadin, Plavix, etc.)
o
patients pédiatriques (< 8 ans)
o
patientes enceintes (13 semaines et plus)
67
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
5.0 LES PROTOCOLES SPÉCIFIQUES EN TRAUMATOLOGIE
En plus du protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière en
traumatologie, 6 autres protocoles en traumatologie ont été élaborés :
• TRAU. 0 – Indications d’immobilisation de la colonne vertébrale
• TRAU. 1 – Traumatisme adulte (incluant trauma thoracique et abdominal)
• TRAU. 2 – Traumatisme chez la femme enceinte
• TRAU. 3 – Traumatisme isolé des extrémités
• TRAU. 4 – Traumatisme ou brûlure oculaire
• TRAU. 5 – Traumatisme pédiatrique
Chaque protocole traite d’une situation particulière.
5.1
LE PROTOCOLE TRAU. 0
Indications d’immobilisation de la colonne vertébrale
Le protocole TRAU. 0 est un nouveau protocole dans les PIC-TAP 2007.
Ce protocole définit les situations où une immobilisation de la colonne
vertébrale est requise suite à un traumatisme. Ce protocole demande
donc d’immobiliser les patients qui présentent, suite à un traumatisme,
les critères suivants :
Type
•
•
•
d’impact :
Impact à haute vélocité;
Compression axiale;
Blessure sportive à la tête et au cou.
Présentation clinique:
• Altération de l'état de conscience, traumatisme crânien ou
confusion;
• Douleur, déformation de la colonne;
• Déficit neurologique;
• Intoxication;
• Âge > 65 ans ou < 8 ans;
• Choc émotif;
• Blessure distrayante;
• Difficulté de communication.
Dans le doute, l’attitude du technicien ambulancier paramédic doit être
d’immobiliser le patient.
69
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Notez bien que le patient qui a subi un traumatisme pénétrant ne requiert plus
d'emblée une immobilisation de la colonne vertébrale. Seul celui qui présente
les critères mentionnés dans le protocole sera immobilisé.
Les enfants de 8 ans et moins seront immobilisés d’emblée puisque l’évaluation
des critères recherchés ne sont pas fiables. Pour ce qui est des patients de 65
ans et plus, l’ostéoporose, maladie osseuse fréquente qui fragilise les os, élève
le risque de fracture chez cette clientèle. De plus, chez les gens âgés,
l’hypoesthésie, la diminution de capacité de perception des sensations (incluant
la douleur) est commune. L’association de ces deux pathologies ne nous
permet pas, en préhospitalier, d’être assurés que le patient ne présente pas de
fracture même en l’absence de douleur significative.
La blessure distrayante, comme déjà décrite précédemment, est une blessure,
souvent une fracture, si douloureuse, qu’elle ne permet pas au patient de
percevoir d’autres stimuli moins douloureux qui proviennent d’une autre
localisation, le patient insiste qu’il n’a pas d’autre douleur. Par contre, avec le
temps, nous découvrirons d’autres blessures.
Le matelas-immobilisateur doit être utilisé pour l’immobilisation de la
colonne vertébrale dans tous les cas, sauf l’ACR. Pour la sortie du patient
de l’endroit où il est trouvé, pour une descente rapide, il peut être nécessaire
d’utiliser, dans un premier temps, la planche dorsale. Dans ces cas, le patient
devra être transféré ensuite, de la planche au matelas immobilisateur.
70
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAU. 0 Indications d’immobilisation de la colonne
vertébrale
1. Obtenir les informations
traumatisme.
disponibles
concernant
la
cinétique
du
2. Si la cinétique est inconnue, procéder à l’immobilisation de la colonne
vertébrale selon TECH. 4 (Protection spinale - Adulte) ou TECH. 5
(Protection spinale - Pédiatrique).
3. Si la cinétique est connue et suggestive d’une blessure à la colonne,
procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale.
CINÉTIQUE SUGGESTIVE
Traumatisme à haute vélocité
Traumatisme par compression axiale
Accident de plongeon
Blessure sportive à la tête et au cou
4. Si la cinétique est connue, mais incertaine ou non suggestive,
l’immobilisation devra être faite si présence de :
a) Altération de l’état de conscience;
b) Douleur au cou et/ou au dos, spontanée ou à la palpation;
c) Déficit neurologique (engourdissement, paralysie, paresthésie ou faiblesse d’un
membre);
d) Traumatisme crânien;
e) Intoxication à l’alcool ou autre drogue;
f) Choc émotif;
g) Confusion;
h) Autre blessure majeure « distrayante »;
i)
Trouble de communication;
j)
Âge ≤ 8 ans ou ≥65 ans.
5. Si la cinétique est connue, mais non suggestive d’une blessure spinale et
en l’absence des éléments énumérés ci-dessus (point 4), aucune
immobilisation n’est indiquée.
Remarque :
Dans le doute, procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale : par exemple : lorsque des
problèmes de communication sont présents : maladie d’Alzheimer, problème de langue
étrangère, etc.
71
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
5.2 TRAU. 1 - TRAUMATISME ADULTE (INCLUANT TRAUMA
THORACIQUE ET ABDOMINAL)
Ce protocole s’applique aux adultes qui présentent des traumatismes
majeurs, particulièrement des traumatismes thoraciques et abdominaux.
Il indique la priorité des gestes à poser.
La prise en charge des voies aériennes, la stabilisation d’une blessure
ouverte du thorax et le contrôle des saignements importants sont les
éléments priorisés par ce protocole. Les choix de priorités respectent
celles de l’appréciation primaire : l’ABC; le traitement des problèmes de
ventilation sera donc fait avant le contrôle des saignements.
Exceptionnellement, le bon jugement vous dictera de contrôler un
saignement artériel évident avant une plaie thoracique chez le patient
sans difficulté respiratoire.
5.2.1 PLAIES THORACIQUES OUVERTES
Une plaie thoracique ouverte (sucking chest wound) est une plaie
généralement créée par un traumatisme pénétrant, qui génère
une communication entre l’extérieur et l’espace pleural
(pneumothorax ouvert). Lorsque la plaie présente certaines
caractéristiques anatomiques particulières, l’air ambiant pénètre la
plaie lors de l’inspiration mais ne s’expulse pas durant l’expiration.
Lorsque ceci se produit, avec le temps, l’espace pleural se remplit
d’air et crée potentiellement un pneumothorax sous tension.
Cliniquement, la plaie thoracique ouverte est reconnue par la
présence de bulles ou de sons que produit l’air qui circule à
travers la plaie.
Il est possible de diminuer les risques de l’installation d’un
pneumothorax sous tension en appliquant un pansement à 3
côtés. Ce pansement occlusif (le matériel choisi ne doit pas laisser
passer l’air) collé au thorax sur trois des quatre côtés permettra à
l’air ambiant de ne pas pénétrer dans l’espace pleural; ce
pansement travaillera comme une valve unidirectionnelle.
