Le troubledéficit de l`attention avec hyperactivité de l`adulte (TDA-H)

P. Baud
INTRODUCTION
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA-H) pré-
sente la particularité, peut-être unique en psychiatrie, d’avoir
été d’abordidentifié chez l’enfant, avant qu’on en vienne, quel-
ques décennies plus tard, à reconnaître qu’il persiste souvent bien au-delà de
l’adolescence.1Il est en effet fréquent que le TDA-H continue à se manifester à
l’âge adulte et soit source de perturbations sévères dans la vie affective, rela-
tionnelle, sociale et professionnelle des sujets. Considéré comme un trouble
neuropsychiatrique, il peut se présenter sous divers aspects au fil du dévelop-
pement : le tableau clinique, défini par l’association à des degrés divers, de
troubles attentionnels, d’hyperactivité et d’impulsivité, sera fonction des de-
mandes de l’environnement (familial, social et professionnel), des conduites
adaptatives et des stratégies de
coping adoptées par le sujet, du cadrede vie et
des comorbidités.
Bien que l’existence du TDA-H de l’adulte soit indiscutablement établie – le
nombrede publications qui lui sont consacrées a considérablement augmenté
ces dernières années –, ce diagnostic suscite encore la controverse. L’association
très fréquente à d’autres troubles psychiatriques, qui entraîne de réelles diffi-
cultés diagnostiques, n’y est pas étrangère.
Dans cet article, nous passons en revue les données épidémiologiques et
l’histoirenaturelle du trouble, nous abordons les questions de diagnostic diffé-
rentiel du TDA-H de l’adulte et discutons brièvement les principales comorbidi-
tés. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, nous renvoyons à une
publication récente.2
PRÉVALENCE DU TDA-HDE L’ADULTE
La persistance du TDA-H à l’âge adulte a d’abord été établie par des études
prospectives, réalisées en suivant des cohortes de sujets diagnostiqués dans
l’enfance et évalués à plusieurs reprises jusqu’à la fin de l’adolescence et/ou au
début de l’âge adulte. Ces études ne vont pas au-delà de l’âge de vingt-cinq ans
Attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD) in adults
Numerous clinical investigations and recent
epidemiological studies firmly established
the persistence of ADHD into adulthood. To
diagnose ADHD in adults could nevertheless
be a difficult task, owing to some peculiarities
of its symptomatic presentation and to its
frequent association with other psychiatric
disorders. In adulthood, disorders of executive
functions and self-regulation processes cer-
tainly play a major role in symptoms presen-
tation, but this aspect should still be clinically
validated.
The author briefly reviews the epidemiology
of adult ADHD and its main psychiatric comor-
bidities, as well as the natural historyof the
disorder.He emphasizes some of its clinical
specificities and insists on the importance of
diagnosing this disorder in adulthood.
Rev Med Suisse 2008; 4 : 1990-3
La persistance à l’âge adulte du trouble déficit de l’attention
avec hyperactivité (TDA-H) a été fermement établie par de nom-
breux travaux cliniques et par de récentes études épidémio-
logiques. Son diagnostic peut néanmoins se révéler difficile,
enraison des particularités de sa présentation symptomatique
et de son association fréquente à d’autres troubles psychiatri-
ques. Chez l’adulte, des troubles des fonctions exécutives et des
processus d’autorégulation jouent certainement un rôle impor-
tant dans l’expression de la symptomatologie, mais cet aspect
doit encore faire l’objet d’études de validation clinique.
L’auteur passe succinctement en revue l’épidémiologie du
TDA-H de l’adulte et ses principales comorbidités psychiatri-
ques, ainsi que l’histoire naturelle du trouble. Il souligne cer-
taines spécificités de sa présentation clinique et insiste sur
l’importance de ce diagnostic chez l’adulte.
Le trouble déficit de l’attention
avec hyperactivité de l’adulte (TDA-H)
revue
1990 Revue Médicale Suisse
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17 septembre2008
Dr Patrick Baud
Département de psychiatrie
Service de psychiatrie adulte
HUG, Chemin du Petit-Bel-Air 2
1225 Chêne-Bourg
[e-mail]
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et les données manquent encore à propos de l’évolution
symptomatique et de l’histoire naturelle du TDA-H à un
âge plus avancé.
