spécificité de la chirurgie conservatrice après chimiothérapie néo

SPÉCIFICITÉ DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE
DES CANCERS INVASIFS DU SEIN
SPECIFICITE de la chirurgie conservatrice après chimiothérapie néo-adjuvante des cancers invasifs du sein
J.F. Rodier, N. Gillet (Strasbourg)
Bien que réalisant une stratégie thérapeutique non consensuelle, la chimiothérapie d'induction ou néo-adjuvante est
devenue, pour certaines équipes, le traitement standard des cancers mammaires localement avancés et des tumeurs
opérables d'emblée (T2 > 3cm, T3 - N0, N1) relevant classiquement d'une chirurgie radicale à type de mastectomie radicale
modifiée.
Les objectifs de la chirurgie conservatrice après chimiothérapie néo-adjuvante sont d'assurer le contrôle locorégional de la
maladie tout en préservant le volume, l'aspect et la sensibilité du sein de la malade, sous réserve de l'obtention d'une
réponse objective. Sa réalisation, après traitement médical initial, lui confère une certaine spécificité non seulement sur le
plan du choix des indications mais aussi dans le domaine des modalités de son exécution technique et du contrôle
histopathologique, qui répondent à des critères de qualité très strictes.
La décision d'une chirurgie conservatrice après chimiothérapie néo-adjuvante doit obligatoirement émaner d'une
appréciation multidisciplinaire (clinique, mammographique, tomodensimétrique et IRM) de la réponse tumorale et du
volume lésionnel résiduel effectuée par les mêmes examinateurs.
L'identification initiale du site tumoral original apparait comme essentielle pour permettre un abord chirurgical direct et
prend toute sa valeur dans l'éventualité d'une réponse complète. Ce repérage, effectué en position opératoire avant le
début du traitement systémique, privilégiera le tatouage cutané ou la mise en place pré-thérapeutique de clips intra-
lésionnels.
L'évaluation peropératoire du volume tumoral résiduel reste approximative, rendant délicate l'appréciation du volume
glandulaire à réséquer. La procédure repose sur une tumorectomie (zonectomie en cas de réponse complète) centrée sur le
siège tumoral initial avec recoupes périphériques orientées et clipage pour faciliter le surdosage lors de la radiothérapie
complémentaire. Le volume glandulaire réséqué relève d'une adéquation entre la radicalité du geste et la restitution d'une
esthétique mammaire satisfaisante (capitonage ou rotation du disque glandulaire, artifices de chirurgie plastique).
L'évidement ganglionnaire systématiquement adjoint est un curage axillaire emportant l'étage I et II de Berg où s'observe
le classique down-staging lié au traitement d'induction. La procédure d'individualisation du ganglion sentinelle, en cours
d'évaluation dans cette indication, ne saurait être recommandée (taux élevé de faux négatifs) hors essai clinique contrôlé.
Les critères histopathologiques à respecter sont :
●La confirmation histologique absolue de la malignité lésionnelle initiale (par microbiopsie)
●Le non-recours à l'examen extemporané
●L'analyse détaillée du résultat histologique de la pièce opératoire (taille tumorale, marges et recoupes) après inclusion.
S'adressant à des patientes exprimant un important désir de conservation mammaire et disposées à être astreintes à une
surveillance étroite, la prise en charge thérapeutique par chimiothérapie néo-adjuvante, requiert une information préalable
claire et objective. Si la décision de conservation mammaire peut apparaître comme opérateur-dépendante, la validation
ultime ne pourra être apportée que par la confirmation histologique de la qualité d'une exérèse chirurgicale parfaitement
codifiée au mieux réalisée dans des institutions spécialisées.
Références
1) Bobin JY, Zinzindohoué C., Virelizier CF, Joulai A., Khaled M
La chirurgie conservatrice des cancers du sein T2 > 3cm, T3N0N1M0 après
chimiothérapie d'induction
Bull. Cancer, 2001, 88, 2 : 175-180
2) Janser JC, Rodier JF
Chimiothérapie néo-adjuvante des cancers invasifs du sein : aspects chirurgicaux
particuliers
Matinée de Cancérologie, Centre Paul Strauss, Strasbourg, 29 novembre 1999 :
15-16
3) Rodier JF
Chimiothérapie néo-adjuvante des cancers invasifs du sein : organisation pratique
Matinée de Cancérologie, Centre Paul Strauss, Strasbourg, 29 novembre 1999 : 1
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