Lors de la présence de plusieurs plaies ouvertes au thorax, doiton apposer un pansement à trois côtés sur toutes les plaies ou
sur une seule? Analysons la situation.
Il est évident que les plaies dorsales, quelles soient pansées avec
des pansements occlusifs ou non, deviendront fermées par la
position du patient, en décubitus dorsal. Il est donc inutile de
prendre le temps de faire un tel pansement sur les plaies du dos.
Pour les plaies antérieures, le but du traitement est de réduire le
risque de pneumothorax sous tension, ce risque sera moins élevé
72
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
si toutes les plaies sont pansées avec des pansements à trois
côtés.
Par contre, cette question est plutôt secondaire, car l’importance
est la surveillance étroite du patient chez qui on a appliqué un tel
pansement. S’il y a détérioration de son état respiratoire, il faut
réévaluer l’efficacité des pansements : ils ont probablement
adhérés à la plaie, créés une occlusion complète de la plaie et un
pneumothorax sous tension est en train de s’installer. Il suffit
d’ouvrir le pansement pour que l’air coincé dans le thorax puisse
s’échapper. S’il est impossible de libérer l’obstruction, il faudra
retirer le pansement et le réappliquer.
5.2.2 TRAUMATISME ABDOMINAL ET ÉVISCÉRATION
L’équivalent de la plaie ouverte du thorax au niveau de l’abdomen
est l’éviscération. Le protocole TRAU. 1 ne traite pas de celle-ci et
de son traitement, mais il est pertinent de le couvrir ici.
Une blessure qui traverse la paroi abdominale et dont la longueur
est suffisante permettra aux intestins de sortir de la cavité
abdominale. Une fois à l’extérieur, la pression intra-abdominale
étant grande, il sera impossible de les replacer à l’intérieur. La
paroi intestinale étant mince, elle pourrait s’assécher rapidement
et ainsi nécroser. Le but du traitement est donc de maintenir
l’humidité des viscères. Il faudra couvrir les intestins de «pads»
abdominaux imbibés de NaCl 0,9% et ensuite envelopper le tout
de «piqués» qui, avec leur enveloppe extérieure plastifiée,
maintiendront l’humidité en place.
Les traumatismes fermés de l’abdomen, sont souvent le site d’un
saignement interne. L’absence de contusions à l’abdomen
n’élimine en rien la possibilité d’un traumatisme des organes
solides (reins, foie, rate, etc.) qui serait la source d’un saignement
significatif. Par contre, la présence d’ecchymose sur la paroi
abdominale nous indique un risque accru de saignement interne
associé.
5.2.3 APPLICATION COORDONNÉE DES PROTOCOLES TRAU. 0 ET
TRAU. 1
De façon générale, les patients qui présentent des blessures
majeures au thorax et à l’abdomen, ont subi un traumatisme
significatif qui rencontre les indications d’immobilisation de la
colonne vertébrale; le libellé du protocole demande donc de
procéder à l’immobilisation de la colonne. Par contre, pour cet
élément spécifique, le protocole TRAU. 0 prime sur le protocole
TRAU. 1.
73
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAUMATISME ADULTE
(incluant traumatisme thoracique et abdominal)
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE PRÉHOSPITALIÈRE EN
TRAUMATOLOGIE
PRÉCAUTION CERVICALE
FRÉQUENCE
RESPIRATOIRE
< 8/ min
ASSISTER LA
VENTILATION AVEC
OXYGÈNE À HAUTE
CONCENTRATION
OUI
NON
OXYGÈNE AVEC MASQUE À HAUTE
CONCENTRATION
PLAIE PÉNÉTRANTE
THORACIQUE
OUI
APLLIQUER UN
PANSEMENT SCELLÉ SUR
TROIS SURFACES
NON
POULS
CAROTIDIEN ABSENT
PROTOCOLE RÉA. 3
OUI
(ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE
D’ORIGINE TRAUMATIQUE)
NON
CONTRÔLER LES HÉMORRAGIES EXTERNES
IMPORTANTES,
IMMOBILISER LA COLONNE VERTÉBRALE
-
IPT > 4
CRITÈRE D'INSTABILITÉ
IPT 1 À 3 ET IHV,
IPT = 0 ET IHV AVEC :
TRANSPORT
-
CALCULER L’IPT ET DÉTERMINER LA VÉLOCITÉ
* SYNCOPE,
* CÉPHALÉE,
* DOULEUR TRONC,ABDOMEN,
* INCAPACITÉ DE MARCHER OU
DÉFORMATION D'UN MEMBRE.
URGENT
IHV ET IPT=0, SANS AUCUN DES
CRITÈRES ÉNUMÉRÉS CI-HAUT
TRANSPORT
TRANSPORT AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU
- IPT < 4 SANS IHV
-
IMMEDIAT
TRANSPORT
NON URGENT
MONITORAGE CARDIAQUE PAR MDSA,
ÉVITER LA PERTE DE CHALEUR CORPORELLE,
MANIPULER AVEC SOINS SI HYPOTHERMIE,
ÉCHELLE NEUROLOGIQUE DE GLASGOW
74
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAU. 1
TRAU. 1 Traumatisme adulte (incluant trauma thoracique et
abdominal)
1.
Se référer au protocole d’appréciation de la condition clinique
préhospitalière en traumatologie.
2.
Protection cervicale.
3.
Vérifier la fréquence respiratoire et intervenir selon a), b) ou c) :
a) Si fréquence respiratoire < 8/min, assister la ventilation et administrer
de l’oxygène à 10 l/min ou plus;
o
Si plaie pénétrante thoracique, appliquer un pansement scellé sur
trois faces.
o
Si pouls carotidien absent :
o
-
manoeuvres de RCR selon les normes de la Fondation des maladies
du cœur, se référer à RÉA. 3 (Arrêt cardiorespiratoire d’origine
traumatique – Adulte);
-
contrôle des hémorragies externes importantes.
Si pouls carotidien présent :
-
contrôle des hémorragies externes importantes.
b) Si fréquence respiratoire ≥ 8/min, administrer de l’oxygène avec
masque à haute concentration à 10 l/min ou plus :
o
Si plaie pénétrante thoracique, appliquer un pansement scellé sur
trois faces;
o
Si pouls carotidien présent et pouls radial absent :
-
o
contrôle des hémorragies externes importantes;.
Si pouls carotidien et radial présents et tension artérielle
systolique ≥ 100 :
-
contrôle des hémorragies externes importantes;
-
si traumatisme isolé, traitement selon protocole approprié.
c) Si fréquence respiratoire et fonction circulatoire adéquates avec
altération de l’état de conscience :
o en présence de vomissements, positionner le patient légèrement incliné
vers la gauche sur la civière.
75
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Traumatisme adulte (incluant trauma thoracique et abdominal) (suite)
4.
Calculer l’indice préhospitalier pour traumatismes.
5.
