Le troubledéficit de l`attention avec hyperactivité de l`adulte (TDA-H)
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33434_1990_1993.qxp 10.9.2008 8:43 Page 1 revue Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité de l’adulte (TDA-H) La persistance à l’âge adulte du trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA-H) a été fermement établie par de nombreux travaux cliniques et par de récentes études épidémiologiques. Son diagnostic peut néanmoins se révéler difficile, en raison des particularités de sa présentation symptomatique et de son association fréquente à d’autres troubles psychiatriques. Chez l’adulte, des troubles des fonctions exécutives et des processus d’autorégulation jouent certainement un rôle important dans l’expression de la symptomatologie, mais cet aspect doit encore faire l’objet d’études de validation clinique. L’auteur passe succinctement en revue l’épidémiologie du TDA-H de l’adulte et ses principales comorbidités psychiatriques, ainsi que l’histoire naturelle du trouble. Il souligne certaines spécificités de sa présentation clinique et insiste sur l’importance de ce diagnostic chez l’adulte. Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 1990-3 P. Baud Dr Patrick Baud Département de psychiatrie Service de psychiatrie adulte HUG, Chemin du Petit-Bel-Air 2 1225 Chêne-Bourg [email protected] Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults Numerous clinical investigations and recent epidemiological studies firmly established the persistence of ADHD into adulthood. To diagnose ADHD in adults could nevertheless be a difficult task, owing to some peculiarities of its symptomatic presentation and to its frequent association with other psychiatric disorders. In adulthood, disorders of executive functions and self-regulation processes certainly play a major role in symptoms presentation, but this aspect should still be clinically validated. The author briefly reviews the epidemiology of adult ADHD and its main psychiatric comorbidities, as well as the natural history of the disorder. He emphasizes some of its clinical specificities and insists on the importance of diagnosing this disorder in adulthood. INTRODUCTION Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA-H) présente la particularité, peut-être unique en psychiatrie, d’avoir été d’abord identifié chez l’enfant, avant qu’on en vienne, quelques décennies plus tard, à reconnaître qu’il persiste souvent bien au-delà de l’adolescence.1 Il est en effet fréquent que le TDA-H continue à se manifester à l’âge adulte et soit source de perturbations sévères dans la vie affective, relationnelle, sociale et professionnelle des sujets. Considéré comme un trouble neuropsychiatrique, il peut se présenter sous divers aspects au fil du développement : le tableau clinique, défini par l’association à des degrés divers, de troubles attentionnels, d’hyperactivité et d’impulsivité, sera fonction des demandes de l’environnement (familial, social et professionnel), des conduites adaptatives et des stratégies de coping adoptées par le sujet, du cadre de vie et des comorbidités. Bien que l’existence du TDA-H de l’adulte soit indiscutablement établie – le nombre de publications qui lui sont consacrées a considérablement augmenté ces dernières années –, ce diagnostic suscite encore la controverse. L’association très fréquente à d’autres troubles psychiatriques, qui entraîne de réelles difficultés diagnostiques, n’y est pas étrangère. Dans cet article, nous passons en revue les données épidémiologiques et l’histoire naturelle du trouble, nous abordons les questions de diagnostic différentiel du TDA-H de l’adulte et discutons brièvement les principales comorbidités. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, nous renvoyons à une publication récente.2 PRÉVALENCE DU TDA-H DE L’ADULTE La persistance du TDA-H à l’âge adulte a d’abord été établie par des études prospectives, réalisées en suivant des cohortes de sujets diagnostiqués dans l’enfance et évalués à plusieurs reprises jusqu’à la fin de l’adolescence et/ou au début de l’âge adulte. Ces études ne vont pas au-delà de l’âge de vingt-cinq ans 1990 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 0 33434_1990_1993.qxp 10.9.2008 8:43 Page 2 et les données manquent encore à propos de l’évolution symptomatique et de l’histoire naturelle du TDA-H à un âge plus avancé. Les taux de persistance du trouble ainsi obtenus varient