Dossier de presse

SIGNATURE DU CONTRAT DE TERRITOIRE PORTANT SUR
L’AMÉLIORATION DU PARCOURS DE SANTÉ DES PERSONNES
ÂGÉES SUR LE TERRITOIRE NORD PARISIEN : 9ÈME, 10ÈME
ET 19ÈME ARRONDISSEMENTS
DOSSIER DE PRESSE
21 JANVIER 2013
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Agathe LOBET
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1. Repenser les parcours en fonction des
besoins des personnes
1.1 Un contexte national favorable au projet
Le système de santé doit faire face aux enjeux liés à la période de transition démographique et
épidémiologique qui s’amorce, et qui se traduit par le vieillissement de la population française et la
hausse de la prévalence des maladies chroniques.
Une prise de conscience par les acteurs du système de santé s’est notamment traduite par
l’organisation en 2011 d’un débat national sur la dépendance, et par la publication de deux rapports
du HCAAM 1, dans lesquels ont été identifiés quatre axes prioritaires en termes de politiques adressées
aux personnes âgées : la connaissance de l’ensemble du parcours, soignant et social, de la personne
âgée ; des référentiels de pratiques interdisciplinaires ; la recherche de solutions de proximité ; un
mode de financement favorisant la coordination des acteurs. La Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques (Drees) a également produit des travaux sur « l’impact du
vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2020, 2030, 2050 ». L’étude prospective indique
qu’il existe des marges d’action importantes et que le vieillissement de la population ne conduit pas
inéluctablement à augmenter l’offre hospitalière en médecine, chirurgie et obstétrique, même si les
patients âgés les plus fragiles nécessiteront toujours une prise en charge par des structures
hospitalières lourdes, similaires à celles qui assurent les soins aigus aujourd'hui. Mais tout cela n’est
possible que si des structures alternatives ou d’aval (consultations externes spécialisées, réseaux de
soins, hospitalisations à domicile, soins de suite et de réadaptation, établissements pour personnes
âgées dépendantes…) se développent.
La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2010 créé les Agences Régionales de Santé,
dont l’un des objectifs majeurs était le décloisonnement des politiques sanitaires, sociales et médicosociales, pour, notamment, permettre une coordination transversale de la prise en charge des
personnes âgées. Le projet relatif à l’amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur le
territoire Nord parisien (9ème, 10ème et 19ème arrondissements de Paris) est né au moment de la mise en
place de l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France.
1
Haut Conseil pour l’ Avenir de l’ Assurance Maladie (HCAAM), Vieillissement, longévité et assurance-maladie, 22 avril
2010 ; HCAAM, Assurance-maladie et perte d’autonomie, contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes
âgées, 23 juin 2011.
1
1.2 Un « parcours de santé », pour une meilleure qualité de prise en charge
des personnes âgées et de l’efficience du système de santé
L’organisation du système de santé doit permettre un parcours fluide et sécurisé pour les personnes
âgées
Pour répondre aux nombreux défis auxquels notre système de santé est confronté, c’est dorénavant à
partir du parcours de la personne, patient, personne âgée, personne handicapée, que doit s’organiser
le système de santé, pour supprimer peu à peu les ruptures dans la prise en charge provoquées par les
cloisonnements. Il s’agit de structurer le système de santé autour de la notion de « parcours de
santé ». Alors que la notion de parcours de soins constituait une réponse aux besoins des personnes
âgées fondée sur une offre insuffisamment coordonnée et centrée sur une succession d’actes
ponctuels et indépendants, celle de « parcours de santé » peut être définie, pour une personne ayant
des caractéristiques données (médicales, psychiques, sociales, environnementales, etc.), comme une
des trajectoires possibles qui nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire,
du médico-social et du social.
Chaque Francilien doit bénéficier d’un parcours cohérent entre des interlocuteurs qui lui parlent et qui
se parlent. La lisibilité du parcours de santé est un besoin fondamental de l’usager et la coordination
des parcours de santé sera une priorité de l’ARS Ile-de-France :
• pour garantir autour du patient la meilleure synergie entre ses interlocuteurs ;
• pour que la prise en charge de la santé et de la maladie s’inscrive dans le parcours de vie de chacun.
Chacun doit pouvoir trouver une porte d’entrée dans le système de santé adapté à ses besoins au
moment opportun et chacun doit pouvoir trouver une réponse continue et de qualité respectant
ses choix et son mode de vie.
C’est dans ce contexte que l’ARS Ile-de-France a réalisé un diagnostic territorial dans les 9ème, 10ème et
19ème arrondissements de Paris pour repenser les parcours en fonction des profils des besoins des
personnes et construire une offre de service appropriée.