Transport URGENT si :
a) Présence de critères d’instabilité ou IPT ≥ 4;
b) IHV et IPT = 1 à 3;
c) IHV et IPT = 0 et présence de :
o céphalée;
o syncope;
o douleur au tronc ou à l’abdomen;
o incapacité de marcher;
o déformation d’un membre.
6.
Transport immédiat si :
a) IHV et IPT = 0 sans présence des critères énumérés ci-dessus.
7. Transport NON URGENT si traumatisme mineur (absence d’IHV et
IPT < 4)
8. Monitorage cardiaque par moniteur défibrillateur semi-automatique et
saturométrie.
9. Prendre les mesures nécessaires pour éviter la perte de chaleur
corporelle et manipuler avec soin si risque d’hypothermie.
10. Évaluer les pupilles et les fonctions sensitives / motrices des extrémités;
calcul du score de Glasgow.
11. Surveillance continue et réappréciation sériée des signes vitaux.
Immobiliser tout patient
sur matelas immobilisateur.
77
Formation PIC-TAP 2007
5.3
Traumatologie
TRAU. 2- TRAUMATISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Les priorités de traitement chez la femme enceinte sont les mêmes que
pour l’adulte. Un protocole spécifique a été élaboré pour mettre
l’emphase sur certains éléments particuliers de ce contexte.
5.3.1 LA PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE
La femme enceinte vit plusieurs changements physiologiques
durant la grossesse. Les changements varient selon le trimestre.
Les principaux changements sont les suivants :
• Augmentation graduelle du volume sanguin (50% au 3e
trimestre);
• Augmentation du débit cardiaque;
• Augmentation de la fréquence cardiaque;
• Diminution de la TA lors du 2e trimestre (généralement
normalisée au 3e trimestre);
• Augmentation de la consommation d’oxygène, d’environ
20%;
• Augmentation de la fréquence respiratoire.
Autres éléments à retenir :
• L’utérus est protégé par le bassin jusqu’à 12 semaines de
grossesse;
• L’utérus est un organe très vascularisé, il peut saigner
abondamment;
• L’utérus gravide repousse la cage thoracique vers le haut
et écrase l’estomac, la femme enceinte est donc plus à
risque de vomissements, surtout en position couchée.
5.3.2 ÉTAT DE CHOC ET GROSSESSE
Tous ces changements physiologiques ont un impact sur la
patiente lors d’un traumatisme qui génère un choc
hypovolémique. Les signes vitaux de la patiente enceinte sont
déjà un peu similaires à ceux d’un patient en choc : RR et FC déjà
augmentés et TA un peu basse. Il est donc facile de confondre
l’état de choc précoce avec des signes vitaux normaux. Aussi
l’augmentation du volume sanguin peut nuire à l’indentification
précoce d’un saignement majeur, les signes seront visibles
tardivement (après la perte de 30-35% du volume sanguin).
78
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Pour toutes ces raisons et le fait que la patiente consomme aussi
plus d’oxygène, il est important d’administrer de l’oxygène
rapidement après le premier contact avec la patiente. Il faudra
aussi surveiller étroitement les signes de choc (extrémités pâles,
froides et moites) et les signes vitaux.
De plus, pour la patiente enceinte de 20 semaines et plus, il sera
important de la transporter en décubitus latéral gauche léger pour
permettre un retour veineux adéquat. En décubitus dorsal,
l’utérus écrase la veine cave inférieure qui apporte au cœur, le
retour sanguin des membres inférieurs. Sans cet apport, le cœur
ne peut pas pomper une quantité adéquate de sang d’où une
hypotension secondaire. Quand la patiente est immobilisée, il
faudra tourner le dispositif d’immobilisation (matelas) vers la
gauche.
La patiente enceinte en choc redistribue son volume sanguin restant
centralement; la perfusion de l’utérus se voyant diminuée, la
perfusion du fœtus est donc diminuée également. Lorsque les
signes de choc sont visibles chez la mère, le fœtus est
généralement en détresse depuis déjà longtemps : pour sauver le
fœtus, il faut donc sauver la mère. L’administration précoce
d’oxygène bénéfice au fœtus qui est potentiellement en détresse
même si la mère semble bien.
Toute femme enceinte qui a subi un traumatisme autre qu’un
traumatisme isolé doit être transportée en mode URGENT.
79
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAUMATISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE PRÉHOSPITALIÈRE EN
TRAUMATOLOGIE
APPLIQUER LE PROTOCOLE TRAU. 1
(TRAUMATISME CHEZ L'ADULTE)
ADMINISTRER OXYGÈNE AVEC
MASQUE À HAUTE CONCENTRATION
RÉPÉTER SIGNES VITAUX AUX 5
MINUTES
OUI
GROSSESSE
> 20 SEMAINES
POSITION LÉGÈREMENT
INCLINÉE VERS LA GAUCHE
APRÈS IMMOBILISATION POUR
LE TRANSPORT
NON
ACR
PROTOCOLE RÉA. 3
OUI
(ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE
D'ORIGINE TRAUMATIQUE - ADULTE)
NON
LE TRANSPORT AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU
DOIT ÊTRE EFFECTUÉ EN MODE «URGENT» PEU
IMPORTE L'IPT ET LA VÉLOCITÉ
MONITORAGE CARDIAQUE PAR MDSA
80
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
U. 2
TRAU. 2 Traumatisme chez la femme enceinte
1. Le protocole TRAU. 1 (Traumatisme adulte) est applicable dans sa
totalité chez la femme enceinte, avec les considérations suivantes :
2. L’administration d’oxygène avec masque à haute concentration à
10 l/min ou plus est essentielle pour l’oxygénation foetale.
3. Il est important de répéter les signes vitaux aux 5 minutes, car un état
de choc décompensé peut survenir rapidement.
4. En présence d’une patiente enceinte > 20 semaines : position
légèrement inclinée vers la gauche après immobilisation en ajoutant 1015 cm de rembourrage du côté droit (sous le matelas immobilisateur)
pour le transport.
5. Dans les situations d’arrêt cardiorespiratoire traumatique, se référer à
RÉA. 3 (Arrêt cardiorespiratoire d’origine traumatique – Adulte) et aviser
le centre receveur.
6. Transport URGENT au centre désigné par le SPU.
7. Monitorage cardiaque par moniteur défibrillateur semi-automatique.
Le volume sanguin de la femme enceinte
est augmenté pendant la grossesse.
En situation d’hémorragie,
une altération des signes vitaux
peut survenir tardivement.
Remarques :
Les priorités de réanimation de la patiente polytraumatisée ont toujours préséance sur
le traitement spécifique; se référer au protocole approprié.
Un traumatisme, même mineur, chez la femme enceinte peut entraîner un
traumatisme significatif chez le bébé. La patiente devra être monitorée en centre
hospitalier.
81
Formation PIC-TAP 2007
5.4
Traumatologie
PROTOCOLES DE TRAUMATISMES ISOLÉS
Deux protocoles traitent de blessures isolées, TRAU. 3 et TRAU. 4. À
retenir, les priorités habituelles doivent toujours être respectées lors de
tout traumatisme. Une fois la stabilité assurée, le traitement de la
blessure isolée peut être appliqué.