Les taux de persistance du trouble ainsi obtenus varient
de manière importante (de 20% à 60%). Ces différences peu-
vent s’expliquer par les critères d’inclusion et d’exclusion
adoptés pour constituer les populations cliniques (par
exemple, les sujets répondant aussi aux critères d’un trou-
ble des conduites sont-ils ou non inclus dans l’étude ?),
mais elles tiennent surtout aux critères utilisés pour diag-
nostiquer le trouble à l’âge adulte. Alors que certains tra-
vaux ne considèrent comme souffrant de TDA-H que les
sujets présentant tous les critères de définition du trou-
ble, d’autres études incluent des patient(e)s ayant un nom-
bre de symptômes inférieur au seuil exigé par le DSM-IV-
TR. Dans le premier cas, c’est la
persistance du syndrome qui
est exigée (au moins six symptômes d’inattention et/ou six
symptômes d’hyperactivité-impulsivité), dans le second
c’est la
persistance de symptômes qui est prise en compte, pour
autant qu’elle s’accompagne de répercussions fonctionnel-
les marquées.3En toute rigueur, il s’agit alors, selon le
DSM-IV-TR, de TDA-H en rémission partielle, mais cette
expression pourrait égarer, car ces patient(e)s sont souvent
profondément perturbé(e)s dans leur vie relationnelle et
affective autant que sociale et professionnelle.
Plus récemment des
études épidémiologiques en population
générale ont été conduites. Kessler et coll., en adoptant
des critères restrictifs de définition du trouble (critères du
DSM-IV et apparition de la symptomatologie avant l’âge
de sept ans), ont estimé à 4,4% la prévalence du TDA-H
chez l’adulte.4Cette étude a par ailleurs confirmé l’impor-
tance de la comorbidité et révélé que la majorité des
sujets relevant de ce diagnostic n’étaient pas en traite-
ment pour ce trouble. L’étude de Fayyad et coll.,5menée
sous l’égide de l’OMS dans une dizaine de pays, donne
une prévalence moyenne du TDA-H chez l’adulte de 3,4%.
Atitre de comparaison, signalons qu’une prévalence de
5,29% a été obtenue chez les enfants et les adolescents
par une méta-analyse récente.6La recherche de facteurs
prédictifs de la persistance du trouble se heurte à des dif-
ficultés méthodologiques et à l’absence d’enquêtes épi-
démiologiques prospectives de grande ampleur. A ce jour,
le seul facteur prédictif identifié est la sévérité du TDA-H
dans l’enfance.7
HISTOIRE NATURELLE DU TROUBLE
Certes, le TDA-H présente chez l’adulte de nombreuses
caractéristiques cliniques identiques à celles qui ont été
depuis longtemps décrites chez l’enfant, ce qui a par ail-
leurs contribué à valider cette entité nosologique,amais la
permanence du TDA-H de l’enfant à l’adulte ne doit pas
suggérer que la symptomatologie du trouble demeure
inchangée. Une diminution plus marquée des symptômes
d’hyperactivité/impulsivité que des troubles attentionnels
est communément observée et, de fait, l’inattention, les
troubles de la concentration, la désorganisation et l’inachè-
vement des tâches représentent le motif premier de con-
sultation des adultes qui s’adressent souvent de leur pro-
pre chef à un spécialiste.8Ce sont parfois d’autres symp-
tômes qui amènent à consulter : troubles du contrôle des
impulsions et de l’expression des émotions, avec en par-
ticulier des explosions de colère, procrastination, oublis,
impatience et faible tolérance à la frustration, mauvaise
estime de soi, difficultés relationnelles, sentiment d’inac-
complissement ; ce peut être aussi une symptomatologie
dépressive ou anxieuse, fréquemment présente.