de manière importante (de 20% à 60%). Ces différences peuvent s’expliquer par les critères d’inclusion et d’exclusion adoptés pour constituer les populations cliniques (par exemple, les sujets répondant aussi aux critères d’un trouble des conduites sont-ils ou non inclus dans l’étude ?), mais elles tiennent surtout aux critères utilisés pour diagnostiquer le trouble à l’âge adulte. Alors que certains travaux ne considèrent comme souffrant de TDA-H que les sujets présentant tous les critères de définition du trouble, d’autres études incluent des patient(e)s ayant un nombre de symptômes inférieur au seuil exigé par le DSM-IVTR. Dans le premier cas, c’est la persistance du syndrome qui est exigée (au moins six symptômes d’inattention et/ou six symptômes d’hyperactivité-impulsivité), dans le second c’est la persistance de symptômes qui est prise en compte, pour autant qu’elle s’accompagne de répercussions fonctionnelles marquées.3 En toute rigueur, il s’agit alors, selon le DSM-IV-TR, de TDA-H en rémission partielle, mais cette expression pourrait égarer, car ces patient(e)s sont souvent profondément perturbé(e)s dans leur vie relationnelle et affective autant que sociale et professionnelle. Plus récemment des études épidémiologiques en population générale ont été conduites. Kessler et coll., en adoptant des critères restrictifs de définition du trouble (critères du DSM-IV et apparition de la symptomatologie avant l’âge de sept ans), ont estimé à 4,4% la prévalence du TDA-H chez l’adulte.4 Cette étude a par ailleurs confirmé l’importance de la comorbidité et révélé que la majorité des sujets relevant de ce diagnostic n’étaient pas en traitement pour ce trouble. L’étude de Fayyad et coll.,5 menée sous l’égide de l’OMS dans une dizaine de pays, donne une prévalence moyenne du TDA-H chez l’adulte de 3,4%. A titre de comparaison, signalons qu’une prévalence de 5,29% a été obtenue chez les enfants et les adolescents par une méta-analyse récente.6 La recherche de facteurs prédictifs de la persistance du trouble se heurte à des difficultés méthodologiques et à l’absence d’enquêtes épidémiologiques prospectives de grande ampleur. A ce jour, le seul facteur prédictif identifié est la sévérité du TDA-H dans l’enfance.7 HISTOIRE NATURELLE DU TROUBLE Certes, le TDA-H présente chez l’adulte de nombreuses caractéristiques cliniques identiques à celles qui ont été depuis longtemps décrites chez l’enfant, ce qui a par ailleurs contribué à valider cette entité nosologique,a mais la permanence du TDA-H de l’enfant à l’adulte ne doit pas suggérer que la symptomatologie du trouble demeure a Les comorbidités psychiatriques, les perturbations neuropsychologiques, les facteurs génétiques de vulnérabilité sont identiques chez l’enfant et l’adulte et dans les deux cas les psychostimulants offrent un traitement pharmacologique efficace. b Ce modèle fait appel à des notions complexes de neuropsychologie et de psychologie du développement. Le lecteur intéressé pourra se rapporter au chapitre 7 (Identifying new symptoms of ADHD in adulhood) de l’ouvrage mentionné en référence. 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 inchangée. Une diminution plus marquée des symptômes d’hyperactivité/impulsivité que des troubles attentionnels est communément observée et, de fait, l’inattention, les troubles de la concentration, la désorganisation et l’inachèvement des tâches représentent le motif premier de consultation des adultes qui s’adressent souvent de leur propre chef à un spécialiste.8 Ce sont parfois d’autres symptômes qui amènent à consulter : troubles du contrôle des impulsions et de l’expression des émotions, avec en particulier des explosions de colère, procrastination, oublis, impatience et faible tolérance à la frustration, mauvaise estime de soi, difficultés relationnelles, sentiment d’inaccomplissement ; ce peut être aussi une symptomatologie dépressive ou anxieuse, fréquemment présente. Mais la liste de dix-huit symptômes figurant dans le DSM-IV-TR, qui donne au TDA-H de l’enfant sa signature clinique spécifique, est-elle la plus appropriée pour caractériser ce même trouble à l’âge adulte ? Rappelant à propos que cette symptomatologie est le produit d’études empiriques réalisées chez l’enfant et qu’il n’est peut-être pas judicieux de se contenter de la transposer ainsi à l’adulte, Barkley et coll. se sont demandés si d’autres symptômes n’étaient pas de nature à mieux caractériser le