5.4.1 TRAU.3 – TRAUMATISME ISOLÉ DES EXTRÉMITÉS
Les points à retenir de ce protocole :
•
•
•
Évaluer les fonctions neurovasculaires (sensibilité, motricité
présence de pouls distal à la blessure) avant et après toute
manipulation;
Immobiliser en position trouvée;
Si immobilisation en position trouvée impossible, réaligner
le membre.
Une période de quatre à six heures d’ischémie peut être tolérée
par un membre.
5.4.2 TRAU.4 - TRAUMATISME OU BRÛLURE OCULAIRE
Les points à retenir de ce protocole pour la section traumatisme :
•
•
•
•
•
Ne jamais retirer un corps étranger d’un œil;
Couvrir l’œil affecté d’une coquille ou gobelet;
Couvrir l’œil intact d’un pansement;
Éviter d’appliquer une quelconque pression sur le globe
oculaire blessé avec le pansement ou gobelet;
Éviter tout effort de la part du patient.
L’occlusion de l’œil normal permet de limiter le mouvement de
l’œil blessé qui se mobilisera en unisson avec l’œil intact si le
patient regarde autour de lui.
Toute pression supplémentaire (pansement ou effort) pourrait
permettre à l’humeur (gelée interne de l’œil) de s’échapper du
globe diminuant ainsi la chance de sauver l’œil affecté.
83
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAUMATISME ISOLÉ DES EXTRÉMITÉS
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE
PRÉHOSPITALIÈRE EN TRAUMATOLOGIE
VÉRIFIER LES FONCTIONS NEUROVASCULAIRES
DISTALES À LA BLESSURE
ABSENCE DE
POULS DISTAL À LA BLESSURE
OUI
SE RÉFÉRER
AU SUPPORT MÉDICAL
NON
ENLEVER LES BIJOUX OU LES VÊTEMENTS DU
MEMBRE BLESSÉ, SI FACILE À RETIRER
OUI
BLESSURE OUVERTE
COUVRIR AVEC DES
PANSEMENTS STÉRILES SECS
SELON TECH. 3
NON
IMMOBILISER EN POSITION TROUVÉE EN INCLUANT
LES ARTICULATIONS PROXIMALES ET DISTALES À
LA BLESSURE
VÉRIFIER LES FONCTIONS NEUROVASCULAIRES
DISTALES À LA BLESSURE
ABSENCE DE
POULS DISTAL À LA BLESSURE
OUI
SE RÉFÉRER
AU SUPPORT MÉDICAL
NON
CRITÈRES
D'INSTABILITÉ
TRANSPORT URGENT
AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE
SPU
OUI
NON
COMPROMIS VASCULAIRE
OU DÉFORMATION DU MEMBRE
OUI
NON
TRANSPORT NON URGENT
AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU
84
TRANSPORT IMMÉDIAT
AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAU. 3
TRAU. 3 Traumatisme isolé des extrémités
1. Se référer au protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière en
traumatologie.
2. Vérifier les fonctions neurovasculaires distales à la blessure avant
l’immobilisation. Si absence de pouls distal, se référer au support médical.
3. Enlever les bijoux ou les vêtements du membre blessé, (seulement si faciles à
retirer).
4. Couvrir les blessures ouvertes avec des pansements stériles secs selon la
technique TECH. 3 (Contrôle d’hémorragie).
5. Immobiliser en position trouvée en incluant les articulations proximales et
distales à la blessure.
6. Répéter l’appréciation neurovasculaire distale après l’immobilisation. Si absence
de pouls distal, se référer au support médical.
7. Transport IMMÉDIAT au centre désigné par le SPU si compromis vasculaire ou
déformation d’un membre et absence de critère d’instabilité.
8. Transport NON URGENT au centre désigné par le SPU.
Remarques :
Appréciation neurovasculaire : motricité, sensibilité, pouls, coloration, température.
Les priorités de réanimation du patient polytraumatisé ont toujours préséance sur le traitement
spécifique; se référer au protocole approprié.
85
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAUMATISME / BRÛLURE OCULAIRE
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE
PRÉHOSPITALIÈRE EN TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISME
ISOLÉ
BRÛLURE
-
PROTÉGER
L’OEIL
AFFECTÉ
AVEC UNE
COQUILLE OU
UN GOBELET,
COUVRIR
L’AUTRE ŒIL
AVEC UN
PANSEMENT
LAVER
IMMÉDIATEMENT
L’ŒIL AVEC
DE L’EAU OU DU
NaCl 0.9 %
-
TRANSPORT
IMMÉDIAT
AU CENTRE
DÉSIGNÉ PAR LE
SPU
CONTINUER
L’IRRIGATION
PENDANT LE
TRANSPORT
POSITION SEMIASSISE
TRANSPORT
IMMÉDIAT
AU CENTRE
DÉSIGNÉ PAR LE
SPU
TRAU. 4
86
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAU. 4 Traumatisme ou brûlure oculaire
1. Se référer au protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière en
traumatologie.
2. Brûlure
a) Laver immédiatement l’oeil avec de l’eau ou du NaCl 0,9%;
b) Transport IMMÉDIAT au centre désigné par le SPU;
c) Continuer l’irrigation durant le transport.
3. Trauma isolé
a) Protéger l’oeil affecté avec une coquille ou un gobelet, couvrir l’autre oeil avec un
pansement afin de limiter les mouvements oculaires;
b) Position semi-assise;
c) Transport IMMÉDIAT au centre désigné par le SPU.
Ne jamais retirer un corps
étranger pénétrant de l’oeil
Remarque :
Les priorités de réanimation du patient polytraumatisé ont toujours préséance sur le traitement
spécifique; se référer au protocole approprié.
87
Formation PIC-TAP 2007
5.5
Traumatologie
TRAU. 5 – TRAUMATISME PÉDIATRIQUE
Combien de fois avez-vous entendu « Les enfants ne sont pas de petits
adultes »? Cette phrase, souvent utilisée en pédiatrie, illustre que la physiologie
pédiatrique est très différente de celle des adultes; il ne s’agit pas d’une simple
équation à la baisse.
5.5.1 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PÉDIATRIQUE
Les éléments suivants d’anatomie et de physiologie pédiatrique sont
pertinents à la traumatologie :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La tête est relativement plus volumineuse que chez l’adulte :
o Flexion est induite en position couchée;
o Immobilisation spinale requiert soulèvement du tronc.
La langue est plus proéminente :
o Obstruction des voies respiratoires lors d’altération de l’état
de conscience;
o Subluxation de la mâchoire et soulèvement du menton plus
souvent requis.
La surface corporelle relative est plus grande :
o Plus à risque d’hypothermie;
o Réduction de l’exposition à l’environnement nécessaire selon
les conditions climatiques.
Métabolisme plus élevé :
o Plus à risque d’hypoxie;
o Ventilation et oxygénation importantes.