Mais la liste de dix-huit symptômes figurant dans le
DSM-IV-TR, qui donne au TDA-H de l’enfant sa signature
clinique spécifique, est-elle la plus appropriée pour carac-
tériser ce même trouble à l’âge adulte? Rappelant à propos
que cette symptomatologie est le produit d’études empi-
riques réalisées chez l’enfant et qu’il n’est peut-être pas
judicieux de se contenter de la transposer ainsi à l’adulte,
Barkley et coll. se sont demandés si d’autres symptômes
n’étaient pas de nature à mieux caractériser le TDA-H de
l’adulte. En se fondant sur des données de psychologie du
développement et de neuropsychologie, ils ont établi un
modèle théorique s’appuyant sur l’évaluation des fonc-
tions exécutives et sur les notions d’inhibition comporte-
mentale et d’autorégulation.bAla suite d’un long processus
de recherche, six symptômes se rapportant aux perturba-
tions des fonctions exécutives se sont révélés très discri-
minatifs : (1) prendre des décisions de manière impulsive ;
(2) avoir des difficultés à interrompre une activité ou un
comportement quand c’est nécessaire; (3) initier un projet
ou commencer une activité sans prendre soin de lire ou
d’écouter les directives ou les instructions; (4) faire preuve
de manque de continuité dans ses projets ou ses engage-
ments ; (5) avoir de la peine à faire les choses dans l’ordre
ou selon la séquence appropriée et (6) conduireàune vites-
se excessive. Ces symptômes ou comportements sont pro-
posés comme critères pour le DSM-V.9
COMORBIDITÉS
Le TDA-H est souvent associé dès l’enfance à d’autres
troubles psychiatriques ou neurologiques qui en compli-
quent le traitement et en péjorent le pronostic : troubles
anxieux et troubles de l’humeur,trouble des conduites,
trouble oppositionnel avec provocation, tics, dyslexie et
troubles de l’apprentissage de la lecture. Par ailleurs, il
augmente le risque de développer d’autres pathologies
psychiatriques, particulièrement les addictions: abus et/ou
dépendance à l’alcool, aux drogues et à la nicotine sont
beaucoup plus fréquents chez les sujets ayant eu un diag-
nostic de TDA-H dans l’enfance. Une récente étude pros-
pective a permis de préciser la nature du lien entre TDA-H
et abus/dépendance à diverses substances. Elle suggère
qu’une approche dimensionnelle est plus apte à éclairer
ces relations: ce sont en effet les dimensions d’impulsivité
et d’hyperactivité qui permettent de prédirela survenue
ultérieure de dépendance aux drogues et à la nicotine, alors
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a Les comorbidités psychiatriques, les perturbations neuropsychologiques, les facteurs
génétiques de vulnérabilité sont identiques chez l’enfant et l’adulte et dans les deux
cas les psychostimulants offrent un traitement pharmacologique efficace.
b Ce modèle fait appel à des notions complexes de neuropsychologie et de psychologie
du développement. Le lecteur intéressé pourra se rapporter au chapitre 7 (Identifying
new symptoms of ADHD in adulhood) de l’ouvrage mentionné en référence.
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que le syndrome d’inattention n’élève guère ce risque.10
Ce résultat a été obtenu en tenant compte de l’association
du TDA-H à un trouble des conduites, qui en soi contribue
àaugmenter le risque de dépendance.
D’autre part, une analyse familiale des liens entre TDA-H
et addictions aide à clarifier ces relations : l’association
entre TDA-H et dépendance aux drogues serait compati-
ble avec l’hypothèse d’un facteur de risque (génétique ou
environnemental) commun aux deux types de troubles,
dont l’expressivité serait variable, alors que l’association
entre TDA-H et dépendance à l’alcool serait davantage com-
patible avec l’hypothèse d’une transmission indépendante
des deux troubles.11
Outre les addictions, les troubles anxieux, les troubles
de l’humeur et les troubles de la personnalité (personna-
lité antisociale et personnalité
borderline )sont fréquemment
associés au TDA-H de l’adulte. L’étude de l’association entre
TDA-H et trouble bipolaire d’une part, TDA-H et trouble
borderline d’autre part, doit prendre en compte le fait qu’un
certain nombre de symptômes, tels l’instabilité thymique
et émotionnelle ou le trouble du contrôle des impulsions,
leur sont communs.
Une étude de grande ampleur, portant sur un millier
d’adultes souffrant de troubles bipolaires, rapporte une
comorbidité avec le TDA-H de 9,5%, les deux tiers environ
des sujets remplissant les critères diagnostiques du trouble
au moment de l’évaluation. Il existe une importante diffé-
rence en fonction du genre (14,7% chez les hommes et 5,8%
chez les femmes). Enfin, le TDA-H est spécifiquement as-
socié au trouble bipolaire à début précoce et il va de pair,
chez ces patient(e)s, avec une comorbidité plus importante,
qu’il s’agisse de troubles anxieux ou d’abus/dépendances.12
C’est le trouble bipolaire II qui est le plus fréquent dans le
TDA-H de l’adulte, les deux tendant à se manifester sous
leur forme prototypique.13
Il existe très peu de travaux de recherche sur les liens
entre TDA-H et personnalité
borderline .Une étude récente
portant sur une centaine de femmes souffrant de trouble
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Tableau 1.Adult self-report scale (ASRS-1.1) symptom checklist
Jamais Rarement Parfois Souvent Très
souvent
1. Avez-vous des difficultés à finaliser les ultimes détails d’un projet une fois que
le plus difficile a été fait ?