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2. Le territoire Nord Parisien au cœur du
projet d’amélioration du parcours de santé
des personnes âgées
2.1 Diagnostic socio-démographique du territoire et offre de santé existante
Les trois arrondissements du territoire d’intervention (9ème, 10ème et 19ème) comptent près de 342 000
habitants, dont environ 39 500 personnes âgées de plus de 75 ans. A l’horizon 2020, les statistiques
démographiques locales laissent entrevoir une croissance significative du nombre de personnes âgées,
marquée par un vieillissement important au-delà de 75 ans (4000 personnes âgées supplémentaires
de plus de 75 ans, dont 30% au-dessus de 85 ans) et un poids de plus en plus significatif des malades
chroniques (une personne âgée sur deux, soit environ 20 000).
Par ailleurs, ce territoire se révèle hétérogène tant sur le plan de sa population que de l’offre sanitaire
et médico-sociale en présence. En effet, dans le 10ème et le 19ème arrondissement, la population se
caractérise par un faible niveau socio-économique, entraînant des situations de précarité. Le nord du
19ème arrondissement est une zone reconnue prioritaire pour l’ARS, souffrant d’inégalités sociales de
santé fortes et d’un déficit marqué en médecins généralistes. Le 9ème arrondissement, moins
défavorisé sur le plan socio-économique, pâtit quant à lui d’un déficit de structures de prise en charge
médico-sociale.
Le territoire retenu est celui des arrondissements composant la filière gériatrique portée par le
Groupe Hospitalier Lariboisière-Saint-Louis-Fernand Widal (AP-HP). L’établissement de santé support
dispose d’un service de gériatrie complet 2 et d’un service d’urgence. Les quatre établissements
membres offrent notamment des soins de suite et de réadaptation complémentaires, tandis que les
partenaires assurent des services de coordination gérontologique (CLIC-PENE 3, réseau de santé ParisNord et AGEP 4), des soins extra-hospitaliers (hospitalisation à domicile, services de soins infirmiers à
domicile, structures de la psychiatrie de secteur) et une prise en charge médico-sociale
(Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes - EHPAD, structures d’accueil de jour).
Afin d’assurer une action coordonnée sur l’ensemble de la filière, les CLIC-PPE des trois
2
Consultations gériatriques, hôpital de jour, équipes mobiles gériatriques, unité de médecine gériatrique aigüe, SSR
gériatriques et USLD.
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Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique – Paris Emeraude Nord-Est.
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Association Gérontologique de l’Est Parisien.
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arrondissements ont été regroupés depuis le 1er avril 2012 au sein du CLIC-PENE géré par convention
entre le Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP) et l’association URA.
Globalement, ce diagnostic de l’offre de santé à destination des personnes âgées sur le territoire fait
apparaître une offre assez riche, mais insuffisamment coordonnée malgré les efforts à l’œuvre du fait
d’un cloisonnement sectoriel des acteurs qui demeure. Au final, la prise en charge des personnes
âgées reste peu appropriée et nécessite la modélisation de parcours « types ».
2.2 Le Balance of Care : une réflexion sur la prise en charge « adaptée » aux
besoins des profils de personnes âgées
Le diagnostic territorial s’est fondé sur une cartographie des besoins et de l’offre de santé, mais
également sur une analyse des parcours de soins et des flux de patients gériatriques (notamment au
niveau des urgences et des soins de suite et de réadaptation) ainsi que sur l’identification des forces et
des faiblesses dans l’organisation et l’utilisation de l’offre de santé en présence sur le territoire
d’intervention de la filière.
La méthodologie proposée par l’Agence nationale d'appui à la performance (ANAP) s’est fondée sur
l’expérience des acteurs de terrain et sur le Balance of Care, qui se veut un modèle dynamique de
planification des ressources à partir des besoins sanitaires et médico-sociaux d’une population cible,
permettant d’établir ensuite des stratégies d’intervention différenciées par profil de pathologie. Selon
ce modèle, 14 profils types de malades chroniques ont été identifiés, faisant apparaître qu’à l’heure
actuelle, la problématique des arrivées aux urgences n’est que le symptôme d’un modèle de prise en
charge non adapté aux personnes âgées atteintes de maladies chroniques.
Aussi, l’ANAP envisage, à l’horizon 2020, une diminution des passages aux urgences (impliquant une
meilleure anticipation des hospitalisations), ainsi qu’une augmentation de l’activité de soins de suite
et de réadaptation, des services de maintien à domicile et des gestionnaires de cas complexes.