TDA-H de l’adulte. En se fondant sur des données de psychologie du développement et de neuropsychologie, ils ont établi un modèle théorique s’appuyant sur l’évaluation des fonctions exécutives et sur les notions d’inhibition comportementale et d’autorégulation.b A la suite d’un long processus de recherche, six symptômes se rapportant aux perturbations des fonctions exécutives se sont révélés très discriminatifs : (1) prendre des décisions de manière impulsive ; (2) avoir des difficultés à interrompre une activité ou un comportement quand c’est nécessaire ; (3) initier un projet ou commencer une activité sans prendre soin de lire ou d’écouter les directives ou les instructions ; (4) faire preuve de manque de continuité dans ses projets ou ses engagements ; (5) avoir de la peine à faire les choses dans l’ordre ou selon la séquence appropriée et (6) conduire à une vitesse excessive. Ces symptômes ou comportements sont proposés comme critères pour le DSM-V.9 COMORBIDITÉS Le TDA-H est souvent associé dès l’enfance à d’autres troubles psychiatriques ou neurologiques qui en compliquent le traitement et en péjorent le pronostic : troubles anxieux et troubles de l’humeur, trouble des conduites, trouble oppositionnel avec provocation, tics, dyslexie et troubles de l’apprentissage de la lecture. Par ailleurs, il augmente le risque de développer d’autres pathologies psychiatriques, particulièrement les addictions : abus et/ou dépendance à l’alcool, aux drogues et à la nicotine sont beaucoup plus fréquents chez les sujets ayant eu un diagnostic de TDA-H dans l’enfance. Une récente étude prospective a permis de préciser la nature du lien entre TDA-H et abus/dépendance à diverses substances. Elle suggère qu’une approche dimensionnelle est plus apte à éclairer ces relations : ce sont en effet les dimensions d’impulsivité et d’hyperactivité qui permettent de prédire la survenue ultérieure de dépendance aux drogues et à la nicotine, alors Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 1991 33434_1990_1993.qxp 10.9.2008 8:43 Page 3 que le syndrome d’inattention n’élève guère ce risque.10 Ce résultat a été obtenu en tenant compte de l’association du TDA-H à un trouble des conduites, qui en soi contribue à augmenter le risque de dépendance. D’autre part, une analyse familiale des liens entre TDA-H et addictions aide à clarifier ces relations : l’association entre TDA-H et dépendance aux drogues serait compatible avec l’hypothèse d’un facteur de risque (génétique ou environnemental) commun aux deux types de troubles, dont l’expressivité serait variable, alors que l’association entre TDA-H et dépendance à l’alcool serait davantage compatible avec l’hypothèse d’une transmission indépendante des deux troubles.11 Outre les addictions, les troubles anxieux, les troubles de l’humeur et les troubles de la personnalité (personnalité antisociale et personnalité borderline) sont fréquemment associés au TDA-H de l’adulte. L’étude de l’association entre TDA-H et trouble bipolaire d’une part, TDA-H et trouble borderline d’autre part, doit prendre en compte le fait qu’un certain nombre de symptômes, tels l’instabilité thymique et émotionnelle ou le trouble du contrôle des impulsions, leur sont communs. Une étude de grande ampleur, portant sur un millier d’adultes souffrant de troubles bipolaires, rapporte une comorbidité avec le TDA-H de 9,5%, les deux tiers environ des sujets remplissant les critères diagnostiques du trouble au moment de l’évaluation. Il existe une importante différence en fonction du genre (14,7% chez les hommes et 5,8% chez les femmes). Enfin, le TDA-H est spécifiquement associé au trouble bipolaire à début précoce et il va de pair, chez ces patient(e)s, avec une comorbidité plus importante, qu’il s’agisse de troubles anxieux ou d’abus/dépendances.12 C’est le trouble bipolaire II qui est le plus fréquent dans le TDA-H de l’adulte, les deux tendant à se manifester sous leur forme prototypique.13 Il existe très peu de travaux de recherche sur les liens entre TDA-H et personnalité borderline. Une étude récente portant sur une centaine de femmes souffrant de trouble Tableau 1. Adult self-report scale (ASRS-1.1) symptom checklist Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent 1. Avez-vous des difficultés à finaliser les ultimes détails d’un projet une fois que le plus difficile a été fait ? 2. Avez-vous des difficultés à mettre les choses en ordre lorsque vous devez accomplir une tâche qui exige de l’organisation ? 