Incapacité de générer la vasoconstriction en réponse au choc :
o Atteinte des signes vitaux plus tardive;
o Décompensation visible plus tardive et dramatique;
o Recherche d'autres signes de choc nécessaire.
Bradycardie est souvent un signe tardif de ventilation inadéquate;
Chez l’enfant de moins d’un an, le pouls radial est difficile à
percevoir :
o Pouls brachial doit être utilisé.
Chez l’enfant avec un pouls < 60/min et une altération de l’état de
conscience à «U», traiter comme un ACR et débuter le massage
cardiaque;
De façon générale, il faut retenir que les enfants sont de loin plus
difficiles à évaluer dans le contexte préhospitalier, de par leurs
différences physiologiques mais aussi de par le contexte d’anxiété
(parents absents, peur du traumatisme, peur des intervenants
inconnus). Toujours surévaluer la sévérité du traumatisme chez les
enfants et traiter de façon appropriée.
89
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
TRAUMATISME PÉDIATRIQUE
APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE
PRÉHOSPITALIÈRE EN TRAUMATOLOGIE
PRÉCAUTION CERVICALE
VENTILATION INADÉQUATE
ASSISTER LA VENTILATION
AVEC OXYGÈNE À HAUTE
CONCENTRATION
OUI
NON
OXYGÈNE AVEC MASQUE À HAUTE
CONCENTRATION
PLAIE PÉNÉTRANTE
THORACIQUE
APLLIQUER UN
PANSEMENT SCELLÉ SUR
TROIS SURFACES
OUI
NON
PROTOCOLE RÉA. 6
POULS
CAROTIDIEN ABSENT
(ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE)
OUI
CONTRÔLER LES
HÉMORRAGIES EXTERNES
IMPORTANTES
(POULS BRACHIAL SI < 1 AN)
NON
CONTRÔLER LES HÉMORRAGIES EXTERNES
IMPORTANTE,
TRANSPORT URGENT
AU CENTRE DÉSIGNÉ PAR LE SPU
MONITORAGE CARDIAQUE PAR MDSA
ÉVITER LA PERTE DE CHALEUR CORPORELLE
90
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
AU. 5
TRAU. 5 Traumatisme pédiatrique
1. Se référer au protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière en
traumatologie.
2. Protection cervicale, si nécessaire.
3. Si la ventilation est inadéquate, assister la ventilation et administrer de
l’oxygène à 10 l/min ou plus.
4. Si la ventilation est adéquate, administrer de l’oxygène avec masque à haute
concentration à 10 l/min ou plus.
Si plaie pénétrante thoracique, appliquer un pansement scellé sur trois faces.
a) Si pouls carotidien (ou brachial si < 1 an) absent :
o
appliquer le protocole RÉA. 6 (Arrêt cardiorespiratoire d’origine traumatique –
Pédiatrique);
o
contrôler les hémorragies externes importantes.
b) Si pouls carotidien (ou brachial si < 1 an) présent :
o
contrôler les hémorragies externes importantes.
5. Transport URGENT au centre désigné par le SPU.
6. Monitorage cardiaque par moniteur défibrillateur semi-automatique.
7. Prendre les mesures nécessaires pour éviter la perte de chaleur corporelle et
manipuler avec soin si risque d’hypothermie.
8. Surveillance continue et réappréciation sériée des signes vitaux.
Remarque :
Chez l’enfant de moins d’un an, prendre le pouls brachial au lieu du pouls carotidien.
91
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
6.0 LES TRAUMATISMES GÉRIATRIQUES
L’image traditionnelle que nous avons, en préhospitalier, du traumatisé majeur est celle
du jeune adulte impliqué dans un impact à haute vélocité le samedi soir; cette réalité
change graduellement.
L’efficacité des mesures de prévention des accidents à véhicule moteur associée au
vieillissement de la population nous amène des traumatisés différents dans nos salles
d’urgence.
6.1
DÉMOGRAPHIE, INCIDENCE ET PRÉVALENCE
Le pourcentage des gens de plus de 65 ans dans la population canadienne croît
rapidement; il est de 13.7% en 2006. Au Québec, les personnes âgées de 65 ans
ou plus représentent 14.3% de la population. Il est prédit qu’en 2031, 27% de la
population canadienne sera dans ce groupe d’âge.
Le pourcentage de traumatismes chez les personnes âgées est surreprésenté.
30% des victimes de traumatismes sont des personnes âgées (vs 14% dans la
population en général). De plus, les décès sont aussi plus fréquents chez cette
catégorie de patients : 50% des décès liés aux traumatismes.
Population : 14%
Pourcentage de traumas : 30%
Pourcentage de décès : 50%
La majorité (64%) des traumatismes chez les personnes âgées sont des chutes.
Les accidents de la circulation ne représentent que 27%.
De plus, les baby-boomers qui font la transition à la retraite demeurent de plus
en plus actifs, en ski, en vélo, et même certains sont adeptes de sports
extrêmes : parachutisme, etc. La traumatologie du futur est la traumatologie
gériatrique.
6.2
PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
6.2.1 Âge chronologique vs physiologique
La personne âgée est généralement définie selon l’âge chronologique,
c’est-à-dire comme tout individu de 65 ans et plus. Par contre,
physiologiquement, cet âge peut varier en fonction des individus. Certains
patients de 50 ans devront être «traités» comme des personnes âgées de
par leur vieillissement prématuré, suite à la présence de maladies
93
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
chroniques de longue date ou suite à l’abus de substances (alcool, tabac,
drogues illicites, etc.).
6.2.2 EFFETS DU VIEILLISSEMENT
Les systèmes majeurs du corps humain, les systèmes cardiovasculaires,
pulmonaires et cérébraux changent avec l’âge, tout comme les autres
organes ou systèmes.
Les principaux changements sont notés ci-dessous.
Système respiratoire :
o Diminution de la masse musculaire;
o Diminution de la compliance thoracique;
o Diminution de la surface alvéolaire;
o Diminution du réflexe de toux.
Système cardiovasculaire :
o Diminution de la masse myocardique;
o Diminution du débit cardiaque.
Autres systèmes :
o Ostéoporose, cyphose thoracique, fragilité osseuse;
o Diminution de l'ouïe;
o Diminution de la vision;
o Diminution de la sensibilité (hypoesthésie).
Tous ces changements affectent le type de traumatisme, la réaction au
traumatisme, la gravité du traumatisme et son traitement.
6.2.3 CONDITIONS MÉDICALES PRÉEXISTANTES
En plus du vieillissement normal, plusieurs patients de ce groupe d’âge
présenteront des conditions médicales connues. Ces conditions
s’additionnent au processus normal de vieillissement. Chez le patient
connu emphysémateux, la surface alvéolaire est encore plus limitée. Chez
le patient connu MCAS, sa capacité d’augmenter le débit cardiaque est
d’autant plus restreint que les infarctus antérieurs ont réduit la masse
myocardique fonctionnelle.
