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Lorsdelaréunionmensuelledeladirectiond’ungrandcentrehospitalierurbain,
leresponsabledelasécurité despatientsannoncequ’ilyaeuunincidentcritique
aucoursdelasemaineprécédente.Unepatienteaété réadmisedeuxjoursaprès
soncongé del’hôpitalenraisond’unegravehypoglycémie.L’équipesoignantelui
avaitdonné soncongé enluiprescrivantunnouveauschémaposologique
d’insulinesanssavoirquelapatienteprenaitégalementdel’insuline30/70chez
elle.Cettedernièreadonccontinué des’administrersonanciennedosetouten
commençantlanouvelle,etaété retrouvéeinconscienteparsonmari.Elleest
actuellementauxsoinsintensifsetsouffriraprobablementdeséquelles
neurologiquespermanentes.Aprèsmaintssoupirsdestupéfactiondesdirecteurs
autourdelatable,lemédecinenchef,incrédule,demande:« Commentsefait‐il
quecelaaitpassé inaperçuaubilancomparatifdesmédicaments? » Etsans
attendrelaréponse,ilajoute:«Nousavonseucetautrecasilyasixmoisoù un
patientareçusoncongé sansrenouvellementdesonCoumadin,etilestrevenu
avecunAVC.Nousavonsmisenplacelebilancomparatifdesmédicamentsl’an
passé.Pourquoiest‐cequ’unetellechosearriveencore? »?
Source : Fernandes et al., Healthcare Quarterly, 2012