3. Avez-vous tendance à oublier des rendez-vous ou d’autres obligations ? 4. Avez-vous tendance à éviter ou à retarder une tâche qui exige beaucoup de réflexion ? 5. Vous arrive-t-il d’avoir la bougeotte ou d’agiter vos mains ou vos pieds lorsque vous devez rester assis pendant un long moment ? 6. Vous arrive-t-il de vous sentir trop actif et irrésistiblement poussé à faire quelque chose, comme si vous étiez actionné par un moteur ? 7. Faites-vous des fautes d’inattention lorsque vous devez accomplir une tâche ennuyeuse ou difficile ? 8. Avez-vous des difficultés à rester attentif lorsque vous faites un travail ennuyeux ou répétitif ? 9. Avez-vous des difficultés à vous concentrer sur ce que les gens vous disent, même lorsqu’ils s’adressent directement à vous ? 10. Vous arrive-t-il d’égarer ou d’avoir des difficultés à retrouver des objets à la maison ou au travail ? 11. Etes-vous distrait par l’activité ou le bruit autour de vous ? 12. Vous arrive-t-il de quitter votre siège dans des réunions ou d’autres situations dans lesquelles vous êtes censé rester assis ? 13. Avez-vous la bougeotte ou vous sentez-vous agité ? 14. Avez-vous de la difficulté à vous détendre ou à vous relaxer lorsque vous avez du temps pour vous ? 15. Vous arrive-t-il d’être trop bavard(e) lorsque vous êtes en compagnie d’autres personnes ? 16. Dans la conversation, vous arrive-t-il de finir les phrases de vos interlocuteurs avant qu’ils ne les terminent eux-mêmes ? 17. Avez-vous des difficultés à attendre votre tour dans une file d’attente ? 18. Vous arrive-t-il d’interrompre les autres lorsqu’ils sont occupés ? Instructions : veuillez répondre aux questions suivantes, en évaluant vous-même chacun des critères décrits selon l’échelle de la partie droite de la page. Mettez une croix dans la case qui correspond le mieux à vos sentiments et à votre comportement au cours des six derniers mois. Traduction et adaptation : Patrick Baud – mai 2005. 1992 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 septembre 2008 0 33434_1990_1993.qxp 10.9.2008 8:43 Page 4 borderline a donné les prévalences suivantes : TDA-H dans l’enfance 41% et TDA-H persistant à l’âge adulte 16,1%. Chez celles qui souffraient ou avaient souffert de TDA-H, la symptomatologie propre au trouble borderline était plus sévère.14 CONCLUSION Si la réalité du TDA-H de l’adulte ne fait plus de doute aujourd’hui, son diagnostic de novo peut se révéler difficile, en raison de la proximité psychopathologique et du chevauchement symptomatique avec un certain nombre d’autres troubles psychiatriques. Qu’il s’agisse d’une démarche de diagnostic différentiel ou de la confirmation d’une véritable comorbidité, une évaluation psychopathologique approfondie est nécessaire. On utilisera avec profit des échelles de dépistage (tableau 1), sans perdre de vue qu’il ne s’agit pas d’un instrument diagnostique. De nombreux domaines restent à explorer : spécificité du tableau clinique chez l’adulte, avec l’identification d’une symptomatologie se rapportant aux troubles des fonctions exécutives et de l’autorégulation; clarification des liens, tant sur le plan développemental que familial et génétique, avec le trouble bipolaire, le trouble borderline et les divers troubles anxieux. Enfin, soulignons que le diagnostic du TDA-H chez un adulte et l’introduction d’un traitement pharmacologique approprié conduit parfois à de remarquables succès thérapeutiques. Il faut donc penser à dépister ce trouble, auquel bien des patient(e)s paient encore un lourd tribut.15 Implications pratiques > Le TDA-H persiste souvent au-delà de l’adolescence, sous une forme symptomatique qui peut être invalidante > Le diagnostic du TDA-H chez l’adulte est souvent difficile du fait des fréquentes comorbidités > La démarche diagnostique peut nécessiter une exploration exhaustive de la psychopathologie > Le traitement pharmacologique du TDA-H de l’adulte est souvent compliqué par l’association à d’autres troubles psychiatriques, mais il peut se révéler spectaculairement efficace Bibliographie 1 Doyle R. The history of adult attention-deficit/ hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am 2004; 27:203-14. 2 Rollini M, Baud P. Traitement pharmacologique du trouble déficit de l’attention avec hyperactivité de l’adulte. Rev Med Suisse 2008;4:1638-43. 3 Faraone SV, Biederman J, Mick E. 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