Facteurs de risque d`accident vasculaire périopératoire

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Facteurs
Facteurs de
de risque
risque d’accident
d’accident
vasculaire
vasculaire périopératoire
périopératoire
N. Bruder
DAR
CHU Timone, Marseille
Le risque existe-t-il ?
Complications
Complications en
en SSPI
SSPI
1,8 %
2,0 %
Comas 0,04 %
AVC 0,06 %
Retard de réveil : 0,6 %
0,8 %
JT Moller et al. Anesthesiology; 1993, 78 : 445-53
Causes
Causes des
des décès
décès et
et des
des comas
comas
Enquête INSERM (Tiret et coll. 1986)
10 comas dépendant de l’anesthésie dont 5 par hypoxie
750 décès ou atteinte cérébrale (1970-1982) (JE Utting
Br J Anaesth 1987): erreur technique 43 %
Intubation oesophagienne
Appareil d’anesthésie
Inhalation
Hypotension contrôlée
Mélange hypoxique
31%
23 %
14 %
8%
8%
Atteinte
Atteinte neurologique
neurologique post-opératoire
post-opératoire
Chirurgie cardiaque 3 à 6 % graves
40 à 80% de troubles cognitifs
Chirurgie carotidienne 1 à 4 % (accident
neurologique focal)
Chirurgie orthopédique
Syndrome confusionnel
prothèse genou unilatérale
14 %
bilatérale
41 %
Accidents
Accidents neurologiques
neurologiques en
en chirurgie
chirurgie
cardiaque
cardiaque
2108 patients de chirurgie coronarienne
Complications neurologiques = 129 (6,1 %)
3,1 %
coma ou déficit
focal
mortalité = 21 %
3%
convulsions
Détérioration intellectuelle
mortalité = 10 %
Roach et coll. N Engl J Med 1996, 335:1857-1863
Ischémie
Ischémie cérébrale
cérébrale après
après chirurgie
chirurgie
cardiaque
cardiaque
territoire cérébral antérieur
territoire sylvien
•78 ans
•Dissection aortique segment 1
•clampage aortique 120 min : perfusion bicarotidienne
Hémorragie
Hémorragie cérébrale
cérébrale après
après greffe
greffe
cardiaque
cardiaque
Aggravation neurologique 10 heures après la chirurgie
Intervention neurochirurgicale en urgence
Bilan de coagulation normal
Ramollissement hémorragique ?
AVC
AVC post-opératoire
post-opératoire
IDM à 40 ans: 4 ponts coronaires en urgence
J 8: coronarographie de contrôle; hémiplégie sur table
Un
Un risque
risque d’AVC:
d’AVC: l’anesthésie
l’anesthésie
OR: 3,9
OR: 2,9
G Wong et coll.
Anesthesiology
2000; 92:425
Diagnostic
Diagnostic de
de l’atteinte
l’atteinte neurologique
neurologique ??
80
Risque (%)
Infarctus 1 cellule
70
60
Infarctus plusieurs cellules
50
40
30
Enzymes
20
ECG
10
Clinique
0
Diagnostic
Diagnostic clinique
clinique ??
??
• Hémianopsie
• Syndrome de l’hémisphère mineur (difficulté à
l’habillage, troubles praxiques variés)
• Troubles de mémoires
• Ataxie, vertiges
• Troubles de la sensibilité …
Facteurs de risque
neurologique liés au
patient ou à la technique
Risque
Risque d’AVC
d’AVC et
et âge
âge des
des patients
patients
Chir cardiaque
Risque d ’AVC en %
5
Chir générale
4
3
2
1
Age
0
<40
40-49
50-59
60-69
>69
>90
risque neurologique(%)
Evaluation
Evaluation du
du risque
risque neurologique
neurologique en
en
chirurgie
chirurgie cardiaque
cardiaque
30
25
20
15
10
5
0
0
25
50
75
100
125
score de risque
Facteur de risque
Age
Angor instable
Diabète
AVC ou AIT ancien
Chirurgie coronarienne
précédente
Pathologie vasculaire
périphérique
Pathologie respiratoire
Score
(Age – 25)x 1.43
14
17
18
15
18
15
150
Risque
Risque associé
associé aux
aux antécédents
antécédents du
du patient
patient
Hogue et al. Circulation 2001
Variable
AVC précoces
Antécédent d’AVC
Sexe féminin
Athérome de l’aorte ascendante
Durée de la CEC
AVC tardifs
Antécédent d’AVC
Diabète
Sexe féminin
Bas débit cardiaque et FA
Athérome de l’aorte ascendante
Odds ratio
11,6
6,9
2,0
1,1
27,6
2,8
2,4
1,7
1,4
Facteurs
Facteurs de
de risque
risque des
des complication
complication
neurologiques
neurologiques périopératoires
périopératoires en
en chirurgie
chirurgie
vasculaire
vasculaire périphérique
périphérique
1390 patients
• procédures intra-abdominales (p<0,05)
• hypotension périopératoire (p<0,05)
• sténose carotidienne > 50 % (p<0,001)
EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540
Sténose
Sténose Carotidienne
Carotidienne
Sténose CI : 77% en diamètre / 90% en surface
Sténose
Sténose vertébrale
vertébrale et
et Doppler
Doppler
intravasculaire
intravasculaire
Vm=6 cm/s
Vm=61cm/s
Vm=10 cm/s
PICA
Risques
Risques lié
lié àà la
la diminution
diminution de
de la
la pression
pression
artérielle
artérielle
Patient Age
Signes
(ans) Neurologiques
1
60 Nausées, vertiges
2
PA avant
traitement
220/120
PA après % PAM
conséquence
traitement
168/86
- 26% AVC pontique
