Les sujets âgés : particularités physiologiques et cliniques

Les sujets âgés : particularités physiologiques
et cliniques
M. Rainfray
Modifications physiologiques liées au vieillissement
Le vieillissement est un processus multifactoriel, hétérogène. Les modifications
anatomiques, physiologiques et fonctionnelles liées au vieillissement dit intrinsèque sont donc très variables d’un tissu à l’autre, d’un organe à l’autre, d’un
individu à l’autre. Les résultats d’études de modèles animaux de vieillissement
suggèrent que ces modifications sont peu importantes par rapport à celles
induites par les maladies liées au vieillissement. En voici quelques exemples.
Vieillissement du tissu conjonctif et de la matrice extracellulaire
Comme l’ont bien montré les expériences de Hayflick (1), les fibroblastes en
culture, au fil du temps, perdent leur capacité de division et acquièrent des
caractéristiques de cellules sénescentes. Il en résulte des modifications du
programme de synthèse de la matrice extracellulaire (2) portant sur ses différents constituants : collagène, élastine, protéoglycans et glycoprotéines de
structure. Les fibres de collagène de type I et III sont prédominantes ; elles
sont reliées entre elles par des ponts qui assurent la solidité de la trame fibreuse.
Avec l’âge, on observe une augmentation de la synthèse du collagène de type
III et des ponts entre les fibres assurant la rigidité du collagène et sa résistance
à l’action des collagénases. L’augmentation de la synthèse du collagène de type
IV dans la membrane basale contribue également à son épaississement. Les
fibres d’élastine sont pontées entre elles et des microfibrilles hydrophobes se
saturent progressivement de lipides, acides gras, esters de cholestérol, triglycérides et phospholipides. Une fixation de calcium s’ensuit, diminuant d’autant
l’élasticité de l’élastine. Avec l’âge, on observe une baisse de la synthèse et une
augmentation de la dégradation des protéoglycans et glycosaminoglycans.
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Cancer du sujet âgé
Enfin, l’augmentation de la fibronectine et sa dégradation en fragments ayant
une activité protéasique propre contribuent à créer des modifications tissulaires
notables. Les interactions entre les cellules et la matrice extracellulaire qu’elles
sécrètent sont intimes. Tout changement dans la matrice modifie le comportement et le phénotype cellulaire. Les fibroblastes, par exemple, réagissent par des
ajustements de synthèse et de prolifération aux modifications de leur environnement. Les interactions entre cellules endothéliales, fibroblastes, cellules
musculaires lisses vasculaires et fibres élastiques sont également étroites. Les
élastases, dont l’activité augmente avec l’âge, libèrent des peptides d’élastine
dont le gradient attire les cellules mononuclées capables de secréter davantage
d’enzymes lytiques et de radicaux libres. De plus, l’accumulation de calcium
intracellulaire attiré par les peptides d’élastine peut conduire à la mort cellulaire
par apoptose.
Ces phénomènes peuvent rendre compte des modifications des parois artérielles dans l’artériosclérose. De même, l’appauvrissement de la matrice du
cartilage articulaire et l’augmentation de la fibronectine, signe de souffrance
des chondrocytes, modifient en rétrocontrôle le programme de synthèse des
chondrocytes et contribuent à l’installation du processus arthrosique.
Vieillissement du système cardio-vasculaire
Le vieillissement artériel ou artériosclérose s’accompagne d’un élargissement du
calibre des artères et de leur allongement. Les modifications structurales de la
paroi artérielle telles que l’augmentation du rapport collagène/élastine sont
responsables d’une rigidification et d’une diminution de la compliance artérielle. L’hyperpulsatilité qui en découle explique l’élargissement de la pression
différentielle et l’élévation de la pression artérielle systolique que l’on observe
au cours du vieillissement. L’HTA systolique atteint 12,6 % des patients de
70 ans et 23,6 % des patients de 80 ans et prédomine chez les femmes et les
sujets noirs des deux sexes. Bien qu’il s’agisse d’un phénomène de vieillissement
considéré comme physiologique, le risque vasculaire n’en est pas moins présent
et on connaît maintenant l’intérêt de traiter l’HTA systolique isolée des sujets
âgés de plus de 60 ans et jusqu’à 80 ans et le bénéfice qu’on en tire sur la réduction des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des accidents coronariens (3) et
des démences de tous types, y compris la maladie d’Alzheimer (4).
