TDAH: du comportement au fonctionnement cognitif

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TDAH: du comportement au
fonctionnement cognitif
Journée de formation continue
en logopédie
27 avril 2007
Pascal Zesiger
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Plan
Quelques problèmes
Critères diagnostiques
Quelques données
Evolution et conséquences
Déficits sous-jacents
Substrat biologique
Prise en charge
Lien avec le langage oral et écrit
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Quelques problèmes
Vieux problème, vu de manière assez différente à
travers le temps et les cultures
« syndrome hyperkinétique », « réaction hyperkinétique »,
« minimal brain damage », « minimal brain dysfunction »,
« instabilité psychomotrice », « enfant turbulent », etc.
Fait actuellement l’objet d’un intérêt particulier 
problème de société
En 2006, 790 articles recensés dans PsychInfo avec ADHD dans
les « index terms » = plus de 15 nouveaux articles par semaine
Les images véhiculées dans la presse à large public et
dans la littérature scientifique sont assez différentes
P.ex. fréquence des traitements médicamenteux
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Quelques problèmes
L’hyperactivité et l’inattention sont des signes non
spécifiques qui peuvent être observés dans de multiples
contextes aux origines très différentes
Déficiences mentales, lésion cérébrale, anxiété, dépression,
schizophrénie, autisme, tics, épilepsie, maltraitance, contexte
familial déstructurant, etc…
Le TDAH est souvent associé à d’autres signes cliniques
affectant la sphère de la personnalité, de l’affectivité
ainsi que celles de la communication, des
apprentissages et de la motricité (co-morbidité)
Facteur de confusion dans les études

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Quelques problèmes
Les signes ne sont pas en eux-mêmes
pathologiques
tous les enfants sont susceptibles d’être inattentifs,
impatients, impulsifs, (hyper)actifs problème du
seuil normal-pathologique (excès)
Les signes sont interprétés différemment en
fonction du contexte
Seuils de tolérance différents selon le milieu
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Malgré cela…
Consensus statement on ADHD (Barkley et al.,
2002)
Ne pas reconnaître cette entité « …équivaut à
déclarer que la terre est plate, les lois de la
gravitécontestables et le tableau périodique des
éléments une fraude »(p. 97, notre traduction).
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Les critères diagnostiques actuels
(DSM-IV)
A. Présence de (1) ou (2)
1. 6 (ou plus) symptômes d’inattention ayant persisté pendant
plus de 6 mois à un degré inadapté
2. 6 (ou plus) symptômes d’hyperactivité-impulsivité ayant
persisté plus de 6 mois à un degré inadapté
B. Certains de ces symptômes ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents avant 7 ans
C. Gêne fonctionnelle dans 2 (ou plus) environnements
différents (école, travail, maison, etc.)
D. Altération cliniquement significative du fonctionnement
social, scolaire ou professionnel
E. Exclusion: TED, schizophrénie ou autre trouble
psychotique, autre trouble mental (trouble thymique,
trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la
personnalité)
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Les critères diagnostiques actuels
(DSM-IV)
Symptômes d’inattention
Ne pas prêter attention aux détails, fautes d’étourderie
Avoir du mal à soutenir son attention au travail ou
dans les jeux
Ne pas sembler écouter quand on parle
Ne pas se conformer aux consignes, ne pas parvenir à
mener à terme les devoirs scolaires, les tâches
domestiques, etc.
Avoir du mal à organiser ses travaux ou activités
Eviter, avoir en aversion les tâches qui nécessitent un
effort mental soutenu
Perdre ses objects (jouets, cahiers, outils, etc.)
Se laisser facilement distraire par des stimuli externes
Avoir des oublis fr
é
quents dans la vie quotidienne

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Les critères diagnostiques actuels
(DSM-IV)
Symptômes d’hyperactivité
Remuer souvent (mains, pieds), se tortiller sur son siège
Se lever lorsqu’on est supposé rester assis
Courir et grimper partout dans des situations
inappropriées (impatience motrice chez ado. & adu.)
Avoir du mal à se tenir tranquille dans les jeux et les
loisirs
Etre « sur la brèche », « monté sur ressorts »
Trop parler
Symptômes d’impulsivité
Répondre à une question pas encore entièrement posée
Avoir du mal à attendre son tour
Interrompre les autres ou imposer sa présence
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Les sous-types
Sous-type mixte: critères A1 et A2 remplis
pour les 6 derniers mois (le + fréquent)
Sous-type inattention prédominante: critère
A1 rempli mais pas le A2
moins fréquent, mais plus sévère? Difficultés plus
globales dans certaines études, avec vitesse de
traitement ralentie
Sous-type hyperactivité-impulsivité
prédominante: critère A2 rempli mais pas le
A1
assez rare, sauf dans la petite enfance; précurseur
développemental du type mixte pour certains
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CIM-10 (OMS)
troubles hyperkinétiques
une activité excessive et désorganisée
inattention marquée et manque de persévérance dans
les tâches
  seuls les enfants présentant le sous-type mixte tel
qu’il est décrit dans le DSM-IV devraient être inclus
troubles hyperkinétiques (F90) incluent
les perturbations de l’activité et de l’attention (F90.0)
les troubles hyperkinétiques et trouble des conduites
(F90.1)
les autres troubles hyperkinétiques (F90.8)
le trouble hyperkinétique sans précision (F90.9)
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TDAH: quelques données
Prévalence: 3-5%, mais dépend des critères
(1% avec CIM-10)
S’observe dans toutes les cultures et dans
toutes les strates socio-économiques
Trouble plus fréquent chez les garçons que
chez les filles (rapport entre 3:1 et 9:1)
Expressions différentes entre filles et garçons?
Facteur d’aggrégation familiale (1er degré)

