Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les
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10_2011 Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les médicaments Enbrel, Humira, Remicade et Stelara Remarques et signature du patient à la page 3! Uniquement les demandes correctement remplis, lisibles et signées seront traitées. Marques s.v.p d’une croix le médicament désiré: Enbrel Humira Remicade Stelara 1a. Canal de distribution pour Enbrel / La demande de garantie applique pour 24 semaines Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré: MediService Livraison à: Patient Médecin prescripteur Médecin traitant Médecin dispensant Facturation directement à la SVK Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge des coûts es considérée comme ordonnance Facturation directement à la SVK Dosage: MyClic (Stylo prêt à l'emploi 50mg) Seringue prête à l’emploi (25mg / Pharmacie 50mg) 1 x 50 mg / semaine ou 2 x 25 mg / semaine 2 x 50 mg / semaine dosage standard jusqu’à 12 semaines, suivies par 1 x 50 mg / semaine ou 2 x 25 mg / semaine Dosage standard: Alternative: motif: ………………………………………………………………………… 1b. Canal de distribution pour Humira Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré: Patient Humira Direct Livraison à: Médecin prescripteur Médecin traitant Facturation directement à la SVK Livraison de Pharmacie Médecin dispensant Stylo Seringue prête à l’emploi Kit d’instructions Humira pour patients (sac à dos) Quantité:...................... Quantité:...................... Facturation directement à la SVK. La garantie de prise en charge des coûts es considérée comme ordonnance Facturation directment à la SVK 1c. Canal de distribution pour Remicade / Garantie de prise en charge des coûts valable pendant une année au maximum Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré: Facturation directement à la SVK Médecin dispensant Facturation directement à la SVK MediService Livraison à: Médecin prescripteur Livraison avec: Set de perfusion Filtre normal (Set-Codan) Médecin traitant Filtre p. pompe à perfusion (filtre court) Compte-gouttes (slm avec filtre p. à) Date de livraison (Ma – Ve) ............................................................................................. Poids du patient:..............................kg Nombre d’ampoules: .............................................................................. 1d. Canal de distribution pour Stelara Facturation directement à la SVK. La garantie de prise en charge des coûts est Pharmacie considérée comme ordonnance Facturation directement à la SVK Médecin dispensant Facturation directement à la SVK MediService Livraison à: Médecin prescripteur Médecin traitant Dosage: 45 mg 90 mg (La dose 90 mg ne doit être administrée qu’aux patients dont le poids corporel dépasse 100 kg) Poids du patient:..............................kg SVK, Abteilung VBL , Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 / 626 57 47, Telefax: 032 / 626 57 45 2 2. Patient Nom, prénom …………………………………………………………..……………………….…… Date de naissance (jour,mois,année) ………………………………….Sexe (f/m)…………Langue(d/f/i)…………….... Adresse ………………………………………………………………………………………… NPA, lieu, canton de résidence ………………………………………………………………………………………… Téléphone (indicatif interurbain incl) ………………………………………………………………………………………. Assurance de base …………………………………No d’assurance: …………………………..…… 3. Médecin prescripteur (dermatoloque) Hôpital ……………………………………….RCC-No..………………………………………… Nom, prénom …………………………………………………………………....……………..…...….... Titre FMH ………………………………………………………………………………………….…. Adresse …………………………………………………………………………………………….. NPA, lieu, canton de résidence……………………………………………………………………………………………. Téléphone (indicatif interurbain incl…………………………..………Fax…………………………………….……..… Signer ici Date, Signature …………………………………………………………………………………………….. 4. Médecin traitant Hôpital ………………………………….........RCC-No ………………………………………… Nom, prénom …………………………………………………………………..……………....…...…… Titre FMH ……………………………………………………………………………………………. Adresse ……………………………………………………………………………………………. NPA, lieu, canton de résidence……………………………………………………………………………………………. Téléphone (indicatif interurbain incl)…………………………….........Fax……………………………………………… 5. Traitements actuels Hépatopathie, Néphropathie [X] Effets secondaires [X] Contreindication [X] case qui convient] insuffisante [Veuillez cocher la Efficacité (Condition: Pas de réponse à la photothérapie ou1 traitement systémique) PUVA / UVB Acitretin Methotrexat Ciclosporin Anti-TNF-Blocker: Autres Remarques concernant les doses max. SVK, Abteilung VBL , Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 / 626 57 47, Telefax: 032 / 626 57 45 3 6. Début de la maladie Premiers symptômes: Date: ………………….............. Type psoriasis: ................................... psoriasis en plaques psoriasis sans plaques Degré de psoriasis: psoriasis sévère psoriasis moyenne BSA: .............% PASI: ..............% Diagnostic secondaire: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 7. Qualité de vie Visage Bras Tronc Parties atteintes: Jambes Cuir chevelu Parties génitales Mains Pieds Ongles 8. Absences pour raison de maladie Nombre d’absences au lieu de travail l’année dernière: ..........................jours de travail Dépenses en médicaments au cours de l’année dernière: ..........................CHF 9. Psoriasis au sein de la parenté un des parents grand-parents frères, soeurs enfant oncle / tante ………………………………………………………. Début de la maladie: ……………………………………………… 10. Date souhaitée du début de la thérapie Date: ………………………………… Remarques importantes pour le patient : 1. Prise en charge des coûts par la SVK: la SVK est chargée par les assureurs-maladie qui lui sont affiliés de mener la procédure de garantie de prise en charge des médicaments Enbrel, Humira, Remicade et Stelara. En principe, l’assurance de base du patient prend en charge les coûts. L’octroi de la garantie de prise en charge a lieu en fonction de l’enregistrement auprès de swissmedic et d’éventuelles limitations. 2. Choix de la livraison: le patient est libre de choisir auprès de quel fournisseur de prestations il souhaite se procurer le médicament. En règle générale, le prix de la pharmacie conventionnée est le plus avantageux. 3. Collecte des données: les données sont collectées par la SVK et mises à disposition à des fins statistiques sous une forme anonyme (forme qui ne permet rigoureusement pas d’identifier le patient). 4. Pharmacies conventionnées: si le médicament est remis par l’intermédiaire d’une pharmacie conventionnée, celle-ci reçoit une copie de la garantie de prise en charge des coûts, laquelle équivaut à une ordonnance. 5. Instruction: les instructions à donner au patient relève uniquement de la compétence du médecin prescripteur. 6. Protection des données : la SVK garantit de respecter en tout temps la protection des données conformément à l’art. 84 LAMal. 7. Signature: en l’absence de signature du patient, la SVK n’octroie pas de garantie de prise en charge des coûts ! Dans ce cas, la demande de prise en charge doit être adressée directement à l’assureurmaladie. Lieu et date:…………………………………………………………………………………... Signer ici Signature du patient:…………………………………………………..……………………. Fax SVK: 032 626 57 45