180/110
160/80
- 18% AVC pontique
3
63 Instabilité à la
marche
58 AIT régressif
190/120
128/80
4
49 AIT régressif
174/114
154/88
-33% AVC thalamique,
capsulaire et
occipital
-18% AVC capsulaire
5
60 Asymptomatique
170/100
120/88
-20% AVC pontique
6
30 Asymptomatique
280/100
160/85
- 36% Infarctus rétiniens
bilatéraux
Diminution de la PAM = - 25 ± 7 % ou - 37 ± 16 mm Hg
GM Fischberg et coll. J Emerg Med 2000; 19:339-46
Circulation
Circulation cérébrale
cérébrale et
et pression
pression artérielle
artérielle
Patient 54 ans, hypertendu sévère mal
équilibré, diabétique
PAS = 90 mm Hg
Circulation normale
Risque
Risque de
de l’hypocapnie
l’hypocapnie
20
80
Posture:
Posture: complications
complications
Posture
Posture :: quelquefois
quelquefois difficile
difficile
Polygone
Polygone de
de Willis
Willis
Test de clampage carotidien
Right MCA Vm = 55
Left MCA
Vm = 85
Ballon
Right
Left
Test de clampage carotidien
Right ACA
Ballon
Right
Left
déclampage
HERNIE
HERNIE DISCALE
DISCALE CERVICALE
CERVICALE
• Homme 58 ans, pas d’atcd, laminectomie C5-C6 +
greffon iliaque
• Durée anesthésie 1h20 min : isoflurane-N2O
• Pression artérielle pendant la procédure
– PAM 48 – 68 mm Hg (moyenne 56 mm Hg)
Reprise de la ventilation spontanée : extubation
Pas de réveil, mouvements de décérébration
réintubation
Anesth Analg 2006
AVC
AVC sylvien:
sylvien: reprise
reprise en
en charge
charge par
par les
les
anastomoses
anastomoses piales
piales
Reprise
Reprise en
en charge
charge ACM
ACM Æ
Æ CA
CA
Une
Une protection
protection contre
contre l’embolie
l’embolie cérébrale
cérébrale ??
Chirurgie
du genou
Une
Une protection
protection contre
contre le
le risque
risque embolique
embolique ??
• Limiter le risque d’embolie paradoxale
Diminuer la pression intrathoracique
Eviter L’HTAP
• Modifier les techniques
Un
Un rôle
rôle de
de la
la technique
technique
anesthésique
anesthésique ??
LL ’anesthésie:
’anesthésie: une
une protection
protection ??
Thiopental 9-20 mg/kg/h
Thiopental 26-40 mg/kg/h
R Schmid-Elsaesser et coll. J Neurol Sciences 1999; 162:14-19
ALR
ALR vs
vs AG
AG
Accidents majeurs
arrêts cardiaques après anesthésie périmédullaire
0,012 à 0,05 %
Morbidité neurologique
P Williams-Russo et coll. JAMA 1995; 274:44-50
262 patients 69 ans: Evaluation à 1 semaine et 6 mois
Pas de différence ALR vs AG
5 % de déficits cognitifs prolongés
Epilepsie
Epilepsie et
et sevoflurane
sevoflurane
Kaisti KK, et al. Anesthesiology 1999.
Anesth Analg 2000;
91:1443-9
Sérum salé
Midazolam
Naloxone
Phénytoine
Lésions
Lésions cérébrales
cérébrales et
et fentanyl
fentanyl
% de rats avec des lésions cérébrales
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Contrôles
Midazolam
Phénytoine
Naloxone
EA Sinz et al.
Anesth Analg 2000
AVC:
AVC: thrombolyse
thrombolyse in
in situ
situ
Artère
péricalleuse
Artère sylvienne
+ 3 h 15 post AVC
Après thrombolyse
(700 000 UI UK in situ)
Microcathéter
Conclusions
Conclusions
Dans certaines chirurgies ou chez certains patients, le
risque neurologique est très significatif
Le dépistage des sténoses vasculaires extra- (ou intra)
crâniennes est recommandable chez les patients à
risque
Le risque embolique reste à maîtriser
Un diagnostic précoce (en SSPI) offre les meilleures
chances de récupération pour le patient
Recommandations
Recommandations sur
sur le
le niveau
niveau de
de pression
pression
artérielle
artérielle en
en cas
cas dd ’AVC
’AVC
National Institute of Neurologic Disorders and Stroke
1997
Le traitement d ’une pression artérielle systolique
comprise entre 185 et 220 mm Hg ou d ’une pression
artérielle diastolique comprise entre 105 et 120 mm Hg
est différé
Réactivité
Réactivité cérébrale
cérébrale et
et HTA
HTA
contrôle
E Troisi et coll. J Neurol Sciences 1998; 159:115
Délire
Délire post-opératoire
post-opératoire du
du sujet
sujet âgé
âgé
Troubles de la mémoire, de l’attention , des
perceptions (hallucinations), désorientation
10 à 60 % des patients > 65 ans
SS Parikh et coll. Postoperative delirium in the elderly.
Anesth Analg 80:1223-1232
Complications
Complications neurologiques
neurologiques après
après chirurgie
chirurgie
vasculaire
vasculaire périphérique
périphérique non
non carotidienne
carotidienne
1390 procédures : 0,9 % d’accidents neurologiques
focalisés (mortalité = 27 %)
• salle de réveil : 31 %
• > 4 h et < 72 h : 54 %
• entre J3 et J14 : 15 %
EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540
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