Sur le plan cardiaque, on constate un respect de la fonction d’éjection systolique, mais des modifications de la fonction diastolique (5) avec diminution du
remplissage précoce ventriculaire et augmentation de la contribution auriculaire au remplissage du ventricule. Les données échographiques reflétant ce
dysfonctionnement sont les suivantes : allongement du temps de relaxation
isovolumétrique du ventricule gauche (VG), diminution de la pente EF reflétant la vitesse de fermeture de la grande valve mitrale et diminution du rapport
E/A témoignant de la part prépondérante de la systole auriculaire (onde A)
dans le remplissage ventriculaire. La conséquence la plus sévère et qui découle
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directement de ces constatations est la survenue rapide, chez les sujets âgés,
d’une insuffisance cardiaque lors d’un passage en fibrillation auriculaire, le
ventricule ne pouvant alors plus se remplir correctement du fait de l’inefficacité des contractions auriculaires.
Sur le plan fonctionnel, les capacités à l’effort se réduisent avec l’âge, mais
le débit cardiaque est maintenu chez le sujet âgé indemne de pathologie (7) et
il est bien démontré qu’un entraînement physique régulier est capable de faire
régresser certaines manifestations liées au vieillissement cardio-vasculaire,
même dans le grand âge.
Vieillissement rénal
Les modifications fonctionnelles rénales liées au vieillissement sont peu importantes chez les sujets âgés sains : la filtration glomérulaire, appréciée par la
clairance de la créatinine, diminue de 140 mL/min/m2 à 25 ans à
80 mL/min/m2 à 80 ans, ce qui n’entraîne aucune perturbation métabolique.
Parallèlement, les capacités de réabsorption et d’excrétion du sodium sont limitées du fait des modifications vasculaires de la médullaire rénale et une
diminution de la sécrétion de rénine et d’aldostérone en réponse aux stimuli
usuels que sont la perte sodée et l’hypovolémie. De même, les capacités de
réabsorption de l’eau dans le tube collecteur sont limitées, non pas par une
sécrétion insuffisante d’ADH, qui est normale voire augmentée, mais par les
anomalies tubulaires et une diminution du nombre ou de l’affinité des récepteurs V2 (aquaporines) à l’ADH. Les conséquences les plus marquées sont une
tendance à la déshydratation rapide lorsque d’autres facteurs favorisants sont
associés : régime sans sel, insuffisance de boisson, troubles digestifs, diurétiques (8).
Chez les sujets âgés malades, en particulier au cours d’infection ou de
syndrome inflammatoire, l’insuffisance rénale fonctionnelle est habituelle.
Différentes études en milieu hospitalier ont montré que la clairance moyenne
de la créatinine des sujets de plus de 80 ans ne souffrant pas de maladie rénale
particulière était d’environ 30 mL/min (9). De même les patients ayant des
maladies chroniques inflammatoires, une HTA, un diabète ou prenant des
médicaments ont une fonction rénale moins bonne que les sujets sains (10).
Des études épidémiologiques récentes portant sur des sujets âgés autonomes
vivant à domicile ont démontré que environ 60 % de la population âgée de
70 ans a une clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft &
Gault entre 30 et 60 mL/min, ce qui définit ces sujets comme ayant une insuffisance rénale modérée (Anaes 2002). La conséquence qu’il faut en tirer porte
essentiellement sur la réduction des doses des médicaments à élimination
rénale ayant une marge thérapeutique étroite afin de limiter l’iatrogénie chez
ces sujets souvent polymédiqués.
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Cancer du sujet âgé
Vieillissement osseux
Particulièrement marquée chez les femmes après la ménopause, la perte osseuse
liée au vieillissement fait le lit de l’ostéoporose et expose les personnes âgées aux
fractures du col fémoral et aux tassements vertébraux. La masse osseuse
diminue régulièrement après 40 ans, de sorte que l’homme perd 40 % de son
os trabéculaire et 10 % de son os cortical entre 20 et 70 ans. Chez la femme,
la perte osseuse s’accélère à la ménopause, de sorte qu’elle perd 50 % de son
capital osseux trabéculaire et 30 % de son capital osseux cortical entre 30 et
80 ans. Les mécanismes déterminant la durée de cette perte osseuse, maximale
dans les dix ans suivant la ménopause, ne sont pas bien connus mais sont en
rapport à la fois avec la carence en estrogènes et des phénomènes locaux de
régulation du remodelage osseux faisant intervenir des cytokines ayant une
activité ostéoclastique et des facteurs de croissance (11). Les carences en vitamine D chez les personnes âgées vivant en institution et ne sortant plus, et une
élévation de la parathormone avec l’âge contribuent à aggraver la perte osseuse
corticale qui peut être réduite par un traitement vitamino-calcique (12).
