1a. Canal de distribution pour 1b. Canal de distribution pour Humira

SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: [phone] Fax: [phone],
[email protected], www.svk.org
Marques s.vp. d'une croix le médicament désire:
Enbrel
Humira
Remicade
Stelara
1a. Canal de distribution pour
Enbrel
/ La demande de garantie applique pour 24 semaines
Marques s.v.p. d'une croix le médicament désiré:
Médecin prescripteur
Dosage:
1b. Canal de distribution pour
Humira
Marques s.v.p d'une croix le médicament désiré:
1c. Canal de distribution pour
Remicade
/ Garantie de prise en charge des coûts valable pendant une année au
1d. Canal de distribution pour
Stelara
2013_05
Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les médicaments
Enbrel, Humira, Remicade et Stelara
Remarques et signature du patient à la page 3!
Uniquement les demandes correctement remplis, lisibles et signées seront traitées.
MediService
Pharmacie
Médecin dispensant
Livraison à:
Patient
Médecin traitant
Facturation directement à la SVK
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
coûts es considérée comme ordonnance
MyClic (Stylo prêt à l'emploi 50mg)
Seringue prête à l'emploi (25mg / 50mg)
Dosage standard:
1 x 50mg / semaine ou
2 x 25mg / semaine
2 x 50 mg / semaine dosage standard jusqu' à 12 semaines, suivies par
1 x 50mg / semaine ou
2 x 25mg / semaine
Alternative:
motif:
...........................................................................................................................
Rothaus Direct
Médecin traitant
Médecin prescripteur
Patient
Facturation directement à la SVK
Livraison à:
Livraison de:
Stylo
Seringue prête à l'emploi
Quantité:____________
Pharmacie
Médecin dispensant
Kit d'instructions Humira pour patients (sac à dos)
Quantité:____________
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
coûts es considérée comme ordonnance
Facturation directement à la SVK
Marques s.v.p d'une croix le médicament désiré:
Médecin dispensant
MediService
Facturation directement à la SVK
Facturation directement à la SVK
Livraison à:
Livraison avec:
Médecin prescripteur
Médecin traitant
Set de perfusion
Filtre p. pompe à perfusion (filtre court)
Filtre normal (Set-Codan)
Compte-gouttes (slm avec filtre p.à)
Date de livraison (Ma - Ve):___________________________________________________________
Poids du patient:
kg
Nombre d'ampoules:
Pharmacie
Médecin dispensant
MediService
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
coûts es considérée comme ordonnance
Facturation directement à la SVK
Facturation directement à la SVK
Livraison à:
Médecin prescripteur
Médecin traitant
Dosage:
45 mg
90 mg La dose 90 mg ne doit être administrée qu'aux patients dont les poids corporel dépasse 100 kg)
kg
Poids du patient:

SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: [phone] Fax: [phone],
[email protected], www.svk.org
5. Traitments actuels
Efficacité insuffisante
Contreindication
(Condition: Pas de réponse à la photothérapie ou 1 traitement systemique)
Veuillez cocher la
case qui convient
Hépatopathie, Néphropathie
Remarques concernant les doses max.
PUVA / UVB
Acitretin
Methotrexat
Ciclosporin
Anti-TNF-Blocker:
.............................
Autres:
2
2. Patient
langue
féminin
masculin
date de naiss.
prénom
Nom
Adresse
NPA, lieu
Téléphone
Assurance de base
No d'assurance
3. Médecin prescripteur (dermatoloque)
RCC - No
Hôpital
NPA, lieu
Adresse
Téléphone
Nom
prénom
Titre FMH
Fax
Date, Signature.....................................................................................................................................................
RCC - No
Hôpital
NPA, lieu
Adresse
Téléphone
Nom
prénom
Titre FMH
Fax
4. Médecin traitant
[X]
[X]
Effets secondaires
[X]

SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: [phone] Fax: [phone],
[email protected], www.svk.org
3
6. Début de la maladie
Premiers symptômes:
Degré de psoriasis:
Diagnostic secondaire:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Qualité de vie
Parties atteintes:
8. Absences pour raison de maladie
Nombre d'absences au lieu de travail l'année dernière:
Dépenses en médicaments au cours de l'année dernière:
9. Psoriasis au sein de la parenté
10. Date souhaitée du début de la thérapie
Nom de patient
Typ psoriasis:
Date:
psoriasis en plaques
psoriasis sans plaques
psoriasis sévère
psoriasis moyenne
PASI actuel
BSA actuel
DLQI actuel
Visage
Jambes
Cuir chevelu
Pieds
Bras
Parties génitales
Mains
Ongles
Tronc
jours de travail
CHF
un des parents
grand - parents
frères, soeurs
enfant
oncle / tante
Début de la maladie:
Date:
Remarques importantes pour le patient:
1. Prise en charge des coûts par la SVK: la SVK est chargée par les assureurs - maladie qui lui sont affiliés
de mener la procédure de garantie de prise en charge des médicaments Enbrel, Humira, Remicade et
Stelara. En principe, l'assurance de bade du patient prend en charge les coûts. L'octroi de la garantie de
prise en charge a lieu en fonction de l'enregistrement auprès de swissmedic et d'éventuelles limitations.
2. Choix de la livraison: le patient est libre de choisir auprès de quel fournisseur de prestations il souhaite se
procurer le médicament. En règle générale, le prix de la pharmacie conventionnée est la plus avantageux.
3. Collecte des données: les données sont collectées par la SVK et mises à disposition à des fins statistiques
sous une forme anonyme (forme que ne permet rigoureusement pas d'identifier le patient).
4. Pharmacies conventionnées: si le médicament est remis par l'intermédiaire d'une pharmacie conventionnée,
celle-ci reçoit une copie de la garantie de prise en charge des coûts, laquelle équivaut à une ordonnance.
5. Instruction: les instructions à donner au patient relève uniquement de la compétence du médecin prescripteur.
6. Protection des données: la SVK garantit de respecter en tout temps la protection des données conformément
à l'art. 84 LAMal.
7. Signature: en l'absence de signature du patient, la SVK n'octroie pas de garantie de prise en charge des
coûts! Dans ce cas, la demande de prise en charge doit être adressée directement à l'assureur - maladie.
Lieu et date: ……………………………………………………………………………………….
Signature de patient:
……………………………………………………………………….