2. Avez-vous des difficultés à mettreles choses en ordrelorsque vous devez
accomplir une tâche qui exige de l’organisation ?
3. Avez-vous tendance à oublier des rendez-vous ou d’autres obligations ?
4. Avez-vous tendance à éviter ou à retarder une tâche qui exige beaucoup
de réflexion ?
5. Vous arrive-t-il d’avoir la bougeotte ou d’agiter vos mains ou vos pieds lorsque
vous devez rester assis pendant un long moment ?
6. Vous arrive-t-il de vous sentir trop actif et irrésistiblement poussé à faire quelque
chose, comme si vous étiez actionné par un moteur?
7. Faites-vous des fautes d’inattention lorsque vous devez accomplir une tâche
ennuyeuse ou difficile?
8. Avez-vous des difficultés à rester attentif lorsque vous faites un travail ennuyeux
ou répétitif ?
9. Avez-vous des difficultés à vous concentrer sur ce que les gens vous disent, même
lorsqu’ils s’adressent directement à vous?
10. Vous arrive-t-il d’égarer ou d’avoir des difficultés à retrouver des objets à la maison
ou au travail ?
11. Etes-vous distrait par l’activité ou le bruit autour de vous ?
12. Vous arrive-t-il de quitter votre siège dans des réunions ou d’autres situations
dans lesquelles vous êtes censé rester assis ?
13. Avez-vous la bougeotte ou vous sentez-vous agité?
14. Avez-vous de la difficulté à vous détendre ou à vous relaxer lorsque vous avez
du temps pour vous ?
15. Vous arrive-t-il d’être trop bavard(e) lorsque vous êtes en compagnie d’autres
personnes ?
16. Dans la conversation, vous arrive-t-il de finir les phrases de vos interlocuteurs
avant qu’ils ne les terminent eux-mêmes ?
17. Avez-vous des difficultés à attendre votre tour dans une file d’attente?
18. Vous arrive-t-il d’interrompre les autres lorsqu’ils sont occupés?
Instructions : veuillez répondre aux questions suivantes, en évaluant vous-même chacun des critères décrits selon l’échelle de la partie droite de la page.
Mettez une croix dans la case qui correspond le mieux à vos sentiments et à votre comportement au cours des six derniers mois.
Traduction et adaptation : Patrick Baud – mai 2005.
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borderline adonné les prévalences suivantes : TDA-H dans
l’enfance 41% et TDA-H persistant à l’âge adulte 16,1%.
Chez celles qui souffraient ou avaient souffert de TDA-H,
la symptomatologie propre au trouble
borderline était plus
sévère.14
CONCLUSION
Si la réalité du TDA-H de l’adulte ne fait plus de doute
aujourd’hui, son diagnostic
de novo peut se révéler difficile,
en raison de la proximité psychopathologique et du che-
vauchement symptomatique avec un certain nombre d’au-
tres troubles psychiatriques. Qu’il s’agisse d’une démarche
dediagnostic différentiel ou de la confirmation d’une véri-
table comorbidité, une évaluation psychopathologique ap-
profondie est nécessaire. On utilisera avec profit des échel-
les de dépistage (tableau 1),sans perdre de vue qu’il ne
s’agit pas d’un instrument diagnostique.
De nombreux domaines restent à explorer : spécificité
du tableau clinique chez l’adulte, avec l’identification d’une
symptomatologie se rapportant aux troubles des fonctions
exécutives et de l’autorégulation; clarification des liens, tant
sur le plan développemental que familial et génétique,
avec le trouble bipolaire, le trouble
borderline et les divers
troubles anxieux.
Enfin, soulignons que le diagnostic du TDA-H chez un
adulte et l’introduction d’un traitement pharmacologique
approprié conduit parfois à de remarquables succès thé-
rapeutiques. Il faut donc penser à dépister ce trouble, au-
quel bien des patient(e)s paient encore un lourd tribut.15
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sed ADHD. Psychol Med 2007;37:97-107.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Le TDA-H persiste souvent au-delà de l’adolescence, sous
une forme symptomatique qui peut être invalidante
Le diagnostic du TDA-H chez l’adulte est souvent difficile du
fait des fréquentes comorbidités
La démarche diagnostique peut nécessiter une exploration
exhaustive de la psychopathologie
Le traitement pharmacologique du TDA-H de l’adulte est
souvent compliqué par l’association à d’autres troubles psy-
chiatriques, mais il peut se révéler spectaculairement efficace
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