Le patient âgé qui subit un traumatisme, même voire un traumatisme
mineur, peut, de par sa condition médicale existante ou de par le
processus normal de vieillissement, décompenser rapidement, de par ses
capacités de compensation limitées.
94
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Le technicien ambulancier paramédic devra donc être plus éveillé et plus
vigilant aux signes précurseurs de choc. L’intervenant doit aussi
reconnaître que la diminution de l’acuité des sens du patient (ouïe, vision)
peut limiter la rapidité à évaluer le patient. La diminution de la perception
de douleur peut aussi amener l’intervenant à sous-estimer l’ampleur du
traumatisme.
6.2.4 DIABÈTE
En plus des maladies pulmonaires et cardiaques, le diabète est une
condition préexistante très pertinente à la traumatologie gériatrique. En
préhospitalier, l’élément intéressant à comprendre est l’hypoesthésie, la
diminution de la capacité de percevoir les sensations.
Une des complications communes du diabète est la neuropathie
périphérique. Une fois les nerfs périphériques atteints, le patient perçoit
moins l’ensemble des sensations (toucher léger, vibration, position), dont
la douleur. Cette diminution de la perception de la douleur permet
l’existence d’ischémie cardiaque silencieuse, d’infarctus sans douleur.
Ce même phénomène est applicable aussi aux sensations provenant des
autres systèmes. Lors d’un traumatisme, le patient peut donc avoir peu de
sensation de douleur, malgré un traumatisme significatif.
Ce même phénomène est aussi observé chez les personnes âgées, même
lorsqu’elles ne souffrent pas de diabète. Il est donc facile pour le
diabétique comme pour la personne âgée, de sous-estimer ses blessures.
L’absence de plainte significative et de signes secondaires à la douleur
(tachycardie, élévation de la tension artérielle, agitation, etc.) amène aussi
les travailleurs de la santé à sous-estimer la nature, l’étendue ou la
sévérité des blessures chez ces patients.
6.3
MÉDICATIONS ET TRAUMATOLOGIE
Les personnes âgées consomment plus souvent des médications que les
personnes plus jeunes; c’est pour cela que nous traitons du sujet ici. Par contre,
la discussion qui suit s’applique à toute victime de traumatismes qui consomme
de la médication, indépendamment de son âge.
6.3.1 MÉCANISMES DE COMPENSATION ET MÉDICATIONS
Certains médicaments communs, de par leurs effets bénéfiques peuvent
compliquer la situation en traumatologie, plus particulièrement les
bêtabloqueurs (BB). Cette famille de médicaments est utilisée pour traiter
95
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
l’hypertension, la MCAS et certaines arythmies. Les BB bloquent la
réponse adrénergique et ainsi, limite la tachycardie et l’hypertension; cet
effet pharmacologique limite le travail du cœur, ce qui est bénéfique chez
les patients à risque d’ischémie cardiaque.
Par contre, lors d’un choc hypovolémique, les mécanismes de
compensation (la tachycardie entre autres) sont donc aussi bloqués,
limitant la possibilité d’augmenter la perfusion aux organes et de
compenser temporairement le choc. De plus, l’absence de tachycardie
limite la capacité des intervenants à identifier précocement la
présence d’un état de choc compensé.
6.3.2 MÉDICATIONS COMME INDICATEURS DE PATHOLOGIE
Lorsque disponible, la liste des médicaments utilisés par le patient peut
être utile afin d'identifier les pathologies connues. Les médications
pertinentes sont présentées à l’annexe II.
6.3.3 MÉDICATIONS ET COMPLICATIONS : ANTICOAGULATION
Les maladies vasculaires cardiaque et cérébrale sont maintenant mieux
connues et mieux traitées. Une arme dans le traitement de ces
pathologies est la médication qui affecte la coagulation. En limitant la
capacité de l’organisme à générer des caillots, les obstructions vasculaires,
causes de plusieurs pathologies, sont diminuées. Évidemment, lors d’un
traumatisme, le patient qui prend ce type de médicament, est plus à
risque de saignement, de saignement important, prolongé ou tardif.
Il est donc important de documenter, lors de tout traumatisme, la prise de
médication qui affecte la coagulation : antiplaquettaires et anticoagulants.
TOUT PATIENT QUI SUBIT UN TRAUMATISME, VOIRE MÊME
MINEUR, QUI PREND DES ANTICOAGULANTS, DOIT ÊTRE
TRANSPORTÉ AU CENTRE HOSPITALIER.
Il faut particulièrement s’enquérir de la prise d’anticoagulants
chez les patients qui ont subi un traumatisme à la tête et qui
refusent le transport. Ces patients doivent être éclairés
adéquatement en les informant du risque accru de saignement
intracrânien tardif et des conséquences possibles d’un tel
saignement, dont le décès.
96
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Si le patient maintient son refus, il faut l’informer des symptômes d’un tel
problème :
Céphalée;
Nausées et vomissement;
Trouble de vision, d’élocution ou de l’équilibre;
Étourdissements, syncope;
Altération de l'état de conscience;
Convulsions.
Il faut insister sur l’importance de se rendre au centre hospitalier
immédiatement s’il y a apparition d’un de ces symptômes.
6.4
SPÉCIFICITÉS GÉRIATRIQUES
6.4.1 ÉVOLUTION
La surveillance des patients âgés tout au long de l’intervention
préhospitalière est cruciale puisque les signes et symptômes
habituels des traumatismes et de l’état de choc associés peuvent
être subtils et difficiles à reconnaître.
6.4.2 INSUFFISANCE CARDIAQUE ET IMMOBILISATION DE LA COLONNE
VERTÉBRALE : SITUATION D’EXCEPTION
Un patient qui souffre d’insuffisance cardiaque sévère pourrait être
dans l'impossibilité de tolérer la position de décubitus dorsal requise
pour l’immobilisation de la colonne vertébrale. Ces patients
dorment depuis longtemps en position semi-assise.
Maintenir le patient dans cette position de façon forcée, lui induirait
un œdème pulmonaire. Ce patient démontrerait dans un court laps
de temps, une difficulté respiratoire progressive et éventuellement
sévère. Il serait acceptable, dans un tel cas, de façon
exceptionnelle, de soulever la tête de la civière tout en maintenant
le collier cervical et l’immobilisation dans le matelas-immobilisateur
(position semi-assise).
6.4.3 OSTÉOPOROSE
Nombreux sont les patients âgés qui soufre d’ostéoporose, une
maladie qui fragilise les os. Un traumatisme mineur peut, dans ces
cas, causer une fracture importante. C’est pourquoi, les patient de
65 ans et plus sont exclus du protocole TRAU. 0. Cet état de fait
doit vous amenez à être très libéral dans vos décisions
d’immobiliser les patients âgés. Une fracture de la hanche peut
avoir lieu sans chute !