L’absorptiométrie biphotonique permet de mesurer la densité osseuse rachidienne, fémorale et du poignet, de dépister ainsi les femmes dont le capital
osseux est proche du seuil fracturaire et de leur conseiller un traitement
préventif. L’avènement des biphosphonates ayant l’AMM en prévention des
fractures et l’administration hebdomadaire a changé la vision thérapeutique de
l’ostéoporose qui n’apparaît plus comme une fatalité. Ces traitements sont un
relais important aux traitements substitutifs de la ménopause dont les indications sont de plus en plus limitées du fait du risque cancérigène.
Vieillissement du système nerveux et sensoriel
Le vieillissement neurologique périphérique atteint essentiellement les voies
nerveuses sensitives. Cliniquement, on constate une disparition des réflexes
ostéo-tendineux achilléens chez 40 % des sujets âgés. La vitesse de conduction
nerveuse, l’amplitude du potentiel sensitif et le potentiel évoqué musculaire
diminuent de manière variable avec l’âge. L’atteinte du système proprioceptif
est en partie responsable des troubles de l’équilibre qui font intervenir également des afférences visuelles et labyrinthiques.
Le vieillissement des yeux se traduit par la presbytie et la cataracte ainsi que
par une diminution du champ visuel.
Le vieillissement auditif est la presbyacousie fortement aggravée par des
facteurs externes : exposition au bruit, médicaments oto-toxiques (dose cumulative d’aminosides, furosémide).
Le vieillissement cognitif normal est minime, se traduisant essentiellement
par une moindre vitesse de réponse aux tests cognitifs. La diminution régulière
de l’acétylcholine, neuromédiateur fortement impliqué dans le circuit de la
mémoire, fragilise le cerveau et rend compte des troubles mnésiques fréquents
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au cours de la deuxième partie de la vie et de la propension au syndrome confusionnel lors d’agressions physiques et psychologiques.
Les grands syndromes gériatriques
Chutes
Les chutes sont fréquentes chez tous les sujets âgés. Une personne sur trois
chutera au moins une fois après 65 ans, une sur deux après 85 ans. Ceux qui
ont un bon état de santé prennent parfois des risques inconsidérés et les plus
fragiles accumulent souvent de multiples facteurs de risque de chute (13). Un
pour cent des chutes seulement se complique de fracture ou de traumatisme
mais, quelle qu’en soit sa gravité, la chute, par le traumatisme psychologique et
la peur qu’elle provoque, marque souvent l’entrée dans la dépendance. Les
facteurs de risque de chute sont nombreux et souvent associés chez une même
personne :
Troubles de la marche et de l’équilibre d’origine périphérique ou centrale
Le vieillissement du système nerveux et sensoriel est responsable chez la plupart
des personnes âgées d’une instabilité réalisant parfois au maximum un tableau
d’astasie-abasie. La marche devient précautionneuse, le sujet a tendance à s’accrocher aux objets qui l’entourent. On constate une diminution de la longueur
et de la hauteur du pas. Cette marche incertaine peut être également en rapport
avec des tableaux neurologiques plus formels : syndromes parkinsoniens d’origine dégénérative ou vasculaire, syndrome cérébelleux, lacunes ou lésions
ischémiques plus importantes, imprégnation en neuroleptiques, troubles
cognitifs…
Troubles visuels
Toute baisse de l’acuité visuelle, de la sensibilité aux contrastes, du champ
visuel, toute altération de la vision binoculaire prédispose aux chutes surtout
lorsque l’éclairage est mauvais.
Troubles cognitifs
Ils sont un facteur majeur de risque de chute par le manque d’attention qu’ils
entraînent et les difficultés d’intégration corticale des données qui les accompagnent le plus souvent. De plus, dans la maladie d’Alzheimer, des troubles de
la marche apparaissent précocement.
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Cancer du sujet âgé
Iatrogénie
La prise de plus de trois médicaments par jour est un facteur de risque indépendant de chute. Tous les médicaments responsables d’une baisse de la
vigilance (benzodiazépines, antidépresseurs, hypnotiques, neuroleptiques) et
les traitements hypotenseurs, diurétiques et vasodilatateurs constituent également des facteurs de risque de chute.
Les troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
Ils sont fréquents dans le grand âge : passage en fibrilation auriculaire ou flutter,
bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire paroxystique. L’hypotension orthostatique
qui est fréquente chez les sujets âgés n’est en fait que peu responsable de chutes (15).
Enfin, les crises comitiales sur lésions ischémiques cérébrales pouvant ne se
manifester que par une brève perte de connaissance ou un trouble de vigilance
responsable de la chute.