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TDAH: évolution (I)
Âge moyen d’apparition des signes: 3 ans (mais dans la
plupart des cas, ne dépassent pas 6 mois)
Beaucoup de cliniciens hésitent à poser un diagnostic
avant l’âge de 4 ans
A 3-4 ans, activité bourdonnante et non compliance
A 6 ans, enfant plus obéissant mais impulsivité, incapacité
à rester en place et faibles capacités d’attention soutenue
Emergence possible de comportements d’agression et de
défiance
Scolarité: difficultés à suivre les exigences (terminer les
travaux), perturbation de la classe, mauvaises relations
avec les pairs, etc.
Echec et difficultés scolaires sont très fréquents (même si
TA exclus)
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TDAH: évolution (II)
Les signes persisent en général au cours de l’adolescence
(env. 20% de normalisation après la puberté)
Ils se doublent de difficultés familiales et d’ajustement
social
Il existe, dans une proportion difficile à déterminer
actuellement (jusqu’à 50% selon la littérature), des cas
dans lesquels les symptômes persistent à l’âge adulte
(« type résiduel ») et se traduisent par impatience,
agitation, faibles capacités attentionnelles et exécutives,
instabilité dans les sphères professionnelles et privées
Certains travaux suggèrent que ces personnes auraient
plus de difficultés sur le plan social et professionnel,
angoisses, troubles de l’humeur, comportements
d’addiction, comportements à risque (conduite
automobile, sexualit
é
, etc.),
…
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TDAH: conséquences
Différentes selon les sous-types
Mauvaise intégration sociale: l’individu
est mal accepté, marginalisé
Sentiments d’autodépréciation qui
peuvent mener à un effondrement
dépressif ou toute autre forme de
psychopathologie secondaire (trouble
des conduites, trouble oppositionnel,
etc.)
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Consensus statement (Barkley et
al., 2002)
abandon de l’école: 32-40%
proportion d’études supérieures terminées: 5-
10%
isolement social: 50 à70% des individus
disent ne pas ou peu avoir d’amis
rendement professionnel inférieur au potentiel
de l’individu: 70-80%
probabilitéaccrue d’implication dans des
conduites anti-sociales: 40-50%
utilisation de tabac ou de drogues illicites plus
élevée que la moyenne (non chiffré)

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fréquence de grossesse àl’adolescence
chez les filles: 40%
maladies sexuellement transmissibles:
16%
implication dans des excès de vitesse et
des accidents de voiture multiples
dépression: 20-30%
troubles de la personnalité: 18-25%
Consensus statement (Barkley et
al., 2002)
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TDAH: quel déficit sous-jacent?
Littérature avec diverses sources
potentielles de biais
Dans les études > 15 ans, définitions du TDAH
varient
En général, les sous-types ne sont pas
mentionnés
Le QI n’est pas contrôlé
La variable « traitement » n’est pas contrôlée
Pas de groupe contrôle apparié en niveau de la
composante cognitive ciblée
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TDAH: déficit de l’attention?
Les travaux portant sur un déficit de nature
attentionnelle sont relativement inconsistants
Grande variabilité entre études et entre sujets
N’explique pas le pôle hyperactivité/impulsivité
Il existe différentes formes d’attention (orientée,
partagée, soutenue, vigilance, etc.) qui reposent sur
des circuits cérébraux différents
De quelle attention s’agit-il? Attention soutenue et contrôle
attentionnel
Les données de la littérature indiquent que les épreuves
les plus sensibles au TDAH sont celles qui incluent des
processus non attentionnels (exécutifs)
P.ex. tests de performance continue attention soutenue +
inhibition
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TDAH: déficit des fonctions exécutives?
Les travaux des 15 dernières années suggèrent
que le TDAH est lié à un déficit des fonctions
exécutives, qui incluent notamment:
La formulation d’objectifs, la planification, l’élaboration
de stratégies, la prise de décision
Le maintien et la manipulation d’informations en
mémoire à court terme (mémoire de travail)
Le contrôle attentionnel et l’auto-régulation des
comportements, en particulier dans des situations
nouvelles, difficiles ou dangereuses
La résistance aux interférences, l’inhibition
La correction d’erreurs et la flexibilité