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3. Des objectifs définis avec l’ensemble des
acteurs
3.1 Un projet qui fait sens avec les objectifs du Projet régional de santé (PRS)
d’Ile-de-France et les expérimentations lancées dans le cadre de l’article 70 de
la LFSS5 2012
Le projet relatif à l’amélioration des parcours de santé des personnes âgées dans les 9ème, 10ème et
19ème arrondissements de Paris s’inscrit dans une expérimentation et un accompagnement national de
l’ANAP avec deux autres ARS (Pays-de-la-Loire et Languedoc-Roussillon). Ce projet s’inscrit dans les
objectifs fixés dans le Plan stratégique régional de Santé d’Ile-de-France, visant à « garantir à chaque
Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé », et dans le PRS 2013-2017, qui affirme
« une responsabilité collective envers la population, partagée par les différents acteurs de santé
d’un territoire donné ».
Par ailleurs, le projet constitue un terrain potentiel d’expérimentation du dispositif énoncé dans
l’article 70 de la LFSS 5 2012, qui vise à favoriser la continuité des parcours de santé des personnes
âgées, notamment en prévenant leur hospitalisation avec hébergement et en améliorant la gestion de
leur sortie de l’hôpital. Cet objectif représente un enjeu financier important pour l’Assurance-maladie
(50 millions d’euros d’économie en Ile-de-France), au service d’une amélioration de la qualité de prise
en charge des personnes âgées (réduction des pertes de chances liées aux ruptures aux différentes
interfaces de la prise en charge).
3.2 Objectifs du contrat de territoire
Dans le cadre de son Projet régional de santé, l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France se donne
comme « défi majeur, la promotion d’une approche intégrée des parcours de santé, qui permette de
prendre en compte l’ensemble du parcours de la personne, que ce soit entre le préventif et le soin,
entre l’ambulatoire et l’hospitalier, entre le sanitaire et le médico-social. La cohérence des parcours de
santé des usagers implique aussi une articulation avec leur quotidien de vie et une coopération avec
les acteurs du champ social. » L’une des populations concernées en tout premier lieu par ce défi est
celle des personnes âgées.
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L’objectif principal du contrat de territoire est le maintien, l’amélioration de la santé et du bien-être
des personnes âgées de 75 ans et plus.
Cet objectif principal se décline en plusieurs objectifs spécifiques :
• instaurer une gouvernance territoriale ;
• poursuivre et renforcer la coordination entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux ;
• réduire les risques de rupture du parcours de santé des personnes âgées ;
• améliorer l’utilisation des services sanitaires, médico-sociaux et sociaux ;
• mettre en place un programme expérimental pour organiser de façon coordonnée le parcours de
santé des personnes âgées atteintes d’insuffisance cardiaque ;
• promouvoir l'évaluation de ces nouveaux processus d’organisation au sein du système de santé.
Les objectifs spécifiques sont déclinés en trois axes et dix actions présentés dans le contrat de
territoire.
Pour les patients, le contrat de territoire va organiser une gouvernance clinique pour assurer l’accès
à tous à la santé et :
• assurer la continuité des soins et réduire les hospitalisations inadéquates ;
• optimiser la prise en charge des patients par la mise en place d’actions de coordination
spécifique visant les pathologies les plus fréquentes et ainsi contribuer à l’amélioration de l’état de
santé de la population ;
• réduire les risques d’aggravation inhérents à chacune des pathologies et ainsi réduire les
passages aux urgences ;
• réaliser les actions de prévention à destination des personnes âgées et leurs aidants ;
• améliorer le suivi médical en EHPAD.
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Loi de Financement de la Sécurité Sociale
4. Trois axes concrets développés dans un
contrat de territoire
4.1 Un contrat pour lier les acteurs sur un territoire
Le premier axe du projet a pour objectif de « construire une nouvelle gouvernance et animer la
démarche grâce au contrat de territoire ». La signature ce jour du premier contrat de territoire avec
l’ensemble des acteurs, marque l’accomplissement de ce premier axe. L’objectif de ce contrat est de
concrétiser la volonté des acteurs locaux de la prise en charge des personnes âgées de partager une
responsabilité populationnelle collective dans une dimension territoriale.