Incontinence
L’incontinence urinaire est une maladie fréquente atteignant en particulier les
femmes. Le fait d’avoir une incontinence urinaire est un handicap social
majeur et représente un motif fréquent d’entrée en institution. Les causes en
sont variées. Il peut s’agir d’une hyperexcitabilité vésicale, accessible aux médicaments, mais il faut toujours rechercher une incontinence par regorgement
sur obstacle urétral. Dans ce cadre, les rétentions d’urine de constitution lente
sont fréquentes dans les deux sexes. Elles sont souvent déclenchées par un traitement ayant des propriétés anticholinergiques ou par une constipation
opiniâtre aboutissant au fécalome. Les mictions par regorgement peuvent être
prises pour des manifestations d’incontinence et des globes vésicaux de
plusieurs litres ne sont pas rares. Il faut absolument éviter de laisser se développer de tels globes, car la sanction thérapeutique est le sondage à demeure
durant trois à six semaines ce qui n’est pas dépourvu d’inconvénients : infections, allongement des durées de séjour, rééducation vésicale au décours…
Troubles cognitifs
Ils peuvent être dus à un syndrome confusionnel aigu d’origine métabolique ou
médicamenteux dans 90 % des cas (16) ou à un état démentiel chronique dont
la cause la plus fréquente est la maladie d’Alzheimer dont l’incidence augmente
fortement avec le vieillissement. D’après les données de l’enquête épidémiologique PAQUID (17), une femme sur trois après 80 ans et deux femmes sur
trois après 90 ans sont atteintes de démence. La maladie d’Alzheimer représente 80 % des démences, les démences vasculaires ou mixtes seulement 20 %.
Les démences sont actuellement le principal motif d’entrée en institution.
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La dépendance
La dépendance résulte d’incapacités physiques ou mentales, conséquences de
maladies liées au vieillissement (AVC, démence, arthrose évoluée, dégénérescence
maculaire liée à l’âge). Depuis quelques années, on constate une augmentation
de l’espérance de vie sans incapacité en dépit de l’augmentation continue de l’espérance de vie globale (18). La dépendance est évaluée sur les capacités à être
autonome pour les actes de la vie quotidienne ou des activités instrumentales plus
élaborées. La dépendance physique peut être très longtemps prise en charge à
domicile grâce à l’aide des services de soins ou de l’hospitalisation à domicile
(HAD). La dépendance psychique est en revanche beaucoup plus difficile à gérer
au domicile du fait de troubles du comportement et de la nécessité d’encadrer et
de stimuler ces patients une bonne partie de la journée.
Hétérogénéité des personnes âgées
L’étude du vieillissement est compliquée par une variabilité intra-individuelle
et interindividuelle considérable. On peut en fait décrire trois sortes de
personnes âgées :
– les personnes âgées bien portantes (fit elderly) ayant des modifications
physiologiques modérées liées au vieillissement, mais indemnes de maladie ;
– les personnes âgées fragiles (frail elderly) présentant des signes caractéristiques de vieillissement organique et particulièrement susceptibles à la
iatrogénie et à diverses maladies notamment infectieuses. Le concept de fragilité (19) est connu depuis une vingtaine d’années et comporte différents
facteurs de risque : âge > 85 ans, AVC, maladie chronique et invalidante,
confusion, dépression, démence, troubles de la mobilité, dépendance dans les
activités de la vie quotidienne, chute dans les trois mois, nouvelle fracture,
alitement prolongé, escarres, malnutrition, perte de poids ou d’appétit, incontinence, polymédication, déficits sensoriels (vision, audition), problèmes
socio-économiques ou familiaux.
Tableau I – Critères de fragilité (20).
•
•
•
•
Âge > 85 ans
Au moins un syndrome gériatrique :
– troubles de la marche ou chutes
– incontinence
– confusion mentale ou démence
– dénutrition
Comorbidité > 3
Diminution d’au moins une des activités de la vie quotidienne (ADL)
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Cancer du sujet âgé
Conclusion
La population âgée, de par la grande variabilité interindividuelle des phénomènes de vieillissement, est une population très hétérogène en ce qui concerne
la santé. Si jusqu’à 75 ans environ, le sujet âgé est peu différent physiologiquement d’un adulte, le grand âge (> 80 ans) est caractérisé par une fragilité
particulière, un risque permanent de décompensation organique et une exposition forte aux maladies dont l’incidence augmente avec le vieillissement
(démences, insuffisance cardiaque, cancers).
Lorsqu’une maladie sévère mettant en jeu le pronostic vital à plus ou moins
brève échéance, comme une tumeur maligne ou une hémopathie, survient chez
une personne âgée, il devient très important d’évaluer avec précision l’état
global de cette personne avant de la traiter.
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