97
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
7.0 LES REFUS EN TRAUMATOLOGIE
Les refus en traumatologie doivent répondre aux mêmes critères que les refus lors de
toute autre intervention. Ils sont, par contre, particuliers dans le sens où la demande
de service est souvent faite par un tiers, il s’agit d’une intervention avec multiples
patients où il n’est pas nécessairement possible de passer beaucoup de temps avec les
patients qui refusent le transport, et la possibilité de traumatisme crânien ou
d’intoxication qui peut affecter l’aptitude.
7.1
REFUS ET PIC-TAP 2007
On se souviendra que les PIC-TAP 2007 demandent de procéder de la façon
suivante lors de toute évaluation de refus :
« Lorsque le patient exprime son désir de ne pas être transporté ou traité, le
technicien ambulancier paramédic doit :
•
ouvrir le MDSA pour enregistrer le refus;
•
tenter d’obtenir le consentement du patient; si le technicien ambulancier
paramédic en est incapable, il doit :
o évaluer l’aptitude du patient : sa capacité de prendre une décision
raisonnable;
o s’assurer, lors de son appréciation de l’aptitude, qu’il évalue les trois
sphères d’orientation, valide la compréhension du patient des présents
événements et la raison du refus;
o s’assurer de transmettre au meilleur de ses connaissances les
conséquences possibles de l’absence de transport, traitement, selon les
signes et symptômes, etc. pour permettre un consentement (ou refus)
éclairé;
o s’assurer de transmettre les informations de façon neutre, objective
sans pression indue, et ce, pour permettre un consentement (ou refus)
libre;
o tenter à nouveau d’obtenir le consentement du patient si le refus
semble déraisonnable.
•
lorsque le patient est apte et exerce son refus, le technicien ambulancier
paramédic doit faire signer le formulaire de refus de traitement
provincial.»
99
Formation PIC-TAP 2007
7.2
Traumatologie
APTITUDE
Rappelons-nous, dans un premier temps, la définition de l’aptitude utilisée lors
de la formation PIC-TAP 2007 :
« L’aptitude est la capacité des sujets () à donner un consentement libre et
éclairé conforme à leurs propres valeurs fondamentales. Cette notion comprend
la capacité de comprendre les renseignements donnés, d’évaluer les éventuelles
conséquences d’une décision et de donner un consentement libre et éclairé. »
Lorsque le TAP fait face à tout patient, il évalue de façon informelle l’aptitude
de celui-ci. Il juge si celui-ci est cohérent et approprié. Dans l’absence d’un tel
comportement et d’un refus de se faire transporter au centre receveur, une
évaluation plus stricte doit être faite. Le but de cette évaluation est de valider la
capacité de jugement, la cohérence du processus de décision. Il faut donc
valider avec le patient les points suivants :
•
•
•
•
Orientation dans les trois sphères;
Souvenir de l’accident;
Raisons du refus;
Capacité de se prendre en charge dans la situation présente.
Il faudra ensuite l’informer des conséquences possibles de son refus (éclairer) et
valider sa compréhension de ces conséquences potentielles et continuer
l’évaluation de l’aptitude.
Dans le contexte de traumatisme, il est très important de documenter s’il y a un
coup à la tête et s’il y a évidence de traumatisme crânien qui pourrait affecter
l’aptitude du patient. Il est important de documenter/observer les points
suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
présence ou absence de traumatisme à la tête;
port de casque, si pertinent;
syncope;
amnésie de l’événement;
amnésie antérograde ou rétrograde;
répétitivité;
agitation;
céphalée;
confusion.
En présence de signes de traumatisme crânien, l’aptitude du patient peut être
affectée. Il faut agir avec prudence et être plus persistant à convaincre le patient
et à insister pour le transport auprès des proches.
101
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
Dans le cas où vous jugez que le patient est inapte, la procédure suivante des
PIC-TAP 2007 (Généralités – modalités de transport – transport sans
consentement – patient inapte) est applicable :
•
Transport sans consentement de la personne considérée inapte
Lorsque le patient est considéré inapte par le technicien ambulancier
paramédic :
o le consentement du patient ou de son représentant n’est pas requis
lorsque le patient se trouve en situation de danger grave et immédiat;
o s’il ne s’agit pas d’une situation de danger grave et immédiat, tenter
d’obtenir la collaboration du patient;
o si la collaboration du patient est impossible à obtenir, le technicien
ambulancier paramédic obtient du représentant du patient (mandataire,
tuteur ou curateur, conjoint légal, membre de la famille ou toute
personne intéressée), le consentement au traitement et transport;
o le technicien ambulancier paramédic fait appel aux services policiers pour
la maîtrise et le transport du patient.
Dans ces cas, il est évident qu’il sera important que vous expliquiez
adéquatement aux policiers qui ont la responsabilité de forcer le transport,
pourquoi vous jugez le patient inapte et quelques sont les risques encourus pour
sa santé.
7.3
ABSENCE DE TRAUMATISME ET TIERCE PERSONNE
Lors d’un appel d’une tierce personne, il est possible d’arriver sur une scène
d’accident avec dommages matériels seulement et que les patients ne soient pas
blessés et refusent l’évaluation et le transport.
Dans ce cas, une courte discussion avec les passagers des véhicules impliqués
doivent permettre d’évaluer que les victimes sont aptes, sans plainte et sans
blessure, qu’ils n’ont pas été impliqués dans un impact à haute vélocité et qu’ils
refusent l’évaluation. Dans ces cas, une signature pour un refus n’est pas requise
mais un RIP doit être rempli.
Pour tout impact avec haute vélocité, une évaluation doit être effectuée, et un
refus signé.
102
Formation PIC-TAP 2007
7.4
Traumatologie
PATIENTS MULTIPLES ET ABSENCE DE SIGNATURE DE REFUS
Dans tous les cas où une victime de traumatisme refuse d’être transportée et
particulièrement lorsqu’il est impossible d’appliquer de façon stricte la procédure
de refus suite au besoin de prioriser des victimes, une feuille de conseils posttraumatisme doit être remise au patient.
La feuille de conseils au patient traumatisé l’informe des risques d’un
traumatisme, des signes et symptômes à surveiller et conseille de se rendre à un
centre de soins si un ou plusieurs de ces symptômes apparaissent. Il est
important de noter sur le RIP, lorsque le patient a été évalué, que cette feuille a
été remise.
103
ANNEXE I: HORAIRE
8h30
Bienvenue et introduction
8h45
La cinétique revisitée
10h00
Pause
10h15
Documentation en traumatologie
10h45
Situations spéciales
11h10
Vidéo 10-04
12h00
Dîner
13h00
Scénario 1
13h30
14h15
Révision théorique
Scénario (10 minutes)
Protocole trauma 0
Gériatrie - Pédiatrie
Stations pratiques
KED
Immobilisation enfants
Pause
14h30
Scénario 2
15h00
Révision théorique
Scénario (10 minutes)
Choc
Traumatismes crâniens
Stations pratiques
Sortie rapide
Descente rapide
Scénario 3
13h45
15h25
15h45
16h15
16h30
Révision théorique
Scénario
Évaluation
17h00
Fin
105
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
ANNEXE II: LISTES DE MÉDICATIONS
MÉDICAMENTS AFFECTANT LA COAGULATION
Antiplaquettaires communs :
AAS
Clopidogrel
Ticlopidine
Dipyridamole
AAS + Dipyridamole
Anticoagulants :
Warfarine
Deltaparine
Enoxaparin
Aspirine, Entrophen, Asaphen, ASA, Novasen,
etc.,
Plavix,
Ticlid,
Aggrenox
Coumadin, Sintrom – forme orale;
Fragmin – forme injectable;
Lovenox – forme injectable.