Trois niveaux d’acteurs s’articulent pour concourir à l’amélioration du parcours des personnes âgées
des arrondissements concernés :
• Les institutions : le Département de Paris, l’Assurance Maladie, l’Agence Régionale de Santé Ile-deFrance ;
• Les acteurs du territoire, « pivots » de la coordination : l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (au
titre de la filière gériatrique), Le Réseau de Santé Paris Nord et l’Union Retraite Action et pour le
Centre d’action sociale de la Ville de Paris (au titre du CLIC Paris Emeraude Nord Est) ;
• Les professionnels, autres acteurs du territoire : tous les acteurs du territoire concernés par la prise
en charge des personnes âgées des secteurs sanitaires, social et médico-social.
Le contrat de territoire permet de concrétiser une responsabilité collective et incarne la dimension
intersectorielle de la politique régionale de santé, en associant l’ensemble des acteurs de santé,
institutionnels et libéraux, de la politique de la ville, du département, de l’éducation. Il garantit la
pérennité d’une démarche locale de santé au service d’une réponse plus adaptée aux besoins de santé.
Le contrat participe également à la mise en cohérence des différentes initiatives territoriales
auxquelles le territoire participe. Les acteurs s’engagent dans une contractualisation relationnelle,
autour d’objectifs communs déclinés en fonction des dynamiques des parties-prenantes.
Le contrat de territoire décline les objectifs, les domaines d’actions, les modalités d’évaluation, les
ressources à déployer et les moyens supplémentaires pour répondre aux actions définies par les
professionnels concernés.
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4.2 Réduire les recours inopportuns aux dispositifs d’urgence
Le deuxième axe a pour ambition de « réduire les recours inopportuns aux dispositifs d’urgence ».
Cet objectif correspond aux deux modules du cahier des charges relatif aux expérimentations promues
par l’article 70 de la LFSS 2012 visant à mieux prévenir l’hospitalisation d’une part, et à mieux en
coordonner la sortie d’autre part.
Il s’agit dans cet axe de :
• favoriser l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique du patient âgé (afin de limiter les
risques et les situations d’urgence) et réaliser des actions de prévention (nutrition, chute, soins buccodentaires, etc.) ;
• développer des stratégies alternatives de recours par défaut aux urgences (par un accès rapide à
l’évaluation gériatrique en ville) ;
• faciliter l’accès aux soins en filière ainsi que la programmation (par un meilleur parcours intrahospitalier et une meilleure interface Ville-Hôpital) ;
• assurer un meilleur suivi médical et un meilleur accompagnement aussi bien à domicile qu’en
structure d’hébergement ;
• améliorer l’attractivité de l’exercice professionnel par la pluridisciplinarité et favoriser
l’amélioration des bonnes pratiques.
Impacts attendus :
• une réduction de 20% du passage aux urgences des personnes âgées sur deux ans ;
• une augmentation des activités programmées (hospitalisations, consultations) ;
• une réduction de la durée moyenne de séjour ;
• le déploiement d’outil commun de connaissance de l’offre sur une plateforme web disponible pour
tous les professionnels ;
•
une interdisciplinarité permettant l’amélioration des pratiques.
4.3 Une autre manière d’agir sur l’insuffisance cardiaque
Le troisième axe correspond à la mise en œuvre d’un programme de gestion de l’insuffisance
cardiaque (PICSA6) chez les sujets âgés de plus de 75 ans.
Concrètement, il s’agit dans cet axe de :
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Programme Insuffisance Cardiaque chez le Sujet Agé.
• optimiser la prise en charge des personnes par la mise en place d’actions de coordination
spécifiques et ainsi agir en amont sur le risque et contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la
population ; cela entraîne également une diminution des passages aux urgences ;
• évaluer et segmenter les besoins des personnes par niveau de risque de consommation des
services, facilitant la planification des ressources en fonction des besoins. Cela suppose d’élaborer des
projets de parcours spécifiques par niveau de risque. Cela impliquera notamment de mettre en place
une structure de gestion de cas (de type MAIA) pour les patients âgés très complexes ;
• développer des actions d’éducation thérapeutique auprès de la population concernée par ce
programme de prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Impacts attendus :
• une réduction de l’hospitalisation de 15 à 20% sur deux ans ;
• une meilleure utilisation des ressources des plateaux techniques et d’assistance ;
• le développement des nouvelles technologies permettant le suivi à domicile par les infirmières ;
• une amélioration des réponses proposées aux médecins généralistes pour leurs patients les plus
lourds.
4.4 Suivi et évaluation
A chaque action sont adossés des indicateurs de processus et de résultats en cohérence avec les
dynamiques territoriales existantes et permettront ainsi une meilleure évaluation du service rendu à
la personne sur son lieu de vie. Une évaluation des processus d’organisation sera réalisée
annuellement.
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ARS-IDF - DP - Janvier © 2013
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