MÉDICATIONS CARDIQUES
BÉTA-BLOQUEURS
Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Esmolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Pindolol
Propanolol
Sotalol
Timolol
Timolol + HCTZ
Sectral, Monitan, Rhotral
Tenormin, Tenolin
Monocor
Coreg
Brevibloc
Normodyne, Trandate
Lopressor
Corgard
Visken
Inderal
Betapace, Sotacor
Blocadren
Timolide
NITRATES
Nitroglycérine spray
Nitroglycérine patch
Isosorbide mononitrate
Isosorbide dinitrate
Nitrolingual
Nitrol, Nitrodur, Nitrobid
Imdur
Isordil
107
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
BLOQUEURS CALCIQUES (BCa)
Nifédipine
Verapamil
Diltiazem
Adalat
Isoptin
Cardizem
ANTI-ARYTHMIQUES
Amiodarone
Verapamil
Digoxin
Cordarone
Isoptin
Lanoxin
ANTI-HYPERTENSEURS COMMUNS (FAMILLES VARIÉES)
Autres que les BB ou BCa
Amlodipine
Candesartan
Captopril
Clonidine
Enalapril
Furosemide
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Losartan
Ramipril
Valsartan
Norvasc
Atacand
Capoten
Catapress
Vasotec
Lasix
Triazide - Combinaison
Dyazide - Combinaison
HCTZ
Cozaar
Altace
Diovan
MÉDICAMENTS POUR L’OSTÉOPOROSE
Alendronate
Ibandronate
Raloxifene
Calcitonin
Calcium
Vitamin D
Fosamax
Boniva
Evista
Calcimar, Miacalcin
NB. Il ne s’agit pas de listes exhaustives
108
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
ANNEXE III: QUESTIONNAIRE PRÉPARATOIRE
1. Nommez trois éléments qui doivent être évalués lorsqu’on analyse une scène
d’accident pour savoir s’il s’agit d’un impact à haute vélocité :
_________________________________
_________________________________
_________________________________
2. Plus que la vitesse initiale d’impact, la vitesse de _____________________ a un rôle
plus important dans l’évaluation d’impact à haute vélocité.
3. Définissez le terme « Impact à haute vélocité ».
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________
4. L’IPT doit être calculé dans les cas de _________________________.
5. L’IPT doit être calculé pour tous les patients de plus de ____ ans.
6. Expliquer comment on doit calculer et documenter l’IPT du patient chez qui il n’a pas
été possible de documenter la tension artérielle systolique?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________
7. Quand devez-vous calculer le Glasgow lors d’un traumatisme?
_________________________________________
109
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
8. Comment devez-vous documenter le score de Glasgow sur le nouveau formulaire AS803?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________
9. Énumérer les trois noms les plus communément utilisé pour identifier
l’anticoagulant le plus fréquemment utilisé.
____________________________
____________________________
____________________________
10. Nommer les deux anticoagulants qui peuvent être utilisés par voie
injectable (sous-cutané).
_____________________(______________________)
_____________________(______________________)
11. Nommer les deux outils d’évaluation qui sont utilisés de façon précoce
chez le patient médical qui sont retardées chez le patient traumatisé.
_____________________
_____________________
12. Nommer deux différences entre l’appréciation du patient médical et du
patient traumatisé.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
13. Définissez le terme « traumatisé majeur ».
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________
110
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
14. Nommer 2 changements physiologiques chez les personnes âgées qui les
rendent plus à risque de traumatismes.
____________________________
____________________________
15.
16.
Nommer la complication médicale du diabète qui a le plus d’impact sur
l’appréciation du patient traumatisé.
_____________________________
Nommer deux changements physiologiques qui diminuent la capacité de
compensation chez la personne âgée.
____________________________________
____________________________________
17.
Un programme d’amélioration de la qualité a pour objectif de :
_________________________________________________________
18.
Nommer deux différences physiologiques ou anatomiques de l’enfant qui ont un
impact en traumatologie.
________________________________
________________________________
19.
Indiquer les différences de traitement impliquées par ces deux changements.
________________________________
________________________________
20.
Décrivez la chute de Don Juan.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________
111
Formation PIC-TAP 2007
21.
Traumatologie
Quelle est la blessure la plus fréquemment non identifiée en préhospitalier lors
d’une telle chute?
_______________________________
22.
Ceci est l’exemple de quel concept en traumatologie?
_______________________________
23.
Donnez deux exemples d’impact à haute vélocité non décrits dans la liste de
l’ATLS.
1.________________________________________________________________
__________________________________________________2.______________
__________________________________________________________________
__________________________________
24.
Quelles sont les deux exceptions à l’utilisation du matelas-immobilisateur chez
l’adulte?
_______________________________________
_______________________________________
25.
Définissez l’état de choc.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________
26.
Quelle famille de médicaments atténue la réponse compensatoire au choc
hypovolémique?
_____________________________________________
112
Formation PIC-TAP 2007
Traumatologie
RÉFÉRENCES
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC; ILCOR;Circulation 2005;112:IV-1-IV-5.
Garnier,M et Delamarre,V; Dictionnaire des termes de la médecine; troisième édition,
Maloine, 1992.
Gowing, R; Jain, M; Injury patterns and outcomes associated with eldery trauma victims
in Kingston, Ontario; Can J Surg 2007:50(6): 437-44.
Institut national de la santé publique du Québec, Les traumatismes, une des premières
cause de mortalité au Québec, 7 novembre 2001.
Korbeck, John B. and al, Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, The evidence for
change. The Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care, June 2008.
Lang, E; La traumatologie en gériatrie: les enjeux d’un défi unique; MedActuel FMC,
mars 2005.
Portrait de la population canadienne en 2006, selon l’âge et le sexe, Recensement de
2006, Statistique Canada.
Practice management guidelines for geriatric trauma, Eastern Association for the
Surgery of Trauma, 2001.
Prehospital Trauma Life Support, NAEMET and College of surgeons 1ère, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e
éditions.
Protocoles d’intervention clinique à l’usage des techniciens ambulanciers paramédics
2007; Troisième édition, MSSS; 2007.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;
81-84.
Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta
Neurochir 1976; 34:45-55.
Références Internet
http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/glasgow-echelle-de-2075.html
Reinhardt, K.; Air Bags: How They Work;
http://www.asashop.org/autoinc/dec2001/collision.htm
http://www